BAB III LAPORAN STUDI KASUS - III.pdfآ  LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Pengkajian dilakukan

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of BAB III LAPORAN STUDI KASUS - III.pdfآ  LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Pengkajian...

  • 20

    BAB III

    LAPORAN STUDI KASUS

    A. Pengkajian

    1. Identitas

    Pengkajian dilakukan pada hari senin, tanggal 13 mei 2019. Pada

    pukul 16.00 WIB klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 mei 2019.

    Nama klien Tn.M dengan nomor rekam medis 132863, klien berumur 65

    tahun dirawat diruang penyakit dalam (Freesia 301) RSU.Handaayni

    Kotabumi Lampung Utara, Tn.M beralamat desa sabuk indah, kecamatan

    abung kunang, Lampung Utara, status perkawinan sudah menikah,

    beragama islam, pendidikan terakhir sekolah dasar (SD), dengan pekerjan

    seorang petani.

    2. Data Medik

    Klien dikirim oleh Unit Gawat Darurat (UGD) RSU.Handayani

    dengan diagnosa medis Congestive Heart Failure (CHF).

    3. Riwayat Kesehatan masuk RS

    Pada tanggal 11 Mei 2019 pukul 17.00 WIB klien datang dengan

    keluarganya dengan keluhan sesak nafas 1 hari semalam, sesak napas

    membuat nyeri dada, nafsu makan menurun, badan lemah. Klien memiliki

    riwayat hipertensi 5-6 tahun yang lalu, didapatkan hasil tekanan darah :

    200/100 mmHg, nadi :121 x/m, pernafasan :32x/m, suhu : 36, 8 0C. klien

    dipindahkan ke ruang perawatan yaitu ruang penyakit dalam kamar Freesia

    301.

  • 21

    4. Keluhan pada saat pengkajian

    a. Keluhan utama

    Klien mengatakan sesak nafas, sesak datang saat tiba-tiba, biasanya saat

    dan setelah aktivitas , biasanya sesak berkurang ketika pasien

    beristirahaat dan posisi setengah duduk, karena sesak pasien mengatakan

    aktivitas sehari-harinya terganggu,sesak datang dengan sering dan waktu

    yang lama. klien terpasang O2 3 lpm, hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

    didapat tekanan darah (TD): 180/110 mmHg, denyut nadi (N): 124 x/m,

    respiration rate (RR): 32x/m, temperature (T): 36,7 0C.GDS :291mg/dl

    b. Keluhan penyerta

    klien mengatakan lemas, pusing, sebagian aktivitas klien dibantu

    keluarga, klien tampak keringat dingin dan pucat , klien tampak gelisah.

    5. Riwayat Kesehatan lalu :

    Klien selama ini tidak pernah mengalami alergi obat dan makanan,

    Tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas ataupun lainnya, klien

    sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit, klien mengatakan

    mempunyai riawayat hipertensi kurang lebih 5-6 tahun, klien tidak pernah

    menjalani operasi.

    6. Riwayat Psikososial Spiritual

    a. Klien mengatakan biasanya klien stress dengan urusan rumah ialah

    keuangan karena klien bekerja petani klien suka stress dengan gagal

    panen atau harga hasil tani yang murah

    b. Biasanya klien mengurangi rasa stress dengan diam dan lebih

    mendekatkan kepada yang maha kuasa

    c. Dukungan keluarga terhadap pnyakit klien sangat baik, keluarga selalu

    menemani dan mendampingi klien dirumah sakit.

    d. Klien sebelum sakit ialah pribadi yang sangat humoris dan ceria,dan

    selalu mengikuti kegiatan didesa seperti pengajian setiap malam jum’at,

    ketika sakit klien jarang komunikasi karena merasa sesak dan klien

    tidak bisa mengikuti kegiatan di desanya.

  • 22

    e. System nilai kepercayaan keluarga pada pengobatan selama ini hanya

    kepada tenaga medis, terdekat.

    7. Lingkungan

    a. Rumah klien berada dipedesaan yang bersih dan asri dan jauh dari

    polusi udara yang snagat bahaya bagi kesehatan

    b. Pekerjaan klien sebagai petani dengan berkebun sebagai petani

    singkong tidak ada polusi udara, klien berisiko berbahaya saat

    membasmi rumput dengan obat rumput

    8. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

    a. Pola nutrisi dan cairan

    1) Pola nutrisi

    Klien mengatakan makan sehari 3 kali makan dalam sehari nafsu

    makan klien cukup baik , klien kurang suka dengan makanan yang

    diberikan dari RS, sehingga keluarga menyediakan cemilan

    tamabahan seperti buah apel, jeruk dan pir.

    2) Pola cairan

    Asupan cairan klien minum air putih sehari kurang lebih 1 ½ botol

    besar aqua.

    b. Pola Eliminasi

    1) Buang Air Besar (BAK)

    BAK klien saat ini baik klien BAK dalam sehari bisa 4-5 kali dalam

    sehari warna urine kuning tidak keruh dan tidak berbau menyengat,

    saat BAK klien tidak terasa sakit,

    2) BAB

    BAB klien selama dirumah sakit tidak ada masalah klien BAB

    sehari 2 kali tektur lembeh dan berbau khas feses berwarna kuning,

    klien BAB tidak menggunakan obat pencahar.

  • 23

    c. Pola Personal Hygiene

    1) Mandi

    penampilan klien tampak kurang terjaga dan bau kurang sedap

    selama dirumah sakit tidak pernah mandi karena klien tidak mampu

    bangun dari tempat tidur hanya dilap-lap 1hari sekali dengan

    keluarga

    2) Oral hygine

    Klien tidak pernah gosok gigi hanya saja kumur-kumur dengan air

    mineral.

    3) Cuci rambut

    Klien tidak pernah cuci rambut selama dirumah sakit rabut tampak

    kusam dan bau.

    d. Pola istirahat dan tidur

    Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak dan sukar terbangun jika

    saat sesak pada malam hari klien tidur kurang lebih 6 jam dan pada

    siang hari klirn tidur kurang lebih 4 jam

    e. Pola aktivitas dan latihan

    tidak terdapat luka, tidak terdapat fraktur, tidak terdapat luka bakar,

    tidak ada pendarahan, klien karena klien sesak dan lemah klien tidak

    mampu melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi gosok gigi dan

    bekerja seperti biasanya

    4444 4444 skala 4 (0-5) Normal: 5

    4444 4444

    f. Pola Persepsi dan manajemen

    Klien mengatakan sudah berhenti merokok sejak 10 tahun yang lalu,

    dank lien tidak pernah mengkonsumsi minuman keras, dank lien tidak

    pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau ketergantungan obat.

  • 24

    9. Pengkajian Fisik

    a. Pemeriksaan umum

    Kesadaran klien Glasglow Coma Scale (GCS) E V M

    composmentis, tekanan darah klien TD:180/110, pernafasan klien RR:

    32 x/m, nadi klien N:124 x/m, didapatkan suhu klien 36,8 0C, saturasi

    oksigen 72%.

    b. Pemeriksaan fisik persystem

    1) System pernafasan

    Klien mengatakan sesak saat bernafas, sesak jika saat dan setelah

    aktivitas, klien hanya sesak tidak ada nyeri dada atau berdebar-

    debar, irama nafas klien tidak teratur, dan suara nafas dangkal,

    tidak disertai dengan batuk, saat bernafas klien tidak menggunakan

    otot bantu nafas.

    2) System kardiovaskuler

    Terdapat nadi klien teraba cepat tapi lemah N: 124x/m,

    temperature kulit hangat, dan warna kulit klien tampak pucat.

    Penegcekan CRT kurang dari 3 detik.tidak ada edema pada tubtuh

    klien, klien merasa berkeringat dingin dan kesemutan, terdapat

    GDS: 291 mg/dl.

    10. Data penunjang

    a. EKG

    b. Rontgen

    c. Hasil pemeriksaan laboratorium

  • 25

    Tabel 3.1 Tabel hasil laboratorium

    Tgl No Nama pemeriksaan Hasil Normal

    1. SGOT / ALT 16 U/L 0-35U/L

    2. SGPT / 19U/L 0-41U/L

    3. Ureum 99mg/dL 17-43mg/dL

    13-5-

    2019

    4. Kreatinin

    2,10 mg/dl L: 0,9-1,2 ;

    P : 0,6-1,1

    mg/ dl

    5. Glukosa Sewaktu 291mg/dL 70-110

    mg/dL

    6. WBC ( Leukosit)

    12,700 x

    10 ˄3 /uL

    4.00-

    10.00/uL

    7. HGB

    ( Hemoglobin)

    14,70 g/dL

    11.0-16.0

    8 PLT ( Trombosit) 357 x 10˄3 /uL 150-450

    Tabel 3.2

    Daftar obat

    Pengobatan pada tanggal 11 mei 2018

    Pengobatan pada tanggal 13- 16 mei 2018

    1. Infus ringer laktat 500 cc/ 20 tpm

    Injeksi : Insulin 3x 6u Oral :

    2. Irbersertan 1x 300 mg 3. Amlodipine 1x10 mg 4. Digosin 2x ½ mg 5. Spirola 3 x 1 mg 6. Furosemide 3 x 1 mg

    1. Infus ringer laktat 500 cc / 20 tpm

    Injeksi : 2. Insulin 3x 6u 3. Mecobelamin 2x1

    Oral : 4. Irbersertan 1x 300 mg 5. Spirola 3 x 1 mg 6. Amlodipine 1x10 mg 7. Digosin 2x ½ mg 8. Furosemide 3 x 1 mg

  • 26

    Tabel 3.3 Data fokus

    Tabel 3.4 Analisa data

    Analisa data Masalah Etiologi 1 2 3

    Data subjektif : 1. Klien mengatakan

    sesak setalah dan saat aktivitas

    2. Klien klien mengeluh lemah

    Data objektif : 1. Tachikardia 2. Gambaran EKG

    aritmia 3. Tekanan darah

    meningkat 4. TD: 180/110mmhg

    Penurunan curah jantung

    Afterload

    data subjektif Data objektif

    1. Klien mengatakan sesak ketika saat dan setelah aktivitas

    2. Klien mengeluh lemah 3. Klien mengatakan tidak

    bisa beraktivitas seperti biasa

    4. Klien mengatakan kesemutan

    5. Klien merasa tidak nyaman

    6. Klien mengatakan tidak bisa

    7. mandi dan aktivitas sendiri

    1. Tacikardia N : 124 x/m 2. Klien tampak terpasang O2 3. Gamaran EKG aritmia 4. Tekanan darah meningkat

    TD : 180/110 5. Klien tampak gelisah 6. Klien tampak pucat 7. Kadar glukosa dalam darah

    tinggi GDS : 291 mg/dl 8. Klien berkeringat dingin 9. Aktivitas klien tampak

    dibantu keluaraga 10. Klien terbaring ditrmpat

    tidur RR:3