PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA BEASISWA TAHUN 2014
No MAP: FT/2014/0259Waktu Cetak:23 Januari 2014Yth. Rektoru.p
Kepala Biro AKPIK Universitas Negeri MalangYang bertanda tangan
dibawah ini:A. IDENTITAS MAHASISWA1. Nama Lengkap : MOCHAMMAD SURYA
BUDI UTOMO (Laki-laki)2. NIM/DNI :
110521405690Tempat/Tanggal3.Lahir : Kab. Jombang / 20 Oct 19924.
Agama : Islam5. Fakultas : Fakultas TeknikJenjang6.
ProgramStudi/JurusanAlamat di7.Malang : S1 Pendidikan
TeknikBangunan/Teknik Sipil: Jln. Raya Candi 3E RT 06 RW03
Kelurahan Karang BesukiKecamatan Sukun Kota Malang8.No.
RekeningBank: Bank BRI No Rekening 1662-01-002819-50-99.No.
TelpRumah/Kost di: -/-Malang10.No HP: 085648635533Dengan ini saya
mengajukan Beasiswa tahun 2014, dengan melampirkan:1. Fotokopi
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)3.
Fotokopi Kartu Keluarga (KK)4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS)
yang telah diperoleh tanpa dilegalisir5. Fotokopi Bukti Pembayaran
SPP terakhir6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus
PKPT7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika
ada)8. Fotokopi Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan
Ibu) AsliB. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:1.Nama
Ayah: Djoli (Masih Hidup)2.Nama Ibu: Mariyam (Masih
Hidup)3.Pekerjaan Ayah/Wali *: Petani4.Pekerjaan Ibu: Tidak
Bekerja5.Penghasilan Ayah/Wali (Rp):
1.000.000-4.000.0006.Penghasilan Ibu (Rp): Kurang dari
600.0007.Alamat Orang Tua: Dusun Jabon RT 06 RW 03 Desa Plosogeneng
Kec./Kab.Jombang8.No. Telp: -9.No. HP: 0856329406610.Jumlah
Tanggungan: 1C. KETERANGAN BELAJAR:1. Prestasi Belajar tiap
Semester :a. Semester Ganjil : Thn 2011 / 2012 SksN 22 sks 22 IP
3,00 b. Semester Genap : Thn 2011 / 2012 SksN 44 sks 22 IP 3,06 c.
Semester Ganjil : Thn 2012 / 2013 SksN 67 sks 23 IP 2,88 d.
Semester Genap : Thn 2012 / 2013 SksN 89 sks 22 IP 3,17 e. Semester
Ganjil : Thn 2013 / 2014 SksN 110 sks 21 IP 3,152. IP
KumulatifJumlah sksn : 110 / Jumlah sks : 21 | IPK : 3,05D.
KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):1. Aktivitas
dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK
terlampir) :JabatanNama OrmawaNomor dan Tgl. SK/TahunPanitia
kegiatan Civil days (Pekan Sipil) UM tahun 2013Himpunan Mahasiswa
Sipil FT UM0374/20132. Prestasi dalam Kegiatan Minat,
Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir)
:Juara Kegiatan Tahun/TingkatPeserta Tingkat nasional Kompetisi
Jembatan Indonesia (KJI) ke 9 di Universitas Brawijaya
2013/NasionalKompetisi Jembatan Indonesia (KJI) ke 9 kategori
Jembatan Jalan Raya Baja diPeserta Tingkat nasional Universitas
Brawijaya 2013/NasionalPeserta Tingkat nasional Lomba Rangka Atap
Tingkat Nasional di Universitas Atmajaya Yogyakarta 2013/NasionalE.
KETERANGAN LAIN:1. Sebagai Mahasiswa UM saya pernah/sedang menerima
jenis beasiswa MBKM pada tahun 20132. Surat Keterangan Yatim Piatu
dari -3. Belum MenikahKeterangan ini saya berikan dengan
sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.Malang, 23 Jan 2014PemohonMOCHAMMAD
SURYA BUDI UTOMOMalang, 23 Jan 2014Mengetahui dan MenyetujuiWakil
Dekan III Fakultas TeknikDrs. PRIBADI, S.T., M.T. NIP.
195511181985031001
