BASES TÉCNICAS DE LA LINFADENECTOMÍA EN LA CIRUGÍA DEL ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Javier Osorio

Lunes 10 / 12 / 2018

Índice de beneficio de la resección de

un grupo ganglionar

=Incidencia de infiltración (%) X

Supervivencia / 5 años en caso de infiltración

- Adenoca. intestinal

- uT1m

- uT1sm < 1000 μm

- No ulcerado

ESD

> T2T1

IQ

Indicación de linfadenectomía

- Intestinal GI

- <1,5 cm

- cN0

D1 D1+

- Adenoca. intestinal

- uT1m

- uT1sm < 1000 μm

- No ulcerado

ESD

> T2T1

IQ

Indicación de linfadenectomía

- Intestinal GI

- <1,5 cm

- cN0

D1 D1+

Medio-distal > 3cm píloro

PPG

Proximal

PG

- Adenoca. intestinal

- uT1m

- uT1sm < 1000 μm

- No ulcerado

ESD

> T2T1

IQ

Indicación de linfadenectomía

Distal

- Intestinal GI

- <1,5 cm

- cN0

D1 D1+

- cN+

D2

Proximal

EGC D1 / D1+ D2

Supervivencia / 5 a 98% 98% n.s.

> T2T1

- Gastrectomías “regladas”

- Linfadenectomía D2

Subtotal Total

Distal Proximal

Indicación de linfadenectomía

Gastrectomía Subtotal Gastrectomía Total

D1D2

Definición D según gastrectomía

Estudio nSupervivencia

D1Supervivencia

D2Significión

MRC (Gran Bretaña) 400 35% / 5 a 33% / 5 a n.s.

DGDGT (Holanda) 711 52% / 15 a 63% / 15 a p < 0,05

TGCT (Taiwan) 211 54% / 5 a 60% / 5 a p = 0,04

IGCSG (Italia) 267 38% / 5a 59% / 5 a P = 0,05

Supervivencia D1 vs D2

Supervivencia D2 vs D3

No D3

D2 modificado

No esplenectomían = 251

Esplenectomían = 254

Supervivencia / 5 a 76,4% 75,1% n.s.

Preservación esplénica

No bursectomían = 602

Bursectomían = 602

Supervivencia / 5 a 76,7% 76,9% n.s.Morbilidad 3-4 11% 13% n.s.

Fístula pancreática 2% 5% P = 0,032

D2 modificado

No bursectomía

Linfadenectomía infrapilórica

Linfadenectomía infrapilórica

Linfadenectomía suprapilórica

Linfadenectomía suprapilórica

Linfadenectomía suprapancreática

Linfadenectomía suprapancreática

Linfadenectomía paracardial

Linfadenectomía paracardial

GrupoSerie de autopsias Hospital Mutua Terrassa CNC Tokio

Media Rango SD Media Rango SD Media Rango SD

1 2,2 0-4 0,9 4,3 0-14 0,9 5,5 3-7 1,4

2 2 0-5 1,1 4,1 0-10 2,7 2,9 0-10 3,8

3 4,5 0-14 3,1 4,9 0-14 4,6 12 3-36 10,6

4 1,2 0-7 1,6 4,8 0-19 4,6 12,6 6-21 5,4

5 2,2 0-5 1,1 1,3 0-4 1,1 1 0-4 1,3

6 2,7 0-8 1,8 6,9 0-11 3,2 6 5-7 0,8

7 2,3 0-5 2 3,3 0-10 2,4 4 0-8 2,4

8 2,3 0-6 2 2,8 0-12 2,1 4 2-7 1,7

9 4,2 0-15 3,3 3,3 0-9 2,5 5,3 3-9 2,2

10 2,2 0-6 1,3 0,2 0-1 0,4 2,5 0-6 2,8

11 2 0-9 2 1,5 0-6 1,6 5,7 0-21 7,3

12 - - - 1,1 0-5 1,3 - - -

Data base US

D2 mod = 7%

Ganglios resecados = 8

HM Terrassa

Ganglios resecados =33

CNC Tokio

D2 = 92%

Ganglios resecados = 29

Hundahl SA, Cancer 2000 Katai H, Cancer 2000

Wagner PK, Br J Surg 1991 Sugiura T, Sasako M, editors. Gastric cancer, Oxford 1997

Número de ganglios resecadosn = 104

Porcentaje de infiltración – gastrectomías subtotalesn = 104

Porcentaje de infiltración – gastrectomías subtotalesn = 104

SUBTOTAL

GRUPO Incidencia(%)

Sup / 2a(%)

Beneficio disección

1 11,2 60 6,7

2 - - -

3 35,4 72 25,5

4 23,4 69 16,1

5 10,8 62 6,7

6 49,4 76 37,5

7 19,2 47 9

8 13,8 64 8,8

9 16,6 49 8,1

10 - - -

11 20 38 7,6

12 9,1 33 3

D1 D2 D2+Definición según edición JGCTG 2010:

TOTAL

Incidencia(%)

Sup / 2a(%)

Beneficio disección

44,5 39 17,4

36 36 12,9

64 34 21,8

48 32 15,4

40,2 43 17,3

34,8 25 8,7

54,5 11 6

27,3 0 0

42,1 0 0

10 8 0,8

10 0 0

14,3 0 0

Índice de beneficio de la resección de

un grupo ganglionar

=Incidencia de infiltración (%) X

Supervivencia / 5 años en caso de infiltración n = 104

Hundahl SA, Cancer 2000 Katai H, Cancer 2000

Supervivencia por estadíosn = 104

25 50 75 100

Adenopatías_resecadas

0

10

20

30

40

Aden

opat

ías_

infil

trada

s

S

SS

S

S

SS

S

S

S

S

S SS

S

S

SS

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

SS

S

S

S

S

SS SS

S

S S

S

SS

S

SS

S

S

SSS

S

S

S

S SS

S

S

S

S

S

SS

S

SS

S

S

S

S

SS

S

SS

S

S S

S

SS

S

S

S

S

S S SS

SS

S S

S

S

S

S

SS

SS

Coef. correlación (r) = 0,318 p = 0.001

Migración ganglionar

Puntuación p

Número 24,890 < 0,001

- pN1 (1-2) ,949

- pN2 (3-6) ,901

- pN3a (7-15) ,926

- pN3b (>15) 22,069

Localización + IG 24,073 < 0,001

- N1 + <20% 1,624

- N1 + ≥20% ,057

- N2 + < 20% 1,668

- N2 + ≥20% 23,685

Localización 11,997 0,002

- pN1 1,806

- pN2 11,830

Localización + Número 27,837 < 0,001

- N1 + N1 2,044

- N1 + N2 ,006

- N2 + N1 ,974

- N2 + N2 2,393

- N2 + N3 22,638

IG 19,762 0,001

- IG < 20% 3,897

- IG ≥ 20% 19,711

Término eliminado Chi-cuadrado de la pérdida p

Paso 1 Localización + número 20,350 ,001

Eficacia pronóstica

LINFADENECTOMÍA DEL ADENOCA. GÁSTRICORESUMEN

- cT1 cN0: gastrectomías fisiológicas + D1 / D1+

Medio-distal > 3cm píloro

PPG

Proximal

PG

LINFADENECTOMÍA DEL ADENOCA. GÁSTRICORESUMEN

- cT1 cN0: gastrectomías fisiológicas + D1 / D1+

- cT>1 +/- cN+: gastrectomías regladas + D2

Subtotal Total

Distal Proximal

LINFADENECTOMÍA DEL ADENOCA. GÁSTRICORESUMEN

- cT1 cN0: gastrectomías fisiológicas + D1 / D1+

- cT>1 +/- cN+: gastrectomías regladas + D2

- Aumenta supervivencia- Mejora estadificación

- Preservación esplénica

- No bursectomía

- No D3