Upload
dangcong
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
29
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Induksi persalinan
Induksi dimaksudkan sebagai stimulasi kontraksi sebelum mulai
terjadi persalinan spontan, dengan atau tanpa rupture membrane.
Argumentasi merujuk pada stimulasi terhadap kontraksi spontan yang
dianggap tidak adekuat karena kegagalan dilatasi serviks dan penurunan
janin (Cunningham, 2013).
Induksi persalinan adalah upaya memulai persalinan dengan cara-
cara buatan sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan
merangsang timbulnya his (Sinclair, 2009).
Adapun indikasi induksi persalinan yaitu ketuban pecah dini,
kehamilan lewat waktu, oligohidramnion, korioamnionitis, preeklampsi
berat, hipertensi akibat kehamilan, intrauterine fetal death (IUFD) dan
pertumbuhan janin terhambat (PJT), insufisiensi plasenta, perdarahan
antepartum, dan umbilical abnormal arteridoppler (Oxorn, 2010).
Kontra indikasi induksi persalinan serupa dengan kontra indikasi
untuk menghindarkan persalinan dan pelahiran spontan, diantaranya yaitu:
disproporsisefalopelvik (CPD), plasenta previa, gamelli, polihidramnion,
riwayat sectio caesar klasik, malpresentasi atau kelainan letak, gawat
janin, vasa previa, hidrosefalus, dan infeksi herpes genital aktif
(Cunningham, 2013).
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
30
Untuk dapat melaksanakan induksi persalinan perlu dipenuhi
beberapa kondisi/ persyaratan sebagai berikut:
a. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD).
b. Sebaiknya serviks uteri sudah matang yakni serviks sudah mendatar
dan menipis, hal ini dapat dinilai menggunakan tabel skor Bishop.
Jika kondisi tersebut belum terpenuhi maka kita dapat melakukan
pematangan serviks dengan menggunakan metode farmakologis atau
dengan metode mekanis.
c. Presentasi harus kepala, atau tidak terdapat kelainan letak janin.
d. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun kedalam rongga panggul
(Oxorn, 2010).
Apabila kondisi-kondisi diatas tidak terpenuhi maka induksi
persalinan mungkin tidak memberikan hasil yang diharapkan. Untuk
menilai keadaan serviks dapat dipakai skor Bishop. Berdasarkan kriteria
Bishop, yakni:
a. Jika kondisi serviks baik (skor 5 atau lebih), persalinan biasanya
berhasil diinduksi dengan hanya menggunakan induksi.
b. Jika kondisi serviks tidak baik (skor <5), matangkan serviks terlebih
dahulu sebelum melakukan induksi (Yulianti, 2006 & Cunningham,
2013).
Jika setelah mengikuti protokol tetap belumterbentuk pola
kontraksi yang baik dengan penggunaan konsentrasi oksitosin yang tinggi
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
31
maka pada multi gravida induksi dinyatakan gagal, dan lahirkan janin
dengan section caesar.
B. Sectio Caesarea
1. Pengertian
Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut, sectio
caesarea juga dapat didefinisikan sebagai suatu histerotomi untuk
melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar, 2011).
Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau sectio
caesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam
rahim (Kristianasari, 2010).
Sectio caesarea atau bedah sesar adalah sebuah bentuk melahirkan
anak dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus
abdomen seorang ibu (laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk
mengeluarkan satu bayi atau lebih (Dewi Y, 2007).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa sectio caesarea adalah suatu
tindakan operasi yang bertujuan untuk melahirkan bayi dengan jalan
pembukaan dinding perut.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
32
2. Etiologi
Menurut Nurarif dan Hardhi (2013), etiologi section caesarea ada 2 yaitu:
Etiologi yang berasal dari janin, yaitu fetal distress/ gawat janin, mal
presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan
pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forceps ekstraksi.
Etiologi yang berasal dari ibu, yaitu primigravida dengan kelainan
letak, primipara tua disertai kelainan letak ada, disporposi sefalo pelvic
(disporposi janin/ panggu), ada sejarah kelahiran dan persalinan yang
buruk, terdapat kesempitan panggul, solution plasenta tingkat 1-11,
terdapat kesempitan panggul, lacenta previa terutama pada
primigravida, komplikasi kehamilan yaitu preeklamsi-eklamsia, atas
permintaan, kehamilan yang disertai penyakit, dan gangguan perjalanan
persalinan.
3. Tanda dan Gejala
Menurut Prawirohardjo (2007) manifestasi klinis pada klien
dengan post sectio caesarea, antara lain : Kehilangan darah selama
prosedur pembedahan 600-800 ml, terpasang kateter: urine jernih dan
pucat, abdomen lunak dan tidak ada distensi, bising usus tidak ada,
ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru, Balutan abdomen
tampak sedikit noda, aliran lochea sedang, bebas bekuan, dan berlebihan
dan banyak.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
33
4. Anatomi Fisiologi
a. Genetalia Eksterna (bagian luar)
Gambar 2.1 Organ eksternal wanita (Winkjosastro, 1999).
Menurut Serri Hustahaean (2013) organ bagian luar sistem
teproduksi antar lain:
Vulva
Vulva merupakan nama yang diberikan untuk struktur
genetalia eksternal, yang artinya peneutup atau pembungkus. Vulva
membentuk dari mons pubis disebelah anterior hingga perineum
disebelah posterior dan pada masing-masing sisinya dibatasi oleh
labia mayora. Dalam batas-batas ini terdapat labia minora, klitoris,
vestibulum, dan fourchette. Lubang yang ada pada vestibulum,
merupakan muara orifisum uretra serta orifisium vagina dan juga
muara saluran kelenjar parauretralis (Skene) serta Bartholini.
Mons veneris
Mons veneris (tundun) merupakan bagian yang menonjol
dibagian depan simfisis, terdiri atas jaringan lemak dan sedikit
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
34
jaringan ikat, setelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya
segitiga. Mons veneris berfungsi sebagai pantalan pada waktu
melakukan hubungan seksual. Kulit mons veneris mengandung
kelenjar keringat yang khusus dan sekresi kelenjar tersebut akan
memberikan aroma yang khas. Sekresi ini dianggap mempunyai
makna seksual tertentu pada laki-laki.
Labia Mayora
Labia mayora merupakan kelanjutan dari mons vrneris,
berbentik lonjong. Labiya mayora ada dua bagian kiri dan kanan
dengan panjang 7,5 cm. Kedua labia ini bertemu membentuk
perineum. Labia mayora berfungsi sebagai pelindung karena kedua
bibir ini menutupi lubang masuk vagina, sementara bantalan lemaknya
bekerja sebagai bantalan saat melakukan hubungan seksual.
Labia Minora
Labia minora merupakan lipatan dibagian dalam labia mayora
dan tanpa rambut serta tidak memiliki lemak subkutan. Labia minora
ini merupakan lapisan kedua setelah labia mayora. Dibagian atas
klitoris, labia minora bertemu membentuk prepusium klitoris dan
dibagian bawahnya bertemu membentuk frenulum klitoris. Labia ini
mengelilingi orifisum vagina permukaan internalnya biasanya saling
bersentuhan, denga demikian akan menambah pengamanan pada
lubang masuk vagina.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
35
Vestibulum
Vestibulum adalah nama yang diberikan pada rongga yang
dikelilingi oleh labia minora. Vestibulum berada dibagian tengah labia
mayora yang memiliki dua muara dari kelenjar bartolini dan kelenjar
skene. Bagian lain yang juga bermuara pada vestibulum adalah
orifisium vagina. Muara tersebut ditutupi oleh lipatan selaput tipis
yang disebut hymen.
Klitoris
Klitoris merupakan bagian penting dari alat reproduksi wanita
bagian luar yang bersifat erektil. Salah satu bagian dari organ
reproduksi wanita ini mengandung banyak pembuluh darah dan saraf
sensorik sehingga sangat sensitif. Klitoris pada wanita merupakan
analog dengan penis pasa laki-laki.
Hymen
Hymen merupakan jaringan atau selaput tipis yang menutupi
lubang vagina, bersifat rapuh dan mudah robek. Selaput tipis ini tidak
menutupi seluruh lubang masuk vagina. Namun setelah terjadi
sanggama yang pertama atau karena intervensi jari tangan atau insersi
tampon, hymen biasanya terkoyak. Sesudah melahirkan anak, hymen
akan menghilang dan hanya meninggalkan beberapa sisa kulit yang
dinamakan carunculae myrtiformes.
Hymen berfungsi sebagai barier tipis yang melindungi lubang
masuk vagina selama periode prepubertal. Lendir yang dikeluarkan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
36
uterus dan darah saat menstruasi bisa melewati organ hymen tersebut.
Hymen yang tertutup merupakan kelainan organ reproduksi wanita
yang disebut hymen occluvisium.
Kelenjar bartolini dan skene
Kelenjar bartolini dan skene merupakan kelenjar yang penting
didaerah vulva dan vagina. Kelenjar ini mengeluarkan sekret berupa
mukus yang bermanfaat pada saat koitus sebagai pelumas.
b. Genetalia Internal (bagian dalam)
Gambar 2.2 Organ internal wanita (Winkjosastro, 1999).
Pembagian organ genetalia interna menurut Serri Hutahaean
(2013) terdiri dari :
Vagina (liang kemaluan)
Vagina merupakan saluran muskulo-membranous yang
menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya
merupaskan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus
levator ani, sehingga dapat dikendalikan. Vagina terletak antara
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
37
kandung kemih dan rektum, dengan panjang bagian depannya
(anterior) ± 9 cm dan dinding belakangnya (posterior) ±11 cm. Pada
puncak vagina (bagian posterior vagina) menonjol serviks (leher
rahim). Bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut partio
(tonjolan). Vagina mengandunga glikogen yang menghasilkan asama
pada vagina. Tingkatan keasaman vagina dipertahankan dalam
kondisi asam (pH 3,5-4,5). Berikut merupakan fungsi vagina:
Sebagai saluran yang mengeluarkan lendir uterus dan darah
menstruasi.
Sebagai saluran saat melakukan hubunga seksual.
Sebagai temoat pengeluaran janin atau jalan lahir pada waktu
persalinan.
Dengan sekretnya yang asam, vagina merupakan barier untuk
menghalangi perjalanan infeksi.
Uterus
Uterus merupakan jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis
minor di antara kandung kemih dan rektum. Dinding uterus bagian
belakang dan depan serta atas tertutup peritoneum, sedangkan bagian
bawah berhubungan dengan kandung kemih. Bentuik uterus seperti
bola lampu dan gepeng. Ukuran uterus bergantung pada usia wanita
dan paritas, anak-anak 2-3 cm, nulipara 6-8 cm, mulipara 8-9 cm.
Lebar uterus 5 cm, dengan tebal 2,5 cm dan berat uterus 50 gram.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
38
Struktur rahim dibagi atas fundus uteri (puncak rahim), korpus
uteri (badan rahim) dan isthmus uteri (titik temu serviks dengan
korpus uteri). Dinding uteri terbagi atas 3 lapisan, yaitu sebagai
beriku: peritoneum (lapisan uteri bagian luar), miometrium (lapisan
tengah/ otot endometrium), dan endometrium (laipsan uterus bagian
dalam).Berikut adalah beberapa fungsi uterus:
Mempertahankan ovum yang telah dibuahi pada masa
perkembangannya.
Memberikan perlindunga dan nutrisi pada emrio/ janin sampai
mencapai maturitas.
Mendorong keluar janin dan plasenta pada saat persalinan.
Setelah persalinan, mengendalikan perdarahan dari tempat
perlekatan plasenta melalui kontraksi otot-otot rahim yang saling
berjalan yang disebut jahitan hidup.
Tuba fallopi
Tuba fallopi disebut juga oviduct (saluran telur) dan kandung
disebut juga tuba uterina. Tuba fallopi terdapat ditepi atas ligamentum
latum, berjalan ke arah lateral, mulai dari osteum tubae interium pada
dinding rahim. Pada ujung tuba fallopi terdapat fimbriae yang akan
menangkap ovum pada saat terjadi ovulasi. Tuba fallopi merupakan
tubulo- muskular, dengan panjang sekitar 12 cm dan diantaranya
antara 3-8 mm. Tuba fallopi dibagi atas pars interstisialis, pars
isthimic, pars ambularis- tempat terjadi pertemuan antara ovum dan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
39
sperma dan pars infundibulum/ umbai/ fimbriae yang berfungsi
membawa ovum dari ovarium ke uterus. Berikut ini merupakan fungsi
tuba fallopi yaitu sebagai berikut:
Menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi.
Sebagai saluran spermatozoa bertemu dengan ovum.
Sebagai saluran dari hasil konsepsi menuju uterus.
Tempat terjadinya konsepsi.
Tempat pertemuan dan perkembangan hasil konsepsi sampai
mencapai bentuk blastula, yang siap mengadakan implantasi
dalam endometrium.
Ovarium
Ovarium merupakan kelenjar kelamin (gonad), atau kelenjar
seks wanita. Ovarium ada dua buah, yaitu ovarium bagian kiri dan
kanan yang berada di dalam kavum abdomen di belakang ligamentum
latum dekat ujung fimbriae tuba fallopi. Kedua ovarium melekat pada
uterus lewat ligamentum ovari yang berjalan dari permukaan posterior
uterus di dekat kornu uteri. Salah satu permukaan ovarium
bersentuhan dengan permukaan posterior ligamentum latum. Titi
temu ini disebut mesovarium. Pada bagian tengah mesovarium
terdapat hilum dan melalui pintu masuk ini lewat pembuluh darah
ovarium, saluran limfe, dan saraf.
Struktur ovarium terdiri dari atas medulla yang menjadi
bagian internal dari ovarium. Medulla mengandung pembuluh limfe
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
40
dan darah yang disangga oleh jaringan ikat. Bagian lainnya adalah
korteks yang ada pada ovarium eksternal. Korteks mengandung
folikel-filikel ovarium atau sel-sel telur yang terbenam dalam stroma.
Ovarium tidak dibungkus oleh perimetrium sejati, namun
ovarium mengandung bentuk peritoneum yang sudah mengalami
modifikasi, yaitu epitelium germinalis. Berikut ini merupakan fungsi
ovarium:
Memproduksi ovum.
Melepaskan ovum saat ovulasi.
Menyimpan seta mematangkan folikel-folikel ovarium.
Memproduksi hormon ovarium, yaitu estrogen dan progesteron.
c. Bagian Abdomen
Gambar 2.3 Anatomi abdomen (Widjanarko, 2010).
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
41
Kulit
Gambar 2.4 Kulit (Widjanarko, 2010).
1) Lapisan Epidermis:Epidermis, lapisan luar, terutama terdiri dari
epitel skuamosa bertingkat. Sel dibentuk oleh lapisan germinal
dalam ketika didorong oleh sel terkikis oleh gesekan. Lapisan luar
terdiri dari keratin, protein bertanduk, Jaringan ini tidak memiliki
pembuluh darah dan sel selnya sangat rapat.
2) Lapisan Dermis, Dermis adalah lapisan yang terdiri dari kolagen
jaringan fibrosa epidermis berupa sejumlah papilla kecil. Lapisan
yang lebih dalamterletak pada jaringan subkutan dan fasia,
lapisan ini mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe dan
saraf.
3) Lapisan subkutan, lapisan ini mengandung sejumlah sel lemak,
berisi banyak pembuluh darah dan ujung syaraf. Lapisan ini
mengikat kulit secara longgar dengan organ-organ yang terdapat
dibawahnya. Dalam hubungannya dengan tindakan SC, lapisan ini
adalah pengikat organ-organ yang ada di abdomen, khususnya
uterus. Organ-organ di abdomen dilindungi oleh selaput tipis yang
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
42
disebut peritonium. Dalam tindakan SC, sayatan dilakukan dari
kulit lapisan terluar (epidermis) sampai dinding uterus.
Fasia
Gambar 2.5 Fasia (Widjanarko, 2010).
Di bawah kulit fasia superfisialis dibagi menjadi lapisan
lemak yang dangkal, Camper's fasia, dan yang lebih dalam lapisan
fibrosa. Fasia profunda terletak pada otot-otot perut. menyatu
dengan fasiaprofunda paha. Susunan ini membentuk pesawat antara
Scarpa's fasiadan perut dalam fasia membentang dari bagian atas
paha bagian atas perut. Di bawah lapisan terdalam otot, maka otot
abdominis transverses, terletak fasia transversalis. Para fasia
transversalis dipisahkan dari peritoneum parietalis oleh variabel
lapisan lemak. Fascias adalah lembar jaringan ikat atau mengikat
bersama-sama meliputi struktur tubuh.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
43
Otot perut
Gambar 2.6 Otot perut (Widjanarko, 2010).
1) Otot dinding perut anterior dan lateral Rectus abdominis meluas
dari bagian depan margo costalis diatas dan pubis di bagian
bawah. Otot itu disilang oleh beberapa pitafibrosa dan berada
didalam selubung. Linea alba adalah pita jaringan yang
membentang pada garis tengah dari procecussxiphodius sternum
ke simpisis pubis, memisahkan kedua musculusrectus
abdominis. Obliquus externus, obliquus internus dan transverses
adalah otot pipih yang membentuk dinding abdomen pada
bagian samping dan depan. Serat externus berjalan kearah
bawah dan atas, serat obliquus internus berjalan keatas
dankedepan; serat transverses (otot terdalam dari otot ketiga
dinding perut) berjalan transversal di bagian depan ketiga otot
terakhir otot berakhir dalam satu selubung bersama yang
menutupi rectus abdominis.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
44
2) Otot dinding perut posterior Quadrates lumbolus adalah otot
pendek persegi pada bagian belakang abdomen, dari costa kedua
belas diatas ke crista iliaca (Widjanarko, 2010).
5. Patofisiologi
Etiologi dilakukannya Sectio caesareaada 2 antara lain etiologi
yang berasal dari janin meliputi fetal distress/ gawat janin, mal presentasi
dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan
kecil, kegagalan persalinan vakum atau forceps ekstraksi dan etiologi yang
Ibu: primigravida dengan kelainan letak, primipara tua disertai kelainan
letak ada, disporposi sefalo pelvic (disporposi janin/ panggu), ada sejarah
kelahiran dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul,
solution plasenta tingkat 1-11, terdapat kesempitan panggul, placenta
previa terutama pada primi gravida, komplikasi yang perjalanan
persalinan.
Adanya kelainan dalam proses persalinan, sehingga harus
dilakukan tindakan induksi, yang hasilnya tidak selalu berhasil. Induksi
persalinan yang yang gagal harus dilakukan tindakan sectio caesarea
untuk mengeluarkan janin dari dalam rahim.
Tindakan sectio caesarea dilakukan untuk melahirkan janin
dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut,
sectio caesarea juga dapat didefinisikan sebagai suatu histerotomi untuk
melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar, 2011).
Perubahan post sectio caesarea antara lain akibat insisi, evek
anastesi dan adaptasi post partum (psikologis dan fisiologi). Luka insisi
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
45
menyebabkan terputusnya kontinuitas, sehingga biasa merasakan nyeri
yang akan mengganggu aktifitas dan dengan adanya luka insisi dapat
meninbulkan terjadinya resiko infeksi, sedangkan efek anastesi dapat
menyebabkan pasien mual/muntah, sehingga bisa terjadi
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada psikologis
ditemukan letting go (kemandirian), taking hold (ketergantungan
kemandirian), dan taking in (ketergantungan). Taking hold didapat 2
kemungkinan yaitu belajar mengenai perawatan diri dan bayi dan kondisi
tubuh mengalami perubahan, keduanya membutuhkan informasi sehingga
dapat diambil masalah keperawatan defisiensi pengetahuan. Pada fisiologi
ditemukan perubahan pada payudarah dan lochea. Pada payudarah yang
terjadi penurunan prolaktin dan juga hisapan menurun sehingga dapat
mengakibatkan masalh keperawatan ketidakefektifan pemberian ASI,
sedangkan pada lochea yang ditemukan adanya pendarahan bisa
mengakibatkan resiko kekurangan cairan (Nurarif dan Hardhi, 2015).
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
46
6. Pathway
Gambar 2.7 Pathway sectio caesarea (Nurarif dan Hardhi, 2015).
Ibu: primigravida dengan kelainan letak,
primipara tua disertai kelainan letak ada,
disporposi sefalo pelvic (disporposi janin/
panggu), ada sejarah kelahiran dan
persalinan yang buruk, terdapat kesempitan
panggul, solution plasenta tingkat 1-11,
terdapat kesempitan panggul, lacenta previa
terutama pada primigravida, komplikasi
yang perjalanan persalinan.
disertai penyakit, dan gangguan eklamsia, atas permintaan,
kehamilan kehamilan yaitu preeklamsi-
Janin: fetal distress/ gawat
janin, mal presentasi dan
mal posisi kedudukan
janin, prolapsus tali pusat
dengan pembukaan kecil,
kegagalan persalinan
vakum atau forceps
ekstraksi.
Laktasi
Post operasi sectio caesarea
SC
Persalinan induksi
Gagal Induksi
Psikologis Fisiologi
Lochea Payudara
insisi Efek anastesi
Spinal
Pendarahan MK 1. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Mual/ muntah
MK 6. Ketidak
efektifan
pemberian ASI
MK 2.
Resiko
kekurangan
cairan MK 3. Resiko infeksi
MK 4. Nyeri
Terputusnya
kontinuitas
MK 5. Intoleransi
aktifitas
Taking in Taking Hold Letting go
Belajar
mengenai
perawatan
diri dan
bayi
Kondisi
tubuh
mengalami
perubahan
Butuh
informasi MK 7. Defisiensi
pengetahuan
Prolaktin
menurun
Hisapan
menurun
Adaptasi post partum
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
26
26
7. Rencana Keperawatan
Tabel 2.1 Rencana keperawatan
No Diangosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan
pemberian ASI
Setelah dilakukanasuhan keperawatan
diharapkan klien dapat menunjukkan
respon breast feeding ineffective dengan
kriteria hasil:
Kemantapan pemberian ASI.
Pemeliharaan pemberian ASI.
Diskontinuitas progesif pemberian AS.
Brestfeding Assistence
Evaluasi pola menghisap.
Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk
menyusui.
Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat
menyusui dari bayi.
Kaji kemampuan bayi untuk latch on dan
menghisap secara efektif.
Pantau ketrampilan ibu dalam menempelkan
bayi keputing.
Pantau integritas kulit puting ibu.
Evaluasi pemahaman tentang sumbatan kelenjar
susu dan mestitis.
Pantau kemampuan untuk mengurangi kongesti
payudara dengan benar.
Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi.
Breast Examination
Lactation Supreson
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
27
27
Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk
membantu mempertahankan proses pemberian
ASI.
Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik
memompa ASI.
Ajarkan pengasuh bayi mengenai topik-topik
seperti cara menyimpan ASI.
Ajarkan orang tua mempersiapkan, menyimpan
dan menghangatkan dalam kemungkinan
pemberian tambahan susu formula.
Apabila penyapihan diperlukan, informasikan
ibu mengenai kembalinya proses ovulasi dan
seputar alat kontrasepsi.
Lactation Counseling
Sediakan informasi tentang keuntungan dan
kerugian pemberian ASI.
Demonstrasikan latihan menghisap, jika perlu.
Diskusikan metode alternativ pemberian makan
bayi.
2. Nyeri akut
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan klien dapat mengontrol nyeri
sehingga nyeri dapat berkurang dengan
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
28
28
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan).
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri.
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.
Tanda vital dalam rentang normal.
kualitas dan faktor presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau.
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan.
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan.
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan
setelah aktifitas.
Monitor kualitas dari nadi.
Monitor adanya pulsus paradoksus.
Monitor adanya pulsus alterans.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
29
29
Monitor jumlah dan irama jantung.
Monitor bunyi jantung.
Monitor frekuensi dan irama pernafasan.
Monitor suara paru.
Monitor pola pernafasan abnormal.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer.
Monitor adanya cushing triad.
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
3. Defisiensi pengetahuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan pengetahuan klien meningkat
dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan.
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar.
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/ tim kesehatan
Teaching : Disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat.
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat.
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
cara yang tepat.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
30
30
lainnya.
dengan cara yang tepat.
Hindari jaminan yang kosong.
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit.
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan.
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat.
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat.
4. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan aktivitas klien kembali
normal dengan kriteria hasil:
Berpartisipasi dalam aktifitas fisik
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat.
Bantu pasien untuk mengidentivikasikan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
31
31
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi, dan RR.
Mampu melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri.
Tanda-tanda vital normal.
Energy psikomotor.
Level kelemahan.
Mampu berpindah.
Status kardiopulmunali adekuat.
Sirkulasi status baik.
Status respirasi pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.
aktifitas yang mampu dilakukan.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial.
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas
seperti kursi roda.
Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang
disukai.
Bantu untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang.
Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas.
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktifitas.
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
dan penguatan.
Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
32
32
5. Risiko infeksi Setelah dilakuakan asuhan keperawatan
diharapkan resiko infeksi terkontrol
dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi.
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya.
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi.
Jumlah leukosit dalam batas normal.
Menunjukkan perilaku hidup sehat.
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain.
Pertahankan teknik isolasi.
Batasi pengunjung bila perlu.
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan.
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung.
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat.
Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum.
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing.
Tingkatkan intake nutrisi.
Berikan terapi antibiotik bila perlu.
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
33
33
lokal.
Monitor hitung granulosit, WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Batasi pengunjung.
Saring pengunjung terhadap penyakit menular.
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko.
Pertahankan teknik isolasi k/p.
Berikan perawatan kuliat pada area epidema.
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase.
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah.
Dorong masukkan nutrisi yang cukup.
Dorong masukan cairan.
Dorong istirahat.
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep.
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi.
Ajarkan cara menghindari infeksi.
Laporkan kecurigaan infeksi.
Laporkan kultur positif.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
34
34
6 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan pemasukan adekuat dengan
kriteria hasil:
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan.
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
Menunjukan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan.
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti.
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C.
Berikan substansi gula.
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
Berikan makanan yang terpilih.
Ajarkan pasien bagaiman membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal.
Monitor adanya penurunan berat badan.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
35
35
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
Monitor interaksi anak atau orang tua selama
makan.
Monitor lingkungan selama makan.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama makan.
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi.
Monitor turgor kulit.
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah.
Monitor mual dan muntah.
Monitor kadar albumin, total protein,Hb, dan
kadar Ht.
Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan
jaringan konjungtiva.
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
36
36
7. Resiko kekurangan cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan cairan dalam tubuh seimbang
dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal.
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh,
dalam batas normal.
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.
Fluid Management
Timbang popok/ pembalut jika diperlukan.
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat.
Monitor status hidrasi.
Monitor vital sign.
Monitor masukan makan/ cairan dan hitung
intake kalori harian.
Kolaborasikanpemberian cairan IV.
Monitor status nutrisi.
Berikan cairan IV pada suhu ruang.
Dorong masukan oral.
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output.
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan.
Tawarkan snack.
Kolaborasikan dengan dokter.
Atur kemungkinan tranfusi.
Persiapkan untuk tranfusi.
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
37
37
output cairan.
Pelihara IV line.
Monitor tingkat Hb dan hematokrit.
Monitor tanda vital.
Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan.
Monitor berat badan.
Dorong pasien untuk menambah intake oral.
Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan.
Monitor adanya tanda gagal ginjal.
Sumber: Nurarif dan Hardhi (2015).
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
38
C. Masa Nifas
Masa nifas disebut juga masa post partum atau puerperium yaitu
masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari
rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali
organ–organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami
perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan
(Suherni, 2009).
Periode masa nifas (puerperium) adalah periode waktu selama 6-8
minggu setelah persalinan. Proses ini dimulai setelah selesainya persalinan
dan berakhir setelah alat-alat reproduksi kembali seperti keadaan sebelum
hamil/ tidak hamil sebagai akibat dari adanya perubahan fisiologi dan
psikologi karena proses persalinan (Saleha, 2009).
1. Tahap Masa Nifas
Tahapan yang terjadi pada masa nifas adalah sebagai berikut :
a. Periode immediate postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada
masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya pendarahan
karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus
melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lochea,
tekanan darah, dan suhu.
b. Periode early post partum (24 jam-1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan
normal, tidak ada perdarahan, lokia tidak berbau busuk, tidak
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
39
demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu
dapat menyusui dengan baik.
c. Periode late post partum (1 minggu- 5 minggu)
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan
sehari-hari serta konseling KB (Saleha, 2009).
2. Perubahan fisiologis pada masa nifas
a. Perubahan sistem reproduksi
Selama masa nifas alat-alat genetalia interna maupun eksterna
akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum
hamil. Perubahan-perubahan alat genital ini dalam keseluruhan
disebut involusi. Disamping involusi ini, terjadi juga perubahan-
perubahan penting lain, yakni hemo konsentrasi dan timbulnya
laktasi. Yang terakhir ini karena pengaruh lactogenic hormone dari
kelenjer hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamma.
Setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat,
segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kurang lebih 2 jari
dibawah pusat. Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng
berukuran panjang kurang lebih 15 cm, lebar lebih kurang 12 cm
dan tebal lebih kurang 10 cm. Dinding uterus sendiri kurang lebih 5
cm sedangkan pada bekas implantasi plasenta lebih tipis dari pada
bagian lain. Pada hari ke-5 post partum uterus kurang lebih setinggi
7 cm di atas simfisis atau setengah simfisis pusat, sesudah 12 hari
uterus tidak dapat diraba lagi diatas simfisis. Bagian bekas
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
40
implantasi plasenta merupakan suatu luka yang kasar dan menonjol
ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan. Penonjolan
tersebut, dengan diameter kurang lebih 7,5 cm, sering disangka
sebagai suatu bagian plasenta yang tertinggal. Sesudah 2 minggu
diameternya menjadi 3,5 cm dan pada 6 minggu telah mencapai 2,4
cm.
Uterus gravidus aterm beratnya kira-kira 1000 gram. Satu
minggu post partum berat uterus akan menjadi kurang lebih 500
gram, 2 minggu post partum menjadi 300 gram, dan setelah 6
minggu post partum, berat uterus menjadi 40 sampai 60 gram
(berat uterus normal kurang lebih 30 gram). otot-otot uterus
berkontraksi segera postpartum. pembuluh-pembuluh darah
yang berada diantara anyaman otot-otot uterus akan terjepit.
proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta
dilahirkan.
Lochea adalah darah yang dibuang dari rahim yang kini telah
mengerut kembali ke ukuran semula, selama kehamilan, rahim
merupakan kapsul tempat janin hidup dan tumbuh. Rahim
melindungi janin dari lingkungan luar, menyediakan gizi
melalui uri. Dan akhirnya dengan kontraksi ototnya
mengeluarkan bayi ke dunia. Sekarang unsur-unsur tersebut
telah di lalui, dan rahim menjalani involusi, segera setelah
melahirkan, berat badan menjadi 1000 gram dan dapat dirasakan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
41
sebagai kantung yang kuat membulat, mencapai tali pusar, pada
hari ke 14 setelah kelahiran, ukurannya menyusut menjadi 350
gram dan tidak lagi dapat di rasakan keberadaannya di dalam
perut, pada hari ke 60 (8 minggu) setelah kelahiran, rahim
kembali ke ukuran normal. Involusi di sebabkan oleh
pembengkakan serabut otot dan penyerapan substansinya.
Sebagian ke dalam aliran darah dan sebagian lagi ke dalam
lochea. Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum
uteri dan vagina selama masa nifas. Pada hari pertama dan
kedua lochea rubra atau kruenta, terdiri atas darah segar
bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks
kaseosa, lanugo, dan mekonium, pada hari ke 3 sampai ke 7
keluar cairan berwarna merah kuning berisi darah dan lendir,
pada hari ke 7 sampai ke 14 cairan yang keluar berwarna
kuning, cairan ini tidak berdarah lagi, setelah 2 minggu, lochea
hanya merupakan cairan putih yang disebut dengan lochea alba.
Lochea mempunyai bau yang khas, tidak seperti bau menstruasi.
Bau ini lebih terasa tercium pada lochea serosa, bau ini juga
akan semakin lebih keras jika bercampur dengan keringat dan
harus cermat membedakannya dengan bau busuk yang
menandakan adanya infeksi.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
42
Endometrium
Perubahan pada endometrium adalah trombosis, degenerasi, dan
nekrosis ditempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal
endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat
pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai
rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas
implantasi plasenta (Saleha, 2009).
Serviks
Perubahan yang terjadi pada servik ialah bentuk servik agak
mengangah seperti corong, segera setelah bayi lahir. Bentuk ini
disebabkan oleh corpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi,
sedangkan servik tidak berkontraksi sehingga seolah-olah pada
perbatasan antara korvus dan servik berbentuk semacam cincin
(Sulistyawati, 2009).
b. Perubahan sistem pencernaan
Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan. Hal ini
disebabkan karena makanan padat dan kurang berserat selama
persalinan. Disamping itu rasa takut buang air besar, sehubungan
dengan jahitan pada perinium, jangan sampai lepas dan jangan
takut akan rasa nyeri. Buang air besar harus dilakukan tiga sampai
empat hari setelah persalinan.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
43
c. Perubahan perkemihan
Saluran kencing kembali normal dalam waktu 2-8 minggu,
tergantung pada keadaan sebelum persalinan, lamanya partus kala
dua dilalui, besarnya tekanan kepala yang menekan pada saat
persalinan.
d. Perubahan sistem muskuloskeletal
Otot-otot uterus berkontraksi segera setelah partus. Pembuluh-
pembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-otot uterus
akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah
plasenta dilahirkan. Ligamen-ligamen, diafragma pelvis, serta fasia
yang meregang pada waktu persalinan, secara berangsur-angsur
menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tak jarang uterus jatuh
kebelakang dan menjadi retropleksi karena ligamentum rotundum
menjadi kendor. Tidak jarang pula wanita mengeluh kandungannya
turun setelah melahirkan karena ligamen, fasia, jaringan penunjang
alat genetalia menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi
pada 6-8 minggu setelah persalinan (Sulistyawati, 2009).
e. Perubahan tanda-tanda vital
Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37,2 derajat celsius.
Sesudah partus dapat naik kurang lebih 0,5 derajat celsius dari
keadaan normal, namun tidak akan melebihi 8 derajat celsius.
Sesudah dua jam pertama melahirkan umumnya suhu badan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
44
akan kembali normal. Nila suhu lebih dari 38 derajat celsius,
mungkin terjadi infeksi pada klien.
Nadi berkisar antara 60-80 denyutan permenit setelah partus,
dan dapat terjadi Bradikardia. Bila terdapat takikardia dan suhu
tubuh tidak panas. Mungkin ada pendarahan belebihan atau ada
vitium kordis pada penderita pada masa nifas umumnya denyut
nadi labil dibandingkan dengan suhu tubuh, sedangkan
pernafasan akan sedikit meningkat setelah partus kemudian
kembali seperti keadaan semula.
Tekanan darah pada beberapa kasus ditemukan keadaan
hipertensi postpartum akan menghilang dengan sendirinya
apabila tidak terdapat penyakit-penyakit lain yang
menyertainya dalam setengah bulan tanpa pengobatan (Saleha,
2009).
D. Nyeri
Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik
ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for
Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang
tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial,
atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
45
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Nyeri merupakan hal yang kompleks, banyak faktor yang
mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap nyeri. Seorang perawat
harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam menghadapi klien
yang mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam pengkajian nyeri
yang akurat dan memilih terapi nyeri yang baik.
a. Usia
Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok
umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa
bereaksi terhadap nyeri. Anakanak kesulitan untuk memahami
nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat
menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata
yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal
dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat. Anak
belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan
fungsi (Tamsuri, 2007).
b. Jenis kelamin
Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang
berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus
berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat
menangis dalam waktu yang sama.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
46
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan
apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Nilai-nilai budaya
perawat dapat berbeda dengan nilai-nilai budaya pasien dari
budaya lain. Harapan dan nilai-nilai budaya perawat dapat
mencakup menghindari ekspresi nyeri yang berlebihan, seperti
menangis atau meringis yang berlebihan. Pasien dengan latar
belakang budaya yang lain bisa berekspresi secara berbeda, seperti
diam seribu bahasa ketimbang mengekspresikan nyeri klien dan
bukan perilaku nyeri karena perilaku berbeda dari satu pasien ke
pasien lain. Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang
dan memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai
kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi
perilaku pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang.
d. Ansietas
Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan
meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua
keadaaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang
konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan
bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri
saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan
dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
47
Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi
pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri.
e. Pengalaman masa lalu dengan nyeri
Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang
dialaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa
menyakitkan yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan
lebih sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera
reda sebelum nyeri tersebut menjadi lebih parah. Reaksi ini hampir
pasti terjadi jika individu tersebut mengetahui ketakutan dapat
meningkatkan nyeri dan pengobatan yang tidak adekuat. Cara
seseorang berespon terhadap nyeri adalah akibat dari banyak
kejadian nyeri selama rentang kehidupannya. Bagi beberapa orang,
nyeri masa lalu dapat saja menetap dan tidak terselesaikan, seperti
padda nyeri berkepanjangan atau kronis dan persisten. Efek yang
tidak diinginkan yang diakibatkan dari pengalaman sebelumnya
menunjukkan pentingnya perawat untuk waspada terhadap
pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri.
f. Efek plasebo
Efek plasebo terjadi ketika seseorang berespon terhadap
pengobatan atau tindakan lain karena sesuatu harapan bahwa
pengobatan tersebut benar benar bekerja. Menerima pengobatan
atau tindakan saja sudah merupakan efek positif. Harapan positif
pasien tentang pengobatan dapat meningkatkan keefektifan
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
48
medikasi atau intervensi lainnya. Seringkali makin banyak
petunjuk yang diterima pasien tentang keefektifan intervensi,
makin efektif intervensi tersebut nantinya. Individu yang diberitahu
bahwa suatu medikasi diperkirakan dapat meredakan nyeri hampir
pasti akan mengalami peredaan nyeri dibanding dengan pasien
yang diberitahu bahwa medikasi yang didapatnya tidak mempunyai
efek apapun.
g. Pola koping
Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di
rumah sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-
menerus klien kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk
mengontrol lingkungan termasuk nyeri. Klien sering menemukan
jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun psikologis.
Penting untuk mengerti sumber koping individu selama nyeri.
Sumber-sumber koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga,
latihan dan bernyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk
mensupport klien dan menurunkan nyeri klien. Sumber koping
lebih dari sekitar metode teknik. Seorang klien mungkin tergantung
pada support emosional dari anak-anak, keluarga atau teman.
Meskipun nyeri masih ada tetapi dapat meminimalkan kesendirian.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
49
2. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri dibagi menjadi dua yaitu nyeri secara umum dan nyeri
dalam persalinan sebagai berikut :
a. Klasifikasi nyeri secara umum, antara lain adalah nyeri akut yaitu
nyeri yang timbul segera setelah rangsangan dan hilang setelah
penyembuhan, dan nyeri kronik yaitu nyeri yang menetap selama
lebih dari 3 bulan walaupun proses penyembuhan sudah selesai.
b. Klasifikasi nyeri persalinan dibagi beberapa nyeri yaitu :
Nyeri Viseral bersifat lambat dalam yang tidak terlokalisir.
Implus nyeri selama kala I pada persalinan di trasmisi melalui
T11-T12 segment saraf spinal dan bagian bawah thorak dan
bagian atas lumbal saraf simpatis, dimana uterus dan serviks
terjadi pada kala I akibat dari kontraksi uterus dan pembukaan
serviks. Lokasi nyeri ini meliputi bagian segmen abdomen dan
menjalar kedaerah lumbal bagian belakang dan turun sampai
dengan paha.
Nyeri somatic bersifat lebih cepat dan tajam menusuk dan lokasi
jelas. Implus nyeri pada kala II ditransmisi melalui S1-S2 saraf
spina dan parasimpatis dari jaringan perinal. Nyeri ini pada
akhirnya kala I dan selama kala II yang merupakan akibat dari
penurunan kepala janin yang menekan jaringan - jaringan
maternal dan tarikan perinium dan Utercocervical selama
kontraksi.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
50
After pain nyeri selama kala II dimana uterus mengecil, sobek
dari hasil distensi dan laserasi dari serviks, vagina dan jaringan
perinal nyeri yang dirasakan seperti awal kala I dan kala II
(Regina, 2011).
3. Klasifikasi nyeri dibagi menjadi dua yaitu nyeri secara umum dan nyeri
dalam persalinan sebagai berikut :
a. Klasifikasi nyeri secara umum, antara lain adalah
Nyeri akut yaitu nyeri yang timbul segera setelah rangsangan dan
hilang setelah penyembuhan.
Nyeri kronik yaitu nyeri yang menetap selama lebih dari 3 bulan
walaupun proses penyembuhan sudah selesai.
b. Klasifikasi nyeri persalinan dibagi beberapa nyeri yaitu :
Nyeri Viseral bersifat lambat dalam yang tidak terlokalisir. Implus
nyeri selama kala I pada persalinan di trasmisi melalui T11-T12
segment saraf spinal dan bagian bawah thorak dan bagian atas
lumbal saraf simpatis, dimana uterus dan serviks terjadi pada kala
I akibat dari kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Lokasi
nyeri ini meliputi bagian segmen abdomen dan menjalar kedaerah
lumbal bagian belakang dan turun sampai dengan paha.
Nyeri somatic bersifat lebih cepat dan tajam menusuk dan lokasi
jelas. Implus nyeri pada kala II ditransmisi melalui S1-S2 saraf
spina dan parasimpatis dari jaringan perinal. Nyeri ini pada
akhirnya kala I dan selama kala II yang merupakan akibat dari
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
51
penurunan kepala janin yang menekan jaringan - jaringan
maternal dan tarikan perinium dan Utercocervical selama
kontraksi.
After pain nyeri selama kala II dimana uterus mengecil, sobek dari
hasil distensi dan laserasi dari serviks, vagina dan jaringan perinal
nyeri yang dirasakan seperti awal kala I dan kala II (Regina,
2011).
4. Faktor - faktor yang mempengaruhi nyeri
Faktor yang mempengaruh nyeri ada 2 macam yaitu faktor nyeri secara
umum dan faktor nyeri dalam persalinan sebagai berikut :
a. Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri sebagai berikut :
Arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai
faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial, kultural,
lingkungan dan pengalaman.
Persepsi nyeri merupakan panilaian yang sangat subjektif tepatnya
pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini
dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi nociceptor.
Toleransi nyeri erat dihubungkan dengan adanya intensitas nyeri
yang dapat mempengaruhi seseorang menahan nyeri. Faktor yang
dapat mempengaruhi adalah alkohol, obat-obatan, hipnosis,
gesekan atau garukan, dan pengalihan perhatian.
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
52
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit (Hidayat, 2006).
b. Beberapa faktor mempengaruhi nyeri pesalinan adalah
1) Faktor fisiologi nyeri
Pembukaan dan penipisan serviks
[Segmen bawah rahim tegang
Ligamen uterus meregang
Periotonium tertarik
Kandung kemih tertekan
Hipoksia
Vagina tertekan
Multi/primpara
2) Faktor Psikologis
Ketakutan
Panik
Harga diri rendah
Marah pada bayi
Takut hamil ganguan aktifitas seksual
3) Faktor persepsi dan toleransi terhadap nyeri
Intensitas persalinan
Kematangan serviks
Posisi janin
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
53
Karakteristik panggul Kelelahan (Regina, 2011).
Asuhan Keperawatan Pada..., SISKA CHOTIMAH Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016