M O D E L B A .H P -K W K

B E R IT A A C A R A

H A S IL P E N E L IT IA N PERSYARATAN A D M IN IS T R A S I D O K U M E N

PERSYARATAN PENCALO NAN DA N PERYARA TAN CALON DALAM

DALAM P E M IL IH A N B U P A T I DA N W A K IL B U P A T I

Bahwa pada hari in i Selasa tangga l Em pat bulan O ktober tahun Dua Ribu Enam Belas bertem pat di

Kenyam, KPU Kabupaten Nduga te lah m elakukan penelitian persyaratan adm in istrasi terhadap kelengkapan

dan keabsahan dokum en persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan W akil Bupati atas

nama :

1. Nama Bakal Calon Bupati :

Y A IR U S G W IJA N G G E , S .Sos., M .S i

2. Nama Bakal Calon W akil Bupati :

W E N T IU S N IM IA N G G E

Hasil penelitian persyaratan adm in istrasi te rhadap kelengkapan dan keabsahan dokum en persyaratan

pencalonan dan persyaratan calon te rsebu t d ituangkan dalam tabel sebagaim ana te rlam p ir.

Dem ikian berita acara d ibua t 2 (dua) rangkap, m asing-m asing rangkap d itandatangan i oleh Ketua dan

Anggota KPU Kabupaten

Berita Acara in i disusun m asing-m asing :

1. 1 (sa tu ) rangkap disam paikankepada pasangan calon;

2. 1 (sa tu ) rangkap un tuk Arsip

yang berisi je n is dokum en dalam ben tuk hard file dan so ftfile yang akan d i periksa dan akan d ica ta t dalam

Lam piran Tanda Terim a Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan W akil Bupati sebagaim ana te rlam pir.

K O M IS I P E M IL IH A N U M U M

KABUAPTEN N D U G A

No. N A M A JABATAN T A N D A TA NG AN

1. Y E M Y CARTER D EDA , A m d.P i KETUA

2. OCHLA N IR IG I , S H . a n g g o t a A . x '___ ffW3 . A M IO N KA RU N G G U , S .P dk. A N G G O T A ^ v V C ^ Vi&m4 . SEPO N A W IP A , S.Sos. AN G G O TA

5. JACOB LOKBERE, S .P ak . AN G G O TA

LAMPIRAN

MODEL BA.HP

PERBAIKAN-KWK

L A M P IR A N B E R IT A A C A R A P E N E L IT IA N P E R B A IK A N P E R S Y A R A T A N

A D M IN IS T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N D A N

P E R S Y A R A T A N C A L O N D A L A M M E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I

Hasil penelitian perbaikan persyaratan adm in istrasi dokum en persyaratan pencalonan dan

persyaratan calon dalam pem ilihan Bupati dan W akil Bupati Kabupaten Nduga atas :

Nama Calon Bupati Kabupaten Nduga :

Y A IR U S G W IJA N G G E , S .Sos., M .S i

Nama Calon W akil Bupati Kabupaten Nduga :

W E N T IU S N IM IA N G G E

Sebagai beriku t :

A. SYARAT PENCALO NAN

No. JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

KETERANGANADA TIDAK ADAMEMENUHI

SYARATTIDAK MEMENUHI

SYARAT

CALON DARI PARTAI POLITIK

1. Model B.4 KWK - Parpol V - MS - -

2. Keputusan ten tang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran

V - MS - -

CALON DARI PERSEORANGAN

3. Model B.3. KWK Perseorangan - - - - -

B. SYARAT CALON

1 ) Nama Calon Bupati : Y A IR U S G W IJA N G G E , S .Sos., M .S i

No. JENIS DOKUMEN

HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

DUKUMENKETERANGAN

ADATIDAKADA

MEMENUHISYRATA

TIDAKMEMENUHISYARAT

1. Model BB.1 KWK V - M S -

2. Model BB.2 KWK V - M S -

3. Surat keterangan kem am puan jasm ani

dan rohani serta serta bebas penyala V M S

gunaan narkotika

4. Keputusan pem berhentian dari pe jabat

berwenang apabila calon adalah

Anggota KPU, KPU Provinsi/K IP Aceh,

KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu,

Bawaslu Provinsi Panwas

Kabupaten/Kota

- - - - -

5. Surat keterangan tidak pernah sebagai

terp idana berdasarkan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan

hukum te tap dari pengadilan negeri

yang w ilayah hukum nya m eliputi

tem p a t tingga l calon

V - M S - -

6. Surat keterangan dipidana karena

kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan po litik berdasarkan putusan

pengadilan yang te lah m em peroleh

kekuatan hokum te ta p dari pengadilan

negeri yang m enja tuhkan putusan, bagi

bakal calon yang pernah dipidana

penjara karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alas an po litik

- - - -

Kealpaan Ringan /

Alasan Politik

7. Bagi bakal calon yang berstatus terp idana yang tid a k m enja lani peidana

penjara :

a. Bukti te lah m engem ukakan kepada

pab lik secara terbuka dan ju ju r pada

surat kabar local a tau nasional

- - - - -

b. Salinan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan hukum tetap. - - - -

c. Surat Keterangan dari kejaksaan

mengenai terp idana tid a k m enja lani

pudana dalam penjara

- - - - -

8. Salinan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan hukum te tap , dalam hal

bakal calon adalah Mantan Terpidana

yang te lah selesai m enja lani masa

pidananya paling s ingkat 5 (lim a ) tahun sebelum jadw a l pendaftaran dan bukan

m antan pidana terp idana Bandar

narkoba atau ke jahatan seksual

te rhadap anak.

- - - - -

9. Dalam hal bakal calon adalah m am tan

terp idana yang te lah selesai m enja lani

pidana penjara tapi belum melapaui

paling s ingkat 5 (lim a ) tahun sebelum

jadw a l pendaftaran dan bukan m antan

terp idanan Bandar narkoba dan

kejahatan seksual te rhadap anak

a. Bukti te lah m engem ukakan kepada

pub lik seraca terbuka dan ju ju r pada

surat kabar local a tau nasional

- - - - -

b. Surat Keterangan yang m enyatakan

bahwa bakal calon yang

bersangkutan bukan sebagai pelaku

kejahatan yang berulang dari

Kepolisian sesuai tingka tannya

- - - - -

c. Surat keterangan te lah selesai m enja lani pidana penjara dari

kepala lembanga pem asyarakatan

- - - - -

d. Surat keterangan te lah selesai m enja lani bembebasan bersyarat,

cuti bersyarat atau cuti m enjelang

bebas dari kepala badan pem asyarakatan, dalam hal bakal

calon m endapat pembebasan

bersyarat atau cuti m enjelang

bebas

- - - - -

e. Putusan pengadilan yang te lah

berkekuatan hukum te tap

- - - - -

10. Surat keterangan dari pengadilan

negeri yang w ilaya hukum nya m eliputi

tem p a t tingga l calon yang m enyatakan

bahwa :

a. T idak sedang d icabut hak pilihnya

berdasarkan putusan pengadilan yang te lah m em punyai kekuatan

hukum ta tap

V - M S - -

b. T idak sedang m em iliki tanggungan

hutang secara perseorangan

dan /a tau secara badan hukum yang

m enjadi tanggung jaw abnya yang

m erugikan keuangan negara

V - M S - -

11. Surat keterangan catatan kepolisian

yang m enerangkan bakal calon

pe rnah /tidak pernah m elakukan

perbuatan tercela dari kepolisian sesuai

tingka tannya

V - M S - -

12. Surat tanda te rim a penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara

dari Komisi Pemberantasan KorupsiV - M S - -

13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pa ilit berdasarkan putusan

pengadilan yang te lah m empunyai

kekuatan hukum te tap dari pengadilan

niaga atau pengadilan tingg i yang

V - M S - -

wilayah hukum nya m eliputi tem pa t tingga l calon

14. Dokumen yang d ikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tem p a t calon yang

bersangkutan te rd a fta r sebagai w a jib

pajak.

a. Fotokopi kartu Nom or Pokok W ajib Pajak (NPWP) atas nama calon V - M S - -

b. Tanda te rim a penyam paian Surat Pem beritahuan tahunan pajak

penghasilan W ajib Pajak orang

pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lim a ) tahun te ra kh ir atau sejak

calon m enjadi w a jib pajak

V - M S - -

c. Tanda bukti t id a k m em punyai

tunggakan pajak. V - M S - -

15. Surat keputusan pem berhentian

sebagai pe jabat G ubernur, pe jabat

Bupati atau pe jabat w a liko ta bagi calon

yang berstatus sebagai pe jabat

G ubernur, pe jabat Bupati atau pe jabat

W alikota

- - - - -

16. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk E lektron ik

V - M S - -

17 Fotokopi Ijazah /S ura t Tanda Tam at Belajar (STTB), yang te lah d ilega lis ir

oleh instansi yang berwenangV - M S - -

18. Naska Visi Misi dan Program Pasangan

Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP)

Daerah yang d itanda tangan i pasangan

calon.

V - M S - -

19. D aftar nama Tim Kampanye tingka t

provinsi, kabupaten /ko ta , dan /a tau kecematan

V - M S - -

20. Foto te rbaru

a. Pas fo to Berwarna ukuran 4X6 cm

sebanyak 4 lem bar V - M S - -

b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6

cm sebanyak 4 lem bar V - M S - -

c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2

cm (4R) sebanyak 2 lem bar V - M S - -

d. Softcopy Foto sebagaimana hu ru f a, h u ru f b, h u ru f c V - M S - -

Keterangan :

* ) Pilih salah satu

2. CALON W AKIL BUPATI : W E N T IU S N IM IA N G G E

No. JENIS DOKUMEN

HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

DUKUMENKETERANGAN

A D AT ID A K

ADA M S T M S

1. Model BB.1 KWK V - M S - -

2. Model BB.2 KWK V - M S - -

3. Surat keterangan kem am puan jasm ani

dan rohani serta serta bebas penyala gunaan narkotika

V - M S - -

4. Keputusan pem berhentian dari pe jabat berwenang apabila calon adalah

Anggota KPU, KPU Provinsi/K IP Aceh,

KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas

Kabupaten/Kota

- - - - -

5. Surat keterangan tidak pernah sebagai

terp idana berdasarkan putusan

pengadilan yang te lah berkekuatan

hukum te tap dari pengadilan negeri

yang w ilayah hukum nya m eliputi

tem pa t tinggal calon

V - M S - -

6. Surat keterangan dipidana karena

kealpaan ringan (Culfa Levis) atau

alasan po litik berdasarkan putusan pengadilan yang telah m em peroleh

kekuatan hokum te tap dari pengadilan

negeri yang m enja tuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana

penjara karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alas an po litik

- - - -

Kealpaan Ringan

/ Alasan Politik

7. Bagi bakal calon yang berstatus terp idana yang tid a k m enja lani peidana

penjara :

a. Bukti te lah m engem ukakan kepada

pab lik secara terbuka dan ju ju r pada

surat kabar local a tau nasional

- - - -

b. Salinan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan hukum tetap. - - - -

c. Surat Keterangan dari kejaksaan

mengenai terp idana tidak m enja lani

pudana dalam penjara

- - - -

8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum te tap , dalam hal

bakal calon adalah Mantan Terpidana

yang te lah selesai m enja lani masa

pidananya paling s ingkat 5 (lim a ) tahun

sebelum jadw a l pendaftaran dan bukan

m antan pidana terp idana Bandar

narkoba atau ke jahatan seksual

te rhadap anak.

- - - -

9. Dalam hal bakal calon adalah m am tan terp idana yang telah selesai m enja lani

pidana penjara tapi belum melapaui paling s ingkat 5 (lim a ) tahun sebelum

jadw a l pendaftaran dan bukan m antan

terp idanan Bandar narkoba dan

kejahatan seksual terhadap anak

a. Bukti te lah m engem ukakan kepada

pub lik seraca terbuka dan ju ju r pada

surat kabar local a tau nasional

- - - -

b. Surat Keterangan yang m enyatakan

bahwa bakal calon yang

bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari

Kepolisian sesuai tingka tannya

- - - -

c. Surat keterangan te lah selesai m enja lani pidana penjara dari

kepala lembanga pem asyarakatan

- - - -

d. Surat keterangan te lah selesai m enja lani bembebasan bersyarat,

cuti bersyarat atau cuti m enjelang

bebas dari kepala badan pem asyarakatan, dalam hal bakal

calon m endapat pembebasan

bersyarat atau cuti m enjelang

bebas

- - - -

e. Putusan pengadilan yang te lah

berkekuatan hukum te tap _ _ _ _

10. Surat keterangan dari pengadilan

negeri yang w ilaya hukum nya m eliputi tem p a t tingga l calon yang m enyatakan

bahwa :

a. T idak sedang d icabut hak pilihnya

berdasarkan putusan pengadilan

yang te lah m em punyai kekuatan

hukum ta tap

V - M S -

b. T idak sedang m em iliki tanggungan

hutang secara perseorangan

dan /a tau secara badan hukum yang m enjadi tanggung jaw abnya yang

m erugikan keuangan negara

V - M S -

11. Surat keterangan catatan kepolisian

yang m enerangkan bakal calon

pe rnah /tidak pernah m elakukan

perbuatan tercela dari kepolisian sesuai

tingka tannya

V - M S -

12. Surat tanda te rim a penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara

dari Komisi Pemberantasan KorupsiV - M S -

13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pa ilit berdasarkan putusan

pengadilan yang te lah m empunyai

kekuatan hukum te tap dari pengadilan

niaga atau pengadilan tingg i yang

w ilayah hukum nya m eliputi tem p a t tingga l calon

V - M S -

14. Dokumen yang d ikeluarkan oleh Kantor

Pelayanan Pajak tem p a t calon yang

bersangkutan te rd a fta r sebagai w a jib

pajak.

a. Fotokopi kartu Nom or Pokok W ajib Pajak (NPWP) atas nama calon V - M S -

b. Tanda te rim a penyam paian Surat Pem beritahuan tahunan pajak

penghasilan W ajib Pajak orang

pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lim a ) tahun te ra kh ir atau sejak

calon m enjadi w a jib pa jak

V - M S -

c. Tanda bukti t id a k m em punyai

tunggakan pajak.V - M S -

15. Surat keputusan pem berhentian

sebagai pe jabat G ubernur, pe jabat

Bupati atau pe jabat wa liko ta bagi calon

yang berstatus sebagai pe jabat

G ubernur, pe jabat Bupati atau pe jabat

W alikota

- - - -

16. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk E lektron ik

V - M S -

17. Fotokopi Ijazah /S ura t Tanda Tam at

Belajar (STTB), yang te lah d ilega lis ir

oleh instansi yang berwenangV - M S -

18. Naska Visi Misi dan Program Pasangan

Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP)

Daerah yang d itanda tangan i pasangan

calon.

V - M S -

19. D aftar nama Tim Kampanye tingka t provinsi, kabupaten /ko ta , dan /a tau V _ M S _

kecematan

20. Foto terbaru

a. Pas fo to Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lembar

V - MS -

b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cmsebanyak 4 lembar

V * MS -

c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar

V - MS "

d. Softcopy Foto sebagaimana hu ru f a, hu ru f b, hu ru f c

V - MS -

Keterangan :

* ) Pilih salah satu

Kenyam, 4 O ktober 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima