6

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Demam berdarah dengue (DHF) atau demam berdarah adalah penyakit menular yang

disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.

Penyakit ini dapat menyerang semua orang dab dapat mengakibatkan kematian, terutama

pada anak. Penyakit ini juga dapat menimbulkan kejadian biasa atau wabah (WHO, 1997).

Demam berdarah dengue (DHF) adalah penyakit demam dengan cirri-ciri demam

manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan

kematian (Arief Mansjoer, 2000).

Demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang

tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk Aedes

Aegypti (Suradi, 2006).

Penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue

I, II, III dan IV, yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti (Soegeng Sugiyanto, 2003).

Berdasarkan pengertian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa demam berdarah

dengue adalah suatu penyakit infeksi yang di sebabkan oleh virus dengue yang tergolong

arbovirus dengan manifestasi klinis demam di sertai gejala perdarahan, dan bila timbul

renjatan yang dapat menyebabkan kematian.

7

B. Anatomi Fisiologi

Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus

distivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem sirkulasi merupakan sarana

untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang

merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup

jantung, pembuluh darah, dan darah.

Gambar 2.1. Anatomi Pembuluh Darah

(Gambar: Syaifuddin, 1997)

8

1. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu:

a. Arteri (Pembuluh nadi)

Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa pembuluh

darah arteri yang penting:

a) Arteri koronaria

Arteri yang mendarahi dinding jantung.

b) Arteri subklavikula

Arteri bawah selangka yang bercabang kanan kiri leher dan melewati aksila.

c) Arteri Brachialis

Arteri yang berada pada lengan atas.

d) Arteri radialis

Arteri yang teraba pada pangkal ibu jari.

e) Arteri karotis

Arteri yang mendarahi kepala dan otak.

f) Arteri temporalis

Arteri yang teraba denyutnya di depan telinga.

g) Arteri facialis

Teraba denyutan disudut kanan bawah.

h) Arteri femoralis

Arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha menuju ke belakang lutut.

9

i) Arteri Tibia

Arteri pada kaki.

j) Arteri Pulmonalis

Arteri yang menuju ke paru-paru.

b. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari cabang terhalus

dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah mikroskop. Kapiler

membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya bertemu satu

dengan yang lain menjadi darah yang lebih besar yang disebut vena.

c. Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung.

Beberapa vena yang penting:

1) Vena Cava Superior.

Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor dari daerah

kepala, thorak dan ekstremitas atas.

2) Vena Cava Inferior

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ tubuh

bagian bawah.

3) Vena jugularis

Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung.

4) Vena pulmonalis

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.

10

2. Darah

Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair yang disebut plasma

dan bagian padat yang disebut sel darah (Evelyn.P, 2002:133). Darah adalah suatu

jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang berwarna merah.

(Syaifudin, 1997:232). Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel dan

plasma (Guyton, 1997).

a. Bagian-bagian darah

Gambar 2.2 bagian sel darah

b. Fungsi darah secara umum terdiri dari:

1) Sebagai alat pengangkut

a) Mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru untuk diedarkan ke seluruh

jaringan tubuh.

b) Mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru.

c) Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan

dibagikan ke seluruh jaringan / alat tubuh.

11

d) Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh

untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.

2) Sebagai pertahanan tubuh

Terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh

dengan perantara leukosit, antibodi atau zat-zat anti racun.

3) Menyebarkan panas keseluruh tubuh.

Fungsi khususnya lebih lanjut di terangkan lebih banyak di struktur atau bagian

dari masing-masing sel darah dan plasma darah.

c. Proses pembentukan sel darah (hemotopoesis) terdapat di tiga tempat, yaitu:

sumsum tulang, hepar dan limpa.

1) Sumsum Tulang

Susunan tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah:

a) Tulang Vertebrae

Vertebrae merupakan serangkaian tulang kecil yang tidak teratur bentuknya

dan saling berhubungan, sehingga tulang belakang mampu melaksanakan

fungsinya sebagai pendukung dan penopang tubuh. Tubuh manusia

mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae mempunyai korpus (badan ruas

tulang belakang) terbentuk kotak dan terletak di depan dan menyangga.

Bagian yang menjorok dari korpus di belakang disebut arkus neoralis

(lengkung neoral) yang dilewati medulla spinalis, yang membawa serabut

dari otak ke semua bagian tubuh. Pada arkus terdapat bagian yang

menonjol pada vertebrae dan dilekati oleh otot-otot yang menggerakkan

tulang belakang yang dinamakan prosesus spinosus.

12

b) Sternum (tulang dada)

Sternum disebut juga dengan tulang dada. Tulang dada sebagai pelekat

tulang kosta dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, corpus

sterni dan processus xipoideus.

c) Costa (tulang iga)

Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang Costa vertebio sterno, 3 pasang costa

vertebio condralis dan 2 pasang costa fluktuantes. Costa dibagian posterior

tubuh melekat pada tulang vertebrae dan di bagian anterior melekat pada

tulang sternum, baik secara langsung maupun tidak langsung, bahkan ada

yang sama sekali tidak melekat.

2) Hepar

Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh manusia.

Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah diafragma, kelenjar

ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan duktus hepatikus sinestra,

keduanya bertemu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus

komunis menyatu dengan duktus sistikus membentuk duktus koleduktus.

3) Limpa

Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen, limpa berbentuk setengah bulat

berwarna kemerahan, limpa adalah organ berkapsula dengan berat normal 100–

150 gram. Limpa mempunyai 2 fungsi sebagai organ limfaed dan memfagosit

material tertentu dalam sirkulasi darah. Limpa juga berfungsi menghancurkan

sel darah merah yang rusak. Volume darah pada tubuh yang sehat / organ

dewasa terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter.

13

Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur,

pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah. Tekanan viskositas atau

kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada air yaitu mempunyai berat

jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur 38oC dan PH 7.37 – 1.45.

d. Darah terdiri dari 2 bagian yaitu:

1) Sel-sel darah ada 3 macam yatiu:

a) Eritrosit (sel darah merah)

Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti, ukurannya kira-

kira 8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5 juta dalam mm3.

Eritrosit berwarna kuning kemerahan karena didalamnya mengandung

suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika

didalamnya banyak mengandung O2. Fungsi dari eritrosit adalah mengikat

CO2 dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru.

Pengikat O2 dan CO2 ini dilakukan oleh hemoglobin yang telah

bersenyawa dengan O2 disebut oksihemoglobin yang telah bersenyawa

dengan O2 disebut oksi hemoglobin (Hb+ O2 HbO2) jadi O2 dingkut

dari seluruh tubuh sebagai oksi hemoglobin dan kemudian dilepaskan

dalam jaringan HbO2 Hb+O2 dan seterusnya Hb akan mengikat dan

bersenyawa dengan Hb+ O2 HbO2CO2 yang disebut karbondioksida

hemoglobin (Hb+ CO2 HbCO2) yang mana CO2 akan dilepaskan dari

paru.

14

Eristrosit dibuat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang kemudian

akan beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu akan mati.

Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan terurai menjadi dua

zat yaitu hematin yang menjadi Fe yang berguna untuk pembuatan eritrosit

baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang terdapat dalam eritrosit yang

berguna untuk mengikat O2 dan CO2. Jumlah Hb dalam orang dewasa

kira-kira 11, 5-15 mg %. Normal Hb wanita 11, 5- 15, 5 mg % dan Hb

laki-laki 13, 0- 17, 0 mg %.

Dari dalam tubuh banyaknya sel darah merah ini bisa berkurang, demikian

juga banyaknya hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila keduanya

berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Biasanya hal ini disebabkan

karena pendarahan yang hebat dan gangguan dalam pembuatan eritrosit.

b) Leukosit (sel darah putih)

Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan

perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel

sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit berwarna kuning

(tidak berwarna), banyaknya kira-kira 4000- 11.000/mm3.

Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan memakan

bibit penyakit / bakteri yang masuk dalam tubuh jaringan RES (Retikulo

Endotel System). Fungsi yang lain yaitu sebagai pengangkut dimana

leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui

limpa dan ke pembuluh darah.

15

Sel leukosit selain dari dalam pembuluh darah juga terdapat di seluruh

jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan karena

kemasukan kuman/ infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah

akan meningkat.

Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar

limfe sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan tubuh

terhadap serangan bibit penyakit tersebut. Macam-macam leukosit adalah

sebagai berikut:

1) Agranulosit

Sel yang tidak mempunyai granula didalamnya, terdiri dari:

a) Limfosit

Leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe di

dalam sitoplasmannya tidak terdapat granula dan inti besar

banyaknya 20-25 %. Fungsinya membunuh kuman dan memakan

bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.

b) Monosit

Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 30%.

2) Granulosit

a) Neutrofil

Mempunyai inti, protoplasma, banyaknya bintik-bintik, banyaknya

60-70%.

b) Eosinofil

Granula lebih besar, banyaknya kira-kira 24%.

16

c) Basofil

Inti teratur dalam protoplasma terdapat granula besar banyaknya

½%

d) Trombosit (sel pembeku)

Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacam-

macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya putih dengan

jumlah normal 150.000-450.000/ mm3. Trombosit memegang peranan

penting dalam pembekuan darah jika kurang dari normal. Apabila timbul

luka, darah tidak lekas membeku sehingga timbul pendarahan terus

menerus.

Proses pembekuan darah dibantu oleh zat yaitu Ca2+ dan fribinogen.

Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka. Jika tubuh terluka,

darah akan keluar, trombosit pecah dan akan mengeluarkan zat yang

disebut trombokinase. Trombokinase akan bertemu dengan protombin

dengan bantuan Ca2+ akan menjadi thrombin. Thrombin akan bertemu

dengan fibrin yang merupakan benang-benang halus, bentuk jaringan yang

tidak teratur letaknya, yang akan menahan sel darah. Dengan demikian

terjadi pembekuan.

e) Plasma darah

Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan

hampir 90% plasma darah terdiri dari:

1) Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.

17

2) Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain

yang berguna dalam metabolisme ).

3) Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah

dan juga menimbulkan tekanan osmotik untuk memelihara

keseimbangan cairan dalam tubuh.

4) Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin)

5) Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.

6) Antibodi atau anti toksin.

Hematokrit adalah presentase darah yang berupa sel. Harga normal hematokrit

adalah 40,0-54,0 %. Efek hematokrit terdapat viskositas darah makin besar

presentase darah merah yaitu makin besar hematokrit.

C. Etiologi

Demam berdarah merupakan suatu penyakit demam berat yang di sebabkan oleh

virus dengue yang termasuk dalam grup B dari arthtropedi borne viruses (Arbovirus)

dengan tipe infeksi virus dengue (DEN) : DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Ternyata

DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotype yang menjadi penyebab terbanyak. Di Thailand,

dilaporkan bahwa serotype DEN-2 adalah dominan. Sementara di Indonesia, yang

terutama dominan adalah DEN-3, tetapi akhir-akhir ini ada kecenderungan dominanasi

DEN-2. Sekurang - kurangnya ada 4 tipe derajat dengue yang berbeda yaitu Virus dengue

serotype I, II, III dan IV di tularkan melalui perantara nyamuk aides aigepty dan aides

albopiktus ( Dr. Nursalam, 2005).

18

D. Patofsiologi

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty. Pertama-

tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit

kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada

kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti

pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa

(Splenomegali).

Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-

antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan

C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan

merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler

pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra

seluler.

Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya volume

plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan

(syok). Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau

menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit

menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena.

Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor

koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan

hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.

19

Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukannya

cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard

yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus.

Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan

kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi

kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung,

sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami

kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami

renjatan.

Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan,

metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan

hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia

dan gangguan koagulasi.

Pada otopsi penderita DHF, ditemukan tanda-tanda perdarahan hampir di seluruh

tubuh, seperti di kulit, paru, saluran pencernaan dan jaringan adrenal (Suradi dan Yulianni

Rita, 2006. Dr Nursalam, 2005).

20

E. Manifestasi Klinik

1. Masa Inkubasi

Sesudah nyamuk menggigit penderita dan memasukkan virus dengue ke dalam kulit,

terdapat masa laten yang berlangsung 4 - 5 hari diikuti oleh demam, sakit kepala dan

malaise.

2. Demam

Demam terjadi secara mendadak berlagsung selama 2 - 7 hari kemudian turun menuju

suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsungnya demam, gejala-gejala

klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia, nyeri punggung, nyeri tulang dan persendian,

nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyertainya.

3. Perdarahan

Perdarahan biasanya terjadi pada hari kedua dari demam dan umumnya terjadi pada

kulit, dan dapat berupa uji turniket yang positif, mudah terjadi perdarahan pada tempat

fungsi vena, petekia dan purpura. Selain itu juga dapat dijumpai epitaksis dan perdarahan

gusi, hematomesis dan melena.

4. Hepatomegali

Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang

kurang gizi hati juga sudah teraba. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati

teraba kenyal, harus diperhatikan kemungkinan akan terjadinya renjatan pada penderita.

5. Renjatan ( syok )

Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ketiga sejak sakitnya penderita, dimulai

dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari

tangan dan jari kaki serta cyanosis di sekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam

21

maka biasanya menunjukkan prognosis yang buruk. Nadi menjadi lembut dan cepat, kecil

bahkan sering tidak teraba. Tekanan darah sistolik akan menurun sampai di bawah angka

80 mmHg.

6. Gejala klinik lain

Nyeri epigastrum, muntah-muntah, diare maupun obstipasi dan kejang-kejang. Keluhan

nyeri perut yang hebat seringkali menunjukkan akan terjadinya perdarahan gastrointestinal

dan syok ( Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002 ).

F. Klasifikasi Dengue Hemoragic Fever (DHF)

Berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat :

1. Derajat I

Demam disertai gejala klinis tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet (+)

thrombocytopenia hemokonsentrasi.

2. Derajat II

Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain.

3. Derajat III

Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah tekanan darah rendah,

gelisah, sianosis mulut hidung dan ujung jari.

4. Derajat IV

Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi (Dr. Nursalam, 2005).

22

G. Penatalaksaan

1. Medis

Pada dasarnya pengobatan pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) bersifat sintomatica

dan suportif

a. Demam berdarah dengue (DBD) tanpa renjatan

Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan

haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum, yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24

jam. Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara

memberikan minum sedikit demi sedikit dan orang tua yang menunggu dilibatkan

dalam kegiatan ini. Jika anak tidak mau minum sesuai yang dianjurkan tidak

dibenarkan pemasangan sonde karena merangsang resiko terjadi perdarahan.

Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres dingin. Jika

terjadi kejang diberi luminal atau anti konvulsan lainnya. Luminal diberikan dengan

dosis : anak umur kurang 1 tahun 50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit

kejang belum berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas

1 tahun diberi 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya

depresi fungsi vital.

Infus diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila :

1) Pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga

mengancam terjadinya dehidrasi.

2) Hematokrit yang cenderung meningkat.

Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya mendahului

munculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi, penurunan tekanan

23

nadi ), sedangkan turunnya nilai trombosit biasanya mendahului naiknya

hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang diduga menderita DHF harus

diperiksa hemoglobin, hematokrit dan trombosit setiap hari mlai hari ke-3 sakit

sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai hematokrit itulah yang menentukan

apabila pasien perlu dipasang infus atau tidak.

b. Demam berdarah dengue (DBD) disertai renjatan (DSS)

Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera dipasang infus sebagai

pengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Cairan yang diberikan

bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon diberikan plasma atau

plasma ekspander, banyaknya 20-30 ml/kg BB. Pada pasien dengan renjatan berat

diberikan infus harus diguyur dengan cara membuka klem infus.

Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo nadi besar,

tekanan sistolik 80 mmHg/ lebih, kecepatan tetesan dikurangi 10 liter/kgBB/jam.

Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam, maka pemberian infus dipertahankan

sampai 1-2 hari lagi walaupn tanda-tanda vital telah baik.

Pada pasien renjtan berat atau renjatan berulang perlu dipasang CVP (Central

Veonous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui vena magna atau

vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.

Tranfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang

berat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal berat dapat diduga apabila nilai

hemoglobin dan hematokrit menurun sedangkan perdarahannya sedikit tidak

kelihatan. Dengan memperhatikan evaluasi klinik yang telah disebut, maka dengan

keadaan ini dianjurkan pemberian darah.

24

2. Keperawatan

Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya kegagalan sirkulasi darah,

resiko terjadi pendarahan, gangguan suhu tubuh, akibat infeksi virus dengue, gangguan

rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit.

a. Kegagalan sirkulasi darah

Dengan adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah ke dalam jaringan

ekstravaskular, yang puncaknya terjadi pada saat renjatan akan terlihat pada tubuh

pasien menjadi sembab (edema) dan darah menjadi kental.

Pengawasan tanda vital (nadi, TD, suhu dan pernafasan) perlu dilakukan

secara kontinu, bila perlu setiap jam. Pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit sesuai

permintaan dokter setiap 4 jam. Perhatikan apakah pasien ada kencing / tidak. Bila

dijumpai kelainan dan sebagainya segera hubungi dokter.

b. Resiko terjadi pendarahan

Adanya thrombocytopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya

faktor koagulasi merupakan faktor penyebab terjadinya pendarahan utama pada

traktus gastrointestinal. Pendarahan gastrointestinal didahului oleh adanya rasa sakit

perut yang hebat (Febie, 1996) atau daerah retrostenal (Lim, dkk. 1966)

Bila pasien muntah bercampur darah atau semua darah perlu diukur. Karena

melihat seberapa banyak darah yang keluar perlu tindakan secepatnya. Makan dan

minum pasien perlu dihentikan. Bila pasien sebelumnya tidak dipasang infuse

segera dipasang. Formulir permintaan darah disediakan.

25

Perawatan selanjutnya seperti pasien yang menderita syok. Bila terjadi

pendarahan (melena, hematesis) harus dicatat banyaknya/ warnanya serta waktu

terjadinya pendarahan.

Pasien yang mengalami pendarahan gastrointestinal biasanya dipasang NGT

untuk membantu mengeluarkan darah dari lambung.

c. Gangguan suhu tubuh

Gangguan suhu tubuh biasanya terjadi pada permulaan sakit atau hari ke-2,

ke-7 dan tidak jarang terjadi hyperpyrexia yang dapat menyebabkan pasien kejang.

Peningkatan suhu tubuh akibat infeksi virus dengue maka pengobatannya dengan

pemberian antipiretika dan anti konvulsan. Untuk membantu penurunan suhu dan

mencegah agar tidak meningkat dapat diberikan kompres dingin, yang perlu

diperhatikan, bila terjadi penurunan suhu yang mendadak disertai berkeringat

banyak sehingga tubuh teraba dingin dan lembab, nadi lembut halus waspada

karena gejala renjatan. Kontrol tekanan darah dan nadi harus lebih sering dan

dicatat secara baik dan memberitahu dokter.

d. Gangguan rasa aman dan nyaman

Gangguan rasa aman dan nyaman dirasakan pasien karena penyakitnya dan

akibat tindakan selama dirawat. Hanya pada pasien DHF menderita lebih karena

pemeriksaan darah Ht, trombosit, Hb secara periodic (setiap 4 jam) dan mudah

terjadi hematom, serta ukurannya mencari vena jika sudah stadium II.

Untuk megurangi penderitaan diusahakan bekerja dengan tenang yakinkan

dahulu vena baru ditusukan jarumnya. Jika terjadi hematum segera oleskan

trombophub gel / kompres dengan alkohol.

26

Bila pasien datang sudah kolaps sebaiknya dipasang venaseksi agar tidak

terjadi coba-coba mencari vena dan meninggalkan bekas hematom di beberapa

tempat. jika sudah musim banyak pasien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

sebaiknya selalu tersedia set venaseksi yang telah seteril (Ngastiyah, 2005).

3. Penatalaksanaan Keperawatan per derajat

a. Perawatan pasien Demam Berdarah Dengue derajat I

Pada pasien derajat I ini keadaan umumnya seperti pada pasien influenza

biasa dengan gejala demam, lesu, sakit kepala, dan sebagainys. Tetapi terdapat juga

gejala perdarahan atas hasil uji tourniquet positif (cara uji tourniquet ialah pasang

manset tensimeter pada lengan atas dan pompa sampai air raksa mencapai

pertengahan tekanan sistolik dan diastolik, biarkan selama 5 menit. Bila setelah

manset dibuka terdapat lebih dari 20 petekia pada daerah lengan bawah dengan

diameter 2,8 cm dinyatakan positif). Pasien perlu istirahat mutlak, observasi tanda

vital setiap 3 jam (terutama tekanan darah dan nadi), periksa Ht, Hb, dan trombosit

secara periodik (4 jam sekali). Berikan minum 1 ½ - 2 liter dalam 24 jam. Air

minum boleh teh manis, sirup, susu, dan lebih baik oralit jika anak mau. Cara

memberikan minum sedikit demi sedikit bila perlu setiap 5 menit 1 sendok makan

atau setiap ¼ jam 1/3 gelas. Jika ada keluarga yang menunggu mintalah mereka

membantu; terangkan mengapa anak harus banyak minum dan apa bahayanya jika

kebutuhan cairan yang telah ditentukan tidak terpenuhi. Buah-buahan lebih baik

diberikan berupa sari buah saja.

Obat-obatan harus diberikan tepat pada waktunya disamping kompres dingin

jika pasien demam. Urine perlu ditampung selama 24 jam dan diukur, tetapi tidak

27

usah menunggu 24 jam jika urine dianggap kurang beritahukan dokter. Catatlah

hasil pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit secara teratur dan adakan penilaian apakah

terjadi kenaikan yang melebihi normal / tidak. Jika tekanan darah pada suatu waktu

menurun, ulangi ukur lagi 5 menit kemudian dan jika ternyata memang turun dan

mencurigakan segera hubungi dokter. Bila perlu persiapkan alat-alat untuk infus.

Bila pasien tidak mau minum sebanyak yang telah ditentukan walaupun sudah

dibujuk tidak dibenarkan memasang sonde karena dapat menimbulkan perdarahan.

Pasien biasanya dipasang infus. Bila tidak terjadi sesuatu setelah dirawat 2-3 hari,

dan pasien dalam keadaan membaik dengan ditandai adanya nafsu makan yang

baik, pasien dipulangkan.

b. Perawatan pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II

Umumnya pasien dengan Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II, ketika

datang dirawat sudah dalam keadaan lemah, malas minum (gejala klinis derajat I

ditambah adanya perdarahan spontan) dan tidak jarang setelah dalam perawatan

baru beberapa saat pasien jatuh kedalam keadaan renjatan. Oleh karena itu, lebih

baik jika pasien segera dipasang infus sebab jika sudah terjadi renjatan vena-vena

sudah menjadi kolaps sehingga susah untuk memasang infus. Tidak jarang terpaksa

menusuk beberapa kali dibeberapa tempat tidak dapat berhasil bahkan

meninggalkan bekas hematom yang besar. Bila keadaan pasien pasien sangat lemah

infus lebih baik dipasang pada dua tempat karena dalam keadaan renjatan walaupun

klem dibuka tetesan cairan tetap tidak lancar, maka jika dua tempat akan membantu

memperlancar. Kadang-kadang satu infus ini diperlukan untuk memberikan plasma

/ darah, yang lain cairan biasa. Pengawasan tanda vital, pemeriksaan hematokrit dan

28

hemoglobin serta trombosit seperti derajat I, dan harus diperhatikan gejala-gejala

renjatan seperti nadi menjadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, anuria atau

anak mengeluh sakit perut sekali dan lain sebagainya. Jika hal-hal tersebut terjadi

segera hubungi dokter. Pada pasien ini disamping infus juga diberi minum serta

makan sebanyak ia mau.

Apabila pasien derajat II ini setelah dirawat selama 2 hari keadaen membaik

yang ditandai dengan tekanan darah yang normal, nadi, suhu dan pernafasan juga

baik, infus satu dibuka, yang lainnya dipertahankan sampai 24 jam lagi sambil terus

diobservasi. Jika keadaan umumnya tetap baik, tanda vital serta Ht dan Hb sudah

normal dan stabil infus dibuka. Biasanya pasien sudah mau makan dan

diperbolehkan pulang dengan pesan untuk datang kontrol setelah 1 minggu

kemudian.

c. Perawatan Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat III (DSS)

Pasien DSS adalah pasien gawat maka jika tidak mendapatkan penanganan

yang cepat dan tepat akan menjadi fatal sehingga memerlukan perawatan yang

intensif. Masalah utama adalah akibat kebocoran plasma yang pada pasien DSS ini

mencapai puncaknya dengan ditemuinya tubuh pasien sembab, aliran darah sangat

lambat karena menjadi kental sehingga mempengaruhi curah jantung dan

menyebabkan gangguan saraf pusat. Terjadi gangguan pada sistim pernafasan

berupa asidosis metabolik dan agak dispnea karena adanya cairan didalam rongga

pleura. Pertolongan yang utama adalah mengganti plasma yang keluar dengan

memberikan cairan dan elektrolit (biasanya diberikan Ringer Laktat) dan cara

memberikan diguyur ialah dengan kecepatan tetesan 20 ml/kg BB/jam. Karena

29

darah kehilangan plasma maka alirannya menjadi sangat lambat (darah menjadi

kental), untuk melancarkan tetesan infus tersebut dimasukkan cairan secara paksa

dengan menggunakan spuit 20-30 cc sebanyak 100-200 ml melalui selang infus.

Dengan cara ini dapat membantu kelancaran darah dan tetesan menjadi lebih cepat,

selanjutnya diatur sesuai dengan kebutuhan pada saat itu.

Akibat terjadinya kebocoran plasma pada paru terjadi pengumpulan cairan

didalam rongga pleura dan menyebabkan pasien agak dispnea; untuk meringankan

pasien dibaringkan semi fowler dan diberikan O2. pengawasan tanda vital

dilakukan setiap 15 menit terutama tekanan darah dan nadi juga pernafasan dan

catat dalam catatan perawatan / catatan khusus. Bila terlihat keadaan pasien makin

memburuk atau tetesan tetap tidak dapat lancar supaya menghubungi dokter. Untuk

memantau keadaan ginjal pasien perlu dipasang kateter urine dan ditampung ke

dalam kantong yang steril, karena diperlukan evaluasi setiap jam atau lebih sering

dengan melihat keadaan pasien (renjatan sering didahului adanya anuria).

Pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan trombosit tetap dilakukan secara

periodik dan semua tindakan serta hasil pemeriksaan dicatat dalam catatan khusus

serta dinilai / dibandingkan. Jika renjatan dapat diatasi, nadi sudah jelas teraba dan

amplitude nadi cukup besar, tekanan darah sistolik 80 mmHg/lebih, kecepatan

tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kg BB perjam. Karena dalam masa penyembuhan

ini cairan yang ada di ruang ekstravaskular diserap kembali ke dalam ruang

vaskuler maka pemberian cairan harus diperhatikan karena jika kelebihan dapat

menyebabkan sesak nafas dan memperberat kerja jantung. Penilaian tanda vital dan

infus masih diteruskan sampai 24-48 jam setelah syok teratasi, pemeriksaan

30

hematokrit, hemoglobin dan trombosit masih perlu dilakukan. Bila hasil telah stabil

serta diberi makan dan minum biasa. Bila pasien telah mau makan (nafsu makannya

sudah kembali) merupakan pertanda keadaan bahaya telah lewat. Pasien

dipulangkan dengan pesan kontrol kembali 1 minggu lagi.

H. Komplikasi

1. Perdarahan

Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah

trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati, trombositopenia,

dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan

pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet

positif, petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan

melena.

2. Kegagalan sirkulasi

DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2–7, disebabkan oleh

peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan

serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan

hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return),

prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi

atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.

DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan aktivity dan integritas

system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah

31

terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan

irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam

12-24 jam.

3. Hepatomegali

Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan dengan nekrosis

karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel kapiler. Terkadang

tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan

adanya reaksi atau kompleks virus antibody.

4. Efusi pleura

Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi

aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam

rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.

I. Pengkajian

A. Pengkajian Fokus

1. Identitas pasien

Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari

15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua,

dan pekerjaan orang tua.

2. Keluhan utama

Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah

panas tinggi dan pasien lemah.

32

3. Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat

demam kesadaran kompos mentis. Turunya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, dan

anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual,

muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri

ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan

pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemasis.

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya mengalami serangan

ulangan DHF dengan type virus yang lain.

5. Riwayat imunisasi

Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan timbulnya

komplikasi dapat dihindarkan.

6. Riwayat gizi

Status gizi anak yang menderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) dapat bervariasi.

Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor

predisposisinya. Anak yang menderita Dengue Hemorrhagic fever (DHF) sering

mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan akan menurun. Apabila kondisi ini

berlanjut dan tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat

mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

7. Kondisi lingkungan

Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih

(seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).

33

B. Pengkajian Tambahan

Pola kebiasaan

a. Nutrisi dan metabolisme

Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan

nafsu makan menurun.

b. Eliminasi BAB

Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara

DHF grade III-IV bisa terjadi melena.

c. Eliminasi BAK

Eliminasi BAK: perlu dikaji apakah sering kencing sedikit atau banyak, sakit atau

tidak. Pada Dengue Hamorrhagic Fever (DHF) grade IV sering terjadi hematuria.

d. Tidur dan istirahat

Tidur dan istirahat: anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit

atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun

istirahatnya kurang.

e. Kebersihan

Kebersihan: upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan

cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes

aegypti. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upa untuk

menjaga kesehatan.

34

C. Data tumbuh kembang anak

Ada beberapa tahapan pertumbuhan dan perkembangan pada masa anak-anak. Menurut

Soetjiningsih (2002), tahapan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Masa pranatal (konsepsi-lahir), terbagi atas :

1) Masa embrio (mudigah) : masa konsep-8 minggu

2) Masa janin (fetus) : 9 minggu-kelahiran

2. Masa pascantal, terbagi atas :

1. Masa neonatal usia 0-28 hari

a. Neonatal dini (perinatal) : 0-7 hari

b. Neonatal lanjut : 8-28 hari

2. Masa bayi

a. Masa bayi dini : 1-12 bulan

b. Masa bayi akhir : 1-2 tahun

3. Masa prasekolah (usia 2-6 tahun), terbagi atas :

1. Prasekolah awal (masa balita) : mulai 2-3 tahun

2. Prasekolah akhir : mulai 4-6 tahun

4. Masa sekolah atau masa prapubertas, terbagi atas :

1. Wanita : 6-10 tahun

2. Laki-laki : 8-12 tahun

5. Masa adolesensi atau masa remaja, terbagi atas :

1. Wanita : 10-18 tahun

2. Laki-laki : 12-20 tahun

35

8. Pemeriksaan fisik

Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki.

Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :

a. Kesadaran : Apatis

b. Kepala : Bentuk mesochepal

c. Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata

anemis

d. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan

pendengaran

e. Hidung : ada perdarahan hidung / epsitaksis

f. Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada

perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.

g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher

tidak ada, nyeri telan

h. Dada

Inspeksi : simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan

Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

Perkusi : Sonor

Palpasi : taktil fremitus normal

i. Abdomen

Inspeksi : bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)

Auskultasi : bising usus biasanya meningkat atau menurun

Perkusi : tympani

36

Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas

j. Ekstrimitas : sianosis, petekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi

tulang

k. Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang

kateter

9. Sistem integumen

Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan

lembab.

Kuku sianosis atau tidak.

a. Kepala dan leher

Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis,

hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut

didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan.

Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan

telingga (grade II, III, IV ).

b. Dada

Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat adanya cairan

yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya

terdapat pada grade III dan IV.

c. Abdomen

Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites. Ekstremitas :

akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.

37

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi dengue adalah :

a. Uji rumple leed / tourniquet positif

b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa perdarahan

memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.

c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan

d. Serologi

Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi

virus dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa.

e. Isolasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test secara

langsung / tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau penggabungan)

f. Identifikasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara

langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate.

g. Radiology

Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah hemi thorax

kanan ( Departemen Kesehatan RI, 1999).