BERITA ACARA BAKAL CALON ANGGOTA DPRD … · MODEL BA.HP-KABUPATBN ... Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon S Calon 6 Calon 7 Calon 8 n 9 Calon 10 Calon II ... b. surat keterangan

MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: -^1 /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan veriflkasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Golongan Karya pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan hasi l veriflkasi

sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

KPU KABUPATEN LEBONG

Shalahuddin AI Khidhr, S E

Devi Irawan, S.H

Yoki Setiawan, S.Sos

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATBN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA


Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

NO JBNIS DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO JBNIS DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon S Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon I I Calon 12

NO JBNIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS«)

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ mo/ B M S ' l

1 Formulir Model B B . 1 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)


3 Fotokopi KTP Elektronik WNl ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS A D A B M S ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS

4

Bagi bakal calon yang bertempat tinggEil di luar negeri :

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekoiah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

T I D A K A D A

B M S ADA MS ADA B M S ADA MS ADA B M S ADA B M S ADA D M 3 ADA B M S ADA MS ADA B M S

6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

ADA MS ADA B M S T D K A D A

B M S ADA MS ADA MS T IDAK ADA

B M S ADA MS ADA MS T IDAK

ADA B M S ADA MS

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S ADA MS T D K ADA

B M S T I D A K

A D A B M S

T I D A K ADA

B M S T I D A K A D A

B M S TIDAK ADA

B M S ADA MS

8

Surat keterangan bebas penyalabgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

ADA MS ADA B M S T D K ADA

B M S ADA MS ADA MS T IDAK

ADA B M S ADA MS ADA MS

T IDAK ADA

B M S ADA MS

9

Tanda bukti telab terdaftar sebagai pemilib yang ditandatangani asli/basah oleb Ketua PPS serta cap basab PPS atau surat keterangan daii KPU/KIP Kabupaten/Kota



B M S TIDAK ADA

B M S ADA B M S ADA MS T I D A K ADA

B M S ADA MS

10

Keputusan pemberbentjan sebagai pejabat yang oerwenang oagi oaKai caion yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepobsian ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS T D K ADA

B M S T IDAK ADA


B M S T I D A K A D A

B M S

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masib berlaku

ADA MS T D K ADA


B M S ADA MS T IDAK ADA


B M S ADA MS

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskab ash (hardcopy) & naskab asli elektronik


14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Wabkota/ Wakil Wabkota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepobsian/ u i i e w s i , w u i i i i s a i IS, u c w e u i p e i i g a w a s

dan/atau karyawan pada mi 1 t a a kt / i—i r i h J r~\ / n r i k 8 r~\ i _ j 1 '

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara*) :

14

ca. k . / l ^ ^ l lagCLj KA C U l Uk^kA^cU 11G4 U 4 CLll 4.4J-i 4 ADA MS

14

b. Tanda terima dari pejabat yang bervvenang atas penyerahsui surat pengajuan pengunduran diri

ADA MS

14

c . Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

T I D A K ADA

B M S

15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai rtilggota UrK/ UrKU r T O V m s i / UfKU

Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya :

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan uriKLJ i\aDuparen/i\oia

15

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

c, Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/ Kota*) yang dicalonkan oleb Partai Politik yang berbeda dengan partai pobtik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberbentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Pobtik yang diwakib pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayab hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan babwa yang bersangkutan tidak pemah dijatubi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan bukum tetap


B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S A D A MS ADA MS T I DAK-

ADA B M S

T I D A K ADA

B M S

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan babwa bakal calon yang bersangkutan telab selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telab memperoleb kekuatan bukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telab berkekuatan bukum tetap

18

c l l i r s t d s n neTmmm'ti r sd sks i msd i s mssQS o , o u I C L U C U 1 , . ^ 1 1 1 1 1 1 U 1 1 O U C U V O l 1110\.lld 1 l l C O O d

lokal atau nasional yang menerangkan babwa baksd calon telab secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telab berkekuatan bukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan vang menerangkan babwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telab berkekuatan bukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan btibwa bakal calon telab secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada pubbk sebagai terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) Q̂ Qii mt/'\1i4'iL'

atau aiasan poiiUK

19

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokeil atau nasional.

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasia yang uiiegaiisasi oien pejaoai yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekoiah menengah atas atau sederajat

ADA MS ADA MS ADA MS

21

OAAEart^t~i Han PdnrraHilan H a l a T T i rtal EArHartat

~ c T i e t a p c a n u a n " e n g a c i u a n Qajaixi n a i t e r Q a p a . t

perbedaan nama penubsan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat baktil calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulan : TX. BUS T L BMS T L BK8 T L BMB T L BHB T L BMS T L BMS T L BMB T L BMS T L BMB

Keterangan :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Sya ra t

B e l u m Memenuhi Sya ra t

Lebong, \S J u l i 2018

P;- L Yang Menerima /y'^-' TixoP^Sghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

\fV̂

, , . i ^ a V / ,

yang Menyerahkan Ketua kPU Kab^pRten Lebong

IDHR, SE

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA





Daerah Pemilihan : LEBONG 2


HO JBNIS DOKUMEN


HO JBNIS DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 C a l o n ? Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

HO JBNIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

1 Formulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA B M S


ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA B M S

3 Fotokopi KTP Elektronik WNl ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :

4 a. Paspor 4


5

Fotokopi ijazah/STTB Sekoiah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syabadab atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA


B M S T D K ADA

B M S

6 Surat keterangan sebat jasmani dari puskesmas atau rumtib sakit pemerintah


B M S T D K ADA


B M S TDK-ADA

B M S

7 Surat keterangan sebat robani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

ADA MS ADA MS T D K A D A

B M S TDK-ADA


B M S T D K ADA

B M S

8

Surat keterangtm bebas penyalabgunaan narkotikai, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

ADA MS ADA MS TDK-ADA

B M S TDK-A D A


B M S T D K ADA

B M S

9

Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilib yang ditandatangani asli/basab oleb Ketua PPS serta cap basab PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

ADA MS TDK ADA


B M S ADA MS T D K A D A

B M S TDK ADA

B M S

10

Keputusan pemberbentian sebagai pejabat yang berwenang bagi bakal calon vang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

TDK ADA

B M S

11 Surat Keterangan Catatan Kepobsian T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K A D A

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Pobtik yang masib berlaku

ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS TDK-ADA

B M S ADA MS ADA MS

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskab asb (hardcopy) & naskab asb elektronik

A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Wabkota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepobsian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada R I I M N / R l l M n / R I I M n A « K n d n n l a i n v / n n o

ou iviI. / D u iviu/ o u ivi ues oaoan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negai a*) :

14

a. Surat pengajuan pengunduran diri T D K ADA

B M S

14


T D K ADA

B M S

14

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

T D K ADA

B M S

15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya :

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota

15


c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberbentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyatatm pengunduran diri sebagai Anggota Partai Pobtik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di \iri iax , ' a r > n i i l z i i T n bd TTH mt tab b i n r Y r v a r T v a l ^ a l m a l t t n n lid,V c u l I l L l l v L I I l I L c I I l D c t L i J l l g g d l U c t i v c u CcUU lX

yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tideik pernah dijatuhi pidana penjara berdasai'kan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK-ADA

B M S ADA MS

18


18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemaayareikatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pideina penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleb kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

18

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yemg tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau kstrena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan btihwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik

19

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekoiah menengah atas atau sederajat

ADA MS ADA MS ADA B M S ADA MS ADA MS

21

Penetapan dan Pengadilan dalam bal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon HititriOrnTX t-xctTTtsi r x a v - a l / ' l a l r t n t ^ s H a K ' 1 'Lj U c l l U c U l I l e U l i c t U c L K c U C c U O I l L>a.Qcl i \ l r

Elektronik

Kesimpi ilrm : T L B m T t BMS T L BMB T L BMS T L BHB T L BMB T L BMB

Keterangan :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Syara t

B e l u m Memenuhi Syara t

Lebong, l 8 J u l i 2018

Yang Menerima .ubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Is I

Menyerahkan Lebong

IDHR, SE

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA





Daerah Pemilihan LEBONG 3


RO J E N I S DOKUMEN


RO J E N I S DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 C a l o n ? Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon U Calon 12

RO J E N I S DOKUMEN ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

A D A / T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

1 Formulir Model B B . 1 DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*)

ADA MS .ADA MS ADA .MS ADA MS ADA MS .ADA MS


ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

o rotoKopi KTP Elektronik WNl ADA MS ADA MS ADA MS ADA M.S ADA .MS .ADA MS

4

Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :

4 a. Paspor 4


5

Fotokopi ijazab/STTB Sekolab Menengab Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazab/STTb, syabadab atau sertifikat yang dilegalisasi oleb instansi yang berwenang

ADA MS ADA BMS T I D A K ADA

BMS ADA MS ADA MS T IDAK ADA

BMS

6 Surat keterangan sebat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

ADA MS ADA MS T IDAK ADA BMS ADA MS

TIDAK ADA BMS

T IDAK ADA

BMS

7 Surat keterangan sebat robani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

.ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS

TIDAK -ADA

BMS T IDAK ADA

BMS

8

Surat keterangan bebas penyalabgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

.ADA MS ADA MS •nD..\K

ADA BMS ADA MS

TIDAK ADA

BMS TID.AK ADA

BMS

9

TEinda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/bas£ih oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

ADA MS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS ADA MS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS

10

Keputusan pemberbentian sebagai pejabat yang berwenang bagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK .ADA

BMS TIDAK

.ADA BMS

TID.AK ADA

BMS

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masib berlaku

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskah asli (hardcopy) & naskab asli elektronik

ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS ADA MS ADA MS

14

Bagi calon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas deui/atau kaiyawsin pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keueuig£m negara*) : 14

a. Surat pengajuan pengunduran diri

14

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atsis penyerahan surat pengajustn pengunduran diri

14

c. Surat keterangem bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota

15


c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleb pejabat yang bervvenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleb PEUtai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberbentikan atau tidak ditarik sebagtii anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pemyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayab bukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan babwa yang bersangkutan tidak pemab dijatubi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telab berkekuatan bukum tetap

TIDAK ADA

BMS •nOAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS •nDAK ADA

BMS

18


18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan babwa bakal calon yang bersangkutan telab selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telab memperoleb kekuatan bukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telali berkekuatan bukum tetap

18

\,. o Li J d L U c t l 1 [ ^ t ; n i i L H l | J l I l I CUa jS .Ja l l l l c U l d l l l d & b d

lokal atau nasional yang menerangkan babwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pemyataan yang bersangkutan yang telab dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telab berkekuatan bukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan babwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang teleib berkekuatan bukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan babwa bakal calon telab secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan pobtik

19

d. bukti pemyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijazab peiguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleb pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolab menengab atas atau sederajat

21

Penetapan dari Pengadilan dalam bal terdapat perbedaan nama penubsan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Kesimpulan : T L BMS T L BHS T L BHS T L BHB T L BHB T L BHS

Kete rangan :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Sya ra t

B e l u m Memenuhi Syara t

Yang Menerima Tim B^nghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Lebong, \*8 J u l i 2018

.^K^en Lebong

SHALAHUDDIN AL KHIDHR, SE

Documents

BERITA ACARA BAKAL CALON ANGGOTA DPRD … · MODEL BA.HP-KABUPATBN ... Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon S Calon 6 Calon 7 Calon 8 n 9 Calon 10 Calon II ... b. surat keterangan