BAB III pbl

BAB III

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: NKRUmur

: 35 tahunJenis kelamin

: Perempuan

Kewarganegaraan: Indonesia

Agama

: Hindu

Pendidikan: Tamat SMA

Status

: Menikah

Alamat

: Br. Pasar Pekutatan Jembrana

MRS

: 4 September 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RS. Sanglah pada pukul 09.00 (4/9/2014). Pasien mengeluh mengalami sesak nafas yang terjadi malam hari sejak 1 hari SMRS (3/9/2014). Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin memberat saat menarik nafas, sehingga pasien susah untuk bernafas. Sesak nafas dikatakan tidak hilang dengan perubahan posisi.

Selain sesak nafas pasien juga mengeluh nyeri perut bagian kanan atas yang dirasakan sejak 1 jam setelah terjadinya sesak nafas. Nyeri perut dikatakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul setiap 5 - 10 menit. Nyeri perut dikatakan memberat saat pagi sekitar jam 01.00 dini hari, sampai pasien tidak bisa tidur. Keluhan ini dirasakan sampai pasien tiba di RS. Sanglah.

Selain sesak nafas dan nyeri perut, pasien juga mengeluh nyeri sendi pada kedua lutut dan kedua pergelangan tangan. Nyeri dikatakan timbul mendadak bersamaan dengan nyeri perut. Nyeri sendi pada lutut dikatakan membesar seperti bengkak dan sakit bila ditekan. Hal ini mengakibatkan pasien susah untuk bergerak atau beraktivitas. Sebelumnya pasien sempat mengeluhkan lemas pada kedua kaki sejak 1 minggu yang lalu. Lemas dirasakan seperti tidak bertenaga sehingga pasien tidak bisa beraktivitas.

Pasien juga mengeluh adanya luka pada bibir sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya bercak putih putih diseluruh bibir, kemudian setelah 3 hari timbul luka pada bibir dirasakan perih dan bengkak. Kemudian dibagian dinding mulut dalam kanan dan kiri dikatakan ada luka tetapi tidak nyeri, luka ini timbul bersamaan saat pasien mengeluhkan luka pada bibir. Luka pada bibir dan dinding mulut mengakibatkan pola makan pasien sedikit terganggu.

Selain itu pasien juga mengatakan telah mengalami kerontokan rambut yang semakin banyak sejak 1 bulan yang lalu. Dikatakan rambut rontok sekitar 2-3 helai setiap pasien menyisir rambutnya dan saat pasien tidur terlihat pada bantal selalu ada rambut yang rontok sekitar 5-6 helai.

Selain itu pasien juga mengeluh timbulnya bercak-bercak merah pada seluruh tubuh sejak 2 minggu. Bercak merah dirasakan setelah pasien meminum obat yang diberikan di puskesmas. Bercak merah yang timbul pada seluruh tubuh baru pertama kali dialami pasien. Bercak merah ini awalnya pasien menderita panas badan dan pergi ke puskesmas lalu diberikan obat untuk menurunkan panasnya, dimana pasien lupa nama obatnya. Lalu timbul bercak-bercak merah yang semakin lama semakin banyak. Bercak merah tersebut disertai rasa gatal dan saat terkena sinar matahari dirasakan perih seperti kulit terbakar. Sebelum bercak timbul, pasien sempat mengkonsumsi telur ayam, sate ikan laut dan udang. Sampai saat ini bercak tersebut masih ada.

Riwayat BAK dan BAB dikatakan normal dan lancar. Tidak ada rasa sakit pada saat pasien BAK, riwayat BAK berbuih dan warna seperti teh disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan dan Penyakit Dahulu

Pasien sempat mengalami keguguran 4 bulan yang lalu. Pada saat itu umur kandungan sekitar 7 bulan. Awalnya pasien mengeluhkan pusing secara mendadak, lalu sesak nafas dan lemas kemudian diikuti dengan adanya pendarahan yang hebat divagina. Pasien sempat dibawa ke bidan terdekat, bidan tersebut mengatakan sudah tidak ada denyut jantung bayi, lalu bidan tersebut memberikan oksigen untuk mengurangi sesak nafasnya dan dibawa ke RS. Kasih Ibu jimbaran. Dokter yang bertugas di RS tersebut mengatakan bahwa pasien mengalami keguguran karena bayi yang lahir sudah tidak ada denyut jantung bayi.

Pasien juga sempat mengalami panas badan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sempat berobat ke puskesmas dan dirujuk ke rumah sakit. Pasien dirawat selama 3 hari di RS. Sanglah sampai tanggal 25 agustus 2014. Saat itu pasien didiagnosis mengalami demam berdarah.

Riwayat seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal dan penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada di keluarganya memiliki riwayat penyakit yang sama seperti dialami pasien. Riwayat seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal dan penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Personal

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien sudah menikah sekitar 8 tahun yang lalu. Saat ini pasien memiliki satu orang anak. Riwayat merokok dan minum minuman alkohol disangkal pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum (14/9/2014)Kesan sakit: Sedang

Kesadaran: Compos mentis (GCS: E4V5M6)Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 88 kali/menit, reguler, isi cukupRespirasi: 22 kali/menit, teraturTemperatur aksila: 36,5 CTinggi badan : 158 cm

Berat badan: 48 kg

BMI: 19,5 kg/m2Pemeriksaan Fisik Khusus (14/9/2014)Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ IsokorWajah: Butterfly rash (+)

THT : tonsil T1/T1, faring normal, atrofi papil lidah (-), ulkus pada bibir (+)

Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 2 cm H2O

Thoraks

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi: Teraba iktus kordis di ICS V, 2 cm lateral MCL (midclavicular

line) sinistra

Perkusi: Batas kiri jantung setinggi ICS V axillary line anterior sinistra,

Batas kanan jantung setinggi ICS V PSL dextra Auskultasi: suara jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Inspeksi : Simetris (statis & dinamis)

Palpasi: Gerak dada simetris, nyeri tekan (-)

Vocal fremitus N N

N N

N N

Perkusi : Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Dullnes

Auskultasi: Vesikuler + +, Rhonchi - -, Wheezing - -

+ + - - - -

+ + - + - -Abdomen

Inspeksi: distensi (-), pelebaran pembuluh darah (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi: nyeri tekan (-)

hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Perkusi: Shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas

Inspeksi: ruam kulit (+)

Palpasi: hangat + | +

edema - | -

+ | +

+ | +

Status lokalis:

SendiInspeksi PalpasiGerakanSekitar sendi

Elbow D et SDeformitas (-)

Bengkak (-)

Hangat (+)Bengkak (-)

Nyeri (+) Normala.otot: normal b.tendon: normal c. bursa : normal

Genu D et SDeformitas (-)

Bengkak (+)

Hangat (+)Bengkak (+)

Nyeri (+) Menuruna.otot: normal b.tendon: normal c. bursa : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Tanggal 4 September 2014

ParameterResultUnitRemarksReference Range

WBC 3.50103/LRendah4,1 10,9

Ne3.60103/L2,5 7,5

Ly0.90103/LRendah1,0 4,0

Mo0.75103/L0,1 1,2

Eo0.02103/L0,0 0,5

Ba0.01103/L0,0 0,1

RBC4.54106/L4,00 5,20

HGB10.4g/dLRendah12,00 16,00

HCT35.1%35,0 46,0

MCV85.0fL80,0 100,0

MCH28.0pg26,0 34,0

MCHC29.7g/dL31,0 36,0

PLT50.0103/L150 440

MPV8.6fL6,80 10,0

Kimia Klinik



BUN24mg/dLTinggi8.00 23.00

Creatinin0.2mg/dLRendah0.50 0.90

Albumin2.9g/dLRendah3.4 4.8

AST31IU/LTinggi15 27

ALP28IU/LRendah42 - 98

Na130mmol/LRendah136-145

K3.00mmol/L3.50-5.10

Urinalisis


PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

MAKROSKOPIK

Berat Jenis1.0151,003 1,030

PH67.35 7.45

LeukositNegativeLeu/ulNegative

NitritNegativemg/dlNegative

Protein75 (++)Negative

GlukosaNormalmg/dlNormal

KetonNegativemg/dlNegative

UrobilinogenNormalmg/dlNormal

BilirubinNegativemg/dlNegative

Ery50 (+++)Ery/ulNegative

Colourp. yellowp.yellow - yellow

SEDIMEN URINE

LeukositBanyak/lpk\< 6

Eritrosit-/lpk< 3

silinderSilinder cast/lpk

Sel epitel

Gepeng1-3/lpk

Analisa Gas Darah



pH7.39-7,35-7,45

pCO231mmHgRendah35,00-45,00

pO294mmHg80,00-100,00

Beecf -6.2mmol/LRendah-2 - 2

HCO3-18.8mmol/LRendah22,00-26,00

SO2c97mmol/L95%-100%

TCO219.8%Rendah24,00-30,00

Foto thorak AP


Cor : CTR > 50%, kesan membesar

Pulmo : tampak infiltrak di paracardial kanan kiri

Sinus pleura : kanan kiri tajam

Diafragma : kanan kiri normal

Tulang dan soft tissue : tidak tampak kelainan

Kesan :

Cardiomegaly dd/ efusi pericard

Susp pneumonitisEKG

Irama sinus

Rate 150

Axis LAD

P : + Normal

ST elevasi : -

Kesan : Sinus takikardia

V. DIAGNOSIS KERJA

SLE Derajat Sedang

Cardiomegali ec susp. Efusi pleura

Susp Pneumonitis

Anemia N-NVI. PENATALAKSANAAN

Terapi

Diet 1900 kkal/hari

IVFD NaCL 0,9% 8 tpm

O2 sungkup 2 lpm, jika sesak

Methylprednisolone 1000 mg dalam NaCL 500 cc habis dalam 30 menit (selama 3 hari), setelah hari ke 3 -> Methylprednisolone 3 x 8 mg (IO) {selama 4-6 minggu}

Spironolactone 1 x 12,5 mg (IO)

Paracetamol 3 x 500 mg (IO)

Metrodinazole 3 x 500 mg(IO)

Planning Terapi

Pericardiosintesis

Planning Diagnosis

ANA test Anti- dsDNAMonitoring

Vital sign

Keluhan

CM-CK

Documents

BAB III pbl