Upload
buidang
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Basala och dentala avvikelser i sagittalled
– en jämförelse av två diagnostiska metoder
Joanna Ausmann
Emma Claesson
Handledare: Eva Lilja Karlander
Examensarbete 15 hp Malmö Högskola
Tandläkarprogrammet Odontologiska fakulteten
Januari, 2011 205 06 Malmö
1
SAMMANFATTNING
Tidigare har man använt sig av gipsmodell och profilröntgen som komplement till
den kliniska undersökningen för diagnostisering av bettavvikelser i sagittalled på
Tandvårdhögskolan i Malmö. Idag har profilröntgen uteslutits då patienten fått den dentala
diagnosen Angle II:I. Vid Angle III används fortfarande profilröntgen som diagnostiskt
underlag och för behandlingsplanering. I studien jämförs den dentala och basala diagnosen,
hos ortodontipatienter, med intentionen att se hur väl dessa två diagnostiska metoder följs åt.
Resultaten visar att patienter med Angle II får i regel behandling utifrån sin dentala diagnos
varpå profilröntgen kan ses som onödig bestrålning för patienten. Då patienten har klassats
som Angle III är profilröntgen ett bra komplement för utredning av bettavvikelsen samt ett
bra verktyg i behandlingsplaneringen.
2
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ........................................................................................................................... 1
INLEDNING OCH BAKGRUND .......................................................................................................... 3
Definitioner och diagnostik ............................................................................................................... 3
Etiologi ................................................................................................................................................ 5
Behandlingsbehov .............................................................................................................................. 7
Behandlingseffekter ........................................................................................................................... 8
SYFTE ..................................................................................................................................................... 8
MATERIAL OCH METOD .................................................................................................................... 8
RESULTAT ............................................................................................................................................ 9
DISKUSSION ....................................................................................................................................... 10
REFERENSER ...................................................................................................................................... 11
BILAGOR ............................................................................................................................................. 13
3
INLEDNING OCH BAKGRUND
Ortodontistens mål med behandling är att skapa bästa möjliga ocklusion tillsammans
med en acceptabel estetik1. Det finns många olika bettavvikelser och den här studien kommer
att fokusera på avvikelser i sagittalled, det vill säga post- och prenormala bett. Postnormalt
bett är relativt vanligt (15-20%) bland befolkningen i Sverige medan prenormalt bett är
ovanligare (2%)2.
Amerikanen Edward H. Angle utvecklade Angles klassifikation för att diagnostisera
dentala bettavvikelser i sagittalled 18901. Han utgick från de första permanenta molarernas
relation för att klassificera ocklusionen, vilket idag kallas för ”Gold standard”3. Angle-
klasserna kan diagnostiseras kliniskt eller på gipsmodell4.
Kefalometri betyder huvudmätning och introducerades 1931 av Broadbent i USA
och Hofrath i Tyskland5. Med hjälp av kefalometri kan basala bettavvikelser i sagittalled
diagnostiseras och resultatet kan sedan utgöra underlag för terapiplanering. Man utgår från
profilröntgen som tas i en kefalostat för att standardisera bildtagningen. Med profilbilder
tagna på samma patient med några års mellanrum kan man följa bettutveckling och tillväxt av
mandibeln i klass III fall5.
Traditionellt har man haft både profilröntgen och gipsmodell som underlag för
diagnostik och behandlingsplanering av avvikelser i sagittalled. På Tandvårdhögskolan i
Malmö har man under senare tid dock valt att helt avstå från profilröntgenbilder på barn och
ungdomar med postnormala bett och det betyder att endast en klinisk undersökning och
studiemodeller används som underlag för diagnoser. När det gäller prenormala bett tar man
idag profilröntgenbilder och använder dem som underlag för diagnostik och
behandlingsplanering6.
Definitioner och diagnostik
Dentalt postnormalt bett: Angle klass II bett kallas också postnormalt bett eller
distalbett. Angle klass II fastställs av att första permanenta molaren i mandibeln biter minst en
halv kuspbredd (ca 3,5 mm) distalt om maxillans första permanenta molar. Man kan på
liknande sätt utgå från cuspiderna. Då mandibelns cuspider är förskjutna mer än en halv
kuspbredd distalt om maxillans cuspider klassas bettet som postnormalt7. Angle klass II delas
upp i två undergrupper; Angle klass II: I är ett stort horisontalt överbett med proklinerade
incisiver i maxillan (Fig 1) och Angle klass II: II är ett horisontalt överbett med retroklinerade
incisiver i maxillan7.
Figur 1. Angle klass II - där mandibelns första molar biter en kuspbredd distalt om maxillans första molar.
Basalt postnormalt bett diagnostiseras på profilbilder. Vid en postnormal basal
relation är maxillan prognat8
alternativt maxillan ortognat och mandibeln retrognat8. Det
sagittala förhållandet mellan maxillan och mandibeln blir postnormalt.
4
Dentalt prenormalt bett: Prenormala bett heter också Angle klass III bett eller
mesialbett. Angle klass III fastställs av att den första permanenta molaren i mandibeln biter
minst en halv kuspbredd mesialt om maxillans första permanenta molar. Cuspiderna i
mandibeln är förskjutna en halv kuspbredd mesialt om maxillans cuspider7(Fig 2).
Figur 2. Angle III – där mandibelns första molar biter en kuspbredd mesialt om maxillans första molar.
Basalt prenormalt bett diagnostiseras på profilbilder. Vid en prenormal basal relation
är mandibeln prognat8 alternativt mandibeln ortognat och maxillan retrognat
8. Det sagittala
förhållandet mellan mandibeln och maxillan blir prenormalt.
I en klinisk undersökning studerar man även ansiktets mjukvävnad. Framifrån
noteras eventuell asymmetri. Från patientens sida studeras mjukvävnadsprofilen där man
föreställer sig en linje från nasion till subnasale och vidare till haktippen. Med hjälp av denna
kan man se om ansiktet är konvext eller konkavt9. Vid konkavitet (troligen prenormalt bett)
eller överdriven konvexitet (troligen postnormalt bett) bedömer tandläkaren om en behandling
är indicerad9(Fig 3).
Figur 3. Mjukvävnadsprofilen som visar en patient med konvex profil.
Dentala förhållanden undersöks kliniskt och på gipsmodell. Kliniskt studerar man
ocklusionen, det vill säga käkarna i sammanbitningsläge, tvångsföring, enskilda käkar samt
varje tands läge9. På gipsmodell görs en noggrannare analys med numeriska mätningar. Dessa
mätningar utgör grunden för dentala diagnoser.
Basala diagnoser grundar sig på mätningar utifrån referenspunkter i det kraniofaciala
skelettet. Det man vill analysera är maxillan och mandibelns förhållande till skallbasen samt
käkarnas inbördes relation10
. Det finns en mängd olika referenspunkter och vinklar att mäta
beroende på vad man vill analysera (sagittal eller vertikal relation)11
(Bilaga 1). Kefalometri
5
används inom odontologin för att diagnostisera morfologin i ansiktsskelettet med hjälp av
punkter, linjer och vinklar. Detta för att kunna göra en behandlingsplan och senare utvärdera
behandlingsresultatet. Med hjälp av profilröntgen (Fig 4) och kefalometrisk analys (Bilaga 2)
klassificeras typen av ansikte (retrognat, ortognat eller prognat), de basala förhållandena
mellan maxilla och mandibel visas, maxillans och mandibelns tillväxt värderas och
mjukvävnader studeras11
.
Figur 4. Profilröntgenbild som används som underlag vid kefalometrisk analys6.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att det ibland kan vara svårt att diagnostisera
bettavvikelsen som av skelettal eller dental art i växelbettet. Tillväxtspurten i puberteten
hjälper till att avgöra bettets karaktär eftersom då accentueras en eventuell bettavvikelse. I
många fall kan man se en dental kompensation av en basal avvikelse exempelvis genom
proklination av maxillans incisiver och retroklination av mandibelns incisiver11
.
Etiologi
Det är många faktorer som påverkar utvecklingen av maxillans och mandibelns
tillväxtmönster och därmed deras relation till varandra – ärftliga faktorer och miljöaspekter
spelar in. Det betyder att det kan vara mycket komplicerat att härleda hur en bettavvikelse har
uppkommit.
Ärftliga faktorer: Det är både dominanta och recessiva anlag som ligger till grund för
ett barns tillväxt och framtida käkrelation. I vissa fall kan man studera föräldrar och syskon
och hitta en liknande bettavvikelse12
. Det finns en högre prevalens för ärftlighet av
bettavvikelse hos barn då en av föräldrarna har Angle klass II:II12
eller i ännu högre grad vid
Angle klass III6.
Miljöfaktorer: Förlust av tänder och sugovanor kan påverka bettmorfologin och
ocklusionen. Till exempel om en primär molar extraheras i växelbettet kan de permanenta
molarerna mesialvandra och leda till en dental postnormal relation7.
Mycket ovanliga faktorer: Om mamman under graviditetens första känsliga månader
brukar alkohol eller tobak ökar risken för att barnet får ansiktsmissbildningar13
. Barn som får
en fraktur på processus condylaris, mandibelns bakre utskott, kan få en tillväxtstörning14
. Om
6
käkleden påverkas av frakturen kan en distal ocklusion fås som följd7. Barnsjukdomar kan
resultera i en distal ocklusion genom påverkan på tillväxten och utvecklingen av mandibeln.
Käkleden kan påverkas av ledinflammation vilket i sin tur kan orsaka mikrognati - extremt
små käkar. Mikrognati drabbar framförallt mandibeln. Obehandlad öroninflammation kan
spridas till käkleden och ge upphov till inhibering av tillväxten7.
Mandibeln hos personer med ”short face” (brakycefali/brakyfacial) (Fig 5) tenderar
att rotera anteriort under tillväxt och mandibeln hos personer med ”long face” (dolikocefali/
dolikofacial) tenderar att rotera posteriort under tillväxt9. Hos ”long faces” ökar den vertikala
höjden av ansiktet under tillväxt och den posteriora roteringen kan ge ett öppet bett12
.
Figur 5. Postnormal relation med en ”flyende” haka.
Om mandibeln roterar kraftigt anteriort och mandibelns incisiver erupterar som de
ska, posteriort om maxillans incisiver, utvecklas ibland ett djupt incisalt bett i Angle klass II-
bett12
. Ett postnormalt bett kan uppkomma genom ovanan att suga på fingrar eller napp7.
Graden av bettavvikelse beror på sugovanans frekvens, duration och intensitet15
. Vid
förstoring av tonsiller, adenoida vegetationer och näspolyper kan man få problem med att
andas genom näsan. Munandning kan då ge en smal överkäkstandbåge vilket kan ge korsbett,
frontalt öppet bett16
samt posterior rotation av mandibeln vilket leder till postnormalt bett.
Figur 6. Prenormal relation med framträdande haka.
7
Vid en obalanserad artikulation kan det uppkomma en anterior tvångsföring av
mandibeln för att hitta en mer stabil kontakt vid sammanbitning17
. Mandibeln kan då anpassa
sig och ett prenormalt bett kan uppstå eller accentueras (Fig 6). Prenormalt bett kan förvärras
upp till dess att mandibeln har vuxit klart18
.
Behandlingsbehov
Subjektivt behandlingsbehov: Det är viktigt att ta hänsyn till både estetik och
funktion för att utvärdera patientens behandlingsbehov. Estetiken har på senare år fått en
alltmer central roll då krav på ett bra utseende har fått större betydelse i samhället. Det är ofta
stora skillnader mellan olika patienters önskemål och förväntningar7. Barn och ungdomar som
undviker att le och skratta, på grund av sin bettavvikelse, får en försämrad självbild vilket kan
försvåra socialt umgänge1. Att må dåligt av detta eller att som följd utsättas för mobbning är
inte ovanligt9,17
. Graden av självförtroende tycks vara korrelerat till ens egen uppfattning om
sitt utseende9. Forskning visar att utseendet är viktigt för social acceptans, social kompetens
samt personlighet9 Alla estetiska och psykosocialt relaterade behandlingsbehov klassas som
subjektiva. Det är patientens egen berättelse som ska ligga till grund för det subjektiva
behandlingsbehovet.
Objektivt behandlingsbehov: Inom tandvården analyserar man främst det objektiva
behandlingsbehovet. Vid Angle klass II: I med proklinerade incisiver ökar risken för trauma
då det är lätt att frakturera de proklinerade incisiverna17
. Läppinkompetens innebär svårighet
att sluta läpparna om proklinerade incisiver vid postnormalt bett19
(Fig 7). Detta kan både vara
en estetisk indikator men kan också ge ett ökat överbett då tungan och underläppen pressar
maxillans incisiver anteriort20
. Vid gravt post- och prenormalt bett försvåras tuggförmågan då
få stabila kontaktpunkter finns, speciellt svårt kan det vara att bita av med incisiverna om de
inte antagonerar21
.
Figur 7. Läppinkompetens där personen har svårt att sluta läpparna kring proklinerade incisiver
Sömnapné som framförallt uppstår vid Angle klass II bett är ett tillstånd som orsakar
tillfälliga andningsstopp. Detta då mandibeln ligger långt posteriort och blockerar
andningsvägarna. Om mandibeln flyttas framåt underlättas fria luftvägar22
. Vid posteriort
djupt bett kan en slemhinnepåbitning fås palatinalt och ge upphov till irritation och smärta17
.
8
Behandlingseffekter
Tillväxtriktningen av mandibeln är av betydelse vid val av passande
behandlingsmetod. Fall med god anterior tillväxt visar ofta en förbättring av relationen mellan
maxilla och mandibel efter behandling. Målet med behandlingen är att korrigera anterio-
posteriora relationen mellan käkarna och att reducera incisivernas proklination samt ett
eventuellt djupt bett. Man vill inte hindra maxillans utveckling utan driva på mandibelns
anteriora tillväxt vid postnormala bett. Vid tvångsföring (låst bett) elimineras ocklusala
interferenser vilket leder till förflyttning av mandibeln så att den biter mer anteriort20
. En
förutsättning för en lyckad behandling vid djupt bett är att bettet öppnas upp så att
premolarerna kan elongera20
.
Syftet med behandling av prenormala bett är att kontrollera och hålla tillbaka
mandibelns anteriora tillväxt eller förflytta maxillan anteriort (alternativt en kombination av
dem båda)20
. För att reducera en anterior tvångsföring, i primära bettet och i vissa fall
växelbettet, kan man slipa ner ocklusala interferenser. Vid större prenormala bett kan en
kombination av ortodontisk och otrognatisk behandling krävas, denna utförs oftast vid 18-20
års ålder20
. Vid prenormala bett med proklinerade incisiver i maxillan kan 14 och 24
extraheras för att ge plats för en retroklination och därefter sker en kirurgisk korrektion. Målet
är att korrigera den interincisala och sagittala käkrelationen3.
SYFTE
- Att se hur väl en dental diagnos följs åt av en basal diagnos i sagittalled.
- Utvärdera profilbildens betydelse vid diagnostik av post- och prenormala bett.
MATERIAL OCH METOD
För att inhämta kunskap inom området utfördes en litteraturstudie samt sökning i
medicinska databaser på Internet. På Medlines databas (Entrez PubMed,
www.ncbi.nlm.nih.gov) gjorde följande sökningar med MeSH-termerna: ’class II AND class
III AND malocclusion’ (101112 – 732 träffar), ‘Cephalometry analysis AND class II AND
class III’ (101112 – 143 träffar) samt ‘Birth AND skull damage’ (101112 – 49 träffar, Review
– 3 träffar, 1 artikel togs ut). På tandläkartidningens hemsida (www.tandlakartidningen.se)
användes sökordet ’Malocklusion’ (101112 – 11 träffar). Ur ovanstående material
selekterades artiklar som utgjorde underlag för den aktuella studien.
Studien omfattar en undersökning av 60 journaler varav 30 patienter med Angle II:I
bett och 30 patienter med Angle III bett. Journalerna selekterades ut i kronologisk ordning
år/månad (januari 2000 till februari 2009) från då behandlingen på patienten var avslutad på
ortodontiavdelningen, Tandvårdshögskolan Malmö. Ingen hänsyn togs till eventuell
felarkivering. Först selekterades 30 stycken Angle III ut, därefter plockades samma antal fall
med diagnos Angle II:I från respektive år. De inklusionskriterier som skulle uppfyllas för att
en journal skulle ingå i studien var: diagnos (Angle III alternativt Angle II:I), notering om
planerad behandling, kefalometrisk utredning med vinklarna SNA, SNB och ANB samt
befintliga fotografier. Ett protokoll utformades och variablerna var: behandlingsstart (då
apparatur lämnades ut), apparatur, samtliga diagnoser, datum då behandlingen avslutades,
ålder samt kön. Utifrån det första protokollet utformade vi ett nytt protokoll (Bilaga 3 och 4)
med de variabler som var relevanta för vår frågeställning: dental diagnos, ålder, kön, SNA,
SNB, ANB, diagnos utifrån kefalometrin, analys på gipsmodell och diagnos på modell. I de
fall där dental och basal diagnos var otydlig utfördes diagnostiken av artikelförfattarna (E.C.,
9
J.A.). Modeller granskades enligt Angles klassifikation, först och främst de första permanenta
molarernas relation. Om dessa var av Angle I typ, till exempel vid extraktion eller agenesifall,
bedömdes cuspidernas position. Då gipsmodeller ej fanns att tillgå hämtades en ny journal ur
arkivet till studien. Studien utgick från journaler som var handplockade av E.C. och J.A. efter
noterad diagnos (postnormal eller prenormal) och därefter studerades profiler och modeller.
RESULTAT
När det gällde den sagittella relationen visade studien att av 60 utvalda patienter,
följdes en dental post- eller prenormal diagnos av en basal i 27 fall. Av de postnormala fallen
bedömdes samtliga modeller som Angle II:I. Arton av dessa patienter hade en normal basal
relation. I 12 fall följdes den dentala och basala diagnosen åt (Bilaga 3).
I 15 fall följdes en dental och en prenormal basal relation åt. Endast 10 patienter som
hade en dental prenormal diagnos mellan sexårsmolarerna hade en normal basal relation
mellan maxillan och mandibeln. Trots noterad prenormal diagnos i journalen fann vi i fem fall
att denna inte åtföljdes av prenormal diagnos på modellerna (Bilaga 4).
Åldern vid behandlingsstart varierade mellan 8-19 år i de postnormala fallen och
könsfördelningen var 13 pojkar och 17 flickor. Motsvarande ålder för prenormala fall
varierade mellan 8-20 år och könsfördelningen var 19 pojkar respektive 11 flickor. I vår
studie med patienter med postnormal diagnos fick majoriteten av pojkarna behandling vid 11-
och 12-års ålder medan majoriteten av flickorna fick behandling vid 10-års ålder (Fig 8 och
9). I de prenormala fallen fick majoriteten av pojkarna behandling från 8-års ålder och
majoriteten av flickorna fick sin vid 9- och 11-års ålder.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
An
tal
Ålder
Flickor
Pojkar
Figur 8. Visar ålder vid behandlingsstart för patienter med diagnos postnormalt bett.
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
An
tal
Ålder
Prenormalt bett - Ålder vid behandlingsstart
Flickor
Pojkar
Figur 9. Visar ålder vid behandlingsstart för patienter med diagnos prenormalt bett.
DISKUSSION
Huvudfynd
Syftet med denna studie var att se hur väl dentala och basala diagnoser följs åt. Av
resultaten kan vi se att vid postnormala fall följs en dental diagnos av en basal diagnos hos en
dryg tredjedel av patienterna till skillnad från prenormala fall där basal och dental diagnos
följs åt i hälften av fallen. En slutsats vi kan dra från denna studie är att dental och basal
diagnos inte alltid följs åt.
En annan slutsats av studien är att man behandlar patienten utifrån en dental diagnos
oavsett den basala diagnosen i postnormala fall. En kefalometrisk analys på profilröntgen kan
därför ses som överflödig. Detta är i linje med de rekommendationer som ges vad det gäller
att utsätta patienterna för så lite röntgenstrålning som möjligt23
.
När det gäller prenormal diagnostik är bilden mer svårtolkad. I de fem fall på
modellerna med en Angle I-klassifikation fanns dock tydliga prenormala basala relationer.
Detta kan tolkas, utifrån studien, som att profilröntgen kompletterar analysen på modell och
inte bör uteslutas från de diagnostiska metoderna. Det är av större betydelse att analysera
mandibelns anteriora tillväxt i prenormala fall då mandibeln ligger anteriort om maxillan
redan under tillväxtfasen6. Profilbilden möjliggör denna analys.
Orsaker till att dentala och basala diagnoser ej följs åt kan vara flera. En anledning
kan vara svårigheten att bedöma avvikelser i sagittalled och att kliniker kan ställa olika
diagnoser på samma patient, detta kallas interobservatörsskillnader. Åldern är en annan faktor
som kan påverka diagnostiken i både post- och prenormala fall. Flickor växer i allmänhet
färdigt två år tidigare än pojkar vilket påverkar både diagnostik och behandling. Det finns
stora variationer inom könen när det kommer till pubertetens inträde18
. Sexårsmolarerna
erupterar så att de möts i en halv kuspbredds postnormal relation, med tiden kommer
underkäksmolarerna ställa in sig i neutralrelation tack vare mandibelns tillväxt. Det betyder
att unga patienter har en naturlig Angle II6. Detta medför att man är försiktig med att ställa en
Angle II diagnos i tidig ålder då mandibelns tillväxt inte är klar. Vid frontal invertering redan
i tidig ålder är det stor sannolikhet att bettet förblir Angle III då naturlig korrigering inte är
11
möjlig. En annan orsak till tidigare behandling i prenormala fall jämfört med postnormala är
att den begynnande frontala inverteringen syns tydligt för både barn och förälder.
Jämförelse med andra studier Sökningar i Pubmed gjorda under arbetets gång gav inga resultat av studier där man
har jämfört basala och dentala diagnoser i sagittalled. En anledning till detta kan vara en
större acceptans för att använda profilröntgen som ett diagnostiskt hjälpmedel och därmed
tycks det inte finnas något intresse för denna form av undersökning.
Styrkor och svagheter med studien En styrka med studien är att det tycks vara ett outforskat område inom ortodontin.
Denna studie kan om möjligt väcka en diskussion om profilbildens roll inom diagnostiken.
Att endast 30 fall Angle II:I respektive 30 fall Angle III hämtades ut är en svaghet då
de är få till antalet. Journalerna var inte slumpmässigt utvalda utan plockades ut kronologiskt
med början år 2000. Studiematerialet är ett remissklientel och det är oklart vilken typ av
patienter som är remitterade till Tandvårdshögskolan, Malmö. Det är välkänt att det finns stor
osäkerhet i journaluppgifter. Detta uppvägs av att E.C. och J.A. inte bara noterade vad som
var nedtecknat i de utvalda journalerna utan också analyserade modellerna och
profilanalyserna. Vid otydligheter diskuterades fallen sinsemellan och konsensus skapades.
Framtida studier/stickspår
- Att utreda om profilbild och mjukvävnadsbild följs åt.
- Den här studien har visat att prenormala bett behandlas tidigare än postnormala. Det
skulle vara intressant att ytterligare belysa detta.
REFERENSER
1. Proffit W R. The orthodontic problem. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M.
Contemporary Orthodontics 4th
ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 3-26.
2. Ingervall B, Seeman L, Thilander B. Frequency of malocclusion and need of
orthodontic treatment in 10-year old children i Gothenburg. Swed Dent J 1972; 65:
7-21.
3. Kanas R J, Carapezza L, Kanas S J. Treatment classification of class III
malocclusion. J Clin Pediatr Dent. 2008; 33(2): 175-185.
4. Hellgren A. Variationer i bettets morfologi. I: Ahlgren J, et al, Lundström A, red.
Nordisk lärobok i Ortodonti, fjärde omarbetade upplagan, Stockholm: Sveriges
Tandläkarförbunds Förlagsförening, 1975: 138-168.
5. Björk A. Kæbernes relation til det Øvrige kranium. I: Ahlgren J, et al, Lundström A,
red. Nordisk lärobok i Ortodonti, fjärde omarbetade upplagan, Stockholm: Sveriges
Tandläkarförbunds Förlagsförening, 1975: 69-110.
6. Lilja-Karlander E, Tandvårdhögskolan Malmö 2010.
7. Lundström A. Malocclusion of the teeth: classification, prevalence, aetiology and
treatment need. I: Thilander B, Rönning O, red. Introduction to Orthodontics.
Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv, 1985: 85-114.
12
8. Bett. Medicinsk Terminologi. 4th rev ed. Stockholm: Elanders Gotab AB Vällingby
2004: 87.
9. Ruhl C M, Bellian K T, Van Meter B H, Hoard M A, Pham C D, Edlich R F.
Diagnosis, Complications, and Treatment of Dentoskeletal Malocclusion. Am J
Emerg Med. 1994 Jan; 12(1):98-104.
10. Rönning O. Development of the occlusion. I: Thilander B, Rönning O, red.
Introduction to Orthodontics. Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv, 1985: 63-82.
11. Hasund A. Diagnosis of malocclusion and planning of treatment. I: Thilander B,
Rönning O, red. Introduction to Orthodontics. Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv,
1985: 115-134.
12. Tadic N, Woods M. Contemporary Class II orthodontic and orthopaedic treatment: a
review. Aust Dent J. 2007; 52(3): 168-174.
13. Haustein KO. Cigarette smoking, nicotine and pregnancy. Int J Clin Pharmacol Ther.
1999 Sep; 37(9):417-27.
14. Proffit W R. The etiology of orthodontic problems. I: Proffit W R, Fields Jr H W,
Sarver D M. Contemporary Orthodontics. 4th
ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 130-
166.
15. Thilander B, Lennartsson B. Etiologi. I: Thilander B, Lennartsson B. Ortodonti .
Tredje rev upplagan. Växjö: Grafiska Punkten 1993: 26.
16. Thilander B, Lennartsson B. Bettanomalier. I: Thilander B, Lennartsson B.
Ortodonti. Tredje rev upplagan. Växjö: Grafiska Punkten 1993: 14-24.
17. Thilander B, Lennartsson B. Behandlingsindikationer. I: Thilander B, Lennartsson B.
Ortodonti. Tredje rev upplagan. Växjö: Grafiska Punkten 1993: 32.
18. Proffit W R. Later Stages of Development. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D
M. Contemporary Orthodontics. 4th
ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 107-129.
19. Proffit W R, Sarver D M, Ackerman J L. Orthodontic Diagnosis: The Development
of a Problem List. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Contemporary
Orthodontics. 4th
ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 167-233.
20. Linder-Aronson S. Treatment of skeletal anomalies. I: Thilander B, Rönning O, red.
Introduction to Orthodontics. Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv, 1985: 185-204.
21. Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Orthodontic treatment planning: from
problemlist to specific plan. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M.
Contemporary Orthodontics. 4th
ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 234-267.
22. Sömnapnésyndrom. Medicinsk Terminologi. 4th rev ed. Stockholm: Elanders Gotab
AB Vällingby 2004: 586.
23. Strålskyddslag (1988:220). Svensk författningssamling (SFS). SFS nr: 1988:220.
Utfärdad: 1988-05-19. Ändrad: t.o.m. SFS 2010:889. Källa: Regeringskansliet /
Lagrummet.
13
BILAGOR
Bilaga 1
Följande referenspunkter används inom kefalometrin för att analysera sagittala bettavvikelser
(Fig 10), dessa är utvecklade av Arne Björk5.
Referenspunkter Definition s = sella turcica Mittpunkten av sella turcica i os. Sphenoidale i
medianplanet
n = nasion Den anteriora punkten av sutura nasofrontalis
A = A-punkten Den djupaste punkten på den anteriora delen av
maxillans alveolarutskott
B = B-punkten Den djupaste punkten på den anteriora delen av
mandibelns alveolarutskott
Figur 10. Referenspunkter i kranofaciala skelettet
14
Bilaga 2
Vinklarna som mäts används för att definiera mandibelns och maxillans inbördes förhållande i
sagittalplanet11
(Fig 11).
Vinkel
SNA = Vinkeln mellan nasion-sella-linjen och A Maxillans position. Då SNA är större
än 85,5° klassas bettet som prognat.
Retrognat vid värden mindre än 78,5°.
Ortognatbett ligger på 82°.
SNB = Vinkeln mellan nasion-sella-linjen och B Mandibelns position. Prognat bett då
SNB är större än 82,5°. Retrognat då
vinkeln är mindre än 75,5°. Ortognat
vid en vinkel på 79°.
ANB = Vinkeln mellan A, n och B Anger basala sagittala förhållandet
mellan maxilla och mandibel. Ortognat
3° ±2,5°. Postnormal vid större vinkel
än 5,5°. Prenormal vid ANB-vinkel
mindre än 0,5°.
Figur 11. Kefalometribild med vinklar som används för att visa maxillans och mandibelns läge i sagittalled.
15
Bilaga 3
16
Bilaga 4