TUTORIAL

SUBDURAL HEMORRHAGE

Dosen Pembimbing :

dr. Farida Niken A.N.H., M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Indira A’yuny

Ajeng Ayu Wandira 15631

M. Mahmud Ridho 14750

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

BAB I

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien

a. Nomor RM : 1268xx

b. Nama : Tn. DY

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Tgl lahir : 27 Juli 1981

e. Usia : 37 tahun 9 bulan

f. Alamat : Triharjo

g. Tgl Masuk RS : 26 Mei 2019

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang

3HSMRS pasien dikatakan mengalami perubahan perilaku oleh keluarga. Pasien

mulai BAK sembarangan dan disorientasi. Pasien merupakan pasien Ca paru dan

dalam pengobatan kemoterapi di RS PKU Kota. Setelah kemo, keadaan pasien

menetap dan sulit diajak komunikasi.

HMRS pasien dikatakan sempat muntah 1x dan kejang lalu tidak sadarkan diri,

pasien diantar keluarga dengan keluhan tidak sadarkan diri.

Disangkal riwayat trauma kepala.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal. HT, DM, stroke, alergi, penyakit jantung,

alergi disangkal.

2

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat hipertensi, DM,

keganasan, penyakit jantung dan stroke pada keluarga disangkal.

3. Review Anamnesis Sistem

a. Saraf : penurunan kesadaran (+), kejang (+)

b. Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak kanan (+)

c. Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

d. Gastrointestinal : tidak ada keluhan

e. Pernapasan : riw. Ca paru on chemo (+)

f. Integumen : tidak ada keluhan

g. Endokrin : tidak ada keluhan

h. Status psikologis : 3 hari terakhir terdapat perubahan perilaku, BAK

sembarangan dan disorientasi.

4. Resume Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran yang diawali dengan

perubahan perilaku dan diikuti dengan muntah dan kejang. Pasien merupakan

pasien Ca. Paru on chemotherapy di RS PKU Kota.

5. Diagnosis Sementara

● Diagnosis Klinis : Peningkatan TIK ec. Susp SOP

● Diagnosis Topik : Regio temporoparietal dextra

● Diagnosis Etiologi : Susp. brain metastase of Ca paru

6. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

3

● Keadaan umum : tidak sadar

● Kesadaran : coma, E1VETM1

● Tanda vital

- Tekanan Darah : 107/75 mmHg (on vascon)

- Nadi : 123x/min

- Laju pernapasan : 18 x/min (on ventilator)

- Suhu : 36.6C

b. Pemeriksaan kepala – leher

- Konjungtiva anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)

- Lnn dbn

c. Pemeriksaan Paru

1. Inspeksi: simetris, dinding dada sejajar perut, jejas (-)

2. Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus taktil menurun, pengembangan dada simetris

3. Perkusi: sonor (+/+)

4. Auskultasi: SDV menurun, rhonki (-/-), wheezing (-/-), RBB (-/-), RBK (-/-)

d. Pemeriksaan Jantung

Dalam batas normal

e. Pemeriksaan Abdomen

Dalam batas normal

f. Pemeriksaan Ekstremitas

- Akral dingin

- WPK <2detik

4

g. Status Psikiatri

- Tingkah Laku : Tdn

- Perasaan Hati : Tdn

- Orientasi : O/W/T/S

Tdn

- Kecerdasan : Tdn

h. Status Neurologis

● Kesadaran : Coma, E1VETM1

● Kepala : Pupil Isokor ∅

6mm/6mm, Reflek cahaya -/-, Reflek

kornea -/-, DEP (+/+)

● Nervus Kranialis

Saraf

Kranialis

Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya

penghidu

Tdn Tdn

N. II Optikus

Daya

penglihatan

Tdn Tdn

Lapang

penglihatan

Tdn Tdn

Melihat Tdn Tdn

Warna

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak

ada

tidak

ada

Gerak mata

ke medial

Tdn Tdn

Gerak mata

ke atas

Tdn Tdn

Gerak mata

ke bawah

Tdn Tdn

Ukuran

pupil

6 mm 6 mm

Bentuk

pupil

bulat bulat

Reflek

cahaya

langsung

- -

Reflek

cahaya

konsensual

- -

N. IV Trochlearis

Gerak mata

ke lateral

bawah

normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit Tdn Tdn

Membuka

mulut

Tdn Tdn

Sensibilitas

muka atas

Tdn Tdn

5

Sensibilitas

muka

tengah

Tdn Tdn

Sensibilitas

muka bawah

Tdn Tdn

N. VI Abdusen

Gerak mata

ke lateral

Tdn Tdn

N. VII Fasialis

Kerutan

kulit dahi

Tdn Tdn

Kedipan

mata

Tdn Tdn

Lipatan naso

labial

normal normal

Sudut mulut Tdn Tdn

Mengerutka

n dahi

Tdn Tdn

Mengerutka

n alis

Tdn Tdn

Menutup

mata

Tdn Tdn

Meringis Tdn Tdn

Menggembu

ngkan pipi

Tdn Tdn

N. VIII Akustikus

Mendengar

suara

berbisik

Tdn Tdn

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring Tdn Tdn

N. X Vagus

Denyut

nadi /

menit

123x/

menit

123xm

enit

Bersuara Tdn Tdn

Menelan Tdn Tdn

N. XI Aksesorius

Memalingka

n ke depan

Tdn Tdn

Sikap bahu Tdn Tdn

Mengangkat

bahu

Tdn Tdn

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah Tdn Tdn

Artikulasi Tdn Tdn

Menjulurka

n lidah

Tdn Tdn

Kekuatan

lidah

Tdn Tdn

Trofi otot

lidah

Eutrofi Eutrofi

6

●Ekstremitas

Gerak RF

T B

T B

Kekuatan RP

0 1

0 1

Cl (-/-)

Sensibilitas dbn, vegetatif BAB BAK on diapers

7. Resume Pemeriksaan Fisik

● KU : Tidak sadar

● Kesadaran : Coma, E1VETM1

● Tanda Vital : TD: 107/75 mmHg on vascon, N: 123x/min, RR: 20x/min

on venti, T: 36.6oC

● Status generalis : CA -/-, SI -/-, thorax-abdomen: normal

● Status neurologis : reflex batang otak (-)

7

+2 +2

+2 +2

- -

- -

8

8. Pemeriksaan Penunjang

a. CT Scan

MSCT Head, Non-kontras, klinis penurunan kesadaran. Tidak terdapat

hematoma/soft tissue swelling. Sistema tulang intak. Tampak mucosal

reaction sinus maxillaris dextra. Tampak lesi hipo dan hiperdense berbentuk

bulan sabit pada regio temporoparietalis dextra. Sulcus dan gyrus tak

prominent. Batas white dan gray matter tegas. Sistema ventrikel lateralis

dextra menyempit. Terdapat pergeseran midline shift ke arah sinistra.

Kesan MSCT Head

SDH acute on chronic di regio temporoparietalis dextra yang mendesak sistema

ventrikel lateralis dekstra ke arah sinistra.

9. Diagnosis

● Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran ec. Peningkatan TIK e.c

SOP

● Diagnosis Topik : Lobus temporoparietalis dextra

9

● Diagnosis Etiologi : Subdural hemorrhage

10. Penatalaksanaan

- Monitoring KU/VS

- Inf. Tutofusin:RL 1:1

- Inj. As. Tranexamat 500mg/8jam

- Vascon & Dopamin titrasi up s/d MAP >70mmHg

- Rujuk SP. BS

- Inj. Ranitidin 1A/12 jam

11. Planning

- Edukasi keluarga

- Rujuk untuk tindakan dengan bedah saraf

12. Prognosis

● Death : malam

● Disease : malam

● Disability : malam

● Discomfort : malam

● Dissatisfaction : malam

● Destitution : malam

10

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Perdarahan subdural (Subdural hematoma / subdural hemorrhage) adalah

akumulasi darah ekstraserebral yang terletak di antara dura mater dan arachnoid,

yang tidak meluas ke sistema subarachnoid atau ke sisterna basalis. Perdarahan

subdural biasanya terjadi karena trauma dan selalu memiliki efek kompresi

terhadap otak, menimbulkan defisit neurologis fokal, kenaikan tekanan

intrakranial dan perubahan kesadaran.

2. Etiologi

Perdarahan subdural dapat timbul karena trauma, hipotensi intrakranial dan

defek koagulasi. Pada kasus-kasus yang dicurigai perdarahan subdural, riwayat

adanya trauma kepala harus dicari. Banyak kasus perdarahan subdural yang terjadi

karena cedera kepala ringan, karena dianggap sebagai trauma kecil dan

perdarahan subdural tidak terdeteksi. Perdarahan subdural juga dapat terjadi

setelah tindakan operasi bedah saraf di kepala. Trauma repetitif pada anak saat

bermain juga dapat menyebabkan perdarahan subdural. Hipotensi intrakranial

diakibatkan oleh bocornya cairan serebrospinal setelah trauma atau tindakan dapat 11

juga menyebabkan perdarahan intrakranial. Defek koagulasi dapat menyebabkan

perdarahan subdural. defisiensi faktor XIII memiliki peran pada perdarahan

subdural kronik spontan. Pada pasien dengan perdarahan subdural kronik, FXIII

sebaiknya diperiksa untuk prediksi kejadian re-bleeding setelah pengobatan.

Perdarahan subdural juga dapat terjadi pada pasien yang menerima pengobatan

antiplatelet dan antikoagulasi.

Perdarahan subdural yang timbul setelah trauma kepala hebat, seperti

perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam

ruangan subdural. Pergeseran otak pada akselerasi dan de-akselerasi bisa menarik

dan memutuskan vena-vena. Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi 2

kejadian, yaitu akselerasi tengkorak kearah dampak dan pergeseran otak kearah

berlawanan dengan arah dampak primer. Akselerasi kepala dan pergeseran otak

yang bersangkutan bersifat linear. Maka dari itu, lesi-lesi yang bisa terjadi

dinamakan lesi kontusio. Lesi kontusio dibawah dampak disebut lesi kontusio

“coup”. Di seberang dampak tidak terdapat gaya kompresi, sehingga tidak

terbentuk lesi. Jika terdapat lesi pada tempat berlawanan dari tempat terjadinya

benturan, maka lesi itu disebut lesi kontusio “countercoup”.

Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas

hemisferium dan sebagian daerah temporal, sesuai dengan distribusi “bridging

vein”. Karena perdarahan subdural sering disebabkan oleh perdarahan vena, maka

darah yang terkumpul hanya 100-200cc saja. Perdarahan vena biasanya berhenti

karena tamponade hematom sendiri. setelah 5-7 hari, hematom mulai megadakan

reorganisasi yang akan terselesaikan dalam 10-20 hari. Darah yang diserap

meninggalkan jaringan yang kaya pembuluh darah. Dapat timbul perdarahan

kembali di tempat tersebut yang menimbulkan hiperosmolalitas hematom

subdural sehingga dapat terjadi pembentukkan kantong subdural yang penuh

dengan cairan dan sisa darah (higroma).

12

3. Diagnosis

a. Anamnesis

● Presentasi klinis SDH dapat ditemukan mulai dari tanpa gejala, nyeri

kepala, kejang, penurunan memori, dan kebingungan. Pasien dapat juga

mengeluhkan kesulitan berbicara, kesulitan menelan dan kesulitan

berjalan. Dapat juga ditemukan kelemahan atau rasa kebas pada tangan,

kaki atau wajah.

● Adanya riwayat cedera kepala.

● Tiga elemen diagnosis yang menunjukan gejala klinis ke arah

perdarahan subdural kronis:

a. Defisit motorik dan kesulitan bicara

b. Kelainan psikis (e.g. perubahan perilaku)

c. Fluktuasi gejala

● Riwayat penggunaan antikoagulan/antiplatelet

b. Pemeriksaan fisik

● Primary survey

1. Airway

2. Breathing

3. Circulation

● Secondary survey

1. Disability → termasuk GCS, Pemeriksaan neurologis2. Environment/Exposure

● Pemeriksaan neurologis

o Kesadaran

o Refleks batang otak

13

o Nervus kranialis

o Pemeriksaan Motorik

o Pemeriksaan Sensorik

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:

● Foto Polos Kepala → explorasi adanya fraktur basis cranii● CT Scan → menunjukkan lokasi, volume, efek, dan

potensi cedera intracranial lainnya. Biasanya pada satu bagian (single) atau dapat pula terjadi pada dua sisi (bilateral), bentuk eclipse, dengan densitas homogen (hiperdens), batas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Densitas yang tinggi pada stage akut ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.● Acute → crescent-shaped homogeneously hyperdense

extra-axial collection yang menyebar secara diffuse ke hemisphere yang terkena.

● Subacute → seiring dengan waktu pembekuan yang semakin lama dan degradasi protein yang terjadi, densitas lesi menjadi semakin turun. Biasanya dalam waktu 3-21 hari akan menjadi isodense.

● Chronic → lesi menjadi semakin hypodense dan isodense dengan CSF, bentuk lesi berubah dari crescentic shape menjadi biconvex.

● MRI

14

4. Klasifikasi

● Akut: gejala timbul dalam 3 hari pertama setelah cedera. Pada gambaran CT

scan, terdapat daerah hiperdens berbentuk bulan sabit.

● Subakut: gejala timbul antara hari ke-4 sampai hari ke-20. Gambaran CT scan

berupa campuran hiper-, iso- dan hipodens.

15

● Kronis: jika gejala timbul setelah 3 minggu setelah cedera. Sering timbul

pada usia lanjut, dimana terdapat atrofi otak, sehingga jarak permukaan

korteks dan sinus vena semakin jauh dan rentan terhadap goncangan. Kadang-

kadang, benturan ringan pada kepala sudah dapat menimbulkan SDH kronis.

Beberapa predisposisi seperti alkoholisme, epilepsi, gagal ginjal terminal dan

koagulopati akan mempermudah terjadinya SDH kronis. SDH kronis dapat

terus berkembang karena terjadinya perdarahan ulang (re-bleeding) dan

tekanan osmotik yang lebih tinggi dalam cairan SDH kronis sebagai akibat

dari darah yang lisis, akan menarik cairan ke dalam SDH.

16

5. Terapi

a. Non-Farmakoterapi

Pada kasus perdarahan subdural yang kecil, tidak perlu dilakukan tindakan

apapun. Resolusi spontan dapat terjadi pada perdarahan subdural yang tidak

disebabkan karena trauma dan pasien yang tidak mengeluhkan defisit

neurologis. Pada pasien-pasien ini, hanya perlu dilakukan penanganan

konservatif dan pengawasan berkala terhadap kejadian rekurensi.

Terapi pilihan untuk perdarahan subdural dengan ukuran sedang dan besar

adalah evakuasi dengan operasi. Tindakan operasi diindikasikan pada kasus

dengan deficit motoric atau deficit fokal lain. Pada kasus emergensi, tindakan

Burr-hole dapat dilakukan dibawah anestesi lokal. Tindakan Burr-hole dinilai

simpel, aman dan efektif.

Pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, harus diperhatikan

keberadaan defek koagulasi, karena perdarahan subdural dapat terjadi karena

adanya defek koagulasi.

b. Farmakoterapi

1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital

2. Mengurangi edema otak

17

a. Hiperventilasi → Menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah

b. Cairan hiperosmoler → Menggunakan cairan Manitolc. Anti-inflamatori: Kortikosteroid (Prednisone

1mg/kgBB/hari selama 1 minggu → 5-10mg/hari)3. Menghentikan penggunakan antikoagulan dan antiplatelet

4. Antifibrinolitik: Asam tranexamat (dosis: 750mg/hari)

18

DAFTAR PUSTAKA

IA, Illiescu. (2015). Current diagnosis and treatment of chronic subdural

haematomas. Journal of Medicine and Life, 8 (3), p. 278-284.

Edlmann, E., Giorgi-Coll, S., Whitfield, P., Carpenter, K. and Hutchinson, P.

(2017). Pathophysiology of chronic subdural haematoma: inflammation,

angiogenesis and implications for pharmacotherapy. Journal of

Neuroinflammation, 14(1).

Yadav, Y., Parihar, V., Namdev, H. and Bajaj, J. (2016). Chronic subdural

hematoma. Asian Journal of Neurosurgery, 11(4), p.330.

19