Bandung Informed Consent

INFORMED INFORMED CONSENTCONSENT

HUBUNGAN Dr - PASIEN HUBUNGAN Dr - PASIEN

Hubungan antara Dr dan Pasien terjadi:Hubungan antara Dr dan Pasien terjadi:1. Karena perjanjian terapetik: 1. Karena perjanjian terapetik: yaitu perjanjian antara Dr dan Pasien.yaitu perjanjian antara Dr dan Pasien.2. Karena Undang-Undang:2. Karena Undang-Undang: a. bila Dr bekerja di RS sbg sub-ordinat, sehing- a. bila Dr bekerja di RS sbg sub-ordinat, sehingga menurut hukum Dr harus melaksanakan ga menurut hukum Dr harus melaksanakan kewajibankewajiban RSRS sebagai akibat adanya perjanji- sebagai akibat adanya perjanjian terapetik antara RS dan Pasien); an terapetik antara RS dan Pasien); b. bila Dr melihat ada orang dlm kondisi emer-b. bila Dr melihat ada orang dlm kondisi emergensi sehingga Dr menurut hukum (Pasal 531 gensi sehingga Dr menurut hukum (Pasal 531 KUHP) wajib memberikan pertolongan.KUHP) wajib memberikan pertolongan.

DOKTER DOKTER PASIENPASIEN DOKTER DOKTER PASIENPASIEN

PERIKATANPERIKATANPERIKATANPERIKATAN

KEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAK KEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAK

MELAKUKAN TINDAKAN, yaitu:MELAKUKAN TINDAKAN, yaitu:

1. tindakan diagnosis:1. tindakan diagnosis: a. tindakan diagnosis Aa. tindakan diagnosis A

b. tindakan diagnosis Bb. tindakan diagnosis B 2. tindakan terapetik:2. tindakan terapetik:

a. tindakan terapetik Xa. tindakan terapetik X b. tindakan terapetik Yb. tindakan terapetik Y





perjanjian terapetikperjanjian terapetik perjanjian terapetikperjanjian terapetik

tiap tindakan yang tiap tindakan yang punya risiko harus disertai punya risiko harus disertai INFORMED CONSENT sendiri-INFORMED CONSENT sendiri-sendiri !!!sendiri !!!


KEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAK

RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PASIENPASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PASIENPASIEN

PERIKATANPERIKATANPERIKATANPERIKATAN

KEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAK KEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAK









perjanjian terapetikperjanjian terapetik perjanjian terapetikperjanjian terapetik



KEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAKKEWAJIBAN HAK

DOKTER SUB-ORDINATDOKTER SUB-ORDINATDOKTER SUB-ORDINATDOKTER SUB-ORDINAT

Hubungan karena Hubungan karena UUUU

Hubungan karena Hubungan karena UUUU

DEFINISIDEFINISI (1) (1)

Persetujuan Persetujuan yang yang diberikan diberikan oleh oleh pasienpasien atau atau keluargakeluarganyanya atas atas dasar dasar penjelasan penjelasan mengenai mengenai tindakan tindakan medikmedik yang yang akan akan dilakukan dilakukan terhadap terhadap pasien tersebut.pasien tersebut. (Permenkes)(Permenkes)

DEFINISIDEFINISI (2) (2)

PerPersetujuan setujuan pasienpasien atau atau yang mewakilinyayang mewakilinya atas atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigigigi setelahsetelah menerimamenerima informasiinformasi yangyang cukupcukup un-un-tuk dapat membuat persetujuan.tuk dapat membuat persetujuan.

(Konsil Kedokteran Indonesia)(Konsil Kedokteran Indonesia)

DEFINISIDEFINISI (3) (3) PerPernyataan nyataan oleh oleh PASIENPASIEN,, atau atau dalam dalam hal pasienhal pasien tidak tidak berkompetenberkompeten** oleh oleh ORANG YANG BERHAK MEWAKILIORANG YANG BERHAK MEWAKILI,, yang yang isinya isinya berupa berupa persepersetutujuan juan kepada kepada dokter dokter untuk untuk melakukan tindakan medik sesudah pasien atau orang melakukan tindakan medik sesudah pasien atau orang yang yang berhak berhak tersebut tersebut diberi diberi informasi secukupnyainformasi secukupnya ** ** memengenai tindakan medik yang akan dilakukanngenai tindakan medik yang akan dilakukan dokter dokter..

(Sofwan Dahlan)(Sofwan Dahlan)

* Tidak* Tidak berkompetenberkompeten = = belum belum dewasadewasa (21 th) atau(21 th) atau belumbelum

pernah nikah atau tidak sehat akal.pernah nikah atau tidak sehat akal.** Informasi sekucupnya ** Informasi sekucupnya == kualitas & kuantitas informasi kualitas & kuantitas informasi dinilai cukup adekuat bagi pasien dinilai cukup adekuat bagi pasien untuk membuatuntuk membuat keputusan ttg keputusan ttg tindakan medik yg dianjurkan Dr.tindakan medik yg dianjurkan Dr.

PENJELASANPENJELASAN

Dari tiga definisi diatas maka yang paling reliabel Dari tiga definisi diatas maka yang paling reliabel adalah definisi ketiga, sebab mampu memberikan adalah definisi ketiga, sebab mampu memberikan pemahaman bahwa:pemahaman bahwa:

1. Pemegang hak paling utama untuk memberikan 1. Pemegang hak paling utama untuk memberikan persetujuan persetujuan adalah adalah pasien, pasien, bukan bukan keluarga. keluarga. 2. Hak keluarga untuk mewakili pasien bukan ber-2. Hak keluarga untuk mewakili pasien bukan bersifat alternatif tetapi kondisional, yaitu hanya:sifat alternatif tetapi kondisional, yaitu hanya:

a. jika pasien belum dewasa; ataua. jika pasien belum dewasa; ataub. jika pasien tidak sehat akal.b. jika pasien tidak sehat akal.

Jadi, jika pasien Jadi, jika pasien sudah dewasa & sehat akalsudah dewasa & sehat akal maka maka keluarga samasekali tidak berhak mewakilinya !!!keluarga samasekali tidak berhak mewakilinya !!!

BAGAIMANABAGAIMANA

TINJAUAN TINJAUAN

TEORITISNYATEORITISNYA ??? ???

SEJARAHSEJARAH

DDiawali munculnya diawali munculnya doktrin “oktrin “aa manman isis thethe mastermaster of his own of his own body”,body”, yangyang dikemukakandikemukakan oolehleh hakimhakim yangyang mengadili mengadili kasus Nateson v. Kline.kasus Nateson v. Kline.Lalu bermunculanlah Lalu bermunculanlah common lawcommon law (putusan pengadilan) di (putusan pengadilan) di negara dgn Common Law system, akibat tiadanya negara dgn Common Law system, akibat tiadanya statute statute lawlaw (produk Legislatif) yang bisa dijadikan pegangan para (produk Legislatif) yang bisa dijadikan pegangan para hakim dalam mengadili kasus serupa, seperti: hakim dalam mengadili kasus serupa, seperti: 1. Kasus Schloendorf v. the Society of N Y. Hospital; 1. Kasus Schloendorf v. the Society of N Y. Hospital; 2. Kasus Mohr; 3. Kasus Forientino v. Wegner;2. Kasus Mohr; 3. Kasus Forientino v. Wegner; 4. Kasus Gerti; dan 5. Kasus-kasus lainnya.4. Kasus Gerti; dan 5. Kasus-kasus lainnya.

Di Indonesia, isu ini mulai dikenal sejak IDI mengeluarkanDi Indonesia, isu ini mulai dikenal sejak IDI mengeluarkan

“Pernyataan IDI“Pernyataan IDI ttg Informed Consent”ttg Informed Consent”, , yangyang kemudian di-kemudian di-lembagakan dengan Permenkes dan terakhir UUPK.lembagakan dengan Permenkes dan terakhir UUPK.

LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG

1. Tindakan medik penuh1. Tindakan medik penuh uncertainty uncertainty..2. Hasilnya t2. Hasilnya tidak dapat diperhitungkan secara idak dapat diperhitungkan secara matematikmatematik..

33. Hampir semua tindakan medik memiliki . Hampir semua tindakan medik memiliki potential riskspotential risks..

44. . Tindakan Tindakan medik tertentu medik tertentu bahkan disertaibahkan disertai akibat ikutanakibat ikutan yang yang tidaktidak menyenangkan pasien. menyenangkan pasien.

55. Semua . Semua potential riskspotential risks ((jika benar-benar terjadijika benar-benar terjadi)) atau atau semua semua akibat ikutanakibat ikutan ((yang yang pasti terjadi)pasti terjadi) tersebuttersebut akan akan dirasakan oleh pasiendirasakan oleh pasien sendiri sendiri, bukan orang lain., bukan orang lain.

66. Risiko. Risiko maupun maupun akibat ikutan tersebut biasanya akibat ikutan tersebut biasanya sulit sulit atau bahkan atau bahkan mustahilmustahil untuk dapat dipulihkan kembali. untuk dapat dipulihkan kembali.

77. . Semakin kuatnya Semakin kuatnya pola hidup pola hidup konsumerismekonsumerisme yang yang salahsalah satu satu prinsipprinsipnyanya “He who pays the piper calls the tune”“He who pays the piper calls the tune”..

LANDASAN ETIKALANDASAN ETIKA

Etika menghendaki agar setiap Dr dalam menjalankan Etika menghendaki agar setiap Dr dalam menjalankan profesinya profesinya senantiasa senantiasa memperhatikan memperhatikan 4 4 prinsip prinsip dasar dasar moralmoral, ya, yakni:kni:

1. Beneficence 1. Beneficence ((to do goodto do good)).. 2. Non-maleficence (to do no harm).2. Non-maleficence (to do no harm). 33. Justice . Justice ((as a fairness or as distributive justiceas a fairness or as distributive justice)).. 4. 4. AutonomyAutonomy (t (the right to make decisions about one’s he right to make decisions about one’s health carehealth care))..

Jadi informed consent bukan Jadi informed consent bukan sekedarsekedar isuisu hukum belaka,hukum belaka, tetapitetapi juga juga isuisu moralmoral && etika sebab etika sebab berkaitanberkaitan d denganengan prin prin--sip sip autonomyautonomy (hak pasien membuat keputusan). (hak pasien membuat keputusan).

TINDAKAN MEDIK TINDAKAN MEDIK YANG YANG PERLUPERLU INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT (1) (1)

1. 1. Operasi Operasi invasiveinvasive, baik mayor atau minor, baik mayor atau minor..2.2. Semua bentuk tindakan medik yang memiliki Semua bentuk tindakan medik yang memiliki potential risks lebih besar.potential risks lebih besar.3. 3. Semua bentuk terapi radiologi.Semua bentuk terapi radiologi.4. 4. Terapi kejang listrik (ECT)Terapi kejang listrik (ECT)..5. 5. Semua tindakan medik eksperimentalSemua tindakan medik eksperimental..6. 6. Semua tindakan medik yang menurut peratur- Semua tindakan medik yang menurut peratur- rannya memerlukan informedrannya memerlukan informed consent consent..

(Roach, Chernoff dan Esley, 2000)(Roach, Chernoff dan Esley, 2000)

TINDAKAN MEDIKTINDAKAN MEDIK YANG PERLU INFORMED CONSENTYANG PERLU INFORMED CONSENT (2) (2)

1. Operasi invasive, m1. Operasi invasive, major ajor dandan minor minor, baik melalui incisi , baik melalui incisi atau melalui liang-liang tubuh (atau melalui liang-liang tubuh (natural body openingnatural body opening))..2.2. Semua tindakan medik yang menggunakan Semua tindakan medik yang menggunakan anesthesiaanesthesia..3.3. Tindakan medik non-operatif yang punya potential risks Tindakan medik non-operatif yang punya potential risks lebih besar atau yang berisiko merubah struktur tubuhlebih besar atau yang berisiko merubah struktur tubuh..4.4. Tindakan medik yang menggunakanTindakan medik yang menggunakan cobalt cobalt && x-x-ray.ray.5.5. Terapi kejang listrik (ECT)Terapi kejang listrik (ECT)..6.6. Terapi yang masih bersifat eksperimentalTerapi yang masih bersifat eksperimental..7. 7. Semua bentuk tindakan medik yang memerlukan penje- Semua bentuk tindakan medik yang memerlukan penjelasan spesifik.lasan spesifik. ((Mancini M.R, Gale A.TMancini M.R, Gale A.T))

BAGAIMANA BAGAIMANA

JIKA JIKA pasien dalam keadaan EMERGENSIpasien dalam keadaan EMERGENSI ??? ???

APAKAHAPAKAH,,INFOMED CONSENT masih tetap perlu mengingat INFOMED CONSENT masih tetap perlu mengingat pelaksanaan informed consent tersebut memerlu-pelaksanaan informed consent tersebut memerlu-KOMUNIKASI sehingga dibutuhkan:KOMUNIKASI sehingga dibutuhkan:

1. Waktu yang cukup; dan1. Waktu yang cukup; dan 2. Tingkat kesadaran compos mentis. 2. Tingkat kesadaran compos mentis.

PADAHAL,PADAHAL,TINDAKAN emergency care memerlukan kecepata-TINDAKAN emergency care memerlukan kecepata-tan untuk mencegah kematian & kecacatan !!!tan untuk mencegah kematian & kecacatan !!!

DEFINISIDEFINISI EMERGENSI EMERGENSI

1. 1. DIANGGAP EMERGENCY :DIANGGAP EMERGENCY : Setiap kondisi yang menurut pendapat pasien, Setiap kondisi yang menurut pendapat pasien, keluarganyakeluarganya atauatau orang-orangorang-orang yangyang membawa pasien membawa pasien ke rumah sakit ------- bahwa pasien -------- memerlukan ke rumah sakit ------- bahwa pasien -------- memerlukan penangananpenanganan segerasegera..

2. 2. TRUE EMERGENCY :TRUE EMERGENCY : Setiap Setiap kondisi kondisi yang yang setelah setelah diperiksa diperiksa secara secara klinis,klinis, memang memerlukan memang memerlukan penangananpenanganan segera segera (immediate (immediate

medical attention), medical attention), gunaguna mencegahmencegah pasien dari kema- pasien dari kema- ian ian atauatau cacat cacat tetaptetap.. (American Hospital Association)(American Hospital Association)

EMTALAEMTALA

(EMERGENCY(EMERGENCY MEDICALMEDICAL TREATMENTTREATMENT && ACTIVEACTIVE LABORLABOR ACT)ACT)

((AA)). Suatu kondisi yang ditandai . Suatu kondisi yang ditandai oleh oleh adanya gejala berat dan akutadanya gejala berat dan akut ((meliputi rasa sakit yang meliputi rasa sakit yang luar biasaluar biasa)), , yang yang jikajika tidak tidak ditangani ditangani segera segera ditangaditangani akan dapat mengakibatkan: ______________ni akan dapat mengakibatkan: ______________ ((ii) ) kesehatan pasien (termasuk wanita hamil atau bayi kesehatan pasien (termasuk wanita hamil atau bayi yang di-yang di- yang dikandungnya) mengalami bahaya serius,yang dikandungnya) mengalami bahaya serius, ((iiii)) kerusakan organ atau tubuh yang serius; ataukerusakan organ atau tubuh yang serius; atau ((iiiiii) ) kegagalan organ atau bagian tubuh yang serius; ataukegagalan organ atau bagian tubuh yang serius; atau

((BB)). Suatu. Suatu kondisikondisi daridari wanita hamil yang telah mengalami wanita hamil yang telah mengalami kontraksi,kontraksi, tetapi:tetapi: ((ii)). tidak memiliki waktu yang cukup untuk membawa. tidak memiliki waktu yang cukup untuk membawanya nya keke

rumah sakit; ataurumah sakit; atau ((iiii)). transpotasi wanita itu ke rumah sakit . transpotasi wanita itu ke rumah sakit dapat dapat membamembahayakanhayakan

dirinya atau bayinya.dirinya atau bayinya.

TANGGUNGJAWAB TANGGUNGJAWAB NAKESNAKES TERHADAP PENDERITA EMERGENSITERHADAP PENDERITA EMERGENSI

Nakes dNakes diwajibkaniwajibkan oleholeh hukumhukum untukuntuk menolongmenolong seseorangseseorang yang berada dalam kondisi yang berada dalam kondisi emergensi jika :emergensi jika :

aa. . b bentuk pertolongannya masih berada dalamentuk pertolongannya masih berada dalam kontek pro- kontek profesinya.fesinya.

bb. . p pasien berada dalam jarak dekat dengan asien berada dalam jarak dekat dengan NakesNakes..

cc. . Nakes Nakes mengetahui bahwa ada kebutuhan mengetahui bahwa ada kebutuhan akan akan bantuanbantuan emergensi atau ada pasien dengan kondisi serius.emergensi atau ada pasien dengan kondisi serius.

4. 4. Nakes Nakes dinilai dinilai layak layak memberikan bantuan serta memberikan bantuan serta memilikimemiliki peralatan yang diperlukan.peralatan yang diperlukan.

((Gorton, 2000Gorton, 2000))

BENTUK BENTUK TANGGUNGJAWAB TANGGUNGJAWAB NAKES NAKES TERHADAP EMERGENSITERHADAP EMERGENSI

1.1. Di luar RSDi luar RS: : - melakukan- melakukan pertolonganpertolongan GoodGood

Samaritan. Samaritan. 2. 2. Di PuskesmasDi Puskesmas::

- - s stabilisasi. tabilisasi. - - t transferransfer,, bila kondisi sudah transferablebila kondisi sudah transferable..3. 3. Di RS dengan Initial Emergency CareDi RS dengan Initial Emergency Care : :

- - s stabilisasi. tabilisasi. - - t transferransfer,, bila kondisi sudah transferablebila kondisi sudah transferable..4. 4. Di RS dengan Definitive Emergency CareDi RS dengan Definitive Emergency Care : :

- - emergency treatmentemergency treatment paripurna.paripurna.

INFORMED CONSENTINFORMED CONSENT PADA PASIEN EMERGENSIPADA PASIEN EMERGENSI

1. 1. Walau dalam Walau dalam keadaan emergensi, keadaan emergensi, jika kondisi pasien masih jika kondisi pasien masih memungkimemungkinnkankan maka informed consent maka informed consent tetap penting, tetapi tetap penting, tetapi bukan prioritas. bukan prioritas. 2. 2. Meski Meski pentingpenting,, namunnamun pelaksanaan informed consent pelaksanaan informed consent tidaktidak boleh menjadi penghambat atau penghalang boleh menjadi penghambat atau penghalang bagi dilakukan-bagi dilakukan- nyanya pertolongan medis (pertolongan medis (emergency careemergency care)). . 3. 3. PermenkesPermenkes, , UUPKUUPK dan UURS dan UURS menyatakan bahwa dalam menyatakan bahwa dalam kondi- kondi- sisi emeremergensi tidak diperlukan informed consent.gensi tidak diperlukan informed consent.4. 4. Berbagai yurisprudensi di negara maju menunjukkanBerbagai yurisprudensi di negara maju menunjukkan hal yang hal yang samasama, , bahwa bahwa tindakan emergency care tindakan emergency care dapat dapat dilakukan tanpadilakukan tanpa informed consent.informed consent.5. 5. K Kasus Mohidin (Sukabumi), hakim membenarkan asus Mohidin (Sukabumi), hakim membenarkan Dr mencopotDr mencopot mata mata pasien pasien untukuntuk menyelamatkan mata yang masih sehat menyelamatkan mata yang masih sehat tanpa tanpa informed consent informed consent berdasarkan teori sympatiberdasarkan teori sympatico optalmia.co optalmia.

EMERGENSI EMERGENSI CARECARE PADA PASIEN ANAK-ANAKPADA PASIEN ANAK-ANAK YANG YANG TTAK DISETUJUI ORANG TUAAK DISETUJUI ORANG TUA

Jika orangtua tJika orangtua tididak setujuak setuju maka maka tindakan medik tindakan medik padapada anak anak dapat dilakukan dengan syarat:dapat dilakukan dengan syarat:

1. Tindakan medik 1. Tindakan medik tersebut merupakan tindakantersebut merupakan tindakan terapetik (bukan eksperimental).terapetik (bukan eksperimental).

2. Tanpa tindakan medik 2. Tanpa tindakan medik makamaka anak akan mati. anak akan mati.3. Tindakan medik 3. Tindakan medik tsb tsb memberikan harapan atau memberikan harapan atau peluang pada anak peluang pada anak yang bersangkutan yang bersangkutan untuk untuk

hidup normal, sehat dan bermanfaat.hidup normal, sehat dan bermanfaat.

(Goldstein, Freud dan Solnit)(Goldstein, Freud dan Solnit)

MATERI INFORMASI MATERI INFORMASI YANG HARUS DISAMPAIKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN

1. 1. AlasanAlasan perlunya tindakan medik perlunya tindakan medik ((diagnosadiagnosa))..2. 2. SifatSifat tindakan medik tindakan medik ((eksperimen eksperimen atauatau non non-- eksperimeneksperimen))..3. 3. TujuanTujuan tindakan medik tindakan medik (diagnostik / terapi) (diagnostik / terapi)..4. 4. RisikoRisiko dari dari tindakan medik.tindakan medik.5. 5. Akibat ikutanAkibat ikutan yang yang tidak menyenangkantidak menyenangkan..6. 6. Ada tidaknya tindakan medik Ada tidaknya tindakan medik alternatifalternatif..7. 7. AkibatAkibat yang yang mungkin mungkin bisa terjadi jika bisa terjadi jika pasien pasien menolak tindakan medik.menolak tindakan medik.

CARA PEMBERIAN CARA PEMBERIAN INFORMASIINFORMASI

Informasi cukup lisan agar terjalin komunikasi Informasi cukup lisan agar terjalin komunikasi dua arahdua arah..

BBoleh dioleh ditambah dengantambah dengan information sheets. information sheets.

Jika informasi tidak cukupJika informasi tidak cukup atau atau tidak tidak diberikan diberikan sama sekali maka sama sekali maka berberdasarkan teori domino, perdasarkan teori domino, per--setujuan setujuan yang diberikanyang diberikan tidak syah. tidak syah.

Pada pasien dengan sindroma “Don’t tell me, Pada pasien dengan sindroma “Don’t tell me, doctor” doctor” maka pasien maka pasien dianggap setuju jika pasien dianggap setuju jika pasien kemudian kemudian menyerahkan menyerahkan sesepenuhnya kepada kepenuhnya kepada ke--bijakan dokter.bijakan dokter.

KEWAJIBAN KEWAJIBAN MEMBERIKAN INFORMASIMEMBERIKAN INFORMASI

1. 1. BerBerada di tangan dokter yang hendak melakukan tinada di tangan dokter yang hendak melakukan tin-- dakan medik karena ia yang tahu persis kondisi pasien dakan medik karena ia yang tahu persis kondisi pasien serta hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medik serta hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medik yang akan dilakukan.yang akan dilakukan.

2. Kewajiban tersebut 2. Kewajiban tersebut amaamat riskan t riskan apaapabila didelegasikan bila didelegasikan kepada kepada DDr lain, perawat atau bidan; tetapi bila hal r lain, perawat atau bidan; tetapi bila hal ituitu dilakukan dan terjadi kesalahan dalam memberikandilakukan dan terjadi kesalahan dalam memberikan in- in- formasi maka tanggungjawabnya tetap pada formasi maka tanggungjawabnya tetap pada DDrr yang yang melakukan tindakan medik. melakukan tindakan medik.

3. Di beberapa negara maju, tanggungjawab memberikan 3. Di beberapa negara maju, tanggungjawab memberikan informasi merupakan tanggungjawab yang tidak boleh informasi merupakan tanggungjawab yang tidak boleh didelegasikandidelegasikan samasekali samasekali ((non-delegable dutynon-delegable duty))..

HAK MEMBERIKAN CONSENTHAK MEMBERIKAN CONSENT

1. 1. Pasien dewasa dan sehat akal Pasien dewasa dan sehat akal ppasien ybs.asien ybs.2. 2. Pasien minor (anak-anak) Pasien minor (anak-anak) kkeluarga / walinya.eluarga / walinya.3. 3. Pasien tak sehat akal Keluarga / wali / kurator.Pasien tak sehat akal Keluarga / wali / kurator.4. 4. Pasien nikah Pasien nikah ppasien yang bersangkutan, asien yang bersangkutan, ke-ke- cuali untuk tindakan medik tertentucuali untuk tindakan medik tertentu (sterilisasi). (sterilisasi).

Tindakan Tindakan yang memerlukan persetujuan pasanganyang memerlukan persetujuan pasangan::

1. 1. Tindakan Tindakan medik medik yang punya pengaruh kepada pasien yang punya pengaruh kepada pasien beserta beserta pasangannya sebagai satu kesatuan.pasangannya sebagai satu kesatuan.2. 2. Tindakan Tindakan mmedik tersebut bersifat non terapetik.edik tersebut bersifat non terapetik.3. 3. Pengaruh dari Pengaruh dari ttindakan indakan mmedik tersebut irreversible.edik tersebut irreversible.

CONTOH: Sterilisasi KB, harus ada persetujuan suami.CONTOH: Sterilisasi KB, harus ada persetujuan suami. Sterilisasi terapetik (Sterilisasi terapetik (Ca CervixCa Cervix), t), tididak perlu.ak perlu.

CARA MEMBERIKAN CONSENTCARA MEMBERIKAN CONSENT

1. 1. Secara terucap Secara terucap ((oral consentoral consent))..2. 2. Secara tertulis Secara tertulis ((written consentwritten consent))..3. 3. Secara tersirat Secara tersirat ((implied consentimplied consent))..

Yang paling aman adalah Yang paling aman adalah dengan dengan written consentwritten consent,, sebab sebab ada dokumen yang tidak dapat dipungkiri pasien.ada dokumen yang tidak dapat dipungkiri pasien.

Jika diberikan terucap atau tersirat sebenarnya tJika diberikan terucap atau tersirat sebenarnya tetap sah,etap sah, hanya sajahanya saja demi keamanan demi keamanan perlu:perlu:1. Dibatasi hanya pada tindakan medik yg risikonya kecil.1. Dibatasi hanya pada tindakan medik yg risikonya kecil.2. Perlu ada saksi 2. Perlu ada saksi ((perawatperawat)) yg melihat proses pemberian yg melihat proses pemberian informed consent untuk jaga-jaga bila dipungkiri nanti.informed consent untuk jaga-jaga bila dipungkiri nanti.3. Dicatat dalam 3. Dicatat dalam rekam medis, bahwa pasien memberikan rekam medis, bahwa pasien memberikan persetujuan terucap/tersirat dengan saksi ....................persetujuan terucap/tersirat dengan saksi ......................

SYARAT SYARAT SAHNYA SAHNYA PERNYATAANPERNYATAAN

1. Subjek hukum: kompeten.1. Subjek hukum: kompeten.2. Kualitas pernyataan:2. Kualitas pernyataan: a. voluntarya. voluntary: : sukarela tanpa disertai unsur sukarela tanpa disertai unsur 3 F (force,3 F (force, fraud dan fear)fraud dan fear).. b. unequivocalb. unequivocal:: disampaikan disampaikan secarasecara jelasjelas,, tete-- gasgas dandan tanpa tanpa keraguan.keraguan. c. consciousc. conscious: : dalamdalam kondisikondisi psikologispsikologis yangyang

penuhpenuh dengandengan kesadaran.kesadaran. d. naturallyd. naturally: : sesuaisesuai kewajarankewajaran sehinggasehingga tidaktidak

perluperlu ada kata-kata “tidak akan ada kata-kata “tidak akan menuntut menuntut jika jika terjadi terjadi sesuatu”.sesuatu”.

HAKEKAT HAKEKAT INFORMED CONSENTINFORMED CONSENT

1. 1. Bagi pasienBagi pasien, merupakan media untuk menentukan , merupakan media untuk menentukan sikap sikap atasatas tindakan tindakan DrDr yang mengandung risiko yang mengandung risiko/akibat ikutan./akibat ikutan.

2. 2. Bagi dokterBagi dokter, merupakan sarana me, merupakan sarana mendapatkanndapatkan legitimasi legitimasi atas tindakan medik atas tindakan medik yang yang bersifat offensive touching.bersifat offensive touching.

3.3. Dari sisi hukumDari sisi hukum merupakan transfer of liability dari dokter merupakan transfer of liability dari dokter kepada pasien atas terkepada pasien atas terjadinya risiko atau akibat ikutan.jadinya risiko atau akibat ikutan.

4. 4. Bukan merupakan saranaBukan merupakan sarana yang dapat membebaskan yang dapat membebaskan dokter dari tanggungjawab hukum dokter dari tanggungjawab hukum bila terjadibila terjadi malpraktek, malpraktek, sebabsebab ma mallpraktek merupakan masalah lain ypraktek merupakan masalah lain yanang erat g erat kaitannya dengan mutu kaitannya dengan mutu tinda-tinda-kan medik yang tidak benar kan medik yang tidak benar atau tidak sesuai standard of care. atau tidak sesuai standard of care.

MASALAHMASALAH

Persetujuan yang diberikan dengan tidak Persetujuan yang diberikan dengan tidak didahu- didahu- lui informasi atau didahului informasi tetapi tidak lui informasi atau didahului informasi tetapi tidak cukup maka persetujuan tersebut dianggapcukup maka persetujuan tersebut dianggap tidak tidak pernah ada pernah ada ((tidak sah demi hukumtidak sah demi hukum))..

Informasi Informasi diberikan sejelas-jelasnya, diberikan sejelas-jelasnya, namun namun jikajika akhirnya akhirnya pasien pasien menolak menolak memberikan memberikan perpersesetujutuju--annyaannya berartiberarti dokterdokter telahtelah gagalgagal dalamdalam melakukan melakukan komunikasi.komunikasi.

Jadi keberhasilan mendapatkan informed consent amat Jadi keberhasilan mendapatkan informed consent amat ditentukan oleh kemampuan dokter dalam ber ditentukan oleh kemampuan dokter dalam ber

KOMUNIKASIKOMUNIKASI

KESULITANNYAKESULITANNYA

Proses mendapatkan informed consent Proses mendapatkan informed consent memerlukan penjelasan detail dan waktu memerlukan penjelasan detail dan waktu yang yang cukup.cukup.

Communication skill Communication skill DDr sangat beragam.r sangat beragam.

Kesediaan Kesediaan dandan kemampuan kemampuan pasien pasien dalam dalam menyerap menyerap iinformasi nformasi sertaserta membuat kepu membuat keputu-tu-tusan berbeda-beda.tusan berbeda-beda.

Faktor kultur juga Faktor kultur juga dptdpt menambah kesulitan. menambah kesulitan.

GUIDELINEGUIDELINE

Informasi harus diberikan dalam bentuk dan caraInformasi harus diberikan dalam bentuk dan carayang dapat membantu pasien untuk memahami masayang dapat membantu pasien untuk memahami masa--llahah kesehatannya serta alternatifkesehatannya serta alternatif--alternatif terapi yangalternatif terapi yangmungkin dapat diberikan.mungkin dapat diberikan.

DDokteokter harus mengambil posisi sebagai pemberi advis.r harus mengambil posisi sebagai pemberi advis.

Tidak boleh ada paksaanTidak boleh ada paksaan--paksaan.paksaan.

Pasien harus diberi kebebasan untuk Pasien harus diberi kebebasan untuk menyetujuimenyetujui atau atau tidak menyetujuitidak menyetujui tindakan medik yang dianjurkan tindakan medik yang dianjurkan oleh oleh dokter.dokter.

Pasien perlu didorong untuk membuat keputusan.Pasien perlu didorong untuk membuat keputusan.

Dokter Dokter && pasien pasien harus bersikap harus bersikap jujur jujur && beriktikat beriktikat baik. baik.

HALHAL--HAL YANG PERLU DIPERHATIKANHAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

Dr harus meluangkan waktu untuk menemui pasienDr harus meluangkan waktu untuk menemui pasien guna gunamemberikan penjelasan.memberikan penjelasan.

Dr tidak boleh tergesaDr tidak boleh tergesa--gesa dan harus memberikangesa dan harus memberikan waktu waktuyang cukup kepada pasien untuk membuat decision.yang cukup kepada pasien untuk membuat decision.

Dr harus memberikan kesempatan kepada pasienDr harus memberikan kesempatan kepada pasien utk ber- utk ber-tanyatanya,, berkonsultasi berkonsultasi, , keluarga, teman keluarga, teman atau atau penasehatnya.penasehatnya.

Dr wajib membantu pasien dalam mencari secondDr wajib membantu pasien dalam mencari second opinion opinion((jika dikehendakijika dikehendaki)) walau pendapat walau pendapatnya bisanya bisa menyulitkan. menyulitkan.

Dalam keadaan tertentu perlu Dalam keadaan tertentu perlu diskusi diskusi diskusidiskusi, , kemudian kemudian ditutup dengan pertanyaan: “Masihditutup dengan pertanyaan: “Masih ada ada pertanyaan sebe-pertanyaan sebe-lum anda membuat keputusan final?”lum anda membuat keputusan final?”

BAGAIMANA BAGAIMANA

TINJAUAN HUKUMNYATINJAUAN HUKUMNYA

??????

LANDASAN HUKUMLANDASAN HUKUM

Berbeda dari negara common law, informed Berbeda dari negara common law, informed consent di Indonesia diatur dalam Statute Law:consent di Indonesia diatur dalam Statute Law:

1. UU 1. UU No. 36 No. 36 Th. Th. 2009 tentang Kesehatan:2009 tentang Kesehatan: 2. UU No. 29 Th. 2004 2. UU No. 29 Th. 2004 ttentang Praktik entang Praktik KKedokteran.edokteran.

3. UU No. 44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit3. UU No. 44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit

44. P. PP tentangP tentang Tenaga Kesehatan. Tenaga Kesehatan. 55. Permenkes No. 585 tentang Persetujuan. Permenkes No. 585 tentang Persetujuan TindaTinda-- kan Medik.kan Medik.

6. 6. Permenkes No. 1419 / Menkes / PER / 2005Permenkes No. 1419 / Menkes / PER / 2005 ten- ten-

tangtang Penye Penyelenggaraan Praktik Dlenggaraan Praktik Dr & Drgr & Drg..

IMPLIKASI UUPK TERHADAP DOKTERIMPLIKASI UUPK TERHADAP DOKTER

1.1. Harus punya Sertifikat Kompetensi dari kolegium.Harus punya Sertifikat Kompetensi dari kolegium.2.2. Harus punya STR Harus punya STR ((Lisensi atau KewenanganLisensi atau Kewenangan)) dari KKI. dari KKI.3. 3. Harus menjaga kompetensinyaHarus menjaga kompetensinya..

4. 4. Harus memperbarui LISENSI yang habis masaHarus memperbarui LISENSI yang habis masa berlaku berlaku..

5. 5. Harus memiliki SIP jika Harus memiliki SIP jika akanakan praktik praktik di tempat praktik di tempat praktik

pribadi ataupun di RS.pribadi ataupun di RS.

66. . Dalam menjalankan praktik harus selalu:Dalam menjalankan praktik harus selalu: a. Memenuhi Standar Pelayanan yang berlaku.a. Memenuhi Standar Pelayanan yang berlaku. b. b. Menjalankan prosedur Menjalankan prosedur Informed ConsentInformed Consent yang benar. yang benar. c. Melaksanakan manajemen Rekam Medis c. Melaksanakan manajemen Rekam Medis yang rapiyang rapi.. d. d. Menjaga Rahasia KedokteranMenjaga Rahasia Kedokteran yang benar yang benar.. e. Menghormati semua Hak Pasien.e. Menghormati semua Hak Pasien.

IMPLIKASI UUPK IMPLIKASI UUPK

TERHADAP RUMAH SAKITTERHADAP RUMAH SAKIT

1. Hanya mempekerjakan dokter 1. Hanya mempekerjakan dokter yang punya ijinyang punya ijin. . 2.2. Menetapkan kewenangan klinik (Clinical Privilege) Menetapkan kewenangan klinik (Clinical Privilege) di di RS sesuai kompetensi dokter.RS sesuai kompetensi dokter.

3.3. Memfasilitasi agar dokter selalu melaksanakan Memfasilitasi agar dokter selalu melaksanakan pelayanan pelayanan ssesuai standar.esuai standar.

4. Melaksanakan : 4. Melaksanakan : a. Manajemen a. Manajemen Informed ConsentInformed Consent yang benar. yang benar.b. Manajemen Rekam Medik yang baik dan rapi.b. Manajemen Rekam Medik yang baik dan rapi.c. Manajemen Rahasia Kedokteran yang tertib.c. Manajemen Rahasia Kedokteran yang tertib.d. Manajemen Kendali Mutu d. Manajemen Kendali Mutu ((Audit Medik Audit Medik

dsbnyadsbnya))..

5. Memfasilitasi terlaksananya semua Hak Pasien.5. Memfasilitasi terlaksananya semua Hak Pasien.

6. Melakukan 6. Melakukan ttindakanindakan kkorektif thd dokter yg melanggar.orektif thd dokter yg melanggar.

KEBIJAKAN KEBIJAKAN UUPKUUPK 1. 1. Bersifat Bersifat non-selectivenon-selective (semua bentuk tindakan medik). (semua bentuk tindakan medik).2.2. Harus didahului penjelasan yang cukup sebagai Harus didahului penjelasan yang cukup sebagai landasan bagi pasien landasan bagi pasien dalamdalam mengambil keputusan. mengambil keputusan.3.3. Dapat diberikan secara tertulis atau lisan (ucapan atauDapat diberikan secara tertulis atau lisan (ucapan atau anggukan kepalaanggukan kepala??????).).4. 4. Untuk tindakanUntuk tindakan medikmedik berisiko tinggi,berisiko tinggi, persetujuanpersetujuan harusharus diberikan secara tertulis.diberikan secara tertulis.5. 5. Dalam keadaan emergensi tidak perlu informed consent, Dalam keadaan emergensi tidak perlu informed consent, sesudasesudahh sadarsadar wajibwajib diberitahudiberitahu dandan dimintadiminta persetujuan.persetujuan. 6. 6. Ditandatangani oleh yang berhak.Ditandatangani oleh yang berhak.

Tindakan medik berisiko tinggi adalah tindakan bedah Tindakan medik berisiko tinggi adalah tindakan bedah atau tindakan invasif lainnya.atau tindakan invasif lainnya.

KONSEKUENSI HUKUMKONSEKUENSI HUKUM Bila dokter melakukan tindakan medik tanpa ada Bila dokter melakukan tindakan medik tanpa ada informed consent, konsekuensi hukumnya:informed consent, konsekuensi hukumnya:

1.1. Merupakan bukti adanya unsur tindak pidana,Merupakan bukti adanya unsur tindak pidana, yaitu perbuatan tercela (actus reus).yaitu perbuatan tercela (actus reus).

2.2. Merupakan bukti adanya unsur tindakan Merupakan bukti adanya unsur tindakan melawan melawan

hukum (onrechmatigedaad) sehingga Dr dapat hukum (onrechmatigedaad) sehingga Dr dapat digugat membayar ganti rugi bila terjadi risiko.digugat membayar ganti rugi bila terjadi risiko. 3.3. Merupakan bukti adanya tindakan Dr yang tidak Merupakan bukti adanya tindakan Dr yang tidak patuh terhadap Hukum Disiplin, sehingga Dr patuh terhadap Hukum Disiplin, sehingga Dr dapatdapat diadili oleh MKDKI untuk diberikan sanksi.diadili oleh MKDKI untuk diberikan sanksi.

REDAKSI REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULISINFORMED CONSENT TERTULIS (1) (1)

Bebas, namun utk written consentBebas, namun utk written consent paling tidak paling tidak berisi:berisi:

1.1. PENGAKUANPENGAKUAN, oleh pasien atau orang yang berhak , oleh pasien atau orang yang berhak mewakili bahwa ia telah diberi penjelasan mengenai:mewakili bahwa ia telah diberi penjelasan mengenai:

a. a. a alasan perlunya tindakan mediklasan perlunya tindakan medik;; b. b. s sifat tindakan medik ifat tindakan medik ((eksperimen/non eksperimeneksperimen/non eksperimen));; c. c. t tujuan tindakan medikujuan tindakan medik;;

d. d. r risiko tindakan medikisiko tindakan medik;;e. e. a akibat ikutan yang tidak menyenangkankibat ikutan yang tidak menyenangkan;; f. f. a ada tidaknya tindakan medik alternatifda tidaknya tindakan medik alternatif; dan; dang. g. a akibat ygkibat yg akanakan dialamidialami jikajika menolak tindmenolak tindakanakan medik.medik.

2. 2. PENGAKUANPENGAKUAN, , bahwa ibahwa ia ta tllh memahami informasi tsb.h memahami informasi tsb.

3. 3. PERNYATAANPERNYATAAN, bahwa ia MENYETUJUI tind, bahwa ia MENYETUJUI tind.. medik. medik.

REDAKSI REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULISINFORMED CONSENT TERTULIS (2) (2)

Guna mengantisipasi hal-hal tak terduga maka dapatGuna mengantisipasi hal-hal tak terduga maka dapat

ditambahkan pernyataan bahwa pasien menyetujui:ditambahkan pernyataan bahwa pasien menyetujui:

1. Tindakan perluasan, jika dipandang perlu.1. Tindakan perluasan, jika dipandang perlu.

2. Pengambilan organ atau jaringan yang sudah tidak 2. Pengambilan organ atau jaringan yang sudah tidak

dapat dipertahankan lagi (memotong usus).dapat dipertahankan lagi (memotong usus).

Selain itu dapat pula ditambahkan kalimat yang menya-Selain itu dapat pula ditambahkan kalimat yang menya-

takan bahwa pasien juga menyetujui:takan bahwa pasien juga menyetujui:

1. Diambil1. Diambil gambarnyagambarnya dengandengan photophoto atauatau videovideo came- came-

ra dengan syarat identitasnya tidak diungkap. ra dengan syarat identitasnya tidak diungkap.

2. Dimanfaatkannya sisa jaringan atau organ untuk 2. Dimanfaatkannya sisa jaringan atau organ untuk

kepentingan pendidikan dan penelitian.kepentingan pendidikan dan penelitian.

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI (MANUAL KKI)DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI (MANUAL KKI)

Dokter Pelaksana TindakanDokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPemberi informasiPenerima InformasiPenerima Informasi

JENIS INFORMASIJENIS INFORMASI ISI INFORMASI ISI INFORMASI TANDAITANDAI (v) (v) 11 Diagnosis (WD & DD)Diagnosis (WD & DD) 22 Dasar DiagnosisDasar Diagnosis 33 Tindakan KedokteranTindakan Kedokteran 44 Indikasi TindakanIndikasi Tindakan 55 Tata CaraTata Cara 66 TujuanTujuan 77 RisikoRisiko 88 KomplikasiKomplikasi 99 PrognosisPrognosis1010 Alternatif & RisikoAlternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halhal-hal-hal di atas di atas secara benar dan jujur dan memberikan secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanyadan/atau berdiskusikesempatan untuk bertanyadan/atau berdiskusiDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informainformasi si sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dankolom kanannya, dan telah memahaminyatelah memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)

PEMBERIAN INFORMASIPEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanDokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPemberi informasiPenerima InformasiPenerima Informasi/Pemberi/PemberiPersetujuanPersetujuan

JENIS INFORMASIJENIS INFORMASI ISI INFORMASI ISI INFORMASI TANDAITANDAI (v) (v)

11 Diagnosis (WD & DD)Diagnosis (WD & DD) 22 Dasar DiagnosisDasar Diagnosis 33 Tindakan KedokteranTindakan Kedokteran

44 Indikasi TindakanIndikasi Tindakan 55 Tata CaraTata Cara 66 TujuanTujuan 77 RisikoRisiko 88 KomplikasiKomplikasi 99 PrognosisPrognosis1010 Alternatif & RisikoAlternatif & Risiko Lain-lainLain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan tanda-tangan

hal-hal di atashal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ataukesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusiberdiskusi



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima inforDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infor- tanda-tangan - tanda-tangan

masi sebagaimanamasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telahkolom kanannya, dan telah memahaminyamemahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka formasi, maka penerima informasi adalahpenerima informasi adalah wali atau wali atau keluakeluarga terdekatrga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamatumur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________ _____________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ,,dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakandengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan _______ ______________________________________________ terhadap saya / _______ terhadap saya / ________________ __________ saya*saya* bernama bernama _________________________, umur _______ tahun, laki-laki /_________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, perempuan*, alamatalamat _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .________________________ .

Lanjutan ................................................. lihat halaman selanjutnya !!!Lanjutan ................................................. lihat halaman selanjutnya !!!

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dantelah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikompli--kasi yang mungkin timbul.kasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilankedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhanbukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.Yang Maha Esa.

______________, tanggal _____________ pukul ___________________, tanggal _____________ pukul ___________

Yang menyatakan * Yang menyatakan * Saksi:Saksi:

(( __________________________________________ ) () ( __________________________________ ) () ( ________________________________ ))

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)

PEMBERIAN INFORMASIPEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanDokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPemberi informasiPenerima InformasiPenerima Informasi/Pemberi/PemberiPenolakanPenolakan

JENIS INFORMASIJENIS INFORMASI ISI INFORMASI ISI INFORMASI TANDAITANDAI (v) (v)

11 Diagnosis (WD & DD)Diagnosis (WD & DD) 22 Dasar DiagnosisDasar Diagnosis 33 Tindakan KedokteranTindakan Kedokteran

44 Indikasi TindakanIndikasi Tindakan 55 Tata CaraTata Cara 66 TujuanTujuan 77 RisikoRisiko 88 KomplikasiKomplikasi 99 PrognosisPrognosis1010 Alternatif & RisikoAlternatif & Risiko Lain-lainLain-lain



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima inforDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infor- tanda-tangan - tanda-tangan

masi sebagaimanamasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telahkolom kanannya, dan telah memahaminyamemahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka formasi, maka penerima informasi adalahpenerima informasi adalah wali atau wali atau keluakeluarga terdekatrga terdekat

PEPENOLAKANNOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamatumur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________ _____________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ,,dengan ini menyatakan pedengan ini menyatakan penolakanolakan untuk dilakukannya tindakann untuk dilakukannya tindakan _______ ______________________________________________ terhadap saya / _______ terhadap saya / ________________ __________ saya*saya* bernama bernama _________________________, umur _______ tahun, laki-laki /_________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, perempuan*, alamatalamat _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .________________________ .

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplitelah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan kompli--kasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidakkasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.dilakukan.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidaktimbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

______________, tanggal _____________ pukul ___________________, tanggal _____________ pukul _____

Yang menyatakan * Yang menyatakan * Saksi:Saksi:

(( __________________________________________ ) () ( ____________________________ )) (( ______________________________ ))

HOSPITAL UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIAHOSPITAL UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIAKEIZINAN PEMBEDAHANKEIZINAN PEMBEDAHAN

Hospital _______________________________________________________________Hospital _______________________________________________________________Saya _________________ beralamat _______________________________ dengan ini memberi Saya _________________ beralamat _______________________________ dengan ini memberi

keizinan untuk menjalani pembedahan ___________________________ menyerahkan anak / keizinan untuk menjalani pembedahan ___________________________ menyerahkan anak / anak jagaan saya _______________________________ yang keadaan dan tujuannya telah anak jagaan saya _______________________________ yang keadaan dan tujuannya telah diterangkan kepada saya oleh Dr ____________________________________________diterangkan kepada saya oleh Dr ____________________________________________

Saya juga memberi keizinan untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain Saya juga memberi keizinan untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain se-bagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut diatas dan diberikan bius se-bagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut diatas dan diberikan bius umum biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.umum biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.

Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu oleh mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Bius yang tertentu.akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Bius yang tertentu.

Tarikh : ___________________ Ditandatangani : _________________________Tarikh : ___________________ Ditandatangani : _________________________ (Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga) (Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga)

Tali Persaudaraan : ____________________________Tali Persaudaraan : ____________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________No. Kad Pengenalan : __________________________PERINGATANPERINGATANJika seseorang itu memberi keizinan sebagai seorang penjaga, hendaklah tali persaudaraannya Jika seseorang itu memberi keizinan sebagai seorang penjaga, hendaklah tali persaudaraannya

dijelaskan dibawah tandatangannya.dijelaskan dibawah tandatangannya.Saya mengaku bahawa saya telah menerangkan keadaan dan tujuan pembedahan ini kepada Saya mengaku bahawa saya telah menerangkan keadaan dan tujuan pembedahan ini kepada

Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga. Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga.Tarikh : ____________________ Ditandatangani : _____________________________ Tarikh : ____________________ Ditandatangani : _____________________________ (Pengamal Perubatan / Pergigian)(Pengamal Perubatan / Pergigian)Sebarang permohonan dan tambahan atau pindaan kepada borang ini hendaklah dibuat Sebarang permohonan dan tambahan atau pindaan kepada borang ini hendaklah dibuat

sebelum penerangan itu diberi dan borang ini ditandatangani.sebelum penerangan itu diberi dan borang ini ditandatangani. Potong mana yang tidak berkenan.Potong mana yang tidak berkenan.

Documents

Bandung Informed Consent