BỆNH MẠCH MÁU NÃO NHỎ

PGS TS NGUYỄN TRỌNG HƯNG

Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Định nghĩa

Thường găp liên quan đến tuổi, nguyên nhân chính

gây nhồi máu ổ khuyết, tổn thương chất trắng

(leukoaraiosis) và suy giảm nhận thức do mạch [1,2]

Chỉ các bệnh lý xuất phát từ các mạch máu nhỏ

(động mạch nhỏ, tiểu động mạch, mao mạch và tĩnh

mạch)

Thường thuật ngữ “bệnh mạch máu nhỏ” thường để chỉ bệnh

lý của động mạch (ví dụ : Bệnh động mạch nhỏ)

1. Hachinski V et al. Stroke 2006;37:2220 –22412. Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:689 –701

Tỷ lệ mắc bệnh 5-95% và 8-28% tùy theo các nghiên cứu

và kỹ thuật chụp CT & MRI (*)

Ít các nghiên cứu ở châu Á: Tỷ lệ mắc: 28.8% - 77.1% (**)

18.5% trong số bệnh nhân đột quỵ ở HongKong

21.7% trong số bệnh nhân đột quỵ ởTaiwan

42.7% trong số bệnh nhân đột quỵ ở Pakistan

Có xu hướng giảm trong vòng 40 năm qua tại Nhật Bản (***)

(*) Vermeer et al. Rotterdam Scan Study. Stroke 2002(**) Kohara K et al. Stroke 2003;34:1130-5

(**) Kubo et al. Neurology 2006

Dịch tễ học

Nhồi máu não ổ khuyết thường gặp ở châu Á

Lâm sàng Người Châu Á Người da trắng

Sự khác nhau giữa thành của động mạch nhỏ và thành

của mao mạch

Bệnh MM

nhỏ não

Phân loại theo

nguyên nhân

Tuổi = “SVD liên quan với tuổi”

Tăng huyết áp = “SVD tăng huyết áp”

Đái tháo đường = “SVD đái tháo đường” “…..

Hay gặp nhất, liên quan chặt chẽ với

Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch(Arteriolosclerosis)

YTNC mạch máu = “SVD liên quan YTNC”

Biểu hiện bằng

Mất tế bào cơ trơn

Thoái hóa mỡ kính

Thu hẹp lòng mạch

Thành mạch dày lên

Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch(Arteriolosclerosis)

Biểu hiện bằng

Mất tế bào cơ trơn

Thoái hóa mỡ kính

Thu hẹp lòng mạch

Thành mạch dày lên

Mảng xơ vữa nhỏ

Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch(Arteriolosclerosis)

Biểu hiện bằng

Mất tế bào cơ trơn

Thoái hóa mỡ kính

Thu hẹp lòng mạch

Thành mạch dày lên

Mảng xơ vữa nhỏ

Vi dị dạng mạch

Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch(Arteriolosclerosis)

Giải phẫu bệnh vi thể điển hình tổn thương động mạch nhỏ từ giai đoạn

sớm xơ tiểu động mạch (arteriolosclerosis) đến khi hoại tử fibrin

(fibrinoid necrosis)

Arterioles in which the smooth muscle is

being replaced by collagenous tissue &

small clusters of perivascular inflammatory

cells are seen.

Lipohyalinosis with collagenous thickening

of the vessel wall, foamy macrophage

deposition, and infl ammatory cell infi ltrate

Fibrinoid necrosis with segmental vessel

wall destruction and prominent

surrounding inflammation; the

endothelium is not visible and some

aneurysmal vessel wall dilatation is

evident

Severely disrupted arteriole

with evidence of previous occlusion and

recanalisation

Sinh lý bệnh

Nhồi máu não

Xuất huyết não

Sinh lý bệnh

- Yếu tố viêm

- Yếu tố nguy cơ

- Yếu tố gen

Nhồi máu não

Xuất huyết não

From Gormley (2007), with permission

Gen và bệnh MM nhỏ: liên quan với bất thường gen

angiotensin - converting enzyme (ACE)

• Rối loạn chức năng nội mạch máu được ghi nhận là nguyên

nhân. Homocysteine gây độc cho lớp nội mạc

• Tăng homocystein máu & methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T là yếu tố nguy cơ của bệnh :

– Nhồi máu ổ khuyết đơn thuần

– Tổn thương thiếu máu chất trắng dưới vỏ (ischaemic

leukoaraiosis)

Chất đánh dấu sinh học ở châu Á

• Liên quan giữa tăng homocysteinemia và mức độ WMC được ghi nhận ở các bệnh nhân đột quỵ Trung quốc (*)

• Chất đánh dấu sinh học tế bào nội mạch mạch máu– Intercellular adhesion molecule-1

– Thrombomodulin (***)

• Chất đánh dấu sinh học của viêm liên quan WMC(**)

– High sensitive C-reactive protein (Hs CRP)

– Lipoprotein-associated phospholipase A 2 (Lp-PLA2)

– Myeloperoxidase (MPO)

(*) Wong A et al,J Neurol 2006; 253:441-7

(**) Han JH et al,2009; 111:847-51

(***) M.O. Giwa et al.Neurology 2012;78;167-174

Bệnh mạch máu nhỏ não:triệu chứng

Xuất ph¸t tõ:

Hội chứng æ khuyết

hoÆc tổn thương chÊt tr¾ng)

Gồm :

Các triệu chứng cấp tính (TIA hoặc HC ổ khuyết,… )

Bán cấp (rối loạn nhận thức và tư thế, vận động)

cÊu tróc díi vá

Bệnh MM nhỏ : Lâm sàng

Stroke

Suy giảm nhận thức

Các rối loạn liên quan đến tuổi

Bệnh MM nhỏ nhóm 1 (xơ vữa tiểu động mạch) : có thể kèm theo

tổn thương các mạch khác (đặc biệt mạch võng mạc và mạch thận)

Bệnh mạch máu nhỏVị trí tổn thương

Nhồi máu ổ khuyết

Nhân xám TW đáy não

Bao trong

Đồi thị

Cầu não

TT chất trắng

Quanh não thất

Dưới vỏ

Cầu não

Di chứng

của TT

NMN nhỏ

ở sâu

FLAIR FLAIRDIFUSION

CẤP TÍNH 1 NĂM SAU

TT tăng

tín hiệu

chất trắng

TT ổ

khuyết

nhỏ

Biến mất,

giống như

chất trắng

Tổn thương NMN ổ khuyết ở sâu trên diffusion-

weighted và trên T1-weighted

Khoảng quanh mạch máu (perivascular spaces)

trên MRI và giải phẫu bệnh

(A) Vi xuất huyết ở vỏ não trong bệnh mạch máu dạng bột trên MRI

(B) Xuất huyết não cấp trên CT scan

Vi xuất huyết đồi thị, nhân xám TW, vỏ não

trên MRI

Tổn thương mạch

máu dạng bột ở vỏnão (C)

Tổn thương xơ vữa

tiểu động mạch

(arteriosclerosis) ởchất trắng (E)

Liên quan bệnh MM nhỏ và

xuất hiện Đột quỵ và tử vong

Tăng tỷ lệ mắc mới đột quỵ (OR= 3.5, 95% CI: 2.5-

4.9, p<0.001) và tăng nguy cơ tử vong (OR=2.0, 95%

CI: 1.6-2.7, p<0.001) (1)

Tăng 10% nguy cơ chảy máu não ở bệnh nhân nhồi

máu não cấp điều trị tiêu sợi huyết có mắc bệnh MM

nhỏ kèm theo (2)

Nghiên cứu Hàn quốc thấy, tỷ lệ tử vong tăng ở ở

người mắc bệnh MM nhỏ (RR= 2.61,95% CI: 1.79-

3.82) sau khi bị chảy máu não (3)

(1) Debette S, BMJ 2010; 341:c3666.(2) Palumbo V. Neurology 2007; 68:1020-4.

(3) Lee SH. Neurology 2010; 74:1502-10.

Bệnh MM nhỏ và

suy giảm chức năng nhận thức

Bệnh MM nhỏ có vai trò quan trọng trong suy giảm

nhận thức

Nghiên cứu ở Trung quốc:

- Sự nặng của tổn thương chất trắng tương ứng với

rối loạn chức năng thực hiện nhiệm vụ (1)

- Teo vỏ não, thùy thái dương, thùy trán sẽ dự báo suy

giảm nhận thức và mức độ nặng của bệnh (2)

(1) Wen. Stroke 2004; 35:1826-30.(2) Mok V, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82:52-7.

Giai đoạn đầu Giai đoạn trung gian

Cognition Nhẹ

(khả năng thực hiện khả năng chú ý

LS khá rõ

(TT dưới vỏ

____ Suy giảm nhận thức __

Mood

Sphincters

Trầm cảm

Bình thường

Trầm cảm

Rối loạn không thường xuyên

____________________

Gait Bình thường hoặc nhẹ Thất điều

RL thăng bằng nhẹ ________________

Pseudo-bulbar

Daily living

functions

Không± phản xạ nguyên thủy

Không phụ thuộc

Một số khó khăn IADL

Rối loạn nuốt, Chức năng ngôn ngữ,

Rối loạn cảm xúc,

RL chức năng IADL___

SVD: Các thể & mức độ triệu chứng

Giai đoạn cuối ____

SSTT nặng

Khó đánh giá ________

Rối loạn toàn bộ

±đại tiện không tự chủ _

Nằm tại chỗ

RL nuốt nặng± PEG

Rối loạn ngôn ngữ ___

Mất hoàn khả năng tựchủ

Bệnh MM nhỏ và

rối loạn tư thế và ngã

Nghiên cứu Tasmania : Nguy cơ ngã tăng gấp đôi trong

bệnh MM nhỏ (RR = 2.32, 95% CI :1.28–4.14) (1)

Các nghiên cứu khác thấy mất hệ thống điều chỉnh tư thế

và chỉnh thế gây rối loạn tư thế và ngã (2,3)

(1) Whitman et al . Neurology 2001; 57:990-4.(2) Iseki K, Neuroimage 2010; 49:1659-66.(3) Srikanth V. Ann Neurol 2010; 67:265-9.

Bệnh MM nhỏ và trầm cảm

Nghiên cứu ở Trung quốc:

Bệnh MM nhỏ làm tăng nguy cơ trầm cảm sau đột quỵ (1)

Teo thùy mặt dưới thùy trán trái làm tăng nguy cơ xuất

hiện triệu chứng trầm cảm (2)

Giả thiết do rối loạn đường vòng thùy trán thể vân

(frontostriatal circuits) (3)

(1) Tang WK et al. Neurosurg Psychiatry 2010; 81:1312-5.(2) Fu JH et al. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:1039-43.

(3) Herrmann et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:619-24.

Tổn thương chất trắng (leucoraiosis)

Thường gặp ở người cao tuổi

Tổn thương xơ vữa tiểu động mạch (Typ 1) theo phân loại

của bệnh mạch máu nhỏ

Kèm suy giảm nhận thức và SSTT, tiểu tiện không tự chủ,

rối loạn tư thế, trầm cảm, tăng nguy cơ đột quỵ & tử vong

Tổn thương chất trắng trên CT giảm tỷ trọng

Tổn thương chất trắng trên MRI

tăng tín hiệu

Thì T2 Xung FLAIR

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD)

Bất thường (Pulsatility Index) có liên quan đến

kích thước tổn thương chất trắng ở bệnh nhân

đột quỵ ở Trung quốc

TCD có thể giúp phân biệt có hay không có tổn

thương chất trắng ở bệnh nhân đột quỵ

Xiong et al. Evaluation of age-related white matter changes using transcranialDoppler ultrasonography. J Neuroimaging 2011

Hội chúng nhồi máu ổ khuyết

Thường phối hợp với tổn thương chất trắng,

Vị trí tổn thương khá đặc hiệu trên MRI (nhân xám

TW, bao trong, đồi thị, cầu não)

Kích thước ở nhồi máu ổ khuyết : 3 -15mm

(C) TT chất trắng : tăng tín hiệu trên MRI (FLAIR image)

(D) Nhồi máu ổ khuyết ở vùng đồi thị phải trên T1-weighted MRI

MR FLAIR image:

Tổn thương chất trắng

dưới vỏ phối hợp NMN

ổ khuyết

Điều trị?

Kiểm soát và điều trị tốt các YTNC

Thuốc

Kiểm soát và điều trị YTNC

THA, đái thái đường, tăng lipit máu, béo

phì, hút thuốc lá, rượu

2004 2008

Điều trị Tăng huyết áp

Nghiên cứu PROGRESS dựa trên MRI (1):

Mức độ tổn thương chất trắng giảm rõ ở nhóm được điều

trị so với nhóm chứng, rõ hơn đối với nhóm tổn thương

chất trắng nặng

Tuy là YTNC của tổn thương chất trắng nhưng HA

thấp lại có hại đối với bệnh (2)

Cần thiết nghiên cứu hệ thống về ảnh hưởng của

kiểm soát hạ HA đối với tiến triển của bệnh

(1) Dufouil C. Circulation 2005; 112:1644-50.

(2) Pantoni L, Garcia JH. Stroke 1995; 26:1293-301.

Điều trị bằng Statine

Nghiên cứu ROCAS (HongKong): simvastatin 20mg vềtiến triển WMC trong hẹp ĐM não giữa không triệu chứng,

208 người (106 vs 102 placebo) trong 2 tháng(1):

Không thấy khác nhau giữa hai nhóm

Trong tổn thương WMC nặng: Giảm rõ (1.9 cm3)

so với nhóm chứng (3.0 cm3; p= 0.047)

Nhưng nghiên cứu khác lại thấy hạ cholesterol không làm

giảm rõ rệt WMC nặng trong NMN cấp (2)

(1) Mok VC. J Neurol 2009; 256:750-7.(2) Jimenez-Conde J et al. Stroke 2010; 41:437-42.

Điều trị ức chế men

acetylcholinesterase

Nghiên cứu ở Trung quốc: Không hiệu quả(MMSE, chức năng thùy trán, NPI, IADL và CDR)

Nghiên cứu ở Singapore : Nghiên cứu ở bệnh

nhân NMN kèm suy giảm nhận thức không SSTT

(CIND): có hiệu quả chức năng ngôn ngữ (verbal

fluency) so với nhóm chứng

(1) Mok V. Neuropsychiatr Dis Treat 2007; 3:943-8.(2) Narasimhalu K. Acta Neurol Scand 2010; 121:217-24.

Điều trị chống đông

Nghiên cứu SPIRIT, TT não chất trắng là yếu tố

dự báo đối với XHN (OR = 2.7, 95% CI 1.4–5.3),

ở tuổi >65, đối với điều trị chống đông (1)

Nghiên cứu gộp từ nhiều kết quả khác thấy TT

chất trắng là yếu tố nguy cơ không phụ thuộc đối

với XHN khi điều trị bằng warfarin (OR= 8.4 95%

CI 1.4 –51.5) (2)

(1) Gorter et al. Neurology 1999; 53: 1319–27.(2) Smith EE. Neurology 2002; 59: 193–97.

Bệnh MM nhỏ phối hợp với hẹp động mạch cảnh

có hoặc không triệu chứng đã được ghi nhận (1,2)

(1) Chutinet et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2012

(2) Lee SJ. BMC Neurol 2008; 8:31

AJNR Am J Neuroradiol 2012

Phẫu thuật động mạch cảnh và

các mạch lớn khác

Nghiên cứu (NASCET): TT chất trắng làm tăng

nguy cơ đột quỵ và tử vong 30 ngày sau phẫu

thuật so với các bệnh nhân không TT chất trắng (1)

TT chất trắng não làm giảm hiệu quả điều trị

(1) Streifl er JY et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NACET) Group. Stroke 2002; 33: 1651–55.

Dự phòng đột quỵ do bệnh MM nhỏ

bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Các nghiên cứu lớn

- Accidents Ischemiques Cerebraux liés à l’Atherosclerose (AICLA) (1)

- Canadian American Ticlopidine Study (CATS) trial (2)

- The Chinese Acute Stroke Trial (CAST) (3)

hiệu quả không khác nhau khi dùng đơn lẻ, hay phối hợp

Nghiên cứu CSPS trên 700 bệnh nhân NMN ổ khuyết bằng

cilostazol 100mg/ngày (4)

Giảm 43.4% (Cl 3.0–67.0 p=0.04) nguy cơ tương đối

NMN ổ khuyết so với nhóm chứng(1) Bousser MG et al. Stroke 1983; 14: 5–14.

(2) Gent M et al. Lancet 1989; 1: 1215–20.

(3) CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997; 349: 1641–49.

(4) Gotoh F et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2000; 9: 147–57.

Tái phát TBMN và biến chứng chảy máu nặng ở các nghiên

cứu về cilostazol trong dự phòng TBMN

www.thelancet.com/neurology Published online September 11, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70217-9

Alexander J Ansara et al, Ann Pharmacother March 2012 vol. 46 no. 3 394-402

Cám ơn sự chú ý

của Quí vị