CÁNCER GÁSTRICO

• Cubas Llalle, Wildor Samir

• Gonzales Briceño, Fiorella

• Padilla García, Roy Carlos

• Paredes Grandez, John Henry

DEFINICIÓN:

Crecimiento tisular maligno por la proliferación de células anormales que no tienen control en su crecimiento ni proliferación, con la capacidad de invadir órganos vecinos y metástasis

• Carcinoma: Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago. • Adenocarcinoma: Es un tumor maligno que afecta principalmente a las

glándulas secretoras de la pared gástrica.

DEFINICIÓN

Tumor gástrico:

Es cualquier lesión de masa en la pared del estómago.

Puede ser benigno o maligno.

Cáncer gástrico:

Es cualquier tumor maligno del estómago.

Más frecuente: Adenocarcinoma gástrico.

CÁNCER GÁSTRICO

ADENOCARCINOMA GASTRICO OTROS

Leiomiosarcomas, linfomas,

tumores carcinoide, tipos

raros

95% 5%

EPIDEMIOLOGÍA: Situación a nivel mundial

Es la cuarta neoplasia maligna más común en el mundo.

Segunda causa por muerte de cáncer.

Incidencia variada en diferentes países o áreas del mundo.

Población en riesgo con incidencia mayor de 20 casos por 100000.

Situación a nivel mundial

Año: 2010

Situación a nivel mundial

Hospital Sta Rosa. Periodo 2005 - 2008

Nro Casos %

Adenocarcinoma gástrico 71 92.2%

Otros (Linfoma y GIST) 6 7.8%

77 100%

Hospital Rebagliati. Periodo 2007 - 2010

Nro Casos %

Adenocarcinoma gástrico 460 90.6%

Otros (Linfoma y GIST) 48 9.4%

508 100%

Situación a nivel nacional

Situación a nivel nacional

508 pacientes con tumor maligno gástrico

460 tuvieron Adenocarcinoma gástrico.

62.4% fueron varones

Edad media fue 65.4 años

13.7% (63 pacientes) Tuvieron cáncer temprano.

Situación a nivel nacional:HERM 2007 - 2010

Distritos de mayor incidencia:

Puente Piedra, Lince

Villa El Salvador, El Agustino, Breña, Rimac, Villa Maria, etc.

Distritos de menor incidencia:

San Isidro y Miraflores.

Pilco et al. Cáncer gástrico en Lima Metropolitana. Rev Gastroenterol Perú

2006: 26: 377-85

Situación a nivel nacional: Lima

Factores de riesgo:

1. Genéticos

1. Grupo sanguíneo A: El grupo sanguíneo A fenotipo asociados con carcinomas gástricos. H. pylori se adhiera al antígeno del grupo sanguíneo Lewisb y este último puede ser un factor del huésped importante facilitar esta infección crónica y el riesgo de cáncer posterior.

2. Ambientales

1. Alimentación (pescados secos salados, alimentos condimentados, carnes rojas, ingestión alcohol tabaco masticado, radiaciones)

3. Pre malignos

1. Gastritis atrófica metaplasia intestinal anemia perniciosa

4. Infecciosas

1. H. Pylori

Factores Ambientales

Bajo status socioeconomico

Tabaco / OH

Baja ingesta de frutas frescas /

micronutrientes

Alimentacion de baja calidad

Sal/Alimentos a la

barbacoa

Daño de la mucosa

Pre-carcinógeno

Perdida de antioxidante

CG

FACTORES AMBIENTALES

DIETA

H. PYLORI

FACTORES GENÉTICOS

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRÓNICA

SUPERFICIAL

GASTRITISCRÓNICAATRÓFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CÁNCER GÁSTRICO

METÁSTASIS

FACTORES GENÉTICOS

• La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza esporadica.

• Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:

• Aneuploidia del DNA celular (70%)

• Pérdida de genes supresores de tumores (P53)

• Mutaciones en el gen E – Caderina

• Amplificación de oncogenes (c-met, K-sam: cancer difuso// erb- B2 : tipo intestinal)

Helicobacter pylori UREASA

Hidroliza la urea en dióxido de carbono y amonio.

MOTILIDAD

Permite la colonización

ADHESIVIDAD

BabA

CITOTOXICIDAD

Vacuolizante VacA

Proteína CagA

RESPUESTA DEL HOSPEDERO

Respuesta celular

Respuesta humoral.

Efectos biológicos :

Inflamación

Apoptosis

Proliferación

Efectos Inflamatorios

Liberación de citoquinas proinflamatorias: IL-8, IL-1β, IL-2, IL-6 y TNF-α.

Liberación de proteasas.

Lesión por peroxidación lipídica y oxidación de proteínas y DNA.

Generación de óxido nítrico por inducción de la óxido nítrico sintetaza.

Puede convertirse en radicales libres alterando la síntesis de DNA y proteínas.

Generación del anión superóxidos por los neutrofilos.

Activación de enzimas proinflamatorias: fosfolipasa A2 y las Ciclooxigenasas COX-1 y COX-2

Involucrados en mecanismos carcinogenéticos: Inhibición de la apoptosis celular, modulación de la adhesión celular y la motilidad, estimulación de la angiogénesis y la inmunosupresión.

Bajos niveles de Vitamina C en lumen gástrico: efecto antioxidante.

Efectos inflamatorios producen muerte celular o a células pre-malignas.

Inducción de Apoptosis: Favorece el desarrollo de Gastritis Atrófica

PROLIFERACION

Respuesta compensatoria a la apoptosis.

Estimulada por la expresión aumentada de péptido

derivado del epitelio.

Activación del receptor del péptido derivado del epitelio.

Cepas CagA

Inducción de la COX-2

Hipergastrinemia sostenida.

RELACION DE LA CARCINOGENESIS GASTRICA CON EL HELICOBACTER PYLORI

A. MUCOSA GÁSTRICA NORMAL

B. GASTROPATIA AGUDA

C. GASTROPATIA CRÓNICA

A

B

C

Infección por H. Pylori

Gastritis crónica

Atrofia gástrica Metaplasia intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

Secuencia en la carcinogénesis gástrica

Modelo de Correa Génesis del NM gástrico

18%

19%

63%

DISTRIBUCIÓN A NIVEL GÁSTRICO

El sitio más frecuente de cáncer de estómago es el estómago distal, es decir, la región antro-

píloro. Los carcinomas en el cuerpo del estómago normalmente se encuentran a lo

largo de la mayor o menor curvatura.

Reacciones del estroma celular

Las cuatro respuestas estroma comunes a carcinoma gástrico están marcados:• Desmoplasia• Infiltrado linfocitario• Eosinofilia estromal • Respuesta granulomatosa.

La reacción granulomatosa se caracteriza por la presencia de pequeños granulomas como individuales y confluentes, a menudo acompañados por una célula mononuclear de intensidad moderada infiltrarse. La respuesta linfoide se asocia con una supervivencia mejorada.

CAMBIOS PRE-CANCEROSOS

Lesiones Precancerosas

Condiciones Precancerosas

LESIONES PRE -CANCEROSAS

1.- LA GASTRITIS Y LA METAPLASIA INTESTINAL:

La gastritis crónica atrófica y la metaplasia intestinal habitualmente proceden y/o acompañan al adenocarcinoma intestinal, sobre todo en zonas de alta incidencia.

*Metaplasia intestinal completa.

*Metaplasia intestinal incompleta.

Cambios patológicos que predisponen a cáncer gástrico

2.- NEOPLASIA INTRAEPITELIAL:

Surge ya sea en el estómago o en el epitelio gástrico intestinal.

Se encuentra entre las lesiones metaplásicas atróficas y cáncer invasivo.

*Neoplasia intraepitelial indefinida:

Los casos que carecen de todos los atributos necesarios para un diagnóstico definitivo de la neoplasia intraepitelial pueden ser colocados en la categoría de "neoplasia intraepitelial indefinida”.

*Neoplasia Intraepitelial definida:

Cuenta con patrones de crecimiento plano, polipoide, o ligeramente deprimido, la chapa puede carecer de los cambios endoscópicos en endoscopia convencional, pero muestra un aspecto irregular en la tinte-endoscopia.

*Neoplasia intraepitelial de bajo grado:

-Esta lesión muestra una arquitectura de la mucosa ligeramente modificada.

*Neoplasia intraepitelial de alto grado:

-Existe una creciente distorsión de la arquitectura con el hacinamiento glandular y prominente atipia celular.

*La progresión de la neoplasia intraepitelial al carcinoma:

-Se considera carcinoma cuando el tumor invade la lámina propia o a través de la muscular de la mucosa.

DG de alto grado que alcanza el epitelio foveolar superficial

HISTORIA NATURAL DE LA DISPLASIA GÁSTRICA

No

Displasia

No

DisplasiaDisplasia

leve

Displasia leve

Displasia Moderada

Displasia Moderada

Displasia Severa

Displasia SeveraAdenocarcinoma

Gastrico

AdenocarcinomaGastrico

5 años

60 %

5 años / 10%

60 %

5 años / 10%

10 %

METAPLASIA INTESTINAL

La metaplasia intestinal es el reemplazo de las glándulas gástricas originales por criptas tubulares con tejido absortivo y células goblet e inflamación.

Mucosa de cuerpo gástrico con atrofia severa y MI de tipo

completo

CONDICIONES PRE - CANCEROSAS

Gastritis Crónica atrófica

Gastrectomía

Anemia Perniciosa

Úlcera gástrica crónica

Pólipos Gastricos

Entidad clínica con alto riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico

Gastritis crónica atrófica

Es la pérdida del tejido glandular especializado de la mucosa gástrica.

La gastritis crónica atrófica es una patología en la que existe una destrucción de las células parietales y principales, lo que conduce a una reducción de la secreción ácido-péptica gástrica.

Esófago de Barret

Es el mayor factor de riesgo de cáncer gástrico a nivel proximal.

El esófago de Barrett, también llamado síndrome de Barrett, se refiere a un cambio anormal de las células de la porción terminal del esófago , es decir, una metaplasia , que puede ser el resultado de lesiones debido a exposición al ácido estomacal o por esofagitis de reflujo

CLASIFICACIÓN

Los adenocarcinomas gástricos pueden ser cánceres de las glándulas de formación de compuestos tubular, acinar o estructuras papilares, o una mezcla compleja de células, sin cohesión, aisladas con morfologías variables, a veces en combinación con estructuras glandulares, trabeculares o alveolares. Se han propuesto varios sistemas de clasificación, incluyendo Ming, Carniero y Goseki, pero las más utilizadas son las de la OMS y Lauren.

MICROSCÓPICAMENTEClasificación de Lauren:

A. DIFUSO: Estructura mal diferenciada

B. INTESTINAL: Formación de estructuras tubulares

Adenocarcinoma de tipo intestinal (+400). Variedad tubular bien diferenciado.

Adenocarcinoma tipo intestinal (+250). Variedad tubular moderadamente diferenciado en la mitad derecha.

 Adenocarcinoma de tipo difuso (+1000). Se puede apreciar claramente las células en anillo de sello, microvacuolada y con una sola vacuola

Adenocarcinoma tipo mixto (+400)

Clasificación de la OMS

A pesar de su variabilidad histológica, el diagnóstico se basa en el patrón histológico predominante.

ADENOCARCINOMAS TUBULARES:

Estos contienen prominentes túbulos dilatados o forma de ranura y la ramificación que varían en su diámetro; estructuras acinares pueden estar presentes. Células claras también pueden estar presentes.

ADENOCARCINOMAS PAPILARES

Estos son bien diferenciados con alargados procesos similares a dedos revestidos por células cilíndricas o cúbicas apoyados en núcleos de tejido conectivo fibrovascular. Las células tienden a mantener su polaridad.

ADENOCARCINOMAS MUCINOSOS

Los dos principales patrones de crecimiento son glándulas revestidas por un epitelio secretor de mucosa columnar junto con mucina intersticial y cadenas o grupos de células irregulares flotando libremente en los lagos mucinosos. También puede haber mucina en el estroma interglandular.

LOS CARCINOMAS DE CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO

Células malignas que contienen mucina intracitoplasmática. Las células tumorales tienen cinco morfologías: Los núcleos de empuje contra las membranas celulares creación de una apariencia de células en anillo de sello clásica debido a un expandida, globosas, citoplasma ópticamente claro.

Los núcleos son empujados hacia las membranas celulares creando la apariencia clásica de células en anillo de sello debido a un citoplasma expandido, globoso y ópticamente claro.

VARIANTES RARAS DE CÁNCER:

Existen varios otros carcinomas que no son una parte integral de la Laurén o clasificaciones de la OMS.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO

Existen transiciones entre ambos componentes. Un tumor con una frontera clara entre los dos componentes puede representar un tumor de colisión.

Los tumores que contienen focos discretos de benigna que aparece-metaplasia escamosa se denominan adenocarcinomas con diferenciación escamosa (Adenoacantoma)

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

Los carcinomas de células escamosas puros rara vez se desarrollan en el estómago, que se asemejan a los carcinomas de células escamosas que surgen en otras partes del cuerpo.

CARCINOMA INDIFERENCIADO

Estas lesiones no tienen ningún características diferenciadas más allá de un fenotipo epitelial (por ejemplo, la expresión de citoqueratina). Caen en el grupo indeterminado de esquema de Lauren. Un análisis más detallado de este grupo heterogéneo con métodos histoquímicos puede permitir su separación en otros tipos.

CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE (MACROSCOPÍA):

A) Incipiente o temprano Tumores que comprometen la mucosa y

submucosa

-Protruido -Superficial

Elevado Plano Deprimido

-Excavado

“Early Cancer”

B. CÁNCER AVANZADO:

• Vegetante• Ulcerado

• Infiltrante (linitis plástica)

Clasificación de Borrmann

Vegetante Vegetanteulcerado

Ulceradoinfiltrante

Infiltrante

Escasa trascendencia clínica y pronóstica

CLASIFICACIÓN DE BORMANN Tipo I: Masas polipoideas que se proyectan hacia la luz gástrica

Tipo II: Masas ulceradas con márgenes bien delimitados

Tipo III: Ulceraciones profundas y márgenes poco claros

Tipo IV: Son difusamente infiltrativas y a menudo tiene el aspecto de una linitis plástica

VEGETANTE ULCERADO

ULCERADO INFILTRANTE

TUMOR INFILTRANTElinitis plástica

CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE

Se hace sobre la base de lo propuesto por la Sociedad Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico.

El sistema T.N.M significa:

T = Extensión del tumor primario N = Presencia de nódulos linfáticos M = Presencia o ausencia de metástasis en órganos distantes.

T1 Carcinoma en la mucosa y submucosa T2 Carcinoma que se extiende a la muscular propia o subserosa T3 Carcinoma que rompe la subserosa T4 Carcinoma que compromete estructuras vecinas

N0 No compromiso de nódulos linfáticos N1 Compromiso de nódulos perigástricos N2 Compromiso de nódulos perigástricos distantes N3 Compromiso de otros nódulos intrabdominales

N4 Compromiso de otros ganglios de zonas extrabdominalesM0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

Como ejemplo:T1 N0 M0 T1 N1 M0

Linfomas gástricos

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Los linfomas gástricos representan neoplasias malignas hematológicas de origen extranodal. Corresponden al principal sitio de origen de los linfomas no ganglionares, no obstante su incidencia es baja constituyendo entre el 2 y el 5% de la totalidad de los tumores gástricos malignos. Histológicamente corresponden a linfomas no Hodgkin.

Clasificación de los linfomas no Hodgkin primarios del tracto gastrointestinal

SISTEMA MALT

El tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) es un componente del sistema inmune altamente especializado, cuya función es proteger las superficies mucosas de noxas provenientes del ambiente externo.

Se divide en cuatro compartimentos nódulos linfoides - placas de Peyer. linfocitos de la lámina propia. linfocitos y c. plasmáticas intraepiteliales. linfonodos mesentéricos.

Helicobacter pylori y linfoma gástrico MALT.

La infección del estómago por Helicobacter pylori propicia a la acumulación de tejido linfático en la mucosa gástrica con la consiguiente aparición de folículos linfoides.

Síndrome de Sjögren

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los linfomas gástricos de bajo grado predominan en personas mayores de 50 años, aunque hay reportes de casos en niños. La relación hombre mujer es de 1,5:1. Los síntomas no son específicos y suelen ser confundidos con gastritis o úlcera péptica.

APARIENCIA MACROSCÓPICA

La apariencia macroscópica sigue varios patrones el polipoideo, ulcerativo tipo carcinoma, infiltrativo con o sin

ulceraciones y la forma multinodular ulcerativa antro es el sitio más frecuente de compromiso (60 a 70%) Los linfomas MALT gástricos son a menudo multifocales.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

LINFOMA MALT DE ALTO GRADO

Los linfomas MALT de alto grado son dos veces más comunes que los de bajo grado y la mayoría son del tipo no Hodgkin de células grandes. Los linfomas de bajo grado a veces muestran focos de células grandes blásticas dentro o en la periferia de folículos comprometidos, este patrón corresponde al inicio de una progresión a linfoma de alto grado

Se considera que es un linfoma de alto grado cuando las células grandes corresponden al 5 a 10% de la población total de células neoplásicas.

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICO

A. Metástasis Ganglionares Locales

A distancia

Ganglio Virchow

Ganglio axilar izquierdo (de Irish)

Ganglio umbilical (de la hermana María José).

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICO

A. Metástasis por vía hematógena Hígado Pulmón Hueso Cerebro

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICOA. Metástasis peritoneales.

Diseminadas

Pélvicas

• Tumor Ovárico de Krukenberg

• Placa rectal de Blumer

CÁNCER GÁSTRICO: SÍNTOMAS

Tres patrones clínicos usuales:

a. Insidioso: Reto diagnóstico debido a la inespecificidad de síntomas iniciales.

Síntomas iniciales: dolor epigástrico, anorexia, náuseas, pérdida ponderal y anemia.

b. Obstructivo: La sintomatología varía según la localización del tumor. Sintomatología disfagia.

c. Tipo úlcera péptica: Alrededor de 1/3 de los pacientes con cáncer gástrico se presenta con historia de dispepsia de varios años de evolución antes del descubrimiento del tumor maligno.

• Pirosis

• Regurgitación

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CÁNCER

Úlcera péptica Pólipos Gástricos Linfoma gástrico primario Sarcoma Gástrico Tumores carcinoides Enfermedad de Menetrier , etc…

ESTUDIOS DE LABORATORIO

No suelen ser de utilidad en fases inicialeso Anemia ferropénicao VSG, hipoproteinemia, TMo Enz Colestasis

ENDOSCOPIA

•Método diagnóstico de elección: Bx y Citologíao Rendimiento diagnóstico de sólo la exploración visual > 90%o Tras la toma de biopsias el diagnóstico de certeza > 95%o Añadiéndose el estudio citológico 99%

Endoscopia + biopsia: 95% sensibilidad

A FAVOR EN CONTRA

•Fuertemente asociado a la infección por H. Pilory•Epigastralgia•Rx similar

•Úlcera Péptica: Baja de peso marcada•Tumor carcinoide: ruborización, diarrea

BIOPSIA

ECOENDOSCOPIA

o Método de elección para determinar la profundidado Detección de afectación ganglionar similar a la TC

ESTUDIO DE EXTENSIÓN

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

o Detección de metástasis a distanciao Complemento de la EE para la evaluación del compromiso linfático regional

ENDOSCOPIA Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Ca gástrico polipoide

Ca gástrico exofítico estenosante

RADIOLOGÍA

•Menor sensibilidad y especificidado Aporta información complementaria a la endoscopiao Confirmación de lesiones mediante Endoscopia

Estenosis pilórica

Úlcera sobre tumor

Linitisplástica

TRATAMIENTO

CIRUGÍA•Único tratamiento curativo para el ACG avanzado•Resección del tumor y ganglios afectados•Cuestionar la intervención si...

Linitis plástica Metástasis avanzadas Invasión retroperitoneal Carcinomatosis peritoneal

•Controversias en cuanto a la extensión de la resección Fundus y cuerpo Gastrectomía total Antro ¿Cirugía conservadora? Gastrectomía total vs subtotal Esplenectomía simultánea sólo si existe infiltración Linfadenectomía amplia cuestionada

TRATAMIENTO

Resección Qx

Tx endoscópico

sTerapia adyuvante

Terapia paliativa

úlcera duodenal con sangrado activo. Carcinoide gástrico.

Carcinoide gástrico:

marcado con tinta china

PRONÓSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS

Extensión de la Enfermedad Supervivencia a 5 años (%)

Ganglios Linfáticos (-)

1. Sólo la mucosa 85

2. Mucosa y pared gástrica 52

3. Más allá de la pared gástrica 47

Ganglios Linfáticos (+)

Extensión de la afectación ganglionar

a. Sólo regional 17

b. Otras áreas 5

SEGUIMIENTO

Seguimiento debe incluir una historia clínica completa y exploración física cada cuatro a seis meses durante los primeros tres años.

Tumores tempranos: Seguidos con una endoscopia y, luego, cada tres meses durante el primer año, tomando biopsia de la cicatriz de la resección

Gastrectomía: se sigue el primer año con una endoscopia cada seis meses y, luego, se realiza una endoscopia anual durante los primeros cinco años y, luego, cada dos años hasta los diez años.

GRACIAS!!