BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II. 1. DefinisiLeiomioma (mioma, fibroid atau fibromioma) adalah tumor miometrial benigna yang berbatas tegas, padat, berwarna merah muda pucat hingga putih yang tersusun oleh otot polos dengan jumlah jaringan ikat fibrosa bervariasi (1). Mioma tidak memiliki kapsul namun mioma membentuk kapsul palsu dari jaringan miometrium (2).

II. 2. EpidemiologiMioma merupakan salah satu tumor yang sering ditemukan pada wanita (15 20 %) terutama yang berumur lebih dari 35 tahun (40 50%) (2)(3). Insidensi lebih dari 80 % terjadi pada wanita kulit hitam berumur 50 tahun dan 70% pada wanita kulit putih (3).

II. 3. EtiologiPenyebab mioma uteri masih belum diketahui tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa tiap mioma muncul dari sel neoplastik tunggal pada otot polos miometrium. Mioma berpotensi membesar saat kehamilan dan mengecil setelah kehamilan selesai (3).Faktor resiko mioma termasuk di dalamnya adalah umur tua, menarche dini, paritas rendah, penggunaan tamoxifen, obesitas dan pada beberapa penelitian disebabkan oleh diet tinggi lemak. Merokok berhubungan dengan penurunan insidensi mioma dan tampaknya terdapat kecenderungan familial pada perkembangan mioma(4).

II. 4. KlasifikasiMenurut lokasinya, 95 % mioma dapat ditemukan di uterus dan 5 % mioma dapat ditemukan di serviks.

Lokasi Mioma

Menurut letaknya dalam lapisan uterus, mioma dapat ditemukan di :1. Mioma submukosa Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas2. Mioma intramuralTerdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi

3. Mioma subserosumApabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter

Mioma Subserosum

4. Mioma intraligamenterMioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

II. 5. Patogenesis

Patogenesis Mioma

II. 6. Patologi AnatomiOtot polos memanjang dan sitoplasmanya eosinofilik dengan nukleus memanjang seperti rokok. Nukleus seragam dan tidak tampak gambaran mitosis. Sel-sel tersusun seperti kumparan.

Gambaran Patologi Anatomi Mioma

II. 7. Gejala dan TandaBiasanya gejala yang timbul adalah perdarahan abnormal yang dapat berupa hipermenore, menoragia maupun metroragia yang dipengaruhi oleh (5): Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium hingga adenokarsinoma endometrium Permukaan endometrium yang lebih luas dari biasa Atrofi endometrium di atas mioma submukosum Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena ada sarang mioma di antara serabut miometrium sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.Rasa nyeri dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Penekanan kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra akan menyebabkan retensio urin, pada ureter akan menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis (5).Beberapa gejala dan tanda yang jarang namun berhubungan dengan mioma yaitu kompresi rektosigmoid yang menyebabkan konstipasi atau obstruksi intestinal, prolaps tumor submukosa pedunkular melalui serviks dengan gejala keram berat dan ulserasi serta infeksi (inversi uterus juga dapat terjadi), stasis vena pada ekstremitas bawah dan kemungkinan tromboflebitis sekunder dari kompresi pelvis, polisitemia dan asites (3).Infertilitas dapat terjadi bila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus (5).

II. 8. Pemeriksaan PenunjangSeringkali dalam pemeriksaan abdominal ditemukan massa yang membesar namun sulit untuk membedakan pembesaran uterus dan massa di ovarium sehingga dibutuhkan pemeriksaan penunjang.USG sangat berguna sebagai lini pertama, kecuali uterus sangat besar atau terdapat distorsi sehingga sulit untuk memberikan visualisasi ovarium yang tepat. Pada keadaan ini, MRI dapat memberikan visualisasi ovarium dan uterus yang baik. Sebagai tambahan, kontras gadolinium memberikan indikasi vaskularisasi uterus. Biopsi tidak sering dilakukan (6).Mioma submukosa dan intramural akan tampak sebagai filling defect pada histerosalfingogram. Histerosalfingogram perlu dipertimbangkan pada wanita dengan infertilitas untuk mengakses fungsi tuba dan struktur kavitas.

Gambaran USG Mioma

Gambaran MRI Mioma dan Gadolinium

II. 9. Perubahan Sekunder1. AtrofiSesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri mengecil2. Degenerasi hialinPerubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya

Degenerasi hialin pada mioma. Tampak eosinophilic ground-glass appearance (4)

3. Degenerasi kistikDapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfa sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration)Terutama pada wanita berusia lanjut oleh karena gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5. Degenerasi merah (carneous degeneration)Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang disertai emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor dan uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai.

Degenerasi merah (4)

6. Degenerasi lemakJarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

II. 10. DiagnosisDiagnosis ditegakkan dengan :1. Riwayat perdarahan saat haid yang banyak pada wanita terutama yang berusia 40 tahunan.2. Mioma yang besar dapat terpalpasi dari abdomen. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan uterus berbentuk iregular.3. USG dapat membedakan mioma dan kista ovarian tetapi tidak dapat membedakan massa padat di ovarium.4. Laparoskopi

II. 11. Diagnosis BandingPembesaran uterus atau iregularitas dapat disebabkan pula oleh kehamilan, adenomiosis, leiomiosarkoma atau neoplasma ovarium padat. Selain itu, harus juga dipikirkan kemungkinan subinvolusi, anomali kongenital, adneksa aderensia, hipertrofi omentum atau hipertrofi usus benigna, sarkoma maupun karsinoma (1).

II. 12. PenatalaksanaanPenatalaksanaan mioma tergantung dari beberapa faktor yaitu jumlah, ukuran, lokasi, gejala, degenerasi, umur, paritas, keinginan berketurunan, keadaan umum, kemungkinan menopause dan kemungkinan malignansi.Mioma dapat diobati dengan menurunkan kadar estrogen dan progesteron yang bersirkulasi di dalam tubuh. Agonis GnRH, medoksiprogesteron asetat, danazol dan antiprogresteron RU 486 sedang diteliti dalam percobaan klinis. Beberapa penelitian dalam 10 tahun terakhir telah menunjukkan efektivitas penggunaan agonis GnRH, terkadang dikombinasikan dengan terapi hormolan untuk mengobati mioma. Tercatat penurunan 40 50% rerata volume uterus dan volume mioma. Namun, respon individual dapat bervariasi, dari tanpa respon hingga reduksi ukuran uterus sebesar 80% . Reduksi ukuran uterus terutama pada 3 bulan pertama. Setelah beberapa sesi terapi, mioma akan kembali pada ukuran sebelum diberikan terapi. Setelah 6 bulan, kebanyakan mioma sudah kembali pada ukuran aslinya.

Keuntungan dan Kerugian Terapi Agonis GnRH PreoperatifKeuntungan karena Penurunan Ukuran UterusKeuntungan karena AmenoreaKerugian

Dapat dilakukan histerektomi pervaginam Menurunkan jumlah kehilangan darah saat operasi Insisi Phannenstiel Dapat dilakukan miomektomi endoskopi Dapat memperbaiki anemia yang disebabkan oleh hipermenore-menoragia Menurunkan kebutuhan transfusi darah Dapat menyebabkan antrofi endometrium, memfasilitasi reseksi histeroskopi tumor submukosa Menunda diagnosis jaringan Degenerasi beberapa mioma Efek hipoesterogenik Biaya mahal Perdarahan pervaginam pada 2 % pasien Mioma dapat tumbuh lagi bila terapi dihentikan

Indikasi klasik tindakan miomektomi termasuk didalamnya, perdarahan abnormal persisten, rasa nyeri atau tekanan, pembesaran mioma asimtomatik hingga 8 cm pada wanita yang belum pernah mengandung. Kontraindikasi miomektomi termasuk di dalamnya, kehamilan, penyakit adneksa stadium lanjut, malignansi dan situasi dimana enukleasi mioma akan menyebabkan reduksi permukaan endometrium berat sehingga uterus tidak dapat berfungsi maksimal (4). Rekurensi mioma setelah miomektomi adalah sebesar 15 40 %.Selain agonis GnRH, saat ini antiprogestin juga menunjukkan efek mengecilkan mioma uteri, meskipun belum digunakan di klinik, pengembangannya cukup memuaskan. Ketika diberikan pada wanita dengan mioma uteri, antiprogestin menyebabkan amenore tanpa meyebabkan anovulasi.Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut : Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.Terapi yang saat ini menarik perhatian adalah embolisasi arteri uterika transkateter yang bertujuan untuk mengurangi gejala dan menghindari intervensi operasi. Indikasi primer dari prosedur ini adalah menometroragi, anemia atau nyeri. Prosedur ini dapat mengurangi ukuran tumor dan uterus 20 80% pada 90% pasien. Komplikasi yang dapat timbul setelah prosedur ini adalah endometritis, pyometra, nekrosis uterus, sepsis, penundaan ekstrusi mioma submukosa bertangkai pada vagina. Prosedur ini tidak direkomendasikan untuk wanita yang masih ingin berketurunan (1).

Embolisasi Arteri Uterika

II. 13. Komplikasi1. Degenerasi ganasMioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause2. Torsi (putaran tangkai)Torsi mioma terjadi pada sarang mioma yang bertangkai, hal tersebut dapat menimbulkan gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa bertangkai. Jika torsi terjadi perlahan, gangguan akut tidak terjadi.

II. 14. Mioma Uteri dan KehamilanMioma uteri dapat menyebabkan infertilitas, meningkatnya resiko abortus karena distorsi rongga uterus khususnya pada mioma submukosum, menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks uteri, menyebabkan inersia ataupun atonia uteri sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik pada fungsi miometrium, menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi pada nifas.Kehamilan sendiri juga dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain :1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh peningkatan kadar estrogen2. Degenerasi merah yang kadang butuh pembedahan segera3. Mioma uteri bertangkai juga dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut

BAB IIIKESIMPULAN

Mioma merupakan salah satu tumor yang sering ditemukan pada wanita (15 20 %) terutama yang berumur lebih dari 35 tahun (40 50%). Klasifikasi mioma terbagi menjadi mioma submukosa, intramural, subserosa dan intraligamenter. Penyebab mioma uteri masih belum diketahui namun berhubungan erat dengan hormon esterogen. Gejala yang dapat timbul yaitu perdarahan abnormal, nyeri, retensi urin, dan konstipasi. Pemeriksaan penunjang yang sering digunakan dalam mendiagnosis mioma adalah USG dan MRI.Penatalaksanaan mioma tergantung dari beberapa faktor yaitu jumlah, ukuran, lokasi, gejala, degenerasi, umur, paritas, keinginan berketurunan, keadaan umum, kemungkinan menopause dan kemungkinan malignansi. Terapi yang dapat diusungkan untuk mengobati mioma adalah medikamentosa dengan agonis GnRH, dan operatif yaitu dengan miomektomi atau histerektomi.Komplikasi yang dapat timbul yaitu degenerasi ganas dan torsio terutama pada mioma bertangkai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pernoll, Martin L. 2001. Benson & Pernolls Handbook of Obstetrics and Gynecology 10th Edition. The McGraw-Hil Companies2. Hart, David McKay., Norman, Jane. 2000. Gynecology Illustrated 5th Edition. Philadelphia. Churchill Livingstone3. Jonathan, Berek S (Ed). 2007. Berek & Novaks Gynecology 14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins4. Katz, Vern L., Lentz, Gretchen M., Lobo, Rogerio A., Gershernson, David M. 2007. Comprehensive Gynecology 5th Edition. Philadelphia. Mosby5. Hadijanto B. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH (Editor). 2010. Dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo6. Edmonds, D Keith (Ed). 2007. Dewhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology 7th Edition. Oxford. Blackwell Publishing7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). 2010. Williams Obstetrics, 23rd Edition. New York: McGraw-Hill8. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, et al. 2003. Current Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynecology. New York: McGraw-Hill9. Hanretty KP. 2003. Obstetrics Illustrated, 6th Edition. London: Churchill-Livingstone10. Pitkin, J., Peattie, Alison B dan Magowan, Brian A. 2003. Obstetrics and Gynecology An Illustrated Color Text. London. Churchill Livingstone

17