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Behandlung der akuten Nebenwirkungen
Dr. med. J. Heinzelbecker
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Radiatio
• Chemotherapie
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Seminom, CSII A/B, 30 Gy/36Gy
• Nausea/Erbrechen (CSI)
- 70-75%
I: 46%; II: 12-14%; III: 11-16%
• Leukopenie (CSI)
- 19-42%
I: 14-29%; II: 5-12%; III: 1%
Fosså et al. JCO 1999 18: 1146-1154
Radiatio
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Cisplatin, Etoposid, Bleomycin (PEB)
• Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid (PEI)
• Carboplatin
Fosså et al. JCO 1999 18: 1146-1154
Chemotherapie
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Myelosuppression
• Febrile Neutropenie
• Nierenfunktionsstörungen
• Antiemese
• Paravasate
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• PEB, PEI
- Hohes Risiko für febrile Neutropenie
(>20%)
Myelosuppression
Smith et al. JCO 2006 24: 3187-3205
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Indikation zur Therapie:• Sekundärprophylaxe• Bei neutropenischem Fieber mit z.B. Pneumonie,
Sepsis, Pilzinfektion
Myelosuppression
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor):• Filgrastim (Neupogen®): 5µg/kg KG/d• Lenograstim (Granocyte®): 150µg/m² KO/d• Pegfilgrastim (Neulasta®): einmalig 6mg, 24h nach
Chemotherapie/ Zyklus
Therapiebeginn: 24-72h nach Ende Chemotherapie
Dauer: bis an 2 aufeinanderfolgenden Tagen mind.• ohne schwere Infektion: 500 Neutrophile/µl• bei schwerer Infektion: 1500 Neutrophile/µl
Myelosuppression
Smith et al. JCO 2006 24: 3187-3205
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Febrile Neutropenie:
• Orale Temperatur ≥38.3ºC
• <500/µl
• <1000/µl, wenn Absinken auf <500/µl in nächsten 48h
Fokussuche:
• Venöse Zugänge, Port
• Blasenkatheter
• Haut-/Schleimhäute
• NNH, Luftwege
• Zähne
• Axillen/Leisten
• Urogenitalregion
• Venenthrombose
Febrile Neutropenie
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Diagnostik:• 2x Blutkulturen inhlb. 30-60min (anaerob/aerob), bei
ZVK dort weitere BK• Urinkultur• b. Bdf.: Stuhlkultur, Wundabstrich, bronchoalveoläre
Lavage• Röntgen-Thorax• b. Bdf.: CT
Febrile Neutropenie
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Therapie:• Empirische Antibiotikagabe, Umstellung sobald
Antibiogramm• Resistenzlage Klinikkeime• Ausweitung Antibiotika bei fehlendem Ansprechen
nach 72h• Empirische antimykotische Therapie bei pers. Fieber
nach 3-5d
Febrile Neutropenie
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Myelosuppression
Dosisanpassung an BB bei Zyklusbeginn:
Leukos/mm3 Thrombos/mm3 Dosis (% der Solldosis)>3500 >100.000 1003500 – 3000 100.000 – 70.000 753000 – 2000 70.000 – 50.000 50*<2000 <50.000 0**Besser Intervallverlängerung bis mind. 75% der Dosis möglich
Nadir-angepaßte Zytostatikadosierung:
Leukos/mm3 Thrombos/mm3 Zytostatikadosis im nächsten Kurs
>2000 >100.000 Steigerung um 20% möglich2000 – 1000 100.000 – 50.000 keine Dosismodifikation<1000 <50.000 Reduktion um 20% erforderlich
c
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Dosisanpassung an Nierenfunktion
Renal ausgeschiedene Zytostatika in der Hodentumortherapie:Bleomycin, Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid
Kreatininclearance (ml/min) Dosis (% der Solldosis)>60 10060-10 75-50<10 50-25
speziell für:Dosis
Substanz 100% 75% 50% 0%Bleomycin >60 60-10 <10 GFRCisplatin >60 60-30 <30Methotrexat >60 60-30 <30
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese
Akute Emesis verzögerte Emesis
Tag 0 1 2 3 4 5
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese
Emetogenes Potential der Zytostatika
hoch moderat gering minimal
Cisplatin Carboplatin Etoposid BleomycinIfosfamid Vinblastin
Hauptsubstanzklassen5-HT3-Antagonisten:
Ondansetron (Zofran®); Granisetron (Kevatril®); Palonosetron (Aloxi®); Tropisetron (Navoban®); Dolasetron (Anzemet®)
GlukokortikoideNK1-Antagonist:
Aprepitant (Emend®), Fosaprepitant (Ivemend®)Metoclopramid
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese
Antiemetische Prophylaxe des akuten Erbrechens
http://www.onkosupport.de/e974/e2538/e2539/e3567/MASCC_Guidelines_German_2011.pdf
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese
Antiemetische Prophylaxe des verzögerten Erbrechens
http://www.onkosupport.de/e974/e2538/e2539/e3567/MASCC_Guidelines_German_2011.pdf
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese
http://www.onkosupport.de/e974/e2538/e2539/e3567/MASCC_Guidelines_German_2011.pdf
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese
http://www.onkosupport.de/e974/e2538/e2539/e3567/MASCC_Guidelines_German_2011.pdf
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese
http://www.onkosupport.de/e974/e2538/e2539/e3567/MASCC_Guidelines_German_2011.pdf
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Antiemese-Radiatio
http://www.onkosupport.de/e974/e2538/e2539/e3567/MASCC_Guidelines_German_2011.pdf
• Moderat: prophylaktisch 5-HT-3 und optional Dexamethason
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Initial• Brennender Schmerz, Rötung,
bei Induration Risiko Ulzeration
nach einigen Stunden• Ödembildung, braune Induration
nach Tagen • Thrombosierung von Kapillaren,
Nekrobiose von Kollagen
nach Wochen• Sklerosierung, Hautatrophie,
Ulzeration, Kontrakturen, keine
Tendenz zur Spontanheilung
Paravasate
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Paravasate
Nekrosepotential einzelner Zytostatika der Hodentumortherapie
nekrotisierend gewebereizend nicht-(Vesikanzien) (Irritanzien) gewebeschädigend
Cisplatin Carboplatin BleomycinVinblastin Etoposid
Ifosfamid
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Paravasate- Prävention
• Verabreichung durch trainiertes Personal• ZVK oder dicke Vene Unterarmmitte!• Nicht Handrücken oder gelenknah• Keine Mehrfachpunktion• Lagekontrolle, Aspiration, Anspülen• Sicherung des Zugangs• Einstichstelle muss sichtbar bleiben• Keine Injektion gegen Widerstand• Regelmäßige Kontrolle• Spülung nach Ende Zytostatikagabe
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Paravasate- Therapie• Stop der Infusion, Zugang belassen• Absaugen des Paravasates über Zugang• Zugang ex unter Aspiration• Großes Paravasat oder Blasen von allen Seiten
punktieren• Paravasatgebiet markieren• Ruhigstellung und Hochlagerung Extremität• Applikation von trockener Kälte (Cisplatin) bzw.
trockener Wärme (Vinblastin)• Ggf. + Antidot lokal DMSO (Cisplatin), Hyaluronidase
(Vinblastin)• Bei nekrotisierenden Substanzen Chirurgen
hinzuziehen• Dokumentation
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Paravasate- Antidote
DMSO= Dimethylsulfoxid
– Bei Paravasaten mit Nekrosepotential– Fängt freie Radikale, erhöht Hautpermeabilität– 99% DMSA-Lsg. alle 8h für 8d mit sterilem Tupfer, an
Luft trocknen
Hyaluronidase– Strukturauflösung von Bindegewebe– 1500 U auf 10ml Aqua periläsional umspritzen +
Analgetikum
Prophylaxe und Handling der Langzeittoxizität
Dr. med. J. Heinzelbecker
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Durch Cisplatin-basierte Chemo hohe
Heilungsraten auch bei fortgeschrittenen
Stadien
• Langzeiteffekte (long-term effects)
– Start unter Therapie, Persistenz über Jahre
– Neuropathie
• Späteffekte (late effects)
– Monate bis Jahre nach Therapie
– Zweitmalignome, kardiovaskuläre Ereignisse
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Zweitmalignome
• Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD)
• Pulmonale Toxizität
• Nephrotoxizität
• Periphere Neuropathie
• Ototoxizität
• Hypogonadismus
• Fertilität
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Allgemeines Risiko 1.55
– Chemo: 1.5-2.5
– Radiatio: 1.9-2.2
• Leukämien (<10 Jahre)
– OR: 2.6, AML, ALL
• Solide Zweitmalignome (>10 Jahre)
– Magen (4.0), Pankreas (3.6), Blase (2.7), Kolon (2.0),
Lunge (1.5)
• Alte Konzepte Chemo/Radiato Risiko↑
• Auftreten in Folge gehäufter CT-Untersuchungen
Zweitmalignome
Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Myokardinfarkt, Art. Hypertonie
• Mortalitäts-Ratio: 1.58 nach Chemo
• Herzspez. Mortalitäts-Ratio: 2.02 nach Radiatio
• Kontinuierliche Entwicklung kardiovaskulärer RF
– Metabolisches Syndrom
• Niedrige Platinspiegel noch Jahre nach Chemo
Vaskuläre Endothelschäden
• Raynaud-Syndrom (15-45%)Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; Fossa et al J Natl Canc Inst 2007; Zagars et al JCO 2004
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• V.a. Bleomycin-induziert
• 4.2 (1.2-8.2) Monate nach Bleomycin
• Pneumonitis, Lungenfibrose
eingeschränkte Lungenfunktion 7-21%, 1-3%
tödlich, Mortalitäts-Ratio: 2.5
• Zusammenhang zwischen LuFu und Mortalität
• RF: GFR<80ml/min, Alter>40a, Bleomycindosis
>300000 IU, Cisplatindosis
Pulmonale Toxizität
Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; O’Sullivan et al. Ann Oncol 2003 14: 91-6
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Radiatio und Cisplatin-induziert
• Schädigung von v.A. Tubulusepithel, Sammelrohr
• Vermindert durch Hydrierung, aber nicht verhindert
• Weder Serumkreatinin noch errechnete GFR hohe
Spezifität für Schaden
• Mikroalbuminurie
• Erhöhtes Risiko für CVD und Mortalität
Nephrotoxizität
Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; O’Sullivan et al. Ann Oncol 2003 14: 91-6
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Cisplatin-induziert
• Paraesthesie der dist. Extremitäten
• Degeneration Hinterhornganglion und
Myelinscheiden
• Persistierend: 20-40%
Periphere Neuropathie
Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Cispaltin-induziert äußere Haarzellen
• Tinnitus, Schwerhörigkeit, V.a. hohe Frequenzen
• > 5 Jahre post: 21-24% Persistenz
Ototoxizität
Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; Glendenning et al Cancer 2010; Gray´s anatomy wikipedia
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• 12-16% Testosteron <10nmol/l, Androgenersatz
• Abhängig von Therapie
• Erhöhtes Risiko für
– Metabolisches Syndrom
– CVD-Mortalität
– Osteoporose?
• Androgenersatztherapie bisher jedoch nur
symptomorientiert
Hypogonadismus
Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Zeugungsrate 49-82%
• Nach 4 Jahren ca. 80%
Spermatogenese
• Ejakulationsschonende
RPLND
• Aufklärung
– Kryokonservierung obligat anbieten
– Wiedererlangen der Spermatogenese nach einigen
Jahren möglich
Fertilität
Haugnes et al. JCO 2012; 30: 3752-3763; Brydoy et al. BJC 2012;
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Rezidivdetektion und Erkennen von
Langzeitnebenwirkungen
• Shift
• Reduktion von CT-Untersuchungen
• Screening für
– Metabolisches Syndrom, CVD, Hypogonadismus
(BMI, RR, Lipidstatus, Nüchtern-BZ, Lipidstatus)
Nachsorge