Upload
dinhcong
View
225
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
November 2010 Amsterdam Logacom
Anneke Vinke Orthopedagoog/GZ-psycholoog/Kinder-en Jeugdpsycholoog NIP
www.adoptiepraktijk.nl / www.adoptionresearch.nl
Gehecht of Niet GehechtHersens en Hulpverlening
Gehechtheid, Hersens, Hulpverlening
•Theorie •Gehechtheidstheorie •Het brein•Early Life Stress en Trauma•Gehechtheid van ouders
•Praktijk•Hulpverlening: wat er (niet?) kan?
What fires together wires together
2
“All of us, from cradle to the grave are happiest when life is organized as a series of excursions, long or short
from the the secure base provided by our attachment figures.”
Bowlby, 1988
4
Belang van de gehechtheidstheorie
Mensen beschikken gedurende hun hele leven over een voortdurend actief systeem van gehechtheidsgedrag
Van IJzendoorn (2008, p. 163)
5
Grondleggers:John Bowlby
Brits psychiater
Observaties van kinderen: separatie van moeder leidt tot stress
WHO rapport mental health of homeless children in postwar Europe (1951)
John Bowlby (1907-1990)
6
Grondleggers: Mary AinsworthAmerikaans psychologe
Strange Situation / Vreemde situatie:
gestandaardiseerde observatie met daarbij een classificatie systeem (indeling) voor gehechtheid
Mary Ainsworth(1913-1999)
7
Basis vraag van Bowlby c.s.
Waarom heeft “maternal deprivation” zoveel effecten en gevolgen op kinderen?
Onderzoeken!
Verklaringen zoeken in de
•Psychologie
•Ethologie
8
Warmte of eten? Harlow (1958)
Resus aapjes gescheiden van moeder
• Beklede en onbeklede kunstmoeder
Experiment 1: • Warmte zoeken
belangrijker dan voedsel
Experiment 2: Onbeklede kunstmoeder -> angstiger gedrag
‘There is more to mother love than mother milk’
Harlow (1958)
10
More than milk...Gehechtheid is een aangeboren gedragssysteem, nodig om te
overleven
Gehechtheidsgedragssysteem wordt geactiveerd als gevaar dreigt.
Doel: kind beschermen voor gevaar door nabijheid van zorgende en ondersteunende anderen te garanderen.
De anderen worden de gehechtheidsfiguren.
Jonge kinderen raken gehecht, ongeacht de kwaliteit van het opvoederschap of omgeving, maar er zijn wel verschillende patronen te onderscheiden
11
Patronen gebaseerd op verwachting Verwachting van de ander en zichzelf -! mentaal model dat er hulp komt in tijden
van angst en spanning! vertrouwen op gehechtheidsfiguur! mentaal model van zichzelf en eigen invloed
op omgeving, aandacht te krijgen wanneer nodig - leren (h) erkennen van gevoelens
! gebaseerd op eerdere ervaringen! gehechtheidsfiguur cruciaal
= MENTALISEREN
Hoe patronen ontstaan
12
baby Moeder/primair verzorger
interactie regulatie
spiegelen in de moeder
mentaliseren
verzorgingveiligheidemotionele warmte sensitiviteitresponsiviteitstabiliteit regels en grenzenstimuleren
Behoefteverzorginggehechtheidontwikkelinggezondheidhomeostase
VertrouwenControle
Mentaliseren
cirkel van veiligheid
14
Hoe verloopt de gehechtheidsontwikkeling?
Nature: genetische predispositie van de mens
Nurture: kwaliteit van gehechtheid in hoge mate afhankelijk van de manier waarop de ouder/opvoeder met het kind omgaat
! Samenspel is bepalend!! Intergenerationeel aspect speelt mee! genen niet aangetoond, kwetsbaarheid wel
AV - 2010 15
Brein en gehechtheid? (Cairns & Fursland, 2008; Perry, 2010; Perry & Szalavitz, 2007)
Hersenstam/amygdala: regulatie van affect /homeostase - reflex en instinct,van voor de geboorte tot circa 8 maanden (reptilian)
Limbische systeem: motoriek en emotie (geconditioneerd) tot circa 1 jaar na geboorte limbische systeem tot circa 2 jaar
Neo cortex: informatieverwerking, het denken -van 1 tot ongeveer 4 jaar
Verwachtingen worden vastgelegd
Het brein legt de verwachtingen vast
Het vastgelegde wordt de basis voor toekomstig gedrag
(In)adequate reactie van verzorger is bepalend voor WAT er wordt vastgelegd!
what fires together wires together
16
Patronen...
17
caretaker
caretaker
caretaker
caretaker
diverse verzorgersverschillende reactiesverschillende patronengeen voorspelbaarheid geen stabiliteit
VERWARRING
WAT TE DOEN:
REACTIE UITLOKKEN
BEVRIEZEN
VAN ALLES EEN BEETJE
HOE VERTROUWEN IN CHAOS EN VERWARRING
caretaker
caretaker
caretaker
Baby/Kind
19
Welke gehechtheids patronen zijn er in reactie op stress, onveiligheid (Ainsworth)
A: Angstig ambivalent ! Verzet tegen contact
B: Veilig ! Nabijheid opvoeder zoekend, troost zoekend
C: Angstig-vermijdend ! Geen contact, kruipen of lopen weg
Dit zijn georganiseerde gehechtheidstrategieën
Driewegindeling
20
Wat als de organisatie ontbreekt?
Als er geen georganiseerde strategie is, spreken we van
gedesorganiseerde gehechtheid (D)
Kind is in acuut dilemma – ouder/verzorger is bron van angst en enig mogelijke beschermer ! ‘fright without solution’
Mentaliseren lukt niet, reacties zonder patroon -> het brein legt dit vast!
Indelingen...
Lastig om gehechtheidsproblemen in te delen:* Ainsworth: ABCD indeling (onderzoek!)* Zeanah & Boris - indeling (2000)
- geen gehechtheid- verbroken gehechtheid- verstoorde gehechtheid
* DSM IV TR: Reactieve Hechtingsstoornis (classificatie)
21
Geen, verstoord of verbroken gehechtheid (Zeanah & Boris, 2000)
22
Geen hechtingOngedifferentieerde hechting
Extreme Geremdheid
Verbroken gehechtheidsrelatie
Emotioneel teruggetrokken
Verstoorde gehechtheidsrelatieZichzelf in gevaar brengen
Overdreven aangepast
Rolomkering
Treuren om verlies
Hechtingsprobleem !hechtingsstoornis --> DSM IV TR
313.89 (F94.x)Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd
A. Gestoorde, niet bij leeftijd passende sociale bindingen, start voor 5e levensjaar (1) inadequaat sociaal gedrag (buitensporig geremd, overmatig waakzaam, tegenstrijdige reacties)(2) oppervlakkige hechtingen kritiekloos vriendelijk, geen selectieve hechting
B. Uitsluiting: niet t.g.v. ontwikkelings achterstand of verstandelijke beperking
C.Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:(1)aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie(2)aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind(3)herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleeggezin)
D.C is verantwoordelijk voor A.
Specificeer type:(F94.1)Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst(F94.2)Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst
23
Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)
B: veilig A: angstig ambivalent/afwerend
C: Angstig vermijdend D: gedesorganiseerd
Basisvertrouwen Aanwezig Niet consistent Afwezig Begrip van basisvertrouwen ontbreekt
Troosten Laat zich troosten door gehechtheidsfiguur
Verzet zich tegen troosten ontroostbaar onvoorspelbare reactie op troosten
Controlebehoefte Geen noodzaak Doen mee maar weren af / weerstand overheerst
Noodzaak tot conrole: wil beheersen, controlerend,
bestraffend
Wisselen tussen beheersen, meedoen, afweer en
weerstand
Stressregulatie Kunnen zelf reguleren Niet zelf reguleren, verwachten dat de ander
dit voor hen doet
Niet reguleren, dissociëren / geen reactie
Geen enkel mechanisme voor stressregulatie
aanwezig
Onzekerheden Kunnen hiermee omgaan Paniek of boosheid bij onzekerheid
Moeilijk te tolereren - liefst vermijden
Bevriezen, vechten of vluchten --> paniekreactie
Veranderingen Interessant - willen ervan leren
Beangstigend en de schuld van anderen
Niet veranderen/weerstaan (controle) of negeren
(dissociatie)
Verwarring
Contact met vreemden terughoudend afwerend angstig allemansvriendje wisselt afweer af - vlinderen
Sociaal functioneren Steun zoeken en gebruiken
Zoeken steun en wijzen de steun af
Zoeken geen steun, weten niet hoe te gebruiken /
afhankelijk
Hebben geen idee van sociale steun
Beoordelen situaties Reframen en ermee omgaan
(veerkrachtig)
Negatieve beoordeling van moeilijke situaties
Onrealistisch ofwel positief of negatief over moeilijke
situaties
Begrijpen moeilijke situaties niet
Base line:gehechtheid in de populatie (%) (van IJzendoorn & Juffer, 2006)
B veiligA onveilig vermijdendC onveilig afwerendD onveilig gedesorganiseerd
N = 2104
B 62 %
C 9 %
A 15 %
D 15 %
26
Patronen vergeleken (Van den Dries et al, 2009)
B 23%
B 47%
B 24%
D 70%
A 15%
A 12%
A 3%
C 4%
C 9%
C 10%
D 31%
D 15%
tehuis
geadopteerd
norm
A= onveilig vermijdendB= veilig C= onveilig afwerendD= gedesorganiseerd
TRAUMA
Biologische en
neuropsychologische inzichten
verandert het brein
dit is blijvend
brein en lijf verbonden: traumaverankert ook fysiek
27
Traumatische gebeurtenis
verlengde alarmerende reactie
Verandering neuraal systeem
Trauma en Early Life Events -continue stress en het kind
!"#$%%&'$(#)*+),)-+$
.)#/%),
!"#$%%&#$0$1&#$2./$
3$-(,$#+'-&42'&-$5#2-&$'&$6)/$
figuur: Ter Meulen 2010
AV - 2010
Gedrag & Window of Tolerance
Ogden & Minton, 2000
29
attunement
hyperarousal
freezing
Repareren?
Organisatie kan je her-organiseren
Wat er niet is, is moeilijker te repareren ! desorganisatie is het moeilijkst te behandelen.
Maar… niet onbehandelbaar!(bv. Daniel Hughes, Kate Cairns e.a.)
31
Nurture: de ouder
Opvoeder ! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder
Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk
Maar... ook erfgenaam van eerdere generaties!
Eigen gehechtheidsrepresentatie belangrijk
32
Verankerd patroon bij volwassene
Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) gericht op huidige mentale representatie van wat er in het verleden is gebeurd
F(Free) veilig - helder ,bondig verhaal D(Dismissing) gereserveerd E (Enmeshed) gepreoccupeerdU (Unresolved) onverwerkt verlies of trauma
--> invloed van de ouder!!
33
Gehechtheid & psychopathologie AS I/II (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010)
Systematisch onderzoek ontbreekt,vaak comorbiditeit! Enkele voorbeelden:
1. Persoonlijkheidstoornissen, bv. antisociale persoonlijkheid, Delinquente mannen in forensische kliniek, zware misdrijven: 5% autonoom (Free); ( n= 40; Van IJzendoorn et al., 1997)
Borderline - 23% gepreoccupeerd, 23% gereserveerd en rest onverwerkt trauma ( n= 40 Baron et al. 2003)
2. Dysthyme stoornis: merendeel 42% gereserveerd(Dismissing); 17% autonoom en 17% onverwerkt verlies ( n= 20; Patrick et al. 1994)
3. Angststoornissen (pleinvrees): meer gereserveerd dan verwacht (43%) (n=28), Zeijlmans van Emmichhoven et al 2003); bij PTSS vooral onverwerkt trauma (63%) (Stovall-Mcclough, 2003)
--> Wel invloed, nog niet duidelijk wat precies de relatie is34
Geen genen aangetoond, wel omgeving!
Omgeving ! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder vb. Eigen onveilige
gehechtheidsrepresentatie --> begin van ‘miscue’ en daarmee van onveilige basis (insecure base)
Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk
Hulpverlenen: gehechtheid centraalOp ouders gericht:VIPP-SD // VIB (Juffer et.al / AIT)Dyadische therapie (Hughes)
Kindgericht (& ouderbegeleiding):MBT/MKBT (Fonagy)Differentiatie/fase/gedragstherapieSymbooldramaPsychomotore therapie (Ogden)
Evt. ondersteuning via Sherborne, Shantala, alternatieve therapeutische vormen
35
Hulpverlenen: hersens centraal
* Diagnostiek: --> Over/onderactieve delen van het brein aanpakken bv. met neurofeedback--> Trauma aanpakken met EMDR--> Werkgeheugen, school en concentratieproblemen aanpakken met bv. Cogmed
36
Niet vergeten: de therapeut (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010)
Belangrijke factor in therapiesucces is de match tussen gehechtheidsrepresentatie van de therapeut en de client (ongereflecteerde tegenoverdracht voorkomen!!)
Streven: inventariseer in je team en probeer bij de verdeling van je cliënten hier rekening mee te houden
37
Hulpverlenen, hersens & hechtingStabiliseren mbv diverse technieken (Struik, 2010/ Spierings, 2008)
Vertrouwensband aangaan/ veilige basis in de therapeutTrauma’s centraal stellenStabiel/kalm brein gehechtheidsfiguur bewerkstelligenOmgeving betrekkenGehechtheid repareren/in therapie en thuis ervaringenGehechtheid is een generieke dimensie - zo inzetten!Plezier hebben/houden (Playfulness, Acceptance, Curiosity & Empathy - PLACE - Hughes)
38
39
Tot slot : links en literatuurContact/opmerkingen:
[email protected]@fsw.leidenuniv.nl
Informatie:• www.fsw.leidenuniv.nl (VIPP SD)• www.hechtingsproblemen.nl • www.goedgehecht.nl • www.adoptionresearch.nl• www.baaf.org.uk• www.adoptiepraktijk.nl• www.neurofeedback.nl• www.cogmed.com
40
Bronnen & aanraders: Cassidy, J. & Shaver, PR. (Eds.) (1999). Handbook of Attachment. New York: Guildford PressBerlin, L.J., Ziv, J., Amaya-Jackson, L. &, Greenberg, M.T (Eds.) (2005).Enhancing early
attachments. New York: Guildford PressSchofield, L. & Beek, M. (2007). Attachment handbook. London: BAAFCairns, K. (2002) Attachment, trauma and resilience: Therapeutic caring for children .
London: BAAFCairns, K. & Furnsland, E. (2007). Trauma and Recovery. A training programme. London:
BAAF & AKAMASCairns, K. & Furnsland, E. (2008). Transitions and Endings. A training programme. London:
BAAF & AKAMASCairns, K. & Furnsland, E. (2007). Safer Caring. A training programme. London: BAAF &
AKAMASCairns, K. & Furnsland, E. (2007). Building Identity. A training programme. London: BAAF &
AKAMASHughes, D. (2006). Building the bonds of attchment. London: KarnacHughes, D. (2008). Attachment focused parenting. New York: Norton.Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body. A sensorimotor approach to
psychotherapy. New York, Norton.Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K. & Powell, B. (2002). The Circle of Security™ Project:
Attachment-based intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, Vol. 4, No 1, April 2002, 107-124.
Perry, B. (2010). Webinar on Trauma in Adoption, 01.02.2010. Perry, B. & Szalavitz, M. (2007). De jongen die opgroeide als hond. Schiedam: ScriptumThoomes-Vreugdenhil, A. (Red.), 2006. Behandeling van hechtingsproblemen. Bohn Stafleu
Van Loghum. Van IJzendoorn, M.H (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht.
Amsterdam: Boom Academic.Van IJzendoorn, M.H. & Bakermans-Kranenburg, M. (2010). Gehechtheid en trauma.
Amsterdam: Hogrefe.