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Dr. Leonardo Cerda V.
Becado Medicina Intensiva Pediátrica
Universidad del Desarrollo
Hospital Padre Hurtado
DG: MENINGOCOCCEMIA
SDRA EXTRAPULMONAR
Santiago de Chile, Abril 1993
VAFO: evolución en el tiempo
1972 1983 1993-94
Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.
http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/myfiles/aftershipwreck/bebe_duerme.jpg&imgrefurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/categoria/ciencia&usg=__7mSPw0TA-cMxiG9UjFMUdnrFnhE=&h=280&w=437&sz=32&hl=es&start=1&tbnid=J6snRCG4mMi4nM:&tbnh=81&tbnw=126&prev=/images?q=bebe&gbv=2&ndsp=18&hl=es&sa=X
VAFO: evolución en el tiempo
1972 1983 1993-94
Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.
http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/myfiles/aftershipwreck/bebe_duerme.jpg&imgrefurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/categoria/ciencia&usg=__7mSPw0TA-cMxiG9UjFMUdnrFnhE=&h=280&w=437&sz=32&hl=es&start=1&tbnid=J6snRCG4mMi4nM:&tbnh=81&tbnw=126&prev=/images?q=bebe&gbv=2&ndsp=18&hl=es&sa=X
Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.
Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillatory ventilation and
conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure.
Arnold JH - Crit Care Med - 01-OCT-1994; 22(10): 1530-9
• n = 70
• Estrategia VAFO: aumentos de Pmva para alcanzar un volumen pulmonar
”ideal” y conseguir SatO2 > 90% con FiO2 < 0,6
• Estrategia VMC: aumentar PEEP y TIM para aumentar Pmva y limitar
incrementos de PIM
• Conclusión: → la VAFO, utilizando una estrategia agresiva de reclutamiento, produce una importante mejoría en la oxigenación
comparada con la VMC.
→ a pesar del uso de Pmva elevadas, VAFO se asoció a menor frecuencia de barotrauma,.
VAFO: evolución en el tiempo
1972 1983 1993-94 2000 2009
ADRS Network , nejm 2000
OLA
Concepto de Baby Lung
Inestabilidad alveolar
Open lung aproach
http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/myfiles/aftershipwreck/bebe_duerme.jpg&imgrefurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/categoria/ciencia&usg=__7mSPw0TA-cMxiG9UjFMUdnrFnhE=&h=280&w=437&sz=32&hl=es&start=1&tbnid=J6snRCG4mMi4nM:&tbnh=81&tbnw=126&prev=/images?q=bebe&gbv=2&ndsp=18&hl=es&sa=X
PEEP
PRESION ALVEOLAR
Ventilación protectora Ventilación Protectora
PIM < 30 cm H2O
VT 8 – 10 ml/kg
dP < 20
Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2
PEEP titulado: Mejor IO
Mecánica pulmonar
Limitar autoPEEP
STRESS STRAIN
EVITAR
PEEP
PRESION ALVEOLAR
VAFO
Ventilación protectora
• Estabilidad alveolar
• Reclutamiento alveolar
• VT bajos
Ventilación protectora
best PEEP
punto de
sobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
VAFO
presión
daño
zona
segura
daño
NUESTRA EXPERIENCIA
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
INGRESOS 451 655 721 628 651 636 582 520 703 625 417 6589
UCI
% 37 30 33 33 27 28 22 27 29 27 33 30
VMC % 35 41 39 34 57 71 79 44 57 78 70 50
VAFO = n
(%)
8
(13,6)
14
(17,3)
7
(7,7)
4
(5,6)
13
(12,7)
3
(2,4)
11
(10,8)
8
(12,9)
6
(5,2)
17
(13,1)
14
(14,6)
104
(10,8)
MORT = n
(%)
5
(62,5)
4
(28,6)
1
(14,3)
1
(25)
5
(38,5)
0
(0)
0
(0)
1
(12,5)
0
(0)
4
(23,5)
0
(0)
21
(20)
SOBREVIDA
(%)67,3% 91,1% 80%
NUESTRA EXPERIENCIA1999 – 2009
104 pacientes → 107 cursos VAFO
13.739 hrs
TodosPeriodo A
1999-2004
Periodo B
2005-2009
Pacientes 104 51 53
Edad (meses) 4 (2 – 16) 5 (2-16) 3 (2-18)
Peso (kg) 5,2 (4-10) 6 (4-11) 5 (4-10)
Sexo masculino 64% 63% 65%
Procedencia otro hospital 45% 63% 28%
DATOS DEMOGRÁFICOS
TotalPeríodo A
1999-2004
Período B
2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMC
Permanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFO
Permanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
Menor tiempo en VMC
Menor uso de ventilación injuriosa
Menor hipoxemia
* p < 0,05
HIPOXEMIA
REFRACTARIAIO > 40
HIPERCAPNIA GRAVE
REFRACTARIA
BAROTRAUMA
CIRUGIA
15%
50%23%
3%
Todos Periodo A Periodo B
HIPERCAPNIA 26,6% 4% 46%
BAROTRAUMA 9,5% 10% 9%
OTROS 4,7% 4% 5,3%
CAUSA DE INGRESO
Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)
VAFO E HIPERCAPNIA
En la VAFO la eliminación de dióxido de carbono (Q) se relaciona estrechamente al
ΔP y en menor cuantía a la frecuencia (F)
Q = F x (VT)2
Esta modalidad es capaz de lograr un mayor volumen pulmonar espiratorio final,
reflejo directo de la optimización del reclutamiento alveolar (“open lung”)
PaCO2 mayor a 70 mm Hg y/o pH ≤ 7.15
Al menos 2 mediciones consecutivas por un periodo de 4 horas
Barrido de CO2 :
→ combinación de los distintos mecanismos que comandan el flujo y mezcla de
gases, y la transmisión de presiones.
VAFO E HIPERCAPNIA
VAFO E HIPERCAPNIA
Periodo A
1999-2004
B
2005-2009
N 24 33
Hrs VMC 29 32
Hrs VAFO 96 87
pH 7,15 7,07
PCO2 PREVAFO 89 92
PCO2 VAFO H6 41,5 44
∆P 52 53
Mortalidad 19% 9,5%
VAFO E HIPERCAPNIAP
aCO
2
Horas VAFO
n = 57
*
* p < 0,05
• Periodo de 78 meses (mayo 1999 a noviembre 2005)
• 20 pacientes
• 35% PaCO2 > 100 mm Hg
Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34
VAFO E HIPERCAPNIA
La VAFO permite una adecuada ventilación en pacientes con
hipercapnia refractaria, efecto que se mantiene en el tiempo.
Esto se debe probablemente a la presencia de una fase espiratoria
activa e innovadores mecanismos de intercambio de gases, en
conjunto con un mejor reclutamiento alveolar, al optimizar el volumen
espiratorio final.
CONCLUSIONES
Indice Oxigenación > 40
Ventilación mecánica límites de seguridad
VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA
A
1999-2004
B
2005-2009
N 12 3
HORAS VMC 3 47
IO PRE VAFO 48 47
IO VAFO H24 15 13
PAFIO2 PRE VAFO 39 38
PAFIO2 FINAL 146 144
VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA
VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA
Horas VAFO
PaO
2
Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34
VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA
Con el protocolo VAFO es posible apreciar una rápida y sostenida
mejoría de la oxigenación.
Esto se explica por un mejor reclutamiento alveolar.
Es una modalidad eficiente en pacientes gravemente hipoxémicos
refractarios a terapia convencional máxima.
CONCLUSIONES
VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA
VAFO Y CIRUGIA
COMPLICACIONES
0
5
10
15
20
25
30
35
BAROTRAUMA
INESTABILIDAD HDN
MORTALIDAD
%
COMPLICACIONES
A
B
Comparando ambos periodos es posible apreciar un empleo más
precoz y oportuno de la VAFO en pacientes refractarios a VMC,
con menor hipoxemia y transgresión de límites de seguridad de
VM.
Existe reducción de complicaciones y mortalidad.
La indicación de VAFO modificó su perfil temporal, desde
hipoxemia grave a estrategia de protección pulmonar.
CONCLUSIONES