Gigi Goyah dan Bau Mulut pada pernderita Diabetes Millitus

1. Definisi DM :Diabetes melitus adalah kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk mengoksidasi karbohidrat, akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal, menimbulkan hiperglikemia, glikosuria, poliuria, rasa haus, rasa lapar, badan kurus, dan kelemahansumber : Kamus Saku Kedokteran Dorland, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1998. Hal 309.

Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan, gejalanya sangat bervariasi. Diabetes melitus jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh darah kaki, syaraf, dan lain-lainSumber : Noer, Prof.dr.H.M. Sjaifoellah, Ilmu Penyakit Endokrin dan Metabolik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004. Hal 571-705.

Diabetes Melitus berasal dari kata diabetes yang berarti kencing dan melitus dalam bahasa latin yang berarti madu atau mel (Hartono, 1995). Penyakit ini merupakan penyakit menahun yang timbul pada seseorang disebabkan karena adanya peningkatan kadar gula atau glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Suyono, 2002).DM tipe II adalah DM yang pengobatannya tidak tergantung pada insulin, umumnya penderita orang dewasa dan biasanya gemuk serta mudah menjadi koma (Soesirah, 1990).

2. Klasifikasi DM :Klasifikasi Diabetes Mellitus dan gangguan toleransi glukosa (Tjokro Prawiro,1999) :a) Klasifikasi klinik1). Diabetes Mellitus(a) Diabetes Mellitus tergantung Insulin (Tipe I)(b) Diabetes Mellitus tak tergantung Insulin(Tipe II)-Tidak gemuk-Gemuk

2). Diabetes tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindromtertentu :(a) Penyakit pankreas(b) Hormonal(c) Obat atau bahan kimia(d) Kelainan reseptor(e) Kelainan gestional

3). Toleransi glukosa terganggua). Tidak gemukb). Gemuk4). Diabetes Gestasional

b) Klasifikasi Resiko Statistik1). Toleransi glukosa pernah abnormal2). Toleransi glukosa potensial abnormal

3. Etiologi DM :Diabetes Mellitus dibedakan menjadi dua yaitu Tipe I atau IDDM ( Insulin-Dependen DM) dan Tipe II atau NIDDM (Non Insulin-Dependent DM). DM tipe I atau IDDM terjadi akibat kekurangan insulin karena kerusakan sel beta pankreas (Moore,1997). Sedangkan DM tipe II disebabkan oleh berbagai hal seperti bertambahnya usia harapan hidup, berkurangnya kematian akibat infeksi dan meningkatnya faktor resiko akibat cara hidup yang salah seperti kegemukan, kurang gerak, dan pola makan yang tidak sehat (Suyono, 2002).

Menurut Mansjoer dkk. (1999), etiologi penyakit Diabe -tes Mellitus adalahsebagai berikut :

a. Diabetes mellitus Tipe I (DMT I)Diabetes Mellitus tipe ini disebabkan oleh deskripsi sel beta pulau langerhaus akibat proses auto imun, sebab -sebab multi faktor seperti presdisposisigenetik.

b. Diabetes Mellitus Tipe II (DMT II)Diabetes mellitus tipe ini disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensiinsulin, resistensi insulin adalah tu -runnya kemampuan insulin untukmerangsang pengambilan glukkosa oleh jaringan perifer dan untukmenghambat pro-duksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak ada maupunmengimbangi resestensi insulin ini se penuhnya, artinya ter-jadi defisiensirelatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulinpada rangsangan gluko-sa, maupun pada rangsangan glukosa bersamabahan perangsang sekresi insuin lain. Berarti sel beta pankreas mengalamidesensetisasi terhadap glukosa.

4. Patofisiologi DMa. Menurut Brunner dan Suddarth(2001), patofisiologi DM yaitu:1). Diabetes Tipe IPada diabetes tipe I terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pan-kreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiper-glikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post prandial (sesudah makan).Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar : akibatnya, glukosa ter-sebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlabihan diekskresikan ke urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan pula. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus(polidipsia).Defisiensi insulin juga mengganggu metabolis -me protein dan lemak yang menyebabkan penu-runan berat badan. Pasien dapat mengalami pening - katan seera makan (Polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori, gejala lainnya mencakup kelelahan dan kele-mahan.2). Diabetes Tipe IIPada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insuliin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mence -gah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini ter-jadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi pe-ningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.

Penyakit diabetes membuat gangguan/komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di otak timbul stroke, bila pada mata terjadi kebutaan, pada jantung penyakit jantung koroner yang dapat berakibat serangan jantung/infark jantung, pada ginjal menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus cuci darah atau transplantasi. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh sampai menjadi busuk (gangren). Selain itu bila saraf yang terkena timbul neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa apa-apa/mati rasa, sekalipun tertusuk jarum /paku atau terkena benda panas.6

sumber : Harapan, Sinar. Konsultasi, Pencurian Kaki Pada Diabetes http://rds.yahoo.com/

Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa. Selain itu gangguan motorik, timbul kelemahan otot, otot mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas bagian yang membusuk tersebut.6sumber : Harapan, Sinar. Konsultasi, Pencurian Kaki Pada Diabetes http://rds.yahoo.com/

Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu.4Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren.4Sumber : Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara Jakarta, 1995; hal: 241-330.

Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit.7Sumber : Sjamsuhidayat R, De Jong WD : Buku ajar ilmu bedah, EGC; Jakarta, 1997

5. Tanda dan gejalaDM1)Gejala akutPada tahap permulaan, gejala yang ditunjukkan meliputi: banyak makan atau polifagia, banyak minum atau polidipsia, dan banyak kencing atau poliuria. Pada fase ini, biasanya penderita menunjukkan berat badan yang terus naik, karena pada saat ini jumlah insulin masih mencukupi (Tjokroprawiro, 2001).

2) Gejala KronikGejala kronik yang sering timbul adalah kesemutan, kulit terasa panas atau seperti tertusuk-tusuk jarum, rasa tebal dikulit, kram, lelah, mudah mengantuk, mata kabur, gatal disekitar kemaluan terutama wanita, gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun, pada ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 kg (Tjokroprawiro, 2001).

6. Komplikasi DM pada oralKomplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) :a. Komplikasi akut1).Kronik hipoglikemia2).Ketoasidosis untuk DM tipe I3).Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe IIb. Komplikasi kronik1). Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pem -buluh darahjantung, pembuluh darah tepi, dan pembu -luh darah otak2). Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retino -pati diabetik dannefropati diabetik3). Neuropati diabetik4). Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih5). Ulkus diabetikumPada penderita DM sering dijumpai adanya ulkus yang disebut dengan ulkusdiabetikum. Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasifkuman saprofit. Adanya kuman sap rofit tersebut menyebabkan ulkus berbau,ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalananpenyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus terjadi karena arteri menyempitdan selain itu juga terdapat gula berlebih pada jaringan yang merup akanmedium yang baik sekali bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang seringmendapat tekan-an ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkusberbentuk bulat biasa berdiameter lebih dari 1 cm berisi massa jaringantanduk lemak, pus, serta krusta di atas. Grade ulkus diabetikum yaitu :1). Grade 0 : tidak ada luka2). Grade I : merasakan hanya sampai pada permukaan kulit3). Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang4). Grade III : terjadi abses5). Grade IV : gangren pada kaki, bagian distal6). Grade V : gangren pad seluruh kaki dan tungkak bawah distal

Mulut kering (xerostomia).Diabetes yang tidak terkontrol menyebabkan penurunan aliran saliva (air liur), sehingga mulut terasa kering. Saliva memiliki efek self-cleansing, di mana alirannya dapat berfungsi sebagai pembilas sisa-sisa makanan dan kotoran dari dalam mulut. Jadi bila aliran saliva menurun maka akan menyebabkan timbulnya rasa tak nyaman, lebih rentan untuk terjadinya ulserasi (luka), infeksi, dan lubang gigi. Radang gusi (gingivitis) dan radang jaringan periodontal (periodontitis).Selain ,merusak sel darah putih, komplikasi lain dari diabetes adalah menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan produk sisa dari tubuh. Lambatnya aliran darah ini menurunkan kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi, sedangkan periodontitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Jadi infeksi bakteri pada penderita diabetes lebih berat.Ada banyak faktor yang menjadi pencetus atau yang memperberat periodontitis, di antaranya akumulasi plak, kalkulus (karang gigi), dan faktor sistemik atau kondisi tubuh secara umum. Rusaknya jaringan periodontal membuat gusi tidak lagi melekat ke gigi, tulang menjadi rusak, dan lama kelamaan gigi menjadi goyang. Angka kasus penyakit periodontal di masyarakat cukup tinggi meski banyak yang tidak menyadarinya, dan penyakit ini merupakan penyebab utama hilangnya gigi pada orang dewasa. Luka sukar sembuh.Diabetes yang tidak terkontrol membuat penyembuhan luka pada penderita diabetes lebih lama dan lebih sulit daripada orang normal, karena adanya gangguan aliran darah ke tempat terjadinya luka. Oral thrush.Penderita diabetes yang sering mengkonsumsi antibiotik untuk memerangi infeksi sangat rentan mengalami infeksi jamur pada mulut dan lidah. Apalagi penderita diabetes yang merokok, resiko terjadinya infeksi jamur jauh lebih besar.

7. Mekanisme terjadinya penyakit periodontal pada penderita DMSetelah etiologi penyakit periodontal pada penderita dengan penyakit diabetes mellitus dievaluasi,ternyata penyakit diabetes mellitus berpengaruh aktif terhadap kerusakan jaringan . Oleh karena itu perlu diketahui sifat penyakit diabetes tersebut terhadap struktur periodontal dan tindakan apa yang harus dilakukan untuk mencegah berbagai perubahan yang merugikan . Pada penderita diabetes mellitus dengan kelainan periodontal swelau diikuti dengan factor iritasi lokal . Disebutkan bahwa diabetes mellitus merupakan factor predisposisi yang dapat mempercepat kerusakan jaringan periodontal yang dimlai oleh agen microbial , perubahan vaskuler pada penderita diabetes dapat mengenai pembuluh darah besar dan kecil. Perbahan pada pembuluh darah kecil dapat dijumpai pada arteriol, kapiler dan venula pada bermacam macam organ serta jaringan. Akibat adanya angiopati pada penderita diabetes mellitus , pada jaringan periodontal akan mengalami kekurangan suplai darah dan terjadi kekurangan oksigen , akibatnya akan terjadi kerusakan jaringanperiodontal . Selanjutnya akibat kekeurangan oksigen pertumbuhanbakteri anaerob akan meningkat.Dengan adanya infeksi bakteri anaerob pada diabetes mellitus akan menyebabkan pertahanan dan perfusi jaringan menurun dan mengakibatkan hipoksia jaringan sehingga bakteri anaerob yang terdapat pada plak subgingiva menjadi berkembang dan lebih pathogen serta menimbulkan infeksi pada jaringan periodontal. Pada neuropati diabetes mellitus yang mengenai syaraf otonom yang menginervasi kelenjar saliva , akan mengakibatkan produksi saliva berkurang dan terjadi xerostomia .1 . Menurunnya kepadatan tulang seringkali mempunyai kaitan dengan diabetes mellitus . Sehubungan dengan kejadian ini, perlu diketahui bahwa insulin dan regulasi diabetes mellitus mempunyai pengaruh pada metabolisme tulang6, antara lain insulin meningkatkan uptake asam amino dan sintesis kolagen oleh sel tulang , yang penting untuk formasi tulang oleh osteoblast. Regulasi jelek diabetes mellitus menyebabkan hipokalsemia yang akan menimbulkan peningkatan hormon paratiroid ( resorbsi tulang akan meningkat ) . regulasi jelek diabetes mellitus juga mengganggu metabolisme vitamin D3 dengan kemungkinan menurunnya absorbsi kalsium di usus. Selain itu juga akan merangsang makrofag untuk sintesis beberapa sitokin yang akan meningkatkanresorbsi tulang. Semua pengaruh diabetes mellitus pada tulang inilah yang menyebabkan adanya hubungan antara diabetes mellitus dengan penurunan kepadatan tulang.

8. Mekanisme terjadinya kerusakan jaringan periodontal pada penderita DM perawatannya __. Dikuretase dengan bentuk flap dan periodontal pack decontrol DMnya sehingga pengaruh ke soket periodontal sementum dan ligament periodontal mempengaruhi Terjadi Destruksi sehingga bakteri terjun bebas epitel attachment INFEKSI

9. Mengapa ada kerusakan jaringan periodontal tetapi tidak ada regenerasi pada jaringanPenyakit diabetes mellitus sangat erat hubungannya dengan turunnya kekebalan tubuh terhadap suatu infeksi. Pada penderita diabetes mellitus kadar glukosa dalam darah tinggi, sehingga merupakan media yang cocok bagi perkembangan kuman pada daerah luka tersebut7.Dalam susunan darah , kapasitas fagositosis berkurang yang menyebabkan tidak efisiennya pembunuhan kuman sehingga penderita mudah terserang infeksi yang serius. Pada dasarnya penderita diabetes mellitus lebih mudah mengalami infeksi , sehingga tindakan sekecil apapun yang melukai organ atau jaringan dapat menimbulkan resiko infeksi. Hal ini diakibatkan oleh ganngguan terhadap mekanisme pertahanan imun10 .Beberapa factor yang memudahkan terjadinya infeksi :1. Faktor metabolik :- glikogen dihati menurun- dehidrasi sering terjadi pada penderita diabetes mellitus sebagai akibat dari hiperglikemia dan poliurea.2. Faktor imunologik :- Sifat fagositosis dari leukosit menurun.- Pembentukan antibodi menurun- Turunnya daya tahantubuh.3. Faktor angiopati diabetika- Mikroangiopati diabetika , yaitu : angiopati yang terjadi pada kapiler dan arteriol. Disfungsi endotel dan agregasi trombosit yang meningkat merupakan penyebabnya.- Makroangiopati diabetika, yaitu : penebalan basement membrane, pengendapan fibrin pada dinding pembuluh darah dan hilangnyaelastisitas dinding arteri, karena terjadinya proses sclerosis pada arteriolnya, sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah arteriol.Elastisitas pembuluh darah hilang dan penebalan berupa priliferasi , hialinisasi menyebabkan pembulu darah menjadi kaku dan mudah pecah, timbullah kebocoran. Kebocoran ini mengakibatkan keluarnya protein dan butir butir darah yang berakibat menurunnya pertahanan jaringan setempat karena keluarnya butir butir darah seperti lekosit dan berkurangnya pasokan nutrisi dan oksigen ke jaringan sehingga menghambat penyembuhan luka.4. Faktor neuropati diabetika , menyebabkan turunnya reflek saraf otonom , sensorik dan motorik, sehingga timbul rasa parestesi, panas mukosa mulut kering dan gerak gerak otot jadi lamban4 .Kesulitan regenerasi dan mudahnya infeksi pada penderita dibetes mellitus disebabkan terjadinya kelainan pada membrane basalis, antara lain: berkurangnya multiplikasi fibroblast, menurunnya kapasitas sintesa kolagen, meningkatnya kadar glikoprotein di membran basalis ,turunnya kadar GAG ( glycoaminoglycans) di membrane basalis yang penting untuk mengatur metabolisme lipoprotein dan karena kadarnya menurun maka akanmudah timbul pengendapan lipoprotein di jaringan. Berkurangnya multiplikasi fibroblast mengakibatkan terhambatnya jaringan granulasi dan menurunnya kemampuan daya regenerasi jaringan4 .

10. Penyebab bau mulut pada penderita DMInternal : sistemikEksternal : PlakkkManajemen Dental pada Pasien DiabetesMellitusDitulis padaMei 13, 2011Diabetes mellitus(DM) bukan merupakan kontraindikasi untuk setiap tindakan perawatan kedokteran gigi, misalnya tindakan operatif seperti pencabutan gigi, kuretase pada poket dan sebagainya. Hal ini tidak masalah bagi dokter gigi apabila penderita di bawah pengawasan dokter ahli sehingga keadaanya terkontrol. Untuk setiap tindakan operatif ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan yaitu faktor sebelum dan setelah tindakan operatif. Faktor sebelum operatif antara lain keadaan umum penderita, kadar gula darah dan urin penderita, anastetikum yang akan digunakan serta tindakan asepsis. Tindakan yang perlu dilakukan setelah tindakan operatif adalah pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, juga keadaan umum serta kadar gula darah dan urin (Tarigan, 2003).Anastetikum yang digunakan untuk tindakan operatif harus aman, tidak boleh meninggikan kadar gula dalam darah. Pemakaian adrenalin sebagai lokal anastesi masih dapat diterima karena kadarnya tidak terlalu besar walaupun adrenalin dapat meninggikan kadar gula dalam darah. Procain sebagai anastesi lokal sangat dianjurkan (Tarigan, 2003).Sebelum tindakan operatif sebaiknya penderita diberi suatu antibiotik untuk mencegah infeksi (antibiotik profilaksis, juga pemberian vitamin C dan B kompleks, dapat membantu memepercepat proses penyembuhan serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi setelah perawatan. Kultur bakteri perlu dilakukan untuk kasus-kasus infeksi oral akut. Jika terjadi respon yang kurang baik dari pemberian antibiotik yang pertama, dokter gigi dapat memebrikan lagi antibiotik yang lebih efektif berdasarkan uji kepekaan bakteri pada pasien (Tarigan, 2003; Agustina, 2008).Tindakan perawatan gigi penderita tergantung pada pengetahuan dokter gigi tentang keadaan penyakit tersebut. Jika pasien telah didiagnosis dan dikontrol dengan adekuat, maka tidak ada masalah sepanjang dokter gigi benar-benar mempertimbangkan hal-hal yang dapat menghilangkan komplikasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada perawatan gigi pasien DM adalah (Tarigan, 2003):(1) Hal-hal tentang keadaan kesehatan pasien DM harus didiskusikan dengan dokter yang merawatnya.(2) Semua infeksi rongga mulut harus dirawat dengan segera dengan antibiotik yang tepat.(3) Kesehatan rongga mulut yang baik harus dipertahankan, sehingga iritasi lokal akan hilang secara teratur, pembentukan kalkulus berkurang dan sangat diharapkan gingivitis dan penyakit periodontal dapat dicegah.Pasien dijadwalkan untuk perawatan di pagi hari dan diinstruksikan untuk mengkonsumsi makan paginya seperti biasa. Apabila perawatan melewati waktu makan maka pasien harus diberi waktu mengkonsumsi makanan/ minuman ringan sepertiorange juice. Apabila kesulitan mengunyah setelah perawatan, dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan lunak sepertisoup,milkshakedan lain sebagainya untuk menjaga pemasukan kalori. Pada setiap prosedur perawatan gigi diinstruksikan untuk tetap mengkonsumsi obat hipoglikemik sesuai dosis yang diperuntukkan baginya. Pada pasien dengan terapi insulin dapat dilakukan modifikasi dengan makan paginya. Pasien diinstruksikan mengkonsumsi makan paginya disertai insulin separuh dosis pagi dan separuh lagi sesuadah perawatan. Minimalkan stres selama perawatan gigi apabila memungkinkan proses perawatan dibagi menjadi beberapa kunjungan yang tidak terlalu lama (Setyawati, 2000).Tindakan asepsis perlu diperhatikan apabila kita akan merawat gigi dan mulut penderita DM yang sudah terkontrol, karena penderita pada umumnya mempunyai daya tahan tubuh yang rendah terhadap infeksi. Adanya DM yang tidak terdiagnosa, tidak dirawat, kurang dikontrol menyebabkan risiko yang lebih besar atau serius bagi dokter gigi dalam mengatur rencana perawatan. Kemungkinan terjadinya koma diabetes (hiperglikemia),shock insulin(hipoglikemia), penyebaran infeksi, kurangnya respon penyembuhan pembedahan harus menjadi pertimbangan utama. Pasien yang memiliki risiko ini harus dievaluasi dengan hati-hati dan konsultasi kesehatan jika ada satu kemungkinan di rongga mulut (Tarigan, 2003).

PENATALAKSANAAN EKSTRAKSI GIGIPADA PENDERITA DIABETES MELLITUSDiabetes Mellitus Diabetes Mellitus adalah sindroma klinik yang ditandai oleh poliuri, polidipsi, dan polifagi, disertai peningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemi (glukosa darah puasa > 126 mg/dL atau glukosa sewaktu > 200 mg/dL atau postprandial > 200 mg/dL). Berdasarkan etiologinya DM dapat dibedakan menjadi: DM tipe 1, adanya ganggguan produksi insulin akibat penyakit autoimun atau idiopatik. Tipe ini disebut jugainsuline dependent diabetes mellitus(IDDM). DM tipe 2, akibat resistensi insulin atau gangguan sekresi insulin. Tipe ini disebut juganoninsuline dependent diabetes mellitus(NIDDM). Jenis lain lagi, misalnyagestitational diabetes mellitus, DM pada kehamilan; DM akibat penyakit endokrin atau pankreas atau akibat penggunaan obat.1Manifestasi klinis di rongga mulut dari penderita DM tidak terkontrol antara lain berupa keadaan mukosa mulut dan lidah yang kering dan mulut bau aseton, nafsu makan yang meningkat drastis,parestesialidah dan bibir.2 Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan kegagalan organ-organ berbeda terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.3Pada pasien DM dapat terjadi penurunan fungsi respon imun yang mengakibatkan lebih mudahnya terkena berbagai macam infeksi. Pada penderita DM terjadi komplikasi pada semua tingkat sel, salah satunya timbul proses angiopati dan penurunanan fungsi endotel. Keadaan ini sangat berperan pada faktor terlambatnya proses penyembuhan luka.4Penatalaksanaan Ekstraksi GigiDM bukan merupakan kontra indikasi untuk setiap perawatan kedokteran gigi terutama dalam tindakan operatif seperti pencabutan gigi, kuretase pada poket dan sebagainya. Bila penderita dibawah pengawasan dokter ahli sehingga keadaannya terkontrol maka hal ini tidak menjadi masalah bagi dokter gigi untuk melakukan perawatan gigi dan mulut penderita tersebut. Tetapi walaupun demikian ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan sebelum melakukan perawatan yang dapat menentukan keberhasilan perawatan, antara lain kadar gula dalam darah dan urin penderita, keadaan umum penderita dan asepsis.5Penatalaksanaan ekstraksi gigi pada penderita DM harus dilakukan dengan hati-hati, karena tindakan invasif tanpa pengendalian gula darah dapat berakibat fatal. Pasien yang mengetahui dirinya menderita DM harus diketahui jenis yang dideritanya, perawatan yang pernah dilakukan, kontrol yang memadai pada Dmnya, dan adanya komplikasi pada syaraf, vaskuler, ginjal, dan infeksi lainnya. Pasien harus di anamnesa secara spesifik tentang riwayat penyakit ini, kejadian hipoglikemik, ketoasidosis dan lain sebagainya. Bagi pasien yang melakukan pemeriksaan glukosa darah di rumah, hasil dari pengujian glukosa darag yang terbaru harus dicatat. Berdasarkan informasi yang dikumpulkan, pasien dapat dikelompokkan ke dalam kategori kelompok resiko spesifik5, yaitu: Pasien dengan resiko rendah

Yaitu kontrol metaboliknya baik dengan obat-obatan yang dalam keadaan stabil, asimtomatik, dan tidak ada komplikasi.Pasien dengan resiko menengah

Yaitu memiliki simptom yang sama namun berada dalam kondisi metabolik yang seimbang. Tidak terdapat riwayat hipoglikemik atau ketoasidosis.Pasien dengan resiko tinggi

Yaitu memiliki banyak komplikasi dan kontrol metaboliknya sangat buruk, seringkali mengalami hipoglikemi atau ketoasidosis dan sering membutuhkan injeksi insulin. Ekstraksi gigi pada pasien dengan DM resiko rendah membutuhkaan perhatian khusus pada kontrol diet, mengurangi stres, dan resiko infeksi pada seluruh prosedur pembedahan. Biasanya, tidak dibutuhkan penyesuaian pada terapi insulin. Begitu juga ekstraksi gigi pada pasien DM dengan resiko menengah, membutuhkan kontrol diet, stres, dan infeksi namun pelaksanaan ekstraksi gigi hanya dapat dilakukan setelah konsultasi dengan dokter yang merawat pasien atau dokter spesialis penyakit dalam. Untuk tindakan bedah yang lebih besar dan reseksi gingiva perlu dipertimbangkan teknik sedasi tambahan dan perawatan dalam rumah sakit.6 Sedangkan pada pasien dengan resiko DM tinggi, tidak dapat dilakukan perawatan dental terlebih dahulu termasuk ekstraksi gigi, diharuskan memperoleh perawatan pendahuluan untuk menurunkan tingkat stres. Seluruh tindakan perawatan dilakukan bila kondisi medis dalam keadaan stabil. Pengecualian yang penting pada pasien DM terkontroll, tetapi mengalami infeksi gigi yang aktif maka tindakan yang dilakukan berupa kontrol terhadap infeksi tersebut.6

REFERENSI1. Farmakologi dan Terapi edisi 5.2007. Universitas Indonesia. Departemen Farmakologi dan Terapeutik. Jakarta: Balai penerbit FKUI Jakarta.2. Hartono R. Hubungan antara DM dan Lesi Mukosa Mulut pada Lansia di Kodya Jakarta Barat dan Selatan. Bagian Ilmu Penyakit Mulut FKG Universitas Trisakti. 17 (48) Juni 2002:45.3. Frank V, Shipman Mack Lynn. The Role of The Dental Professional in DM care. The Journals of Contemporary Dental Practise. 1 (2) Winter Issues. 2000:1-34. Haznam M.W.Endokrinologi.Bandung 1991: 365. Sonis ST. Fazio RC. Fang L.Principles and practise of oral medicine 2nd edition. WB saunders. Phyladelphia. 1995: 131

Saran bagi penderita diabetes :1. Periksakan kadar gula darah secara teratur setiap 1 bulan sekali.2. Menjaga asupan karbohidrat dan diet lainnya agar tidak mempengaruhi kadar gula darah.3. Menjaga kebugaran tubuh dengan olah raga yang teratur.4. Menjaga kebersihan badan termasuk gigi dan mulut agar terhindar dari penyakit infeksi.TIPS khusus menjaga kesehatan gigi dan mulut bagi penderita diabetes melitus :1. Selalu menjaga kebersihan gigi dan mulut dengan cara menyikat gigi minimal 2 kali sehari pagi sesudah makan dan malam sebelum tidur.2. Bersihkan karang gigi setiap 6 bulan sekali.3. Berkumurlah dengan larutan antiseptik bila perlu.4. Dianjurkan untuk segera menambal gigi yang berlubang,mencabut sisa2 akar gigi agar tidak menimbulkan infeksi.5. Konsultasikanlah dengan dokter spesialis penyakit dalam apabila ada gigi yang memerlukan pencabutan,sehingga dokter spesialis penyakit dalam akan merekomendasikan surat rujukan ke dokter gigi apabila kondisi gula darah sedang terkontrol. Hal ini juga akan menghemat waktu karena dengan berdasarkan konsul dari dokter spesialis tersebut,dokter gigi akan merasa aman melakukan pencabutan walaupun si pasien seorang penderita diabetes melitus.

Anamnesa yg harus dilakukan1. Identifikasi tipe DM2. Mengetahui obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien, apabila terapi insulin atau tidak. Jika pasien melakukan terapi insulin ditanyakan dosis dan frekuensi pemberian insulin setiap hari. 3. Pasien juga harus ditanyakan mengenai kadar guda darahnya, apakah pasien memeriksakan gula darah secara rutin dengan menggunakan metode apa, seberapa sering, dan hasil dari pemeriksaan terakhir.4. Frekuensi dari reaksi insulin dan kapan kali terjadiPada pasien tidak terkontrol :1. tindakan dilakukan di pagi hari 2. di instruksikan untuk melakukan terapi insulin 3. makan sebelum kunjungan4. operator menyediakan sumber gula seperti jus buah, teh manis, apabila terlihat tanda-tanda reaksi insulin 5. pada pasien diabetes yang terkontrol tidak memerlukan antibiotic profilaktik untuk pembedahan rongga mulut, namun penderita diabetes yang tidak terkontrol akan mengalami penyembuhan lebih lambat dan cenderung mengalami infeksi, sehingga memerlukan pemberian antibiotik profilaktik.6. apabila pasien melakukan pencabutan lebih dari satu gigi atau meleakukan perawatan periodontal harus diberikan instruksi diet terperinci setelah operasi, untuk anastesi inravena pasien di instruksikan berpuasa sebelum kunjungan( dari tengah malam sampai dilakukan operasi) 7. Anastetikum yang digunakan untuk tindakan operatif harus aman, tidak boleh meninggikan kadar gula dalam darah. Pemakaian adrenalin sebagai lokal anastesi masih dapat diterima karena kadarnya tidak terlalu besar walaupun adrenalin dapat meninggikan kadar gula dalam darah. Procain sebagai anastesi lokal sangat dianjurkan (Tarigan, 2003).8. pasien diabetes mellitus dengan riwayat hipertensi atau dirawayat jantung, dosis epinefrinnya 1: 100.000 tidak boleh lebih dari 2 ampul.9. Pencabutan gigi pada fase akut nakan menyebabkan efek anastesi tidak adekuat sehingga akan menimbulkan rasa sakit saat dicabut. Selain itu pencabutan gigi saat infeksi juga memungkinkan penyebaran infeksi melalui peredaran darah meluas dan penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama.