33.- Barbitúricos: (Tiopental, Metohexital); Inductores: Etomidato, Ketamina, Propofol.

Anestesia. Depresión global pero reversible de las funciones del

sistema nervioso central, lo cual resulta en la perdida de reacción y percepción de todo estimulo externo.

Anestesia.

Componentes: Amnesia Inmovilidad en respuesta a estimulación nociceptiva. Atenuación de las reacciones autónomas. Analgesia. Estado de inconciencia.

Sedación

Inducción farmacológica de un estado de disminución de la consciencia sin que se produzca una pérdida de la misma, pudiéndose despertar al paciente con una llamada o con un leve estímulo doloroso.

Sociedad Americana de Medicina Crí- tica el sedante ideal debe tener las siguientes características: rápido inicio y vida media corta, mínima depresión respiratoria, ningún efecto sobre la función cardiovascular, metabolitos inactivos o carente de ellos, metabolismo y eliminación no dependiente de las funciones hepática y renal, ninguna interacción con otras drogas, no producir dolor a la inyección, no producir tolerancia o síndrome de abstinencia, debe producir amnesia, debe ser económico

Acido γ amino butirico (GABA) Accion inhibitoria en el SNC. Sintesis

acido glutamico.

Tres tipos de receptores: A, B y C.

Acido γ amino butirico (GABA)

• Es una Glucoproteína heteropentamérica de 275 kD que da forma al ionóforo Cl- y a una serie de sitios de fijación para el GABA y una serie de moléculas que regulan su actividad.

• Seis clases de subunidades polipeptídicas: α ,β,γ,δ, ε, ρ las que a su vez presentan variantes: α (1-6),β(1-4),γ(1-4),δ1, ε1, ρ(1-3) .

Barbituricos. Derivados del acido barbiturico (2,4,6-trioxohexahidropirimidina). Con O2 o

sulfuro en la posicion 2.

Ph. Alcalino: 10-11.

Fármacos que no deben ser coadministrados con barbitúricos: Pancuronio Atracurio Vecuronio Sulfentanil Alfentanil Midazolam

Mecanismo de acción

Interacción con receptor GABAA mimetizando la acción de GABA.

2 categorías (MA en sistemas neurofisiológicos en SNC): Agonismo de acciones sinápticas de neurotransmisores inhibidores Antagonismo de acciones sinápticas de receptores excitatorios.

Farmacodinamia

Barbitúricos producen efectos clínicos de sedación y sueño.

Dosis suficientes producen depresión del SNC que se traduce en anestesia general. Pérdida de la conciencia Amnesia Depresión respiratoria y cardiovascular

Farmacodinamia SNC

Corteza cerebral Sistema de activación reticular

Dosis hipnóticas (EEG) Sueño producido similar al fisiológic; Diferencias: ↓ inicial en el sueño REM*

Dosis narcóticas (EEG) Actividad de onda lenta de alto voltaje con

elevaciones superpuestas de actividad rápida + periodos de silencio eléctrico interrumpidos por estallidos de actividad.

FarmacodinamiaSNA

Depresion selectiva en los ganglios autonomos.

Cardiovascular ↓ TA (acción depresora directa

sobre los centros motores)Respiratorio

↓ sensibilidad centro respiratorio al CO2

Tubo digestivo: – Diminucion del tono y amplitud.

Higado: –Aumento de actividad de glurunil transferasa CYP.– Intensifica metabolismo de esteroides, colesterol

sales biliares y vitaminas K y D.Placenta

Todos los barbitúricos cruzan la barrera placentaria

Eliminación Metabolismo hepático Excreción renal. Metabolitos hepáticos se excretan en orina o como

conjuados del ácido glucorónico en la bilis

Tiopental Buen hipnótico como agente inductor IV

Efecto en 15 a 30s Combinarse con analgésicos**

Anestesia general Dosis repetidas mantienen estado de inconsciencia

y amnesia No es una buena alternativa para usarlo como

agente hipnótico en AGB Propiedades antianalgésicas

Tiopental

Su efecto se produce a los 10-20 seg de ser administrado, siendo su duración generalmente corta. (10-20min).

Llega rápidamente al SNC y tejidos bien irrigados, pero pasa también rápidamente a tejido adiposo bloqueándose su efecto (modelo bicompartimental).

Dosificación

Efectos adversos y contraindicaciones

Síntomas excitatorios en inducción Tos Temblores Fasciculaciones

Contraindicaciones Obstrucción respiratoria Vía aérea inadecuada Inestabilidad hemodinámica Asma bronquial Porfiria

Metohexital Menor liposolubilidad.

Depuración mas rápida.

Aceptado para el manejo de pacientes asmáticos o con atopias.

No se recomienda la inducción en los pacientes hipovolémicos.

Etomidato Introducido en 1973.

Hipnótico derivado: carboxilado imidazólico de acción corta con efecto anestésico y amnésico sin efecto analgésico.

Mecanismo de acción incierto

↑ las vías inhibitorias del GABA en el SNC. 

Consideraciones

Después de una dosis de 0.3 mg/kg. 1/3 flujo sanguineo cerebral; el consumo de oxígeno se reduce en un 45%, y la presión intraocular desciende en un 30-60%

↑ actividad en el foco epiléptico

Mínimos efectos sobre la ventilación

La inducción con etomidato puede producir breves periodos de hiperventilación seguidos de periodos igualmente breves de apnea

Consideraciones

Respuesta ventilatoria al CO2 elevado es mínimamente debilitada.

Produce mínima o ninguna depresión cardiovascular en pacientes sanos o en aquellos con enfermedad coronaria.

PAM puede ser mínimamente deprimida después de la administración de etomidato en pacientes con enfermedad de la válvula mitral o aórtica.

Consideraciones

Perfusión coronaria 50% con reducción similar del consumo de O.2 relación aporte/demanda de O2 permanece estable.

Produce inhibición reversible dosis dependiente de la enzima 11- β -hidroxilasa, esencial para la producción de cortisol y aldosterona.

Los pacientes que reciben infusiones continuas de etomidato tienen manifestaciones clínicas significantes de supresión corticoadrenal.

Consideraciones

No induce la liberación de histamina y no provoca hipertermia maligna.

Farmacocinética y metabolismo

Después de la adminstración IV, es rápidamente distribuido con un t1/2 de 2.7 minutos.

Inicio de acción después de la dosis de inducción es de 30-60s.

La rápida redistribución es responsable de la inversión de los efectos hipnóticos del etomidato, que ocurre en un t1/2 de 29 minutos.

Los pacientes despiertan después de la dosis de inducción dentro de los 3 a 10 minutos.

Farmacocinética y metabolismoLa duración del sueño producido por el etomidato está linealmente relacionado con la dosis: Un bolo de 0.1 mg/kg produce unos 100 seg

aproximadamente de sueño, 0.2 mg/kg producirán 200 seg, etc.

Se une a las proteínas en un 75%. .

Metabolizado en el hígado y solo es excretado el 2% por la orina.

El aclaramiento plasmático es de18-2 ml/kg/min.

Usos

Pacientes con enfermedad vascular Agente inductor en procedimientos neuroquirúrgicos

Contraindicaciones

Epilepsia. Embarazo. Anestesia prolongada → Supresión corticoadrenal Pediátricos

Efectos adversos

Movimientos de ojos Mioclonías Náuseas y vómitos Flebitis Potencia efectos de relajantes no despolarizantes

DosificaciónEl etomidato se facilita en una solución de propilen glicol a 2 mg/ml o 20 mg/ml.

La inducción de la anestesia normalmente requiere un bolo IV de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 mg/kg).

Para la inducción y mantenimiento de la anestesia, se usa a 100 µg/kg/min en 10 min., después a 10 µg/kg/min

Se usa comúnmente en unión de un opiáceo a causa de su carencia de efecto analgésico

Propofol.

Ingrediente activo: 2,6 diisopropilfenol.Insoluble en soluciones acuosas. Emulsion: 10% con aceite de soya. 2.25% de glicerol . 1.2% de fosfolipido purificado de huevo. Inhibir en crecimiento bacteriano.• Acido etilendiaminotetraacetico disodico 0.05

mg/ml. (EDTA)• Metalsulfito de sodio 0.25 mg/ml.

Mecanismo de accion Selectividad inhibitoria sobre los

receptores GABA A.

Sitio especifico en las subunidades β2 y β3.

Farmacocinetica y farmacodinamia

Comienzo de la anestesia: 30 segundos del final de la inyeccion.

Duracion de efecto; 3- 10 minutos. Union a proteninas: 97-99%. Semivida: 1.8 horas. Limitante principal de su metabolismo y excresion:

acumulacion tisular, musculo e higado. Metabolismo; higado y pulmon. Eliminaicon: renal.

Efectos sistemicos SISTEMA NERVIOSO.

Disminucion el CMRO2

Disminucion del flujo sanguineo cerebralDisminucion de la PIC.Disminucion de la presion intraocular

APARATO CARDIOVASCULARDisminucion de la PA. /Dosis dependiente.

APARATO RESPIRATORIO: Depresion respiratoriaBroncodilatacion.Disminucion del broncoespamo.

OTROSAccion antihemetica.Seguro en pacientes embarazadas

Dosis

Induccion: adultos: 2 a 2.5 mg/kg. Mantenimiento:

6 a 12 mg/kg/hora. Goteo continuo. 0.2 a 0.4 mg/kg/min.

Sedacion: 20 a 50% de la dosis requeridas para anestesia general.

Dosis Inducción: DE 50 2.3 mg/kg, DE 95 2.5 (1.5 a 2.5) mg/kg. Lactantes 2.8 mg/kg. Preescolares 2.8 a 4.5 mg/kg. Escolares 2.2 a 3 mg/kgDuración de la inconsciencia de 10 a 15 min.

Para los ancianos debilitados o medicados en forma importante bastarán entre 1 y 2 mg/kg.

Ventajas/características Baja incidencia de náuseas y vómitos Control rápido y fácil

de la profundidad de la anestesia.

Incapaz de disparar un ataque de porfiria aguda.

Efecto cumulativo mínimo.

Recuperación rápida y lúcida.

Ketamina Fue sintetizada por Stephans en

1963. Arilciclohexilamina (congenere de

la fenciclidina).

Lipofilica.

Sol. De cloruro de sonio al 10,50 y 100 mg/ml. Cloruro de benzetonio.

KetaminaANESTESIA DISOCIATIVA: PROFUNDA ANALGESIA NO RESPONDE A ORDENES AMNESIA OJOS ABIERTOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIO DE

MIEMBROS. RESPIRACION ESPONTANEA.

Farmacocinetica y metabolismo

Metabolismo hepatico. (norketamina).

Elimincion renal y biliar.

Volumen de distribucion y depuracion aumentado.

Union a proteinas baja.

Mecanismo de accion. Inhibición de la trasmisión sináptica excitatoria mediante un

antagonismo no competitivo en el sitio de reconocimiento del receptor NMDA.

Que da por resultado la inhibición para la liberación de glutamato a nivel presináptico y en cierta forma facilita los efectos del neurotransmisor inhibitorio GABA

Efectos sistemicos SISTEMA NERVIOSO

NistagmoMidriasisReflejo ciliar y corneal presente.Salivacion o lagrimeo. Movimientos de miembros , aumento del

tono muscular.Analgesia profundaAmnesia.Delirio.Aumento de la PIC, flujo sanguineo

cerebral.

Efectos sistemicos

APARATO CARDIOVASCULAR.

Aumento de la PA.Aumento de la FC.Aumento del gasto cardiaco.

Efectos sistemicos APARATO RESPIRATORIO.

DISMINUCION LEVE Y TRANSITORIA DE LA VENTILACION POR MINUTO.

BRONCODILATADOR POTENTE.

MEDICAMENTO ADECUADO PARA PACIENTES CON ALTO RIESGO DE BRONCOESPASMO.

Efectos sistemicos

Aumento del tono uterino; se discute su utilidad en el manejo del prolapso del cordón y del abrupto placentae.

Inhibe la agregación plaquetaria quizá por supresión

en la formación de 1,4,5–trifosfato de inositol.

No causa liberación de histamina.

Inducción: se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinámica y bajo gasto cardiaco (anemia aguda, choque hipovolémico, tamponamiento, pericarditis constrictiva, etc.)

Útil en la inducción y el mantenimiento del paciente asmático y en procedimientos tocoquirúrgicos (mantiene el tono uterino), como el legrado, el desprendimiento prematuro, la placenta previa y el prolapso del cordón.

Dosis

Induccion: 1-2 mg/kg.

Mantenimiento: cuando se maneja asociada con N2O, diazepínico, hipnoanalgésico y relajante muscular se recomienda una impregnación con 1 o 2 mg/kg (4 a 6 mg/kg por vía IM) seguida de infusión a 25 a 75 mcg/kg/ min (28 a 85 mg/kg).

Gracias…