Perihal : Permohonan untuk diangkat KERINCI, 01 Maret 2013
Menjadi bidan PTTKepada YTH.IBU MENTERI KESEHATAN RICQ. BIRO
KEPEGAWAIANDI-JAKARTADengan Hormat,Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:Nama : Vivi Julia Resti , Amd .KebTempat/Tgl Lahir:
Pondok Tinggi, 23 Juni 1991Pendidikan terakhir: DIII
KebidananAlamat : Lingkungan Renah Surian RT.07 RW.03 kota sungai
penuhNo. HP: 085263518817Dengan ini mengajukan permohonan kepada
Bapak Menteri Kesehatan RI CQ. Biro Kepegawaian untuk dapat
diangkat menjadi bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) di desa lingkup
Dinas Kesehatan Kab. Kerinci dengan kriteria Terpencil.Sebagai
bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan:1. Surat
permohonan2. Surat pernyataan bersedia ditempatkan diseluruh
wilayah Kab.Kerinci3. Surat pernyataan izin orang tua4. Foto copi
ijazah/transkip nilai5. Foto copi STR sementara6. Foto copi Kartu
Kuning7. Foto copi KTP8. Asli SKCK9. Asli surat keterangan berbadan
sehat10. Surat pernyataan tidak terikat kontrak kerja dengan
instansi pemerintah/swasta11. Surat pernyataan tidak akan melakukan
KKN dalam pemerintah bidan PTT12. Pas foto ukuran 3x4 dan 4x6
masing masing 3 lembarDemikian permohonan ini saya ajukan dengan
harapan supaya dapat dikabulkan, atas pertimbangan bapak saya
ucapkan terima kasih.Hormat saya,Pemohon
VIVI JULIA RESTI, Amd. Keb
SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Suharniwita
Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Lingkungan Renah Surian RT.03 kota
sungai RW.03 Kota Sungai Penuh
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:Nama : Vivi Julia
Resti, Amd.KebTempat/Tgl Lahir: Pondok Tinggi, 23 Juni
1991Pendidikan terakhir: DIII KebidananAlamat : Lingkungan Renah
Suria RT.07 RW.03 Kota Sungai Penuh
Untuk diangkat menjadi bidan PTT di wilayah Kerja Dinas
Kesehatan Kab. Kerinci dan untuk melaksanakan tugasnya sesuai
dengan peraturan Undang-Undang yang berlaku.Demikianlah surat
keterangan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Kerinci, 01 Maret 2013Yang membuat pernyataan
Suharniwita
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN KKN DALAM PENERIMAAN BIDAN
PTT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Vivi Julia Resti,
Amd.KebTempat/Tgl Lahir: Pondok Tinggi, 23 Juni 1991Alamat :
Lingkungan Renah Surian RT.07 RW.03 Kota Sungai Penuh
Dengan ini menyatakan bahwa:1. Dalam proses rekrutmen/penerimaan
bidan PTT tidak akan melakukan KKN2. Apabila saya melanggar
ketentuan dimaksud point 1, saya bersedia menerima sanksi
administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kerinci, 02 Maret 2013Saya yang membuat pernyataan
VIVI KULIA RESTI, Amd.Keb
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN INSTANSI
PEMERINTAH/SWASTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Vivi Julia Resti,
Amd.KebTempat/Tgl Lahir: Pondok Tinggi, 23 Juni 1991Pendidikan
terakhir: DIII KebidananAlamat : Lingkungan Renah Surian RT.O7
RW.03 Kota Sungai Penuh
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat kontrak kerja
dengan instansi pemerintah/swasta.Demikianlah surat pernyataan ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kerinci, 01 Maret 2013Saya yang membuat pernyataan
VIVI JULIA RESTI, Amd.Keb
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: Vivi Julia Resti,
Amd.KebTempat/Tgl Lahir: Pondok Tinggi, 23 Juni 1991Pendidikan
terakhir: DIII KebidananAlamat: Lingkungan Renah Surian RT.07 RW.03
Kota Sunggai Penuh
Dengan ini menyatakan bahwa:1. Saya bersedia di tempatkan sesuai
dengan kebutuhan Dinas Kesehatan Kab. Kerinci.2. Melaksanakan tugas
sebagai bidan PTT sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang yang
berlaku.3. Apabila melanggar peraturan tersebut, saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan dan Undang-Undang yang
berlaku.Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kerinci, 01 Maret 2013Saya yang membuat pernyataan
VIVI JULIA RESTI, Amd.Keb
