BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Skenario Kasus

Seorang pria berusia 62 tahun yang telah menjalani gastrektomi subtotal untuk kanker

lambung stadium III pada 10 minggu yang lalu mengalami kesulitan dalam menjalani berat

badannya. Berat badan biasanya adalah 86 kg, baru-baru ini berat badanya turun menjadi 76

kg. Istrinya melaporkan bahwa suaminya depresi, tidak ingin makan, dan tidur sepanjang hari

di kursinya. Istrinya mengatakan, “saya tidak tahu apa yang harus saya lakukan lagi! Saya

pikir dia hanya ingin mati.” Dia kemudian mulai menangis.

1. Apa yang harus dikatakan perawat kepada istri pasien?

2. Siapa yang harus perawat hubungi untuk membantu keluarga tersebut?

3. Mengapa klien berada pada masalah resiko nutrisi? Apa pengkajian keperawatan lebih

lanjut yang dibutuhkan?

4. Tindakan apa yang mungkin dilakukan untuk memfasilitasi kebutuhan nutrisinya?

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Tn. A

Umur : 65 th

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Jl. Poros Malino

Tanggal Masuk RS : Sabtu, 05 Mei 2015

Diagnosa Medis : Ca. Lambung

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 35 th

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : PNS

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Jl. Poros Malino

2. Keluhan utama

Berat badan klien menurun secara drastis

3. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5 Mei 2015 akibat mengalami penyakit

Ca. Lambung. Klien datang ke RSUD Syekh Yusuf diantar oleh keluarganya

melalui IGD, pada tanggal 5 Mei 2015, dengan berat badan menurun, Istri

klien mengatakan bahwa klien mengalami depresi, tidak ingin makan dan

mengalami penurunan berat badan secara drastis yang dirasakan sejak 2 bulan

yang lalu. Klien juga sering merasakan nyeri di daerah epigastrium yang

disertai dengan perasaan mual .

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obat-

obatan, hanya saja tidak terlalu suka sayuran. + 1 tahun yang lalu klien pernah

terkena penyakit gastritis sampai diopname. Istri klien mengatakan bahwa

klien adalah seorang perokok aktif dan baru beberapa bulan ini menghentikan

aktivitas merokoknya. Klien bukan seorang peminum alkohol dan juga klien

baru-baru ini menjalani operasi yaitu gastrektomi subtotal.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

dengan penyakit yang diderita klien saat ini. Keluarga klien juga menjelaskan

anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan yang

umumnya menyerang, seperti DM, Asma, Hipertensi.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Klien tampak lemah.

b. Kesadaran : Composmentis.

c. Tinggi Badan : 160

Berat Badan Sebelum Sakit : 86 Kg

Berat Badan Selama Sakit : 76 Kg

d. Tanda-tanda vital      :

1) Tekanan darah : 90/50 mmHg

2) Nadi : 82 x/menit

3) Pernafasan : 20 x/menit

4) Suhu : 36,50C

e. Kulit

Inspeksi   :   tidak ada luka, tidak ada eritema, kulit tidak pucat.

Palpasi     :   tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kurang.

f. Kepala

Inspeksi   :   rambut beruban, penyebaran tidak merata, keadaan kulit kepala

tampak bersih, tidak tampak adanya luka/massa.

Palpasi     :   tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.

g. Muka

Inspeksi   :   simetris kiri dan kanan, tidak pucat, ekspresi wajah tampak

meringis, klien tampak murung.

Palpasi     :   tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.

h. Mata

Inspeksi   :   simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya oedema pada

palpebra, sclera tidak icterus, conjungtiva tidak pucat, refleks cahaya pada

pupil kanan positif pada pupil kiri negatif (katarak), bulu mata menyebar rata,

bola mata dapat bergerak ke segala arah.

Palpasi     :   tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan tekanan intrakokuler.

i. Hidung

Inspeksi   :   tidak tampak adanya deviasi septum dan polip, tidak tampak

adanya sekret atau perdarahan.

Palpasi     :   tidak ada nyeri pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksillaris.

j. Telinga

Inspeksi   :   simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya peradangan, tidak

ada serumen/sekret.

Palpasi     :   tidak ada nyeri tekan pada tragus, mastoid.

k. Mulut

Inspeksi   :   bibir tampak kering, tidak cyanosis, gusi tidak ada peradangan,

lidah tidak kotor

l. Tenggorokan

Inspeksi   :   posisi ovula di tengah, tidak tampak adanya peradangan pada

tonsil.

m. Leher

Inspeksi   :   tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena

jugularis

Palpasi     :   tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.

n. Dada

Inspeksi   :   bentuk  dada normal diameter anterior posterior : transversal 1 : 2,

pengembangan dada seimbang kiri dan kanan, tipe pernafasan eupnea,

frekuensi pernafasan 20 x/menit, irama pernafasan teratur.

Palpasi     :   tidak ada nyeri tekan pada dada, vokal fremitus getaran seimbang

kiri dan kanan.

Perkusi    :   sonor pada semua lapang paru, pekak pada ICS 3 – 5

midklavikula kiri, batas paru-paru – hepar pekak pada ICS 6, batas paru-paru –

lambung tympani pada ICS 8.

Auskultasi:  Bunyi nafas vesikuler di seluruh lapang paru.

o. Jantung

Inspeksi   :   tidak tampak ictus cordis.

Palpasi     :   ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi    :   pekak pada daerah jantung ICS 3 – 5 dada kiri.

Auskultasi:  S I : trikuspidalis pada ICS 5 midklavikula kiri, mitral pada ICS 4

linea parsternalis kiri, terdengar murni dan teratur, tidak terdengar bunyi

tambahan.

S II : aorta pada ICS 2 parasternalis kanan, pulmonal pada ICS 2 parasternalis

kiri, terdengar murni dan teratur, tidak terdengar bunyi tambahan.

p. Abdomen

Inspeksi   :   perut tampak datar, tidak tampak adanya luka, warna kulit sama

dengan sekitarnya.

Auskultasi:  peristaltik usus 8 x/menit, durasi 4 detik, interval teratur.

Perkusi    :   tympani pada area abdomen, pekak pada area hepar.

Palpasi     :   nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan daerah di bawah processus

xifoideus, tidak teraba pembesaran hepar, ginjal.

Keluhan   :   klien mengeluh sakit ulu hati.

5. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium tanggal 9 Juni 2014                                Normal

Ureum darah           :   45,3 mgr/dl                                10 – 50 mgr/dl

Kreatinin darah       :   1,3 mgr/dl                                  0,7 – 1,1 mgr/dl

Asam urat                :   4,7 mgr/dl                                  3,6 – 7/2,3 – 6 mgr/dl

Glukosa sewaktu     :   108,0 mgr/dl                              70 – 140 mgr/dl

Hb                           :   11,6 gr%                                    14 – 16 gr %

Leukosit                  :   4.800/mm3                                 5000 – 10.000/mm3

Eosinofil                  :   2 %

Segmen                   :   5,6 %

Limfosit                  :   41 %

Monosit                   :   1 %

Urine lengkap          :

Protein                     :   (-)

Reduksi                   :   (-)

Urobilin                   :   (-)

Bilirubin                  :   (-)

Leukosit                  :   3 – 5

Eritrosit                   :   2 – 3

Epitel                       :   1 – 2

Uric acid                 :   2 – 3

6. Pola Kegiatan Sehari-Hari

a. Nutrisi

1) Kebiasaan :

Pola makan                    :   nasi, sayur, lauk.

Frekuensi                       :   3 x/hari

Nafsu makan                 :   baik

Makanan kesukaan        :   buah-buahan

Makanan pantang          :   tidak ada

Banyak minum/hari       :   2500 cc/hari

2) Perubahan setelah sakit :

a) Pola makan                    :   bubur, sayur, lauk.

b) Klien mengeluh sakit ulu hati sejak 4 hari lalu, disertai mual, nafsu

makan kurang, keluarga mengatakan klien hanya makan ½ porsi.

b. Eliminasi

1) BAK

a) Kebiasaan :

Frekuensi           :   4 – 5 x/hari

Warna                :   kuning

Bau                    :   pesing

Jumlah/hari        :   tidak diukur

b) Perubahan setelah sakit : tidak ada.

2) BAB

a) Kebiasaan :

Frekuensi           :   1 x/hari

Konsistensi        :   padat

Warna                :   kuning kecoklatan

b) Perubahan setelah sakit : klien belum pernah BAB.

c. Personal hygiene

1) Kebiasaan :

Mandi                      :   2 x/hari memakai sabun mandi.

Sikat gigi                 :   klien memakai gigi palsu.

Keramas                  :   3 x seminggu memakai shampo.

Ganti baju               :   1 x sehari.

2) Perubahan setelah sakit : keluarga mengatakan klien mandi dengan cara

dilap basah.

d. Istirahat dan tidur

1) Kebiasaan :

Tidur malam jam 22.00 – 04.30 wita.

Tidur siang jam 15.00 – 16.00 wita.

2) Perubahan setelah sakit : klien mengatakan sesekali terbangun karena sakit

ulu hati.

e. Olahraga dan aktivitas

1) Kebiasaan :

Klien sering olahraga yaitu jalan-jalan sore.

Klien berolahraga secara teratur.

2) Perubahan setelah sakit :

Klien tidak pernah olahraga

Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi dengan dibantu oleh keluarga.

ADL klien tampak dibantu ; makan dan minum.

Jika ke kamar mandi klien dibantu.

f. Pola Interaksi Sosial

Orang yang terdekat dengan klien adalah istri.

Klien mudah mendapat teman.

Jika mempunyai masalah, dibicarakan dengan keluarga.

Interaksi dengan keluarga baik.

7. Kesehatan Sosial

Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien :

a. Kebersihan rumah         :   bersih

b. Status                            :   milik sendiri.

c. Jumlah penghuni           :   5 orang

d. Suasana rumah              :   klien mengatakan rumah tidak bising.

8. Keadaan Psikologis Selama Sakit

a. Persepsi klien tentang penyakitnya : klien menerima dengan sabar.

b. Harapan klien terhadap keadaannya yaitu ingin cepat sembuh.

c. Pola interaksi klien dengan petugas rumah sakit baik.

d. Klien tampak gelisah.

9. Kegiatan Keagamaan

Klien rajin shalat lima waktu.

10. Perawatan dan Pengobatan

a. Perawatan : istirahat dan diet lunak.

b. Pengobatan

1) IVFD RL : Dex 5 % 1 : 1 20 tts/menit.

2) Kapsul maag 3 x 1

3) Ulcidex 2 x 1

4) Dexanta 3 x 1

5) Kotrimoxazole 3 x 1

6) PCT kalau perlu.

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Istri klien mengatakan bahwa berat

badan klien menurun secara drastis.

2. Istri klien mengatakan klien tidak

mau makan.

3. Istri klien mengatakan klien

mengalami depresi karena

memikirkan penyakitnya.

4. Klien mengatakan nyeri pada bagian

atas perut.

5. Istri klien mengatakan klien hanya

tidur sepanjang hari di kursinya.

6. Istri klien mengatakan bahwa ia tidak

tahu apa yang harus dilakukan.

1. Klien tampak lemas.

2. Klien tampak pucat.

3. Klien tampak dibantu dalam

melakukan aktivitas.

4. Klien tampak meringis.

5. Nyeri tekan pada daerah abdomen

6. Porsi makan tidak dihabiskan

7. Klien tampak cemas

8. Tanda-tanda vital      :

Tekanan darah :   90/50 mmHg

Nadi                :   82 x/menit

Pernafasan       :   20 x/menit

Suhu                :   36,50C

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :

-    Istri Klien mengatakan

berat badan klien

menurun dan klien tidak

mau makan.

DO :

-    - Klien tampak pucat.

- - Klien Tampak lemas

- - Porsi makan tidak

dihabiskan.

-    -    Tanda-tanda vital :

T : 90/50 mmHg

N : 72 x/menit

P  : 20 x/menit

S  : 36,50C

Kanker lambung

¯

Pengrusakan dinding

lambung

¯

Peningkatan HCL

¯

Stimulus Pada Pusat Muntah

Di Medulla Oblongata¯

Mual

¯

Nafsu Makan

Menurun/Berkurang

Perubahan

Nutrisi Kurang

Dari Kebutuhan

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH¯

Perubahan Nutrisi Kurang

Dari Kebutuhan

2. DS :

-Istri Klien mengatakan

bahwa klien merasa

depresi dengan

penyakitnya.

-Istri klien mengatakan

klien hanya tidur

sepanjang hari di

kursinya.

DO :

-    Klien tampak depresi

Klien tampak murung dan

cemas

Proses penyakit¯

Kurangnya informasi terkait

penyakit¯

Stress¯

Cemas

Ansietas

3. DS :

-    Istri klien mengatakan

bahwa ia tidak tahu apa

yang harus dilakukan.

- Istri klien mengatakan

klien hanya tidur

sepanjang hari di

kursinya.

DO :

-    - Klien tampak murung.

- Klien tampak sedih

- Keluarga klien tampak

sedih

Kanker lambung

¯

Pengrusakan dinding

lambung

¯

Kurang terpapar informasi

mengenai kondisi, prognosis

dan pengobatan

¯

Ansietas¯

Perasaan Sedih dan

Menangis¯

Berduka Adaptif

Berduka

Adaptif

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

A. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia

2. Ansietas yang berhubungan dengan proses penyakit.

3. Duka cita adaptif yang berhubungan dengan diagnosis kanker

B. Intervensi Keperawatan

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil :

Klien akan mempertahankan masukan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme

Nafsu makan meningkat

Tidak terjadi penurunan berat badan

a. Intervensi :

Observasi asupan,keluaran dan berat badan klien setiap hari.

Rasional : Memantau setiap perkembangan berat badan klien.

b. Intervensi :

Pantau Kecepatan dan frekuensi IV

c. Intervensi:

Ajarkan pasien hal-hal sbb : hindari pandangan, bau, bunyi-bunyi yang

tidak menyenangkan didalam lingkungan selama waktu makan.

Rasional:

anoreksia dapat distimulasi atau ditingkatkan dengan stimuli noksius.

d. Intervensi:

Sarankan makan yang disukai dan yang ditoleransi dengan baik oleh

pasien, lebih baik lagi makanan dengan kandungan tinggi kalori/protein,

zat besi, vitamin A dan C. Hormati kesukaan makanan berdasarkan etnik.

Rasional:

makanan kesukaan yang dioleransi dengan baik dan tinggi kandungan

kalori serta proteinnya akan mempertahankan status nutrisi selama periode

kebutuhan metabolic yang meningkat.

e. Intervensi:

Berikan dorongan masukan cairan yang adekuat, tetapi batasi cairan

pada waktu makan.

Rasional:

tingkat cairan diperlukan untuk menghilangkan produk sampah dan

mencegah dehidrasi.

f. Intervensi:

Meningkatkan kadar cairan bersama makanan dapat mengarah pada

keadaan kenyang. Pertimbangkan makanan dingin, jika diinginkan.

Rasional:

makanan dingin tinggi kandungan protein sering lebih dapat ditoleransi

dengan baik dan tidak berbau dibanding makanan yang panas.

g. Intervensi:

Kolaboratif pemberian diet cair komersial dengan cara pemberian

makan enteral melalui selang, diet makanan elemental/makanan yang

diblender melalui selang makan silastik sesuai indikasi.

Rasional:

pemberian makanan melalui selang mungkin diperlukan pada pasien

yang sangat lemah yang sistem gastrointestinalnya masih berfungsi

2. Ansietas b/d keganasan proses penyakit

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan ansietas klien menurun.

Kriteria hasil :

Klien lebih rileks

Nadi normal

Klien tidak murung

Klien tidak depresi

a. Intervensi:

Berikan lingkungan yang rileks dan tidak mengancam.

Rasional:

pasien dapat mengekspresikan rasa takut, masalah, dan kemungkinan rasa

marah akibat diagnosisi dan prognosisi.

b. Intervensi:

Berikan dorongan partisipasi aktif dari pasien dan keluarganya dalam

keputusan perawatan dan pengobatan.

Rasional:

untuk mempertahankan kemandirian dan kontrol pasien.

c. Intervensi:

Anjurkan pasien mendiskusikan perasaan pribadi dengan orang pendukung

misalnya rohaniawan bila diinginkan.

Rasional:

menfasilitasi proses berduka dan perawatan spiritual.

d. Intervensi :

Anjurkan klien untuk mengontrol rasa cemasnya dengan mendengarkan

murottal Al-Qur’an atau membaca Ayat Suci Al-Quran serta berdzikir .

Rasional : Ayat Suci Al-Quran membantu dalam memberikan ketenangan dan

mengurangi kecemasan.

e. Intervensi :

Ajarkan pada klien teknik mengontrol cemas dan stress dengan berdzikir.

f. Informasikan setiap prosedur atau terapi yang dilakukan.

Rasional : Informasi yang tepat mengenai penyakit dan setiap prosesnya dapat

mengurangi tingkat kecemasan pasien dan keluarga.

3. Duka cita adaptif yang berhubungan dengan diagnosis kanker

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan respon klien terhadap penyakitnya

menjadi baik ( Respon Duka Cita baik ).

Kriteria hasil :

Klien lebih rileks

Nadi normal

Keluarga klien dapat tenang

a. Intervensi :

Berikan kesempatan klien untuk mengungkapkan/ mengekspresikan rasa takut

dan berduka terkait dengan diagnosis.

Rasional : pasien dapat mengekspresikan rasa takut, masalah, dan

kemungkinan rasa marah akibat diagnosisi dan prognosisi.

b. Intervensi :

Informasikan dan jawab pertanyaan pasien dengan jujur.

Rasional : Informasi yang tepat mengenai penyakit dan setiap prosesnya dapat

mengurangi tingkat kecemasan pasien dan keluarga.

c. Intervensi :

Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang

terapi

Rasional : untuk mempertahankan kemandirian dan kontrol pasien.

d. Intervensi :

Dukung rasa tidak percaya pasien dan waktu yang diperlukan untuk menerima

diagnosis

Rasional : Membantu klien dalam proses penerimaan mengenai masalah dan

kondisi yang dihadapi.

e. Intervensi :

Berikan dukungan emosional dan libatkan anggota keluarga dan orang

terdekat pasien kapanpun jika memungkinkan, yakinkan bahwa respon

emosional adalah hal yang wajar dan telah diperkirakan sebelumnya .

Rasional : menfasilitasi proses berduka

f. Intervensi :

Berikan layanan profesional sesuai kebutuhan ( misalnya dukungan dari

pemuka agama, spesialis perawat klinis, psikiatrik, psikolog, pekerja sosial

dan psikiater).

Rasional : menfasilitasi proses berduka dan perawatan spiritual.

g. Intervensi :

Bantu pengambilan keputusan mengenai perawatan akhir hayat dan lakukan

perujukan sesuai kebutuhan.