Bakteriális, vírusos és gombás Bakteriális, vírusos és gombás pneumoniákpneumoniák sürgősségi ellátásasürgősségi ellátása

Dr Dr BrugósBrugós LászlóLászlóDE OEC Tüdőgyógyászati KlinikaDE OEC Tüdőgyógyászati KlinikaIgazgató: Igazgató: drdr SzilasiSzilasi Mária egyetemi Mária egyetemi

docensdocens

DEFINÍCIÓDEFINÍCIÓA bifurcatios carinátóldistalisan levő területet nevezzük alsó légutaknakalsó légutaknak.•steril, csíramentes•ha baktérium, vírus, atípusos baktérium jelenik meg, akkor: bronchitis, bronchitis, bronchiolitisbronchiolitis, , pneumoniapneumonia

PREVALENTIAPREVALENTIA<5 év 12-35 ‰5-60 év 1-5 ‰>75 év 30 ‰

MortalitásMortalitás: 21,9 % a kórházi ápolás esetén

Az idős és társbetegséggel rendelkezőketérinti:1. az infekciók veszélyesekveszélyesek2. a kezelések rendkívül költségesekköltségesek

Miért nő a pneumóniák incidentiája ?

1. Nő a belső terek és a környezetszennyeződése,

2. Nő az átlagéletkor és a krónikus betegek száma,

3. Nő az immunszupprimált betegek száma

4. Újabb kórokozók megjelenése.Helytelen antibiotikus terápia következtében fokozódik a rezisztenstörzsek száma: Str. Pn, Hem. I, Mor. C, G-

PneumoniákPneumoniák osztályozásaosztályozásaKórokozó szerint:Kórokozó szerint:

VírusVírusBakteriális: G Bakteriális: G ++, G , G --, , atípusosatípusosGombás:Gombás:ProtozoonProtozoonHelminthiázisHelminthiázis

PathomechanizmusPathomechanizmus szerint:szerint:BronchogénBronchogénHaematogénHaematogénLymphogénLymphogénPer Per continuitatemcontinuitatem

Radiológiai kép alapjánRadiológiai kép alapján: : bronchopneumoniabronchopneumonia, , lobarislobaris, , szegmentálisszegmentális, , bilateralisbilateralis, multiplex,, multiplex,

Klinikai kép alapján :Klinikai kép alapján :–– CAP: kórházon kívül szerzettCAP: kórházon kívül szerzett–– HAP: HAP: nosocomiálisnosocomiális VAPVAP

•Inhaláció•Aspiráció•Haematogén•Per continuitatem

PneumoniaPneumonia diagnózisa (ATS)diagnózisa (ATS)súlyos súlyos pneumoniapneumonia

≥≥38,538,5ooC v C v leucocytózisleucocytózisRtgRtg infiltrátuminfiltrátum

+ legalább 1 az alábbiakból:

Köhögés,Gennyes köpetürítésNehézlégzésPleurális mellkasi fájdalomPozitív hallgatózási lelet

≥≥ 30/min légzési ráta30/min légzési rátapOpO22 ≤ 60Hgmm (8 kPa)≤ 60Hgmm (8 kPa)Gépi lélegeztetési igényGépi lélegeztetési igény≤60Hgmm diasztolés ≤60Hgmm diasztolés RtgRtg: bilaterális v. : bilaterális v. multilomultilo--bárisbáris érintettségérintettség≥4 h ≥4 h vaszopresszorvaszopresszor igényigény

EGYRE GYAKRABBAN: „szokatlan lefolyású”EGYRE GYAKRABBAN: „szokatlan lefolyású”-- súlyossúlyos--toxikustoxikus--szeptikusszeptikus pneumoniákpneumoniák::•• progrediálóprogrediáló légzési elégtelenséglégzési elégtelenség•• előrehaladott szakban nehezen lehet előrehaladott szakban nehezen lehet

terápiásan befolyásolni és terápiásan befolyásolni és •• magas a mortalitása.magas a mortalitása.

SzeptikoSzeptiko--toxicustoxicus állapot:állapot:CardiovascularisCardiovascularis--anyagcsereanyagcsere--vesevese--tüdőtüdő stb. hatásai kerülnek stb. hatásai kerülnek előtérbe előtérbe Kimenetüket az határozza meg, hogy a klinikus felismeriKimenetüket az határozza meg, hogy a klinikus felismeri--e a e a pneumoniapneumonia toxicustoxicus formáját és formáját és Időben elkezdi az ITO kezelést Időben elkezdi az ITO kezelést Döntő szerepe van az elsőnek választott antibiotikumnak.Döntő szerepe van az elsőnek választott antibiotikumnak.

Gyakran lép fel ARDS:gyorsan progrediáló tünetektudatzavarshock miatti gépi lélegeztetés

AZ ARDS a pneumonia során is a szepszis részjelenségekéntlép fel.

Mortalitás: 65-100%Okai:

-légzőfelület vesztés+ ARDS is külön jelentős restrikciót okoz: hypoxaemiát nem lehet megszüntetni-a szeptikus gócot ( pneumoiniát)nem lehet gyorsan szanálni, a respiráltatás és az ARDS„szórja” az infekciót,

?? Extracorporealis oxigenizáció ??

KINEK VAN PNEUMONIÁJAKINEK VAN PNEUMONIÁJA??

MI A KÓROKOZÓMI A KÓROKOZÓ??

MILYEN ANTIBIOTIKUMOT(KAT) HASZNÁLJUNKMILYEN ANTIBIOTIKUMOT(KAT) HASZNÁLJUNK??

MIKOR VANNAK JOBBANMIKOR VANNAK JOBBAN??

MIKOR LEHET LEÁLLÍTANI AZ ANTIBIOTIKUMOT?MIKOR LEHET LEÁLLÍTANI AZ ANTIBIOTIKUMOT?

FONTOS KÉRDÉSEKFONTOS KÉRDÉSEK

KezdetKezdet hirtelenhirtelen fokozatosanfokozatosan

toxikus toxikus enyhe fáradtság, enyhe fáradtság, levertséglevertség

LázLáz magasmagas subfebrilissubfebrilis

Izom merevségIzom merevség gyakorigyakori ritkaritka

KöhögésKöhögés produktívproduktív szárazszáraz

KöpetKöpet purulenspurulens mucoidmucoid

PleurálisPleurális fájdalomfájdalom gyakorigyakori ritkaritka

ConsolidatioConsolidatio gyakorigyakori ritkaritka

GramGram festésfestés baktérium ++ baktérium ++ baktérium baktérium -- --

FvsFvs, , qualiquali balra toltbalra tolt normálisnormális

RtgRtg.. consolidatioconsolidatio foltos foltos infiltratuminfiltratum

A pneumónia klinikai jellegzetességeiTípusos (baktérium) Atípusos

A kivizsgálás meneteA kivizsgálás meneteMellkas Mellkas rtgrtg..Vérgáz, savVérgáz, sav--bázis statusbázis statusVérkép, ionokVérkép, ionokVese és májfunkciókVese és májfunkciók2x 2x haemoculturahaemoculturaKöpettenyésztésKöpettenyésztésInvazívInvazív vizsgálatokvizsgálatok–– TranstrachealisTranstrachealis aspirációaspiráció–– BronchofiberoszkópiaBronchofiberoszkópia–– BALBAL–– TTTB(transthoracalisTTTB(transthoracalis tűbiopsziatűbiopszia))–– Mellkas Mellkas punctiopunctio–– Steril üregek Steril üregek punctiójapunctiója

Minden betegnél, kivétel nélkülelvégzendő

A LRTI kórokózójának kimutatása nem egyszerű:-száj-felső légutak flórája elfedheti-gyakori anaerób kórokozó kimutatása

még megfelelő technika mellett is nem megfelelő arányban történik

-COLONIZATIO: telepedés betegségnélkül.

:

Radiológiai formák, Radiológiai formák, klinikumklinikum és és etiológiaetiológia közötti összefüggésközötti összefüggésRadiológiai eltérésekRadiológiai eltérések Klinikai körülményekKlinikai körülmények PatogénekPatogének

SzegmentálisSzegmentális consolidációconsolidáció CAPCAP S.pneumoniaeS.pneumoniae, , M.pneumoniaeM.pneumoniae

LobárisLobáris consolidációconsolidáció CAP, CAP, DMDM

S.PneumoniaeS.Pneumoniae (2/3 CAP)(2/3 CAP)KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae, GNEB, GNEB

Kerekárnyék Kerekárnyék CAPCAPAlkoholistaAlkoholista

S.pneumoniaeS.pneumoniae

BronchopneumoniaBronchopneumonia HAPHAP P.aeruginosaP.aeruginosa, , S.aureusS.aureus, , Str.sppStr.sppGNEB, Anaerobok, GNEB, Anaerobok, AtipusosAtipusos patpat

InterstitialisInterstitialis pneumoniapneumonia CAP( télen)CAP( télen) Vírusok, Vírusok, M.pneumoniaeM.pneumoniae

Felritkulás/üregesedésFelritkulás/üregesedésnecrozisnecrozis

AspirációAspirációCOPDCOPD

S.aureusS.aureus, GNEB, Anaerobok,, GNEB, Anaerobok,ActinomycosisActinomycosis, MBT, , MBT, AspergillAspergill..

Multiplex üreges, Multiplex üreges, nodulusoknodulusok GyógyszerGyógyszer--függőfüggő S.aureusS.aureus

PneumonatokélePneumonatokéle PostPost--influenzásinfluenzás állapotállapot S.aureusS.aureus

EmpyemaEmpyema PneumoniaPneumonia szövődményeszövődménye S.pneumoniaeS.pneumoniae, , S.aureusS.aureus, GNEB, GNEBMBTMBT

Mellkasfal involválása, inváziójaMellkasfal involválása, inváziója AlkoholistaAlkoholista ActinomycozisActinomycozis, MBT, gombák,, MBT, gombák,

LymphadenopathiaLymphadenopathia M.pneumoniaeM.pneumoniae, MBT, MBT

Radiológiai és klinikai eltérések Radiológiai és klinikai eltérések immunszupprimáltimmunszupprimáltbetegeknél, melyek segítik az betegeknél, melyek segítik az etiológiaietiológiai diagnózistdiagnózist

HRCTHRCT KlinikumKlinikum PatogénPatogén

LobárisLobáris consolidációconsolidáció CAP, AIDS(CD4CAP, AIDS(CD4>>200s/mm200s/mm33),),((DM,AlkoholDM,Alkohol, COPD), , COPD), szervTxszervTx

S.Pn(2/3CAP), S.Pn(2/3CAP), semiinvazivsemiinvaziv asperasperGNEB, GNEB, StaphylococcusStaphylococcus sppspp

Tejüveg homályTejüveg homály AIDS(CD4 50AIDS(CD4 50--75s/mm75s/mm3 3 ))csonvelőcsonvelő TxTx

PCPPCPCMVCMV

BronchopneumóniaBronchopneumónia neutropenianeutropenia InvazívInvazív bronchialisbronchialis aspergillózisaspergillózis

InterstitialisInterstitialis pneumóniapneumónia csonvelőcsonvelő TxTxAIDSAIDS

CMVCMVCryptococcosisCryptococcosis, , VaricellaVaricella, HSV, HSV

Multiplex üreges Multiplex üreges nodulusoknodulusok Gyógyszer Gyógyszer addictaddict S.aureusS.aureus

„„Holdudvar” jelHoldudvar” jel neutropenianeutropenia AngioinvazívAngioinvazív aspergillozisaspergillozis

„„Kirügyezett fa”Kirügyezett fa” AIDS (CD4AIDS (CD4>>200s/mm200s/mm33

TxTxBronchialisBronchialis infekcióinfekcióEndobronchEndobronch terjedő TBC, terjedő TBC, AspergAsperg

LymphadenomegaliaLymphadenomegalia AIDS ( CD4 AIDS ( CD4 << 50 s/mm50 s/mm33)) MBTMBT

Feltételezett pulmonális infekció

Immunocompetens gazda

Mellkas Rtg

Normális Kóros

STOP Terápia

STOP

Sikertelen kezelés

HRCT

Nemspecifikuseltérés

Irányított BAL

Rtg követés

Immunszupprimált gazda

Mellkas Rtg

Normális

HRCT

Kóros

Irányított BAL

Kóros

Specifikuselváltozások

Terápia

Sikertelen kezelés

Irányított BAL

Nem specifikuselváltozások

HRCT

Specifikus elv.

Terápia

STOP

Nemspecifikus e

Irányított BAL

PORT súlyossági PORT súlyossági scorescore CAPCAP

ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK:ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK:Demográfiás jellemzők.Demográfiás jellemzők.–– KorKor xx

FfiFfi xxNőNő xx--1010

Szociális otthonSzociális otthon +10+10CoCo--morbiditásokmorbiditások::–– MalignusMalignus +30+30–– MájbetegségMájbetegség +20+20–– CHFCHF +10+10–– CerebrovascularisCerebrovascularis +10+10–– VesebetegségVesebetegség +10+10

Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat–– ZavartságZavartság +20+20–– tachypnoetachypnoe>>30/min30/min +20+20–– systolsystolééss<<90Hgmm90Hgmm +20+20–– t: t: <<35 35 >>40 C40 C +15+15

LaboratLaboratóóriumi riumi éés radiols radiolóógiai giai eltelt::–– P:P:≥≥125/min125/min +10+10–– ArtArtééririáás pHs pH<<7,357,35 +30+30–– BUNBUN≥≥30mg/dL30mg/dL +20+20–– NaNa<<130130 +20+20–– GlucoseGlucose≥≥250mg/dL250mg/dL+10+10–– hematocrithematocrit<<30%30% +10+10–– pO2pO2<<60Hgmm60Hgmm +10+10–– Mellkasi folyadMellkasi folyadéékk +10+10

A CAP várható prognózisaA CAP várható prognózisaPORT PORT ((PneumoniaPneumonia OutcomeOutcome ResearchResearch TeamTeam))

OsztályOsztály PontszámPontszám Várható Várható mortalitásmortalitás

Kezelés helyeKezelés helye

II 00 << 0,5%0,5% JáróbetegJáróbeteg

IIII ≤≤ 7070 << 1%1% JáróbetegJáróbeteg

IIIIII 7171--9090 11--4%4% Rövid fekvő, Rövid fekvő, majd majd járóbetegjáróbeteg

IVIV 9191--130130 44--10%10% FekvőbetegFekvőbeteg

VV >> 130130 >> 10%10% FekvőbetegFekvőbeteg

BIZONYOS PATHOGÉNEK FERTŐZÉSI BIZONYOS PATHOGÉNEK FERTŐZÉSI RIZIKÓJÁT FOKOZÓ MÓDOSÍTÓ TÉNYEZŐKRIZIKÓJÁT FOKOZÓ MÓDOSÍTÓ TÉNYEZŐK

ATS ATS GuidelineGuideline, , AJRCCM AJRCCM volvol 163, 1730163, 1730--1754, 20011754, 2001

Penicillin és más antibakteriális szer ellen rezisztens Pneumococcus törzsek:->65 év-3 hónapon belül β−lactam kezelés-alkoholizmus-immunszupresszióval járó betegség, beleértve a GCS terápiát-számos társbetegség-kontaktus közösségbe járó gyermekkel (bölcsöde, óvoda)

GNEB:-ápolási vagy krónikus osztály ápoltja-ismert kardio-pulmonáris betegség-számos társbetegség-közelmúltban antibiotikus terápia

Pseudomonas Aeruginosa:-morphológiai elváltozást okozó tüdőbetegségek ( BE, COPD, ILD)->10 mg prednisolone/nap GCS terápia->7 napig tartó szélesspektrumú antibiotikus kezelés egy hónapja-malnutritio

A CAP leggyakoribb kórokozói:A CAP leggyakoribb kórokozói:≈ 30-60 %-ban nem igazolódik az etiológia1.Streptococcus pneumoniae: 30-70%2.Atípusos kórokozók: 8-48%

demográfiai,szezonális,földrajzi variációt mutat3.Vegyes fertőzések: ( T+ AT): 38%4.Hemophilus influenzae: 4-18%

főleg COPD-ben5.EGNB+Staphylococcus aureus 2-10%

főleg társbetegségek, előző AB, idősek6.Pseudomonas, Anaerobok, PCC <1%

A CAP és az időskorA CAP és az időskor

A mortalitási ráta gyakran 20% felett van, külön rizikó tényező: hypalbuminaemia, aspiratio1.Leggyakoribb kórokozó a Streptococcus pn.2.65 év felett 20-40%-ban: Hem.infl, Staph.a,EGNB3.Mycoplasma pn 1-4 % felett csak 60 év felett4.Chlamydia pn, csak igen ritkán játszik szerepet

Az immunválasz gyakran tompább, csökkent, -rosszabb a prognózis-láztalan, fő tünetek gyakran hiányoznak-rtg. eltérés később az exsiccozis miatt

A társA társ--és kísérő betegségekés kísérő betegségekhatása:hatása:

A CAP esetében kórházi kezelést igénylő betegek50-80%-ban társ-és/vagy kísérő betegséget(ket)lehet kimutatni:

-COPD 15-30% Hemophilus influenzae-alkohol abusus-neurológiai és cardiovascularis betegségek-DM, máj-vese betegségek-malnitritio-krónikus gondozás, vagy közösséghez tartozó

Gyakoribb: a rossz prognózismagasabb colonizáció: EGNB, Staph.A, L.Pn

A HAP A HAP epidemiolgiájaepidemiolgiája

• 2. leggyakoribb nosocomiális fertőzés ésaz összes infekciók 15-18%-át képezi

• Mortalitása 20-50% között mozog

• A kórházi halálozások 15%-át a HAP teszi ki

A HAP dg nehézségei:A HAP dg nehézségei:

A betegek* 44%A betegek* 44%--ban alakult ki ban alakult ki pulmonalispulmonalis infiltratuminfiltratum::-- pneumoniapneumonia 38% 38% -- tüdőödématüdőödéma 40% 40% -- atelectáziaatelectázia 10% 10% -- ARDS ARDS 8% 8% -- contusiocontusio 3% 3% -- ismeretlen eredet ismeretlen eredet 3% 3%

NinaNina SINGH:SINGH:ChestChest 114/4/oct,1998114/4/oct,1998

MRSA: 27%27%Pseudom.ae

InvazívAspergillozis20%

EnterobactSeratia marc.PneumocystisIsmeretlen7%

A dg. késhet vagy nehézségekbe ütközhet, mivel a szokásos tünetek hiányozhatnakvagy CHF, PE, ARDS, tüdővérzés jelenléte zavart okozhat a rtg. értékelésében

*ITO-n kezelt immunszupprimáltbetegek

HAP KÓROKOZÓIHAP KÓROKOZÓIKoraiKorai KözepesKözepes KésőiKésői

1 3 5 10 15 1 3 5 10 15 2020

StrepStrep

H fluH flu

StaphStaph aureusaureus MRSAMRSA

EnterobacterEnterobacter

KlebsiellaKlebsiella, E coli, E coli

Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa

AcinetobacterAcinetobacter spsp

StenotrophomonasStenotrophomonas

Kórházban töltött napokKórházban töltött napok

A HAP kórokozói folyamatosan A HAP kórokozói folyamatosan változnakváltoznak

Az alkalmazott antibiotikumok miattAz alkalmazott antibiotikumok miattA kórokozó változó érzékenységeA kórokozó változó érzékenységeA folyton növekvő A folyton növekvő invazivitásinvazivitásA helyi flórát folyamatosan követni kellA helyi flórát folyamatosan követni kellAz antibiotikus ajánlásokat rendszeresen korrigálni kellAz antibiotikus ajánlásokat rendszeresen korrigálni kell

„A kórokozó „A kórokozó ––orientált antibiotikumorientált antibiotikum--terápia mindig sokkal terápia mindig sokkal olcsóbb, mint az empirikus.”olcsóbb, mint az empirikus.”

Aj.szerintAj.szerint: 65% gyógyult, 32% módosítás, 8% kórház: 65% gyógyult, 32% módosítás, 8% kórházNem : Nem : 14% gyógyult, 59% módosítás, 25% kórház14% gyógyult, 59% módosítás, 25% kórház

( Várnai és ( Várnai és mtsmts--ii 2002)2002)

Pneumóniák differenciál Pneumóniák differenciál diagnosztikájadiagnosztikája

Korábban már meglevő árnyékok: Korábban már meglevő árnyékok: összehasonlításösszehasonlításNem pneumóniát okozó Nem pneumóniát okozó patogénekpatogének: MBT: MBTNem infekciós kórképek: PE, Nem infekciós kórképek: PE, carcinomacarcinoma,,hyperszenzitívhyperszenzitív kórképek, idegentest kórképek, idegentest aspirációaspiráció

PneumoniákPneumoniák szövődményeiszövődményei

EmpyemaEmpyema ( pH=( pH=<<7,2)7,2)TTüüddőő abscessusabscessus: anaerobok, S. : anaerobok, S. aureusaureus, , KlebsiellaKlebsiellaSzeptikus Szeptikus embolizembolizáácicióó: : meningitismeningitis, , artrithisartrithis, , endocarditisendocarditis, , pericarditispericarditis

A pneumoniák terápiája:

-oki terápia: antibiotikumokmycosztatikus terápiaantivirális szerek

-légzés támogatása-szeptikus állapot megelőzése, koraifelismerése és megfelelő kezelése-fizikoterápia

Antibiotikum rezisztenciaAntibiotikum rezisztenciaPrevenciós stratégiaPrevenciós stratégia

Optimálisalkalmazás

Transzmissziómegelőzése

Infekciómegelőzése

Pontos diagnózisés hatékony kezelés

PathogenRezisztens pathogén

Antibiotikumrezisztencia

Antibiotikum használat

Infekció

Érzékeny pathogén

Az antibiotikus terápia szempontjai:Az antibiotikus terápia szempontjai:

Mi a jellemző kórokozó az osztályra?Mi a jellemző kórokozó az osztályra?Mi a valószínű érzékenysége?Mi a valószínű érzékenysége?VanVan--e krónikus alapbetegsége, amely egyes kórokozók e krónikus alapbetegsége, amely egyes kórokozók valószínűségét növeli?valószínűségét növeli?Mi a regionálisan jellemző kórokozó?Mi a regionálisan jellemző kórokozó?

MONOTERÁPIAMONOTERÁPIAKOMBINÁLT TERÁPIAKOMBINÁLT TERÁPIACÉLZOTT TERÁPIACÉLZOTT TERÁPIASWITCH TERÁPIASWITCH TERÁPIADEESZKALÁCIÓS TERÁPIADEESZKALÁCIÓS TERÁPIA

A „klinikai hatékonyság” egy összetett jelenség

A szer elpusztítja a bacit in vitro

A szernek penetrálni kell a fertőzött szövetbe PHARMAKODYINAMIKA

A szernek a dózisok között a szövetekben kell maradni :

PHARMAKOKINETIKA

A szer el kell pusztítsa a bacitin vivo

ÁLLAT MODEL, INVAZÍVEMBERI SZÖVETKONCENTRÁCIÓ

MÉRÉSE

A beteg gyógyul KLINIKAI VIZSGÁLATOK

InfekcióInfekció helyehelye,,antibakteriálisantibakteriális aktivitásaktivitás helyehelye

BaktériumokBaktériumok, pl. , pl. Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae, , HaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzaeelhelyezkedéseelhelyezkedése azaz intersticiálisintersticiális térbentérben

AzAz intracellulárisanintracellulárisan hatóható antibiotikumokantibiotikumokfőlegfőleg a a sejtekbensejtekben helyezkednekhelyezkednek elel

ββ--lactamlactam antibiotikumokantibiotikumok is is főlegfőlegazaz intersticiálisintersticiális térbentérben helyezkednekhelyezkednek elel

Cars. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;27:29–34

A A bakteriálisbakteriális eradikációeradikáció előrejelzéseelőrejelzése a a farmakokinetikai/farmakodinámiásfarmakokinetikai/farmakodinámiás jellemzőkjellemzők

alapjánalapján

Time > MIC

MIC

40-50%

AUC24/MIC

MIC

25-125FluorokinolonokAminoglikozidok

Azithromycin

PenicillinekCefalosporinok

Makrolidek

CAPterápiájánakalgoritmusa

Hospitalizáció ?

nem

<65, TB- Terápia módosító tényező: - MakrolidDoxycyclinAmoxicillinAmoxi+clavulanCefuroxim-axetil

Terápia módosító tényező:+

Penicillin allergia:Ma, Ceph, LFQ Penicillin rezisztencia:

LFQ>65 TB+- TMT+

TMT- AmoxCeph.axetil+- Ma v.LFQ

igen

ITO

TMT+

Pseud..Ae.-piperac,carbapenemcephepim, cephtazidim, ciprobayAspiráció: β laktám, clindam, klion;

TMT-

Cephtriaxon/cephotaximCephepim, carbapenem, piperacillin+Makr, LFQ(MT)

Általános osztályTMT-:Amoxi, cefurox, cephtriaxon/

Cephotaxim+ mak v. LFQ(MT)

TMT+

SzepszisSzepszis

Egy infekcióra adott szervezeti válaszreakció Egy infekcióra adott szervezeti válaszreakció progressziója során a progressziója során a mediátorokmediátorok közvetítése közvetítése szabályozatlanná válik: szabályozatlanná válik: többszervitöbbszervi diszfunkciódiszfunkció és és shockshock alakulhat kialakulhat kiKritériumai:Kritériumai:–– T:>38,4 C vagy < 35,6 CT:>38,4 C vagy < 35,6 C–– P: >90/minP: >90/min–– Légzésszám: >24/min vagy paCOLégzésszám: >24/min vagy paCO22 <32 <32 HgmmHgmm–– FvsFvs: > 12 000 G/l vagy < 4 000G/l, : > 12 000 G/l vagy < 4 000G/l, vagyvagy 10%10%--több több

éretlen alak a kenetbenéretlen alak a kenetben

„ A szepszis fennállhat negatív hemokultúra mellet is, viszont önmagában a bacteriaemianem jelent szepszist”

A szepszis legfontosabb klinikai A szepszis legfontosabb klinikai jelei:jelei:

Mással nem magyarázható Mással nem magyarázható tachycardiatachycardiaMással nem magyarázható Mással nem magyarázható tachypnoetachypnoeLáz vagy Láz vagy hypotermiahypotermiaIzgatottság, nyugtalanság, zavartság, Izgatottság, nyugtalanság, zavartság, deliriumdelirium, , comatosuscomatosus állapotállapotRossz közérzet, gyengeségérzet, hányinger, Rossz közérzet, gyengeségérzet, hányinger, hányás, hasmenéshányás, hasmenésOliguriaOliguria, majd , majd anuriaanuriaHipotenzióHipotenzió

„ A már súlyos szepszist jelentő szervi elégtelenség klinikai és laboratóriumi tüneteisokszor csak lassan, fokozatosan alakulnak ki.”„A tünetek betegenként különböző módon keveredve manifesztálódnak, és csakakkor állnak össze diagnózissá, ha gondolunk a szepszis lehetőségére”

A szepszisre jellemző laboratóriumi A szepszisre jellemző laboratóriumi eltérésekeltérések

LeukocytosisLeukocytosis vagy vagy leukopenialeukopeniaThrombocytaszámThrombocytaszám--csökkenéscsökkenésMeghosszabbodott Meghosszabbodott protrombinidőprotrombinidőEmelkedett Emelkedett seBiseBi, ASAT, , ASAT, ALATALAT--értékértékEmelkedett KN, Emelkedett KN, seCreatininseCreatinin--szintszintLaktacidózisLaktacidózisEmelkedett CRPEmelkedett CRPEmelkedett Emelkedett prokalcitoninprokalcitonin szint PCT)szint PCT)

Szepszis tünetekén értékelendő Szepszis tünetekén értékelendő jelek, a 2001jelek, a 2001--es konszenzus alapjánes konszenzus alapján

Általános jelek és tünetek:Általános jelek és tünetek:

Gyulladásos reakcióGyulladásos reakció

HemodinamikaiHemodinamikai változásokváltozások

A szervi A szervi diszfunkciódiszfunkció jeleijelei

Hidegrázás, láz( Hidegrázás, láz( hypotermiahypotermia), ), tachypnoe/respirációstachypnoe/respirációs alkalózisalkalózis, pozitív , pozitív folyadékegyensúly, folyadékegyensúly, oedémaoedéma

LeukocytosisLeukocytosis( néha ( néha leukopenialeukopenia), ), emelkedett CRP, PCT és ILemelkedett CRP, PCT és IL--66

HipotenzióHipotenzió, , tachycardiatachycardia, fokozott , fokozott pertérfogat/csökkent pertérfogat/csökkent vascularisvascularisrezisztencia/ magasabb O2sat., rezisztencia/ magasabb O2sat., csökkent perifériás perfúzió( hideg csökkent perifériás perfúzió( hideg végtagok), végtagok), oliguriaoliguria, , hyperlaktacidaemiahyperlaktacidaemia

HypoxaemiaHypoxaemia, , károsdottkárosdott mentalismentalis állapot, állapot, károsdottkárosdott vesefunkció, vesefunkció, hyperglycaemia,thrombocytopeniahyperglycaemia,thrombocytopenia, , hyperbilirubinaemiahyperbilirubinaemia, , nutritionalisnutritionalisintolerancia ( károsodott intolerancia ( károsodott bélmotilitásbélmotilitás) )

Szepszis kezelésének ajánlásaiSzepszis kezelésének ajánlásai

1.1. A súlyos infekció A súlyos infekció antimikróbásantimikróbás kezelése empirikus terápiával: adekvát kezelés javítja kezelése empirikus terápiával: adekvát kezelés javítja a Ga G-- és G+ illetve és G+ illetve candidákcandidák okozta súlyos szepszis és szeptikus okozta súlyos szepszis és szeptikus shockshock túlélését.túlélését.

2.2. EndotoxinEndotoxin--ellenesellenes monoklonálismonoklonális antitestek: a mortalitás csökkentésére nem antitestek: a mortalitás csökkentésére nem alkalmasakalkalmasak

3.3. TNFTNF--αα elleni elleni monoklonálismonoklonális antitest alkalmazása: nem javasoltantitest alkalmazása: nem javasolt4.4. IL hatásának befolyásolása: nem alkalmasak súlyos IL hatásának befolyásolása: nem alkalmasak súlyos szepszsisszepszsis thth..5.5. AA_anygcserétAA_anygcserét módosító kezelés: nem alkalmasakmódosító kezelés: nem alkalmasak6.6. CST: CST: rövidtávúrövidtávú , nagydózisú CST nem ajánlott. A , nagydózisú CST nem ajánlott. A terápiarezisztensterápiarezisztens vagy elhúzódó vagy elhúzódó

szeptikus szeptikus shockshock 55--7 7 napőignapőig 200200--300 mg 300 mg i.vi.v adagolás, fokozatos elhagyássaladagolás, fokozatos elhagyással7.7. OxigénszabadgyökOxigénszabadgyök--csapdákcsapdák alkalmazása: nem ajánlottalkalmazása: nem ajánlott8.8. XantinszármazékokXantinszármazékok: még nem bizonyított: még nem bizonyított9.9. INFINF--γγ, G_CSF és növekedési hormon: nem bizonyított, nem ajánlott, G_CSF és növekedési hormon: nem bizonyított, nem ajánlott10.10. PLA2PLA2--gátló: nem bizonyítottgátló: nem bizonyított11.11. ExtracorporealisExtracorporealis mediátormediátor eltávolítás módszerek: csak veseelégtelenség esetén eltávolítás módszerek: csak veseelégtelenség esetén

ajánlottajánlott12.12. PolyvalensPolyvalens immunterápia: nem ajánlottimmunterápia: nem ajánlott13.13. Oxigénterápia: pO2 55 felett és satO2 88% felett tartandókOxigénterápia: pO2 55 felett és satO2 88% felett tartandók14.14. Nem Nem invazívinvazív lélegeztetés: bizonyító erejű tanulmányok még nem készülteklélegeztetés: bizonyító erejű tanulmányok még nem készültek15.15. Lélegeztetés: kis térfogat ajánlott, PEEP ajánlott, Lélegeztetés: kis térfogat ajánlott, PEEP ajánlott, plateauplateau transalveoláristransalveoláris nyomás 20 nyomás 20

vízcmvízcm alacsonyabb legyenalacsonyabb legyen