Bab II Petunjuk Teknis

7/25/2019 Bab II Petunjuk Teknis

1/6

BAB II

PETUNJUK TEKNIS

2.1. Pengkajian

Pengkajian ditulis tangan dengan bulpoint wana bebas. Segea dilakukan saat!enei!a pasien bau atau paling la!bat 1"2# ja! setela$ pasien !asuk uangan .Jika tejadikesala$an dapat di%oet dengan dua gais $oi&ontal dan dituliskan ite! 'ang se$ausn'a . Jikapelu sisipkan paa( peawat.

N) *+ , Tulis no!o eka! !edi% 'ang sesuai dengan no!e uut dala! status

kese$atan !ilik *u!a$ Sakit Kasa -usada Batu 'ang dibeikansaat penda(taan pasien .

Kelas *uang , Tulis kelas dan na!a uangan te!pat klien diawat saat ini

Tgl !asuk , Tulis tanggal klien !ulai diawat di unit awat inap saat ini dan atau

sesuai dengan tanggal dan ja! dilakukan pengkajian data sakit

saat ini Ja! , Tulis ja! klien !asuk u!a$ sakit dan !ulai !endapat peawatan di

uang peawatan 'ang besangkutan .

2.1.1. Identitas /ii Klien

/ala! (o!at ini tedii dai , Nama

/itulis bedasakan na!a lengkap klien . 0ingkai status panggilan klien 'ang sesuaisepeti An Anak N' N'on'a Nn Nona Tn TuanBapak.

Jenis Kelamin0ingkai ite! 'ang sesuai sepeti , 0K untuk laki 3laki P untuk Pee!puan Usia

Tulis usia klien bedasakan tanggal la$i dan lingkai ite! ta$un bulan dan $ai 'angsesuai dengan u!u klien sekaang .

Status

0ingkai point 'ang sesuai sepeti , kawin tidak kawin janda atau duda Agama

Tulis aga!a ke'akinan klien saat ini Pekerjaan

Tulis jenis pekejaan klien saat ini Alamat

/itulis bedasakan ala!at klien atau ala!at keluaga sebagai penanggung jawab kliense%aa lengkap !eliputi jalan *t *w desa kelua$an ke%a!atan dan kabupaten kota

Suku

/itulis bedasakan status ketuunan klien dan keluaga Pendidikan Terakhir


2/6

Tulis sesuai dengan jenjang pendidikan teak$i klien

BB dan TB

/itulis bedasakan data BB dan TB Sumber informasi

/ituliskan na!a oang 'ang !e!beikan keteangan tentang iwa'at sakit kliensekaang 4 bias klien sendii !aupun oang lain 5 .

2.1.2. *iwa'at Kese$atan

Alasan kelu$an uta!a !asuk *S

/itulis singkat tentang alas an uta!a klien dibawa ke *u!a$ Sakit Kasa -usada Batu 6ital Sign

/itulis $asil pe!eiksaan tanda7 tanda 8ital klien saat dilakukan pengkajian di uanganpeawatan saat ini 4 saat peta!a kali !asuk uangan peawatan 5. /itulis bedasakan

pe!eiksaan ulang 'ang dilakukan ole$ peawat u'ang !enei!a klien bau !asuk ,!eliputi tekanan daa$ nadi su$u dan pena(asan. Kesadaan

/ilingkai ite! 'ang sesuai dengan kondisi tingkat kesadaan klien saat dikaji . ditulis$asil pengukuan tingkat kesadaan dengan 9lasgow :o!a S%ale 'ang !eliputiespon !ata 8ebal dan !otoik klien saat ini.

*iwa'at Pen'akit Sekaang +asuk *u!a$ Sakit

/itulis singkat tentang iwa'at klien sakit sekang !ulai dai peta!a kali !easakangejala sakit sa!pai dengan dibawa ke *S Kasa -usada Batu saat ini.

*iwa'at Pen'akit da$ulu

/itulis singkat tentang jenis pen'akit 'ang pena$ klien deita sebelu! sakit 'angsekaang . Tentang iwa'at alegi teuta!a pada obat atau !akanan tetentu . Bebeapakali pena$ !asuk u!a$ sakit 4 awat inap 5 pengobatan apa 'ang pena$ dijalaniklien./itulis singkat tentang iwa'at sakit 'ang pena$ klien deita sebelu!n'a . Beapakali klien pena$ diawat diu!a$ sakit dan pengobatan apa saja 'ang pena$ dijalani.

2.1.;. /ata Petu!bu$an /an Peke!bangan 4 Untuk Balita 5

Petu!ba$an

0a$i Ke$a!ilan

ditulis tentang u!u ke$a!ilan ba'i anak saat la$i apaka$ suda$ %ukup bulan

atau pe!atue :aa 0a$i

Tulis %aa pesalinan balita waktu la$i apaka$ spontan atau dengan alat bantusepeti 8aku! (o%ep ataupun opeasi se%tion %aesaia

/itolong )le$

/itulis jenis po(esi 'ang !enolong kela$ian balita sepeti dukun bidan peawat dokte.


3/6

Anak Ke,

Tulis no!o uut anak ke beapa dala! keluaga.

BB dan TB saat la$i ,

Tuliskan BB dan TB balita saat la$i

NutisiTulis jenis nutisi balita saat ini

+akanan ta!ba$an

Tulis jenis !akanan ta!ba$an 'ang tela$ dibeikan pada balita saat ini .Tuliskan jenis i!unisasi apa saja 'ang tela$ dibeikan .

Peke!bangan

Tulis usia peke!bangan balita saat ini !ulai !elakukan akti8itas , !e!balik

badan duduk bedii bejalan !engo%e$ dan bebi%aa.

2.1.# Pe!eiksaan


4/6

Pa'udaa

/ilingkai ite! 'ang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji. untuk ite! 'ang belu! adadapat ditulis se%aa singkat 'ang !engga!bakan kondisi klien

Kulit

/ilingkai ite! 'ang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . Untuk ite! 'ang belu! adadapat ditulis se%aa singkat 'ang !engga!bakan kondisi klien . 0ingkai pula ite!untuk !engga!bakan kondisi tugo kulit apaka$ kuang dai 2 detik 4 no!al 5 ataula!bat 4 lebi$ dai 2 detik 5 .

Ekte!itas

/ilingkai ite! 'ang sesuai kondisi klien saat dikaji . Untuk ite! 'ang belu! ada dapatditulis se%aa singkat tentang ga!baan letak kelainan pada ekte!itas jika ada . Sesuaidengan kondisi klien saat ini .

2.1.>. Akti8itas Se$ai 3$ai 4 A/0 5 .

Nutisi

/ilingkai ite! 'ang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . Untuk ite! 'ang belu! adadapat ditulis se%aa singkat 'ang !engga!bakan kondisi klien . Unuk posi !akandapat ditulis beapa ban'akposi nutisi 'ang dapat di$abiskan klien dala! sekalipen'ajian . Untuk ite! jenis !akanan !inu!an ditulis jenis !akanan atau !inu!an'ang tela$ klien $abiskan apaka$ $alus kasa ditulis na!a !akanan !inu!an jika!e!ungkinkan .

Eli!inasi

/ilingkai ite! 'ang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . Untuk ite! 'ang belu! adadapat ditulis se%aa singkat 'ang !engga!bakan kondsi klien .

+obilisasiTulis jenis !obilisasi akti(itas (isik 'ang !a!pu klien lakukan .

2.1.?. Pe!iksaan *espoduksi Pada IBU -a!il dan +ela$ikan

/itulis singkat sesuai $asil pe!eiksaan 4 inspeksi palpasi pekusi dan auskultasi 5Seta ana!neses klien saat pe!eiksaan seta $asil pe$itungan bidan peawat 'ang!engkaji klien saat peta!a kali !asuk uang besalin uang kebidanan dan atausela! ibu !elalui poses kala 1 sanapi dengan kala # dika!a besalin . /apat puladilingkai ite! point 'ang sesuai dengan kondisi klien saat ini .

2.1.@. /ata Psikologi

/itulis singkat dan dilingkai point ite! sesuai dengan kondisi klien saat ini .

2.1.. /ata Sosial /an Spiitual


5/6

/ilingkai ite! 'ang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . Untuk ite! 'ang belu! adadapat ditulis se%aa singkat 'ang !engga!bakan kondisi klien .

2.1.. /ata Penunjang

/ituliskan $asil7$asil pe!eiksaan 'ang suda$ ada saat klien !asuk uangan baik

tentang diagnose !edis saat klien !asuk uangan peawatan data $asil laboatoiu!tebau sa!pai dengan $asil pe!eiksaan ontgen adiologi tebau.

Teapi 'ang tela$ dibeikan ,

/ituliskan ad8i%e teapi tebau dokte 'ang tela$ dibeikan sebelu! klien !asukuangan atau ad8i%e petelepon kepada peawat 'ang !enei!a pasien peawat 'ang!eng$ubungi dokte peta!a kali setela$ !asuk uangan peawatan .

2.1.1C. +asala$ diagnose Kepeawatan Dang +un%ul

/ituliskan $asil kesi!pulan analisa !asala$ klien saat ini bedasakan datapengkajian 'ang tela$ teku!pul . +asala$ klien dituliskan dengan uutan , poble! danetiologi ditulis uut sesui dengan pioitas !asala$.

2.1.11. Tanggal +un%uln'a +asala$

/itulis tanggal pengkajian sekaligus !un%uln'a !asala$ klien sejak peta!a !asukuang peawatan.

2.1.12. Tanda Tangan Na!a Peawat

/igoeskan tanda tangan atau paa( peawat seta na!a peawat kode peawat 'angbesangkutan.

2.2. *en%ana Asu$an Kepeawatan


6/6

kesala$an dala! penulisan !aka dapat di%oet dengan dua gais $oi&ontal dan dituliskanite! 'ang se$ausn'a # tidak diperkenankan untuk di Tip(%) $

2.; :atatan Kolaboasi

Documents

Bab II Petunjuk Teknis