BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangIndonesia secara geografis terletak di antara dua benua, yaitu Benua Asia dan Australia serta di antara dua samudera, yaitu samudera hindia dan samudera pasifik. Kondisi ini membuat letak indonesia sangat strategis karena posisi indonesia yang terletak di antara dua benua dan dua samudra memungkinkan menjadi persimpangan lalu lintas dunia, baik lalu lintas udara maupun laut dan sebagai titik persilangan kegiatan perekonomian dunia, antara perdagangan negara - negara industri dan negara - negara yang sedang berkembang.

Secara astronomis, indonesia terletak antara 6 lintang utara sampai 11 lintang selatan dan 95 sampai 141 bujur timur yang meliputi rangkaian pulau antara sabang sampai merauke. Menurut data dari Badan Informasi Geospasial ( BIG ), indonesia adalah negara kepulauan terbesar di dunia dengan jumlah pulau 13.466, luas daratan 1.922.570 km dan luas perairan 3.257.483 kmLuasan wilayah dalam peta negara kesatuan republik indonesia dari masa ke masa memperlihatkan wilayah negara kesatuan republik indonesia yang mengalami beberapa perubahan. Saat ini peta indonesia yang terbaru memperlihatkan penambahan luas wilayah yurisdiksi kelautan republik indonesia di luar 200 mil laut seluas 4.209 Km yang terletak di sisi barat laut pulau sumatera, yang disetujui dan disahkan oleh PBB tanggal 17 Agustus 2010 lalu, saat menggelar sidang di new york amerika serikat.

Berdasarkan peraturan menteri dalam negeri nomor 66 tahun 2011 tentang kode dan data wilayah administrasi pemerintahan kementerian dalam negeri menunjukkan bahwa pada tahun 2012 secara administratif wilayah Indonesia terbagi atas 33 provinsi, 497 kabupaten / kota ( 399 kabupaten dan 98 kota ), 6.994 kecamatan, 8.216 kelurahan ( Profil Kesehatan Indonesia, 2012 ).

Menurut undang - undang republik indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahterahan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita - cita bangsa indonesia sebagaimana dimaksud dalam pancasila dan undang - undang dasar negara republik indonesia tahun 1945, setiap kegiatan dalam upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi - tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif dan berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia serta peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional.Efusi pleura merupakan penyakit menular saluran pernapasan yang kronis. Menurut World Healt Organitation ( Who ) Penyakit ini bukan merupakan suatu disease entity tapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita ( Dep. Kes. RI, 2008 ).Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi problem utama di negara - negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Hal ini disebabkan karena faktor lingkungan dan lebih banyak di sebabkan oleh infeksi tuberkulosis, penyakit efusi pleura dapat ditemukan sepanjang tahun dan jarang dijumpai secara sporadis tetapi lebih sering bersifat epindemik di suatu daerah.

Efusi pleura adalah keadaan terdapat cairan dalam jumlah berlebihan didalam rongga pleura. Penyebabnya utamanya yaitu efusi pleura transudate, efusi pleura eksudatif, klien efusi pleura secara khas memperlihatkan keluhan dan gejala yang berkaitan dengan kondisi patologis yang mendasari yaitu sesak napas, nyeri pleuritik dada, gambaran klinis lain tergantung pada penyebab efusi. Komplikasi pada efusi pleura dapat meliputi kerusakan ventilasi dan pleuritis ( Kowalak dkk, 2013 ).Sebagaimana penderita penyakit yang lain, pada klien efusi pleura akan mengalami suatu perubahan pada kebutuhan dasar manusia yaitu bio, psiko, sosial dan spiritual yang akan selalu menimbulkan dampak yang diakibatkan oleh proses penyakit atau pengobatan dan perawatan. Pada umumnya klien dengan efusi pleura akan tampak sakit, suara nafas menurun adanya nyeri pleuritik terutama pada akhir inspirasi, febris, batuk dan yang lebih khas lagi adalah adanya sesak nafas, rasa berat pada dada akibat adanya akumulasi cairan di kavum pleura ( Bararah 2013 : 37 - 38 )Pengetahuan yang dalam tentang efusi pleura dan segalanya merupakan pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan yang tetap. Disamping pemberian obat, penerapan proses keperawatan yang tepat memegang peranan yang sangat penting dalam proses penyembuhan dan pencegahan, guna mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat efusi pleura. Peran perawat dalam perawatan klien dengan efusi pleura termasuk penerapan regimen medis. Perawat menyiapkan serta memposisikan klien untuk tindakan torakosintesis dan memeberikan dukungan sepanjang prosedur dilakukan. Karena peura yang terkena, maka akan terjadi nyeri yang hebat, oleh karenanya klien dibantu untuk mengambil posisi yang paling sesuai yang diresepkan dan sesuai yang dibutuhkan. Jika drainase selang dada dan system water-seal yang digunakan, perawat bertanggung jawab untuk pemantauan fungsi system dan mencatat jumlah drainase pada interval yang diharuskan. Asuhan keperawatan yang berhubungan dengan penyebab dasar efusi pleura akan spesifik tergantung pada kondisi tersebut ( Brunner & Suddarth, 2002 ).Berdasarkan data dari rekam medik di rumah sakit angkatan udara dr. M. Salamun kota bandung, klien yang dirawat pada tahun 2014 periode januari sampai desember berjumlah 6520 kasus dan efusi pleura berjumlah 3 kasus. Angka kejadian efusi pleura tidak termasuk dalam sepuluh besar penyakit yang ada di rumah sakit angkatan udara dr. M. Salamun. Pada periode Tanggal 1 - 29 Januari 2015 jumlah klien yang dirawat inap di rumah sakit ini sebanyak 112 orang dan pada saat pengkajian tanggal 20 januari 2015 didapatkan penderita efusi pleura di ruang parkit rumah sakit angkatan udara dr. M. Salamun sebanyak 1 orang.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka penulis tertarik memilih judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.N DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN EFUSI PLEURA Diruang Parkit Rumah Sakit Angkatan Udara dr. M. Salamun Kota Bandung Tahun 2015, karena penyakit ini merupakan salah satu penyakit menular kronis yang berdampak pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia terutama gangguan pernapasan seperti sesak napas / gagal napas.Dalam menangani kasus ini, selain penatalaksanaan dan pengobatan oleh tim medis serta tidak kalah pentingnya yaitu pengetahuan dan pengenalan yang lebih jauh tentang penyakit efusi pleura dapat menjadi pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan dalam rangka mengurangi angka kejadian dari penyakit efusi pleura ini.B. Tujuan Penulisana. Tujuan Umum

Penulis mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi bio, psiko, sosial, kultural dan spiritual yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan dalam usaha membantu klien mengatasi masalahnya dengan pendekatan proses keperawatan.

b. Tujuan Khusus

Untuk memperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan pada Tn. N, dengan gangguan system pernafasan : Efusi pleura, dengan langkah - langkah sebagai berikut :a. Mampu melakukan pengkajian, analisa data dan merumuskan diagnosa keperawatan yang terjadi pada klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura.

b. Mampu dalam merumuskan rencana asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura.

c. Mampu dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura.

d. Mampu dalam melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura.

e. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura.C. Metode Penulisan dan Teknik Pengumpulan DataDalam penulisan karya tulis ilmiah ini, penulis menggunakan metode studi kasus yang dilakukan dengan teknik pengumpulan data, yaitu:1. Observasi

Kegiatan pemusatan perhatian terhadap suatu objek dengan menggunakan seluruh alat panca indera yang dapat dilakukan melalui penglihatan dan pendengaran.2. WawancaraPenulis melakukan dialog dengan klien dan keluarga, untuk mendapatkan data yang diperlukan.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan langsung kepada klien dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, yang diawali dengan pemeriksaan dari kepala sampai telapak kaki atau pendekatan persistem.4. Studi Dokumentasi

Pengumpulan data, mencatat dan mengelola data perawatan dari hasil laporan perawat dan klien.5. Partisipasi Aktif

Dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan, penulis langsung bertanya kepada klien dan keluarga, sehingga ada hubungan timbal balik antara penulis dan klien.6. Studi Kepustakaan

Mempelajari buku - buku ilmu keperawatan dan sumber - sumber lainnya seperti internet yang berhubungan dengan kasus yang dihadapi untuk memperoleh kepustakaan dan pembahasaan.D. Sistematika PenulisanSistematika penulisan karya tulis ini meliputi :BAB IPENDAHULUAN

Terdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan dan teknik pengumpulan data.BAB IITINJAUAN TEORITISMengenai teori dan konsep dasar efusi pleura yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan laboratorium, tindakan medis dan dampak efusi pleura terhadap sistem tubuh, manajemen umum medik dan konsep asuhan keperawatan pada klien dengan efusi pleura yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan sampai evaluasi.BAB IIITINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Terdiri dari laporan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan kepada Tn. N dengan diagnosa efusi pleura melalui pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Membahas kesenjangan yang didapat serta alternatif pemecahan masalah dalam melakukan asuhan keperawatan.

BAB IVPENUTUPTerdiri dari kesimpulan pada pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan rekomendasi.

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRANBAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR SISTEM PERNAPASAN1. Anatomi Sistem PernapasanSistem pernapasan terbagi menjadi 2, yaitu traktus respiratorius bagian atas dan traktus respiratorius bagian bawah. Traktus respiratorius bagian atas terdiri dari hidung, faring, laring. Sementara struktur yang membentuk bagian dari traktus respiratorius bagian bawah adalah trakea, bronkus, rongga toraks, paru - paru, alveoli, pleura, otot - otot pernapasan( Muttaqin, 2008 : 4 ).Berikut ini adalah gambar anatomi saluran pernapasan Gambar 2.1

Anatomi sistem pernapasanSumber : ( Muttaqin. 2008 : 4 ).Gangguan Sistem Pernapasana. Anatomi Saluran Pernapasan Bagian Atas

Gambar 2.2Saluran Pernapasan Atas

Sumber : ( Somantri. 2009 : 5 ).Gangguan sistem Pernapasan

(a) Hidung

Nares anterior adalah saluran - saluran didalam lubang hidung. Saluran - saluran itu bermuara ke dalam bagian yang di kenal sebagai vestibulum ( rongga ) hidung. Vestibulum ini di lapisi epitelium bergaris yang bersambung dengan kulit. Lapisan nares anterior memuat sejumlah kelenjar sebaseus yang di tutupi bulu kasar. Kelenjar - kelenjar itu bermuara ke dalam rongga hidung, rongga hidung di lapisi selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, bersambung dengan lapisan faring dan selaput lendir semua sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Daerah penafasan di lapisi epitelium silinder dan sel epitel berambut yang mengandung sel cangkir atau sel lendir. Sekresi sel itu membuat permukaan nares basah dan berlendir.Di atas septum nasalis dan konka, selaput lendir ini paling tebal, yang di uraikan di bawah. Tiga tulang kerang ( konka ) yang di selaputi epitalium pernapasan yang menjorok dari dinding lateral hidung ke dalam rongga, sangat memperbesar permukaan selaput lendir tersebut. Sewaktu udara melalui hidung, udara di saring oleh bulu - bulu yang terdapat di dalam vestibulum. Karena kontak dengan permukaan lendir yang di laluinya udara menjadi hangat dan karena penguapan air dari permukaan selaput lendir udara menjadi lembab.Hidung merupakan pintu masuk pertama udara yang kita hirup. Udara masuk dan keluar sistem pernapasan melalui hidung, yang terbentuk dari dua tulang hidung dan beberapa kartilago. Terdapat dua pintu pada dasar hidung - nostril ( lubang hidung ) atau nares eksternal yang dipisahkan oleh septum nasal dibagian tengahnya ( Pearce, 2010 : 255 ).

Menurut Somantri 2009 : 4, Fungsi hidung secara umum adalah sebagai berikut :1) Sebagai jalan nafas

2) Sebagai pengatur udara

3) Sebagai pengatur kelembaban udara

4) Sebagai pengatur suhu

5) Sebagai pelindung dan penyaring udara

6) Sebagai indra pencium

7) Sebagai resonator suara

(b) Faring

Faring, tenggorokan ( tekak ) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai ke persambungannya dengan usofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid terletak di posterior rongga nasal dan oral dan dianterior vertebra servikalis. Secara deskriptif faring dibagi menjadi 3 ( tiga ) sekmen lanjutan; belakang hidung ( nasofaring ), di belakang mulut ( orofaring ) dan di belakang laring ( faring - laringeal ),( Pearce, 2010 : 257 ).

Menurut Irman Somantri 2009 : 6, Faring berdasarkan letaknya terbagi menjadi tiga yaitu :

(1) Nasofaring letaknya superior ( atas )

(2) Orofaring letaknya posterior ( depan )

(3) Laringo faring letaknya inferior ( bawah )

(c) Laring

Laring biasa disebut dengan voice box. Dibentuk oleh struktur epitelium - lined yang berhubungan dengan faring ( atas ) dan trakea ( bawah ). Lokasinya berada dianterior tulang vertebra ke - 4 dan ke - 6, bagian atas dari esophagus berada di posterior laring.

Fungsi utama dari laring adalah untuk vocalization, selain itu juga berfungsi sebagai proteksi jalan nafas bawah dari benda asing dan memfasilitasi batuk. Laring terdiri dari epiglotis, glotis, tiroid kartilago, krikoid kartilago, arytenoid kartilago, pita suara ( Somantri, 2009 : 5 ).b. Anatomi Saluran Pernapasan Bagian Bawah.

Gambar : 2.3Saluran Pernapasan bawah

Sumber : ( Somantri. 2009 : 8 ). Gangguan Sistem Pernapasan

1) Trakea

Trakea adalah sebuah tabung yang berdiameter 2,5 cm dengan panjang 11 cm. Trakea terletak setelah laring dan memanjang ke bawah setara dengan vertebra torakalis ke - 5. Ujung trakea bagian bawah bercabang menjadi dua bronkus ( bronki ) kanan dan kiri. Percabangan bronkus kanan dan kiri dikenal sebagai karina ( carina ). Trakea tersusun atas 16 - 20 kartilago hialin berbentuk huruf C yang melekat pada dinding trakea dan berfungsi untuk melindungi jalan udara ( Muttaqin, 2008 : 7 )2) Bronkus

Bronkhus merupakan tuba yang mengalirkan udara kedalam dan keluar dari paru - paru. Bronkus mempunyai struktur serupa dengan trakea. Bronkus kiri dan kanan tidak simetris. Bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar, dan arahnya hampir vertical dengan trakea, Sebaliknya bronchus kiri lebih panjang, lebih sempit, dan sudutnya pun lebih runcing. Bentuk anatomi yang khusus ini memiliki implikasi klinis tersendiri seperti jika ada benda yang terinhalasi, maka benda itu lebih memungkinkan berada di bronkus kanan dibandingkan dengan bronkus kiri karena arah dan lebarnya ( Muttaqin, 2008 : 7 )

3) Rongga Toraks

Rangka dada yang terdiri atas tulang dan tulang rawan. Sebelah kanan dan kiri rongga dada terisi penuh oleh paru - paru beserta pembungkus pleuranya, pleura ini membungkus setiap belah dan membentuk batas lateral pada mediastinum ( ruang didalam rongga dada antara kedua paru - paru ) ( Pearce, 2010 : 260 ).4) Paru - ParuParu merupakan organ elastis, berbentuk kerucut dan terletak dalam rongga thoraks. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Paru kanan lebih besar dari paru kiri. Selain itu, paru juga dibagi menjadi lima lobus, tiga lobus pada paru kanan dan dua lobus pada paru kiri. Lobus - lobus tersebut dibagi menjadi beberapa segmen, yaitu 10 segmen pada paru kanan, 9 segmen pada paru kiri, proses patologis seperti atelektasis dan pneumoni sering kali terbatas pada satu lobus atau suatu segmen saja ( Muttaqin, 2008 : 13 ).5) Alveoli

Parenkim paru merupakan area kerja dari jaringan paru , dimana pada daerah tersebut mengandung berjuta - juta unit alveolar. Alveolar bentuknya sangat kecil, alveoli merupakan kantong udara pada akhir bronkiolus respirtatorius yang memungkinkan terjadinya pertukaran oksigen dan karbondioksida. Seluruh unit alveolar ( zona respirasi ) terdiri atas bronkiolus respiratorius, duktus alveolar dan kantong alveoli ( alveoli sacs ). Fungsi utama alveolar adalah pertukaran oksigen dan karbondioksida diantara kapiler pulmonare dan alveoli ( Somantri, 2009 : 7 ).6) Pleura

Dari segi anatomi, permukaan rongga pleura berbatasan dengan paru sehingga cairan pleura mudah bergerak dari satu rongga ke rongga lainnya. Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura, karena biasanya hanya terdapat sekitar 5 - 15 mililiter cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur.

Setiap saat jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura. Jika terjadi, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik ( yang membuka secara langsung ) dari rongga pleura ke mediastinum. Permukaan superior diafragma dan permukaan lateral pleura parietalis memerlukan keseimbangan antara produksi cairan pleura oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Oleh karena itu, rongga pleura disebut sebagai ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas ( Muttaqin, 2008 : 126 ).Pleura merupakan kantung tertutup yang terbuat dari membran serosa ( masing - masing untuk setiap paru ) yang didalamnya mengandung cairan serosa. Bagian pleura yang melekat kuat pada paru disebut pleura viseralis dan lapisan paru yang membatasi rongga thoraks disebut pleura parietalis. ( Muttaqin, 2008 : 14 )Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer. Perbedaan tekanan ini berguna untuk mencagah terjadinya kolaps paru ( Muttaqin, 2008 : 15 ).7) Otot - Otot PernapasanOtot - otot pernapasan merupakan sumber kekuatan untuk menghembuskan udara. Diafragma ( dibantu oleh otot - otot yang dapat mengangkat tulang rusuk dan tulang dada ) merupakan otot utama yang ikut berperan meningkatan volume paru. Saat inspirasai, otot sternokleidomastoideus, otot skalenes, otot pektoralis minor, otot serratus anterior dan otot interkostalis sebelah luar mengalami kontaraksi sehingga menekan diafragma ke bawah dan mengangkat rongga dada untuk membantu udara masuk ke dalam paru.Pada fase ekspirasi, otot - otot transversal dada, otot interkostalis sebelah dalam dan otot abdominal mengalami kontraksi, sehingga mengangkat diafragma dan menarik rongga dada untuk mengeluarkan udara dari paru ( Muttaqin, 2008 : 15 - 16 ).8) Hystologi Sistem Pernapasan

Merupakan kombinasi antara sel epitel dan lamina propria dan biasa disebut dengan mukosa respirasi. Mukosa ini berada pada zona konduksi saluran pernapasan dan kaya akan pembuluh darah yang dapat menghangatkan udara seketika saat udara itu dihirup oleh hidung.

1) Sel Epitel

Secara umum saluran pernapasan yang dimulai dari rongga hidung hingga percabangan bronkial dilapisi oleh sel epitel batangbersilia dan berlapis semu. Dalam sel epitel tersebut terdapat sel goblet yang memproduksi dan mengsekrsikan mucus ( lendir ). Jenis sel epitel yang berbeda ditemukan pada epitel faring.perbedaan jenis epitel ini terkait dengan peran laring sebagai penghubung antara rongga mulut dan rongga hidung.

2) Lamina Propria

Lamina propria merupakan lapisan jaringan konektif yang terletak diantara sel epitel dengan kartilago. Biasanya terdiri dari atas sekumpulan serat otot polos yang tersebar dibawah sel epitel.Dibeberapa bagian tertentu lamina propria mengalami modifikasi menjadi bentuk seperti pipa tebal yang mengelilingi lumen, lamina propria juga kaya akan pembuluh darah arteri,vena dan kapiler lainnya yang membawa zat gizi dan air menuju ke sel sekretori. Lamina propria pada nasal konka juga mengandung banyak pembuluh darah vena, banyaknya pembuluh darah vena membuat udara yang masuk melalui rongga hidung dapat dengan segera dihangatkan dan dilembabkan ( Mutaqqin, 2008 : 2 - 3 )2. Fisiologi Sistem PernapasanFungsi paru - paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbondioksida. Pada pernapasan melalui paru - paru atau pernapasan eksterna, oksigen di pungut melalui hidung dan mulut pada waktu bernafas oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.

Hanya satu lapis membran yaitu membran alveoli - kapiler, yang memisahkan oksigen dari darah, oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoklobin sel darah merah dan dibawah kejantung. Dari sini dipompa didalam arteri kesemua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru - paru pada tekanan oksigen 100 mmHg dan pada tingkat ini hemoklobinnya 95 persen jenuh oksigen.

Didalam paru - paru, karbondioksida salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membrane alveolar - kapiler, dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkial ke trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut.

Menutut Pearce 2010 : 265, Ada 4 ( empat ) proses yang berhubungan dengan pernapasan paru - paru, yaitu :a. Ventilasi pulmoner, yaitu gerak pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar.

b. Arus darah melalui paru - paru.

c. Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah tepat dari setiapnya dapat mencapai semua bagian tubuh.

d. Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kalpiler. Karbondioksida ( CO2 ) lebih mudah berdifusi dari pada oksigen ( O2 )

Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat karbondioksida dan oksigen. Pada waktu gerak badan lebih banyak darah datang di paru - paru membawa terlalu banyak karbondioksida dan terlampau sedikit oksigen, karbondioksida itu tidak dapat di keluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah, hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi ini mengeluarkan karbondioksida dan memungut lebih banyak oksigen.3. Mekanisme Pengaturan Sistem Pernapasan

Mekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan dua faktor utama yaitu kimiawi dan pengendalian oleh saraf. Beberapa faktor tertentu merangsang pusat pernapasan yang terletak didalam medula oblongata dan kalau dirangsang pusat itu mengeluarkan impuls yang disalurkan saraf spinalis ke otot pernapasan yaitu otot diafragma dan otot interkostalis.

a. Pengendalian oleh saraf

Pusat pernapasan ialah suatu pusat otomatik didalam medulla oblongata yang mengeluarkan implus eferen ke otot pernapasan memlalui beberapa radiks saraf servikalis impuls ini diantarkan oleh diafragma oleh saraf frenikus. Dibagian yang lebih rendah pada sumsum belakang, impulsnya berjalan dari daerah toraks melalui saraf interkostalis untuk merangsang otot interkotalis. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostalis yang berkecepatan kira - kira lima belas setiap menit.

Impuls aferen yang dirangsang pemekaran gelembung udara diantarkan saraf vagus ke pusat pernapasan di dalam medula.

b. Pengendalian Secara Kimiawi

Faktor kimiawi ini adalah factor utama dalam pengendalain dan pengaturan frekuensi, kecepatan dan kedalaman gerakan pernapasan.

Pusat pernapasan di dalam sumsum sangat peka pada reaksi : kadar alkali darah harus dipertahankan. Karbon dioksida adalah produk asam dari metabolisme dan bahan kimia yang asam ini merangsang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernapasan. Kedua pengendalian , baik melalui saraf maupun secara kimiawi , adalah penting. Tanpa salah satunya orang tidak dapat bernapas terus ( Pearce, 2010 : 267 - 268 ). B. KONSEP DASAR PENYAKIT EFUSI PLEURA1. Pengertian Efusi PleuraAda beberapa pengertian mengenai efusi pleura, yaitu sebagai berikut :

a. Efusi pleura dapat terjadi akibat penyakit atau suatu trauma seperti infeksi, gagal jantung kongestif, neoplasma, tromboemboli defek kardiovaskular dan reaksi imunologis ( Bararah, 2013 : 222 ).b. Efusi pleura adalah adanya cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh beberapa macam penyakit ( Murwani, 2011 :18 ).c. Efusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan / terjadi penumpukan cairan dalam rongga pleura ( Somantri, 2009 : 106 ).d. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidak seimbangan antara produksi dan absorbsi di kapiler dan pleura viseralis ( Muttaqin, 2008 : 126 ).e. Efusi pleura adalah cairan didalam rongga pleura, dapat disebabkan oleh penyakit pleura atau penyakit sistemik ( Hayes, 1997 : 107 ).2. Etiologi

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura terbagi lagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragi :

a. Transudat yaitu dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif ( gagal jantung kiri ), sindrom nefrotik, asites ( oleh karena sirosis hepatis ), sindrom vena kava superior, tumor dan sindrom Meigs.

b. Eksudat yaitu dapat disebabkan oleh infeksi TB paru, Pneumoni, tumor, infark paru, radiasi dan penyakit kolagen

c. Hemoragi yaitu dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan tuberculosis

Menurut Muttaqin 2008 : 126, berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, dibagi menjadi :

a. Unilateral

Tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya.

b. Bilateral

Ditemukan pada penyakit kegagalan jantung kongestif, sindrom nefrotik, lupus eritematosus sistemis, asites, infark paru, tumor dan tuberculosis.3. Manifestasi Klinis

Menurut Murwani, 2011 : 18, manifestasi klinis yang muncul yaitu :

a. Timbulnya cairan dimulai dengan adanya rasa sakit karena adanya gesekan antara pleura.

b. Kemudian rasa sakit berkurang jika cairan bertambah banyak.

c. Dipsnu bila cairan bertambah banyak.

d. Batuk - batuk.

e. Keluar mukus / lendir.

f. Keluar keringat pada malam hari.g. Krepitasi pada dada ( suara cairan di rongga dada )

h. Sukar tidur pada bagian yang sakit Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah ( raba dan vocal ), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung ( Garis Ellis Damoiseu ).

Di dapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Damoiseu. Segitiga Grocco - Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.( Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura ).( Padila, 2012 : 120 )

4. Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat 5 - 15 mili liter cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini di hasilkan oleh kapiler pleura parietalis, karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserab kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya ( 10 - 20% ) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic

( hipoalbuminemia ), peningkatan tekanan vena ( gagal jantung ). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik dan sirosis hepatik karena tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi ( > 30 g / l ). Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih, sebaliknya transudat kadar proteinya rendah ( < 30 g / l ) sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah ( Padila, 2012 : 121 )Menurut Muttaqin 2008 : 127, Efusi pleura berarti terjadi penumpukan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Proses akumulasi cairan di rongga pleura terjadi akibat beberapa proses yang meliputi :

a. Penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura

b. Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura.

c. Menurunnya tekanan osmotik koloid plasma, juga memungkinkan terjadinya transudasi cairan yang berlebihan

d. Adanya proses infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, dapat menyebabkan pecahnya membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat.

Gambar 2.4

Efusi Pleura

Sumber : ( www.xa-dewie.blogspot.com ) tanggal 04 - 03 - 2015

Tabel 2.1

Patofisiologi Efusi Pleura yang mengarah pada terjadinya masalah keperawatan

Sumber : Muttaqin, 2008 :127

5. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Padila 2012 : 121 - 122, Ada 5 ( lima ) macam pemeriksaan penunjang, yaitu :

a. Pemeriksaan radiologik ( rontgen dada ), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300 mililiter, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediastinum.

b. Ultrasonografi

c. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke - 8, didapati cairan yang mungkin serosa ( serotorak ), berdarah ( hemotoraks ), pus ( piotoraks ) atau kilus ( kilotoraks ). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat ( hasil bendungan ) atau eksudat ( hasil radang ).

d. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam ( untuk tuberculosis ), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi ( glukosa, amylase, laktat dehidrogenase ( LDH ), protein), analisis sitologi untuk sel - sel malignan dan pH.

e. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan6. Komplikasi

Ada beberapa komplikasi dari efusi pleura yaitu :

a. Menurut Kowalak, Welsh, Mayer, 2013 : 251, yaitu kerusakan ventilasi dan pleuritis.b. Menurut Rani, Soegondo, Nazir ( Soegondo dkk, 2008 ), yaitu efusi pleura berulang, efusi pleura terlokalisir, empyema dan gagal napas.7. Penatalaksanaan Medis

Menurut Padila 2012 : 122 - 123, Ada 3 ( tiga ) cara penatalaksanaan medis efusi pleura meliputi :

a. Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dipsneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar ( gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis ).

b. Torakosentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan spesimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan dipsneu.

c. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu, torakosentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit serta kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke sistem drainase water - seal atau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru.

d. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleura dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.

e. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi dan terapi diuretik.

9. Dampak Masalah Terhadap Individu dan Keluarga

a. Dampak masalah terhadap individu

Sebagaimana penderita penyakit yang lain, pada klien efusi pleura akan mengalami suatu perubahan baik bio, psiko, sosial dan spiritual yang akan selalu menimbulkan dampak yang diakibatkan oleh proses penyakit atau pengobatan dan perawatan. Pada umumnya Klien dengan efusi pleura akan tampak sakit, suara nafas menurun adanya nyeri pleuritik terutama pada akhir inspirasi, febris, batuk dan yang lebih khas lagi adalah adanya sesak nafas, rasa berat pada dada akibat adanya akumulasi cairan di kavum pleura.

b. Dampak masalah terhadap keluarga

Menurut Bararah 2013 : 37 - 38, Pada umumnya keluarga klien akan merasa dituntut untuk selalu menjaga dan memenuhi kebutuhan klien. Apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit sehingga keluarga klien akan memberi perhatian yang lebih pada klien. Keluarga menjadi cemas dengan keadaan klien karena mungkin sebagai orang awam keluarga klien kurang mengerti dengan kondisi klien dan tentang bagaimana perawatannya. Lamanya perawatan klien banyaknya biaya pengobatan merupakan masalah bagi klien dan keluarganya terlebih untuk keluarga dengan tingkat ekonomi yang rendah. Secara langsung peran klien sesuai statusnya pun akan mengalami perubahan bahkan gangguan selama klien dirawat di rumah sakit.10. Water Seal Drainase ( WSD )a. Pengertian

WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada ( Padila, 2012 : 123 )b. Indikasi

1) Pneumothoraks karena ruptur bleb dan luka tusuk tembus2) Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, paska bedah toraks3) Torakotomi4) Efusi pleura5) Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi

c. Tujuan Pemasangan

1) Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura2) Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura3) Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian4) Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.

d. Tempat pemasangan

1) Apikal

(a) Letak selang pada interkosta III mid klavikula

(b) Dimasukkan secara antero lateral

(c) Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura2) Basal

(a) Letak selang pada interkostal V - VI atau interkostal VIII - IX mid aksiller

(b) Fungsi : Untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura

e. Jenis WSD ( water seal drainase ) 1) Sistem satu botol

Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada klien dengan simple pneumotoraks

2) Sistem dua botol

Pada sistem ini, botol pertama mengumpulkan cairan / drainase dan botol kedua adalah botol water seal.

3) Sistem tiga botol

Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke sistem dua botol. Sistem tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan.( Padila, 2012 : 123 - 124 )

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Efusi Pleura Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam kelangsungan hidup klien dan aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitative dan preventif perawatan kesehatannya. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling diinginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah

Kajian selama bertahun - tahun, penggunaan dan perbaikan telah mengarahkan perawat pada pengembangan proses keperawatan menjadi 5 ( lima ) langkah yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi ( Bararah, 2013 : 9 ).1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social dan spiritual.

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah pengumpulan data objektif dan subjektif dari klien ( Somantri, 2009 : 109 ).a. Biodata

Sesuai dengan etiologi penyebabnya, efusi pleura dapat timbul pada seluruh usia. Status ekonomi ( tempat tinggal ) sangat berperan terhadap timbulnya penyakit ini terutama yang di dahului oleh tuberculosis paru. Klien dengan tuberculosis paru sering ditemukan di daerah padat penduduk dengan kondisi sanitasi kurang.

1) Identitas Klien Biodata klien mencakup nama, usia, jenis klamin, pendidikan, status perkawinan, suku / bangsa, agama, tanggal masuk rumah sakit, nomor rekam medik, tanggal pengkajian, diagnosa medis dan alamat.2) Identitas Penanggung JawabBiodata penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, hubungan dengan klien dan alamat.

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong klien mencari pertolongan atau berobat kerumah sakit, biasaanya pada klien dengan efusi pleura di dapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritis akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisasi terutama pada saat batuk dan bernapas serta batuk nonproduktif ( Muttaqin, 2008 : 128 )

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan sumber data yang subjektif tentang status kesehatan klien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. Riwayat merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya dan psikososial untuk membantu klien dalam mengutarakan masalah - masalah atau keluhan secara lengkap, maka perawat dianjurkan menggunakan analisa simptom PQRST, yaitu :(a) Provokatif atau Paliatif

Apakah yang dapat memperberat / memperingan kondisi klien. Pada klien dengan efusi pleura apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab sesak napas, apakah sesak napas berkurang apabila beristirahat.

(b) Qualitatif atau Kuantitatif

Seberapa berat apa yang dirasakan klien atau seperti apa rasa sesak napas yang dirasakan atau digambarkan klien, apakah rasa sesaknya seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan pernapasan

(c) Region atau Area Radiasi

Pada daerah mana yang dirasakan klien atau di mana rasa berat dalam melakukan pernapasan.

(d) Severity atau Skala

Seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien

(e) Timing

Berapa lama rasa sesak berlangsung, kapan, bertambah buruk pada malam hari atau siang hari, apakah gejala timbul mendadak, perlahan - lahan atau seketika itu juga, apakah timbul gejala secara terus - menerus atau hilang timbul ( intermitten ), apa yang sedang dilakukan klien saat gejala timbul, lama timbulnya ( durasi ), kapan gejala tersebut pertama kali timbul ( onset ).

Klien dengan efusi pleura biasanya akan di awali dengan adanya keluhan seperti batuk, sesak napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada dan berat badan menurun. Perlu juga ditanyakan sejak kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan - keluhan tersebut ( Muttaqin, 2008 : 128 ).3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Perlu ditanyakan pula apakah klien pernah menderita penyakit seperti TB paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites, dan sebagainya. Hal ini perlu diketahui untuk melihat ada tidaknya kemungkinan faktor predisposisi ( Muttaqin, 2008 : 128 ).4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit - penyakit yang mungkin dapat menyebabkan efusi pleura seperti kanker paru, asma, TB paru dan lain sebagainya ( Muttaqin, 2008 : 128 ).c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital, berat badan, dan nilai GCS ( Glassgow Coma Scalle ). Keadaan fisik secara keseluruhan dari semua sistem organ tubuh, pada klien dengan Efusi pleura dilakukan pemeriksaan fisik sebagai berikut :

1) Keadaan Umum dan Tanda - tanda VitalKeadaan umum pada klien dengan Efusi pleura dapat dilakukan secara selintas pandang dengan menilai keadaaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu di nilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas compos mentis, apatis, somnolen, sopor, soporokoma, atau koma. Hasil pemeriksaan tanda - tanda vital pada klien dengan efusi pleura biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas meningkat apabila disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyulit seperti hipertensi.

2) Sistem PernapasanPemeriksaan fisik pada klien dengan efusi pleura merupakan pemeriksaan fokus yang terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.(a) InspeksiBentuk dada dan pergerakan pernapasan. Sekilas pandang klien dengan efusi pleura biasanya tampak kurus sehingga terlihat adanya penurunan proporsi diameter bentuk dada antero - posterior dibandingkan proporsi diameter lateral. Apabila ada penyulit dari efusi pleura, maka terlihat adanya ketidaksimetrian rongga dada, pelebaran intercostalis space ( ICS ) pada sisi yang sakit. Efusi pleura yang disertai atelektasis paru membuat bentuk dada menjadi tidak simetris, yang membuat penderitanya mengalami penyempitan intercostalis space ( ICS ) pada sisi yang sakit. Pada klien dengan efusi pleura minimal dan tanpa komplikasi, biasanya gerakan pernapasan tidak mengalami perubahan. Meskipun demikian, jika terdapat komplikasi yang melibatkan kerusakan luas pada parenkim paru biasanya klien akan terlihat mengalami sesak napas, peningkatan frekuensi napas, dan menggunakan otot bantu napas.

(b) PalpasiGerakan dinding thoraks anterior / ekskrusi pernapasan. Efusi pleura tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi, gerakan dada saat bernapas biasanya normal seimbang antara bagian kanan dan kiri. Adanya penurunan gerakan dinding pernapasan biasanya ditemukan pada klien efusi pleura dengan kerusakan parenkim paru yang luas. Pada getaran suara ( fremitus vocal ), getaran yang terasa ketika perawat meletakkan tangannya di dada klien saat klien berbicara adalah bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran dalam laring arah distal sepanjang pohon bronchial untuk membuat dinding dada dalam gerakan resonan, teerutama pada bunyi konsonan. Kapasitas untuk merasakan bunyi pada dinding dada disebut taktil fremitus.(c) PerkusiPada klien dengan efusi pleura minimal tanpa komplikasi, biasanya akan didapatkan resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Pada klien dengan efusi pleura yang berat akan didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi yang sesuai banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura. Apabila disertai pneumothoraks, maka didapatkan bunyi hiperresonan terutama jika pneumothoraks ventil yang mendorong posisi paru ke sisi yang sehat.

(d) Auskultasi

Pada klien dengan Efusi pleura didapatkan bunyi napas tambahan ( ronkhi ) pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana didapatkan adanya ronkhi. Bunyi yang terdengar melalui stetoskop ketika klien berbica disebut sebagai resonan vokal. Klien dengan efusi pleura yang disertai komplikasi seperti pneumopthoraks akan didapatkan penurunan resonan vocal pada sisi yang sakit.3) Sistem KardiovaskulerKemungkinan terjadi penurunan tekanan darah, takikardi, peningkatan Jugularis Vena Presure, perubahan jumlah hemoglobin / hematokrit dan leukosit, bunyi jantung S1 dan S2 mungkin meredup. Selain itu Pada klien dengan efusi pleura biasanya denyut nadi perifer melemah, batas jantung mengalami pergeseran pada efusi pleura berat dan pneumotoraks mendorong ke sisi sehat dan tekanan darah biasanya normal serta bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan.4) Sistem Gastro Intestinal

Kaji adanya lesi pada bibir, kelembaban mukosa, nyeri stomatitis, keluhan waktu menguyah. Amati bentukabdomen, lesi, nyeri tekan adanya massa, bising usus. Biasanya ditemukan keluhan mual dan anorexia, palpalasipada hepar dan limpe biasanya mengalami pembesaran bila telah terjadi komplikasi.

5) Sistem Muskuloskeletal

Kaji pergerakan ROM dari pergerakan sendi mulai dari kepala sampai anggota gerak bawah, kaji nyeri pada waktu klien bergerak. Pada klien efusi pleura ditemukan keletihan, perasaan nyeri pada tulang - tulang dan intolerance aktivitas pada saat sesak yang hebat.

6) Sistem Integumen

Kaji keadaan kulit meliputi tekstur, kelembaban, turgor,warna dan fungsi perabaan, kaji turgor kulit dan perubahan suhu. Pada klien efusi pleura ditemukan fluktuasi suhu pada malam hari, kulit tampak berkeringat dan perasaan panaspada kulit. Bila klien mengalami tirah baring lama akibatpneumothorax / pemasangan selang WSD, maka perlu dikaji adalah kemerahan pada sendi sendi / tulang yang menonjol sebagai antisipasi dari dekubitus.

7) Sistem PerkemihanPengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok. Klien di informasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena meminum OAT ( obat anti tuberculosis ) terutama rifampisin.

8) Sistem PersyarafanKaji tingkat kesadaran, penurunan sensori, nyeri, refleks, fungsi syaraf kranial dan fungsi syaraf serebal. Pada klien efusi pleura bisa terjadi komplikasi meningitis yang berakibat penurunan kesadaran,penurunan sensasi, kerusakan nervus kronial, tanda kernig dan bruzinsky serta kaku kuduk yang positif.9) Sistem Endokrin

Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak, hiperglikemi, hipoglikemi, luka gangren, ada pus / tidak, juka ada keluhan, data penunjang di tulis dalam kolom lain - lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan ( Nursalam, 2008 : 55 - 56 ).d. Pola Aktivitas Sehari - hari

Menurut Wartonah 2006 : 87, pola aktivitas sehari - hari meliputi : 1) Nutrisi

Nutrisi meliputi frekuensi makan, jenis makanan, porsi makan, frekuensi minum serta jenis minuman, porsi dan berapa gelas / hari.

2) Eliminasi buang air besar ( BAB ) dan buang air kecil ( BAK )Frekuensi, konsistensi, warna, bau dan masalah.3) Istirahat Tidur

Lamanya tidur, tidur siang, tidur malam, masalah dan jam tidur.4) Personal Hygiene

Personal hygiene : frekuensi mandi, gosok gigi, keramas dan gunting kuku.5) Aktivitas meliputi

Rutinitas sehari - hari dan olah raga.e. Data Psikososial

1) Status Emosi

Pengendalian emosi mood yang dominan, mood yang dirasakan saat ini, pengaruh ataspembicaraan orang lain, kestabilan emosi.2) Konsep Diri

Bagaimana klien melihat dirinya sebagai seorang pria, apa yang disukai dari dirinya, sebagaimana orang lain menilai dirinya, klien dapat mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan.3) Gaya Komunikasi

Cara klien bicara, cara memberi informasi, penolakan untuk berespon, komunikasi nonverbal, kecocokan bahasa verbal dan nonverbal.4) Pola Interaksi

Kepada siapa klien menceritakan tentang dirinya, hal yang menyebabkan klien merespon pembicaraan, kecocokan ucapan dan perilaku, tanggapan terhadap orang lain, hubungan dengan lawan jenis.5) Pola KopingApa yang dilakukan klien dalam mengatasi masalah, adalah tindakan adaptif, kepada siapa klien mengadukan masalah. Sosial tingkat pendidikan, pekerjaan, hubungan sosial, teman dekat, cara pemanfaatan waktu dan gaya hidup.f. Data Spiritual

Data yang harus dikaji meliputi arti kehidupan yang penting dalam kehidupan klien, keyakinan tentang penyakit dan proses kesembuhan, hubungan kepercayaan dengan Tuhan, ketaatan menjalankan ritual agama, keyakinanbantuan Tuhan dalam proses kesembuhan yang diyakini tentang kehidupan dan kematian.

g. Data Penunjang

1) Pemeriksaan Radiologi

Pada fluroskopi maupun foto toraks patologi anatomi cairan yang kurang dari 300 mili liter tidak bisa dilihat mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukan kostofernikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan pleura lebih dari 300 mili liter, frenicocosialis tampak tumpul dan diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikannya perlu dilakukan dengan foto toraks lateral dari sisi yang sakit ( lateral dekubitus ).

Foto ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit. Pemeriksaan radiologi foto toraks juga diperlukan sebagai monitor akan intervensi yang telah diberikan dimana keadaan keluhan klinis yang membaik dapat lebih dipastikan dengan penunjang pemeriksaan foto toraks.

2) Biopsi Pleura

Biopsi ini berguna untuk mengambil spesimen jaringan pleura melalui biopsi jalur perkutaneus. Biopsi ini dilakukan untuk mengetahui adanya sel - sel ganas atau kuman - kuman penyakit ( biasanya kasus pleuritis, tuberkulosa dan tumor pleura ).3) Pengukuran Fungsi Paru

Penurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara residual ke kapasitas total paru dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronis tahap lanjut.4) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan memeriksa cairan pleura agar dapat menunjang intervensi lanjutan. Analisa cairan pleura dapat dinilai untuk mendeteksi kemungkinan penyebab dari efusi pleura. Pemeriksaan cairan pleura hasil torakosentesis secara makroskopis biasanya dapat berupa cairan hemoragi, eksudat dan transudat.

1) Haemoragik pleural effusion, biasanya terjadi pada klien dengan adanya keganasan paru atau akibat infark paru terutama disebabkan oleh tuberkulosis.2) Yellow eksudate pleural effusion, terutama terjadi pada keadaan gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia dan pericarditis konstriktif.3) Clear transudate pleural effusion, sering terjadi pada klien dengan keganasan ekstrapulmoner ( Muttaqin, 2008 : 131 )

h. Penatalaksanaan Medis

Pengolahan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan ( thorakosentesis ). Indikasi untuk melakukan thorakosintesis adalah :

1) Menghilangkan sesak nafas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura

2) Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.

3) Bila terjadi reakumulasi cairan.

2. Analisa DataMenurut Nursalam, 2008 : 60 - 61, Perawat harus memahami tentang standar keperawatan agar dapat membandingkan keadaan kesehatan klien yang tidak sesuai dengan standar tersebut.

Data - data klien yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data dikelompokkan berdasarkan masalah kesehatan yang dialami klien dan sesuai dengan kriteria permasalahannya. Setelah data di kelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan klien dan dapat mulai menegakkan diagnosia keperawatannya.3. Diagnosa KeperawatanDiagnosia keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah ( Nursalam, 2008 : 59 ).Diagnosa yang mungkin muncul pada gangguan sistem pernapasan efusi pleura, Menurut :

a. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ( Muttaqin, 2008 ).b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal / faringeal ( Muttaqin, 2008 ).c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru dan kerusakan membran alveolar kapiler ( Muttaqin, 2008 ).d. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen ( Muttaqin, 2008 ).e. Gangguan ADL ( activity daily living ) yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum, keletihan sekunder dan adanya sesak nafas.( Wartonah, 2006 ).

f. Resiko tinggi trauma pernapasan yang berhubungan dengan pemasangan WSD ( Muttaqin, 2008 ).g. Kurangnya pengetahuan ( Cemas ) yang berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan ( Muttaqin, 2008 ).h. Resiko tingggi terpapar infeksi yang berhubungan dengan adanya port de entre akibat penusukan dari tindakan WSD ( Muttaqin, 2008 ).i. Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan dengan perubahan suasana lingkungan ( Wartonah, 2006 ).Penentuan prioritas masalah bukan berarti memberi penomoran kepada tiap diagnosa keperawatan dari satu sampai sekian menurut keutamaan akan berarti bahwa setelah ditegakan beberapa diagnosa keperawatan, diagnosa yang paling penting diseleksi dan kegiatan mula - mula diarahkan terhadap diagnosa tersebut.4. PerencanaanMerupakan rencana tindakan yang disusun berdasarkan prioritas masalah yang meliputi tujuan dengan kriteria intervensi dan rasionalisasi.a. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.Tujuan :

Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi klien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.

Kriteria Hasil :

1) Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan berada dalam batas normal ( reguler, 12 - 24 x / menit )2) Pada pemeriksaan ronsen thoraks tidak ditemukan adanya akumulasi cairan3) Bunyi nafas terdengar jelas.Tabel 2.2

Intervensi dan Rasional Diagnosa pertamaIntervensiRasional

12

a. Identifikasi faktor penyebabb. Kaji kualitas frekuensi dan kedalaman pernapasan serta melaporkan setiap perubahan yang terjadi.c. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 - 90 derajat.d. Observasi tanda - tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan dan respon klien )e. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian oksigen.a. Dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleurab. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi

dan kedalaman pernapasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien.

c. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal.d. Peningkatan frekuensi nafas dan tacikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.

e. Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernapasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hipoventilasi.

Sumber : Arif Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasanb. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar kapiler, sekret yang kental, edema bronkial.Tujuan :Dalam waktu 2 x 24 jam Setelah diberikan intervensi gangguan pertukaran gas tidak terjadi.Kriteria Hasil : 1) Melaporkan tidak terjadi dispnuea.2) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA ( gas darah arteri ) dalam rentang normal ( PaO2 > 90%, PCO2 35 - 45 )3) Bebas dari gejala distress pernapasan

Tabel 2.3

Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke Dua

IntervensiRasional

12

a. Kaji dipsnue, takipnue, bunyi pernapasan abnormal ( ronki, weezing ), peningkatan upaya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan kelemahan.

b. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat tanda - tanda sianosis dan perubahan warna kulit, membran mukosa dan warna kuku.1c. Tunjukan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien

d. Dengan fibrosis dan kerusakan parenkim.e. Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan.

f. Kolaborasi cek analisa gas darah ( AGD )g. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan.

a. Efusi pleura dapat rnenyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-paru yang berasal dari tuberculosis bronko pneumonia yang meluas menjadi inflamasi, nekrosis, pleura efusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala - gejala respirasi distress.b. Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh.2c. Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah koleps atau penyempitan jalan nafas sehingga d. Membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi nafaspendek.e. Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi.f. Menurunnya kadar O2 ( PO2 ) dan peningkatan CO2 ( PCO2) menunjukkan kebutuhan untuk intervensi atau perubahan program terapi.g. Terapi dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi atau menurunya permukaan alveolar paru.

Sumber : Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh nafsu makan terganggu akibat sesak nafas sekunder yang menekan abdomen.Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil :

1) Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan,2) Berat badan normal ( N : 52 - 62 kg )Tabel 2.4

Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke Tiga

IntervensiRasional

12

a. Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.

b. Auskultasi suara bising usus.

c. Anjurkan klien oral hygiene setiap hari.

d. Sajikan makanan semenarik mungkin.

e. Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.

f. Kolaborasi dengan tim gizi 1dalam pemberian diit tinggi

kalori tinggi protein ( TKTP )g. Kolaborasi dengan dokter pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya jika

Intake diit terus menurun lebih 30 % dari kebutuhan.a. Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

b. Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan.

c. Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.

d. Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan.

e. Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi banyak sehingga memudahkan reflek menelan2f. Diit tinggi kalori tinggi protein sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody.g. Menyediakan kalori dan semua asam amino esensial, peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah asam lemak dalam tubuh.

Sumber : Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.d. Gangguan ADL ( activity daily living ) yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum, keletihan sekunder dan adanya sesak nafasTujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.

Kriteria hasil:

1) Terpenuhinya aktivitas secara optimal2) Klien kelihatan segar dan bersemangat3) Personal hygiene klien cukup.Table 2.5Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke Empat

IntervensiRasional

12

a. Evaluasi respon klien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas serta adanya 1perubahan tanda - tanda vital.

b. Bantu klien memenuhi kebutuhannyac. Awasi klien saat melakukan aktivitas.

d. Libatkan keluarga dalam perawatan klien.

e. Jelaskan pada klien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.a. Mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.

2b. Memacu klien untuk berlatih secara aktif dan mandiri.c. Memberi pendidikan pada klien dan keluarga dalam perawatan selanjutnya

d. Kelemahan suatu tanda klien belum mampu beraktivitas secara penuh.

e. Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolisme.

Sumber : Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.f. Resiko tinggi trauma pernapasan yang berhubungan dengan pemasangan WSD ( water seal drainase )Tujuan. :

Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi resiko trauma pernapasan tidak terjadi Kriteria hasil :

1) Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal ( 12 - 24 x / menit )2) Pada pemeriksaan rongen thoraks terlihat adanya pengembangan paru bunyi nafas terdengar jelas

Tabel 2.6

Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke Lima

IntervensiRasional

12

a. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi

b. Observasi tanda - tanda vital( nadi, pernapasan )

c. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk

d. Perhatikan undulasi pada selang WSD (water seal drainase )e. Anjurkan klien untuk memegang selang apabila akan mengubah posisi

f. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh klien1g. Beri penjelasan pada klien tentang perawatan WSDa. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan perawat dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien

b. Peningkatan pernapasan dan tacikardi merupakan indikasi adanya perubahan fungsi paru

c. Posisi duduk atau setengah duduk dapat mengurangi resiko pipa / selang WSD terjepit

d. Undulasi ( pergerakan cairan diselang dan adanya gelembung udara yang keluar dari dalam botol WSD merupakan indikator bahwa drainase selang dalam keadaan optimal.

e. Menghindari tarikan spontan pada selang WSD yang mempunyai resiko tercabutnya selang dari rongga dada

f. Gravitasi udara dan cairan mengalir dari tekanan yang tinggi ke tekanan2 yang rendah

g. Meningkatkan sikap kooperatif klien dan mengurangi resiko trauma pernapasan

Sumber : Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.f. Kurangnya pengetahuan ( Cemas ) yang berhubungan dengan informasi mengenai proses penyakit, perawatan dan pengobatan

Tujuan :

Klien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.Kriteria hasil :

1) Klien dan keluarga menyatakan paham tentang penyebab masalah.

2) Klien dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik.

3) Klien dan keluarga mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.Tabel 2.7Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke Enam

IntervensiRasional

12

a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit efusi pleura1b. Kaji hasil patologi anatomi masalah individu.

c. Berikan informasi yang akurat tentang proses penyakit d. Berikan keyakinan kepada klien bahwa perawat, dokter dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin mungkina. Untuk memberikan informasi pada klien / keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi 2atau pengetahuan yang diketahui klien / keluargab. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik selanjutnya.c. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dapat mengurangi beban pikiran kliend. Sikap positif dari tim kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan klien

Sumber : Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasang. Resiko tinggi terpapar infeksi yang berhubungan dengan adanya port de entre akibat penusukan dari tindakan WSDTujuan :

Tidak terjadi infeksiKriteria hasil :1) Suhu tubuh tidak meningkat antara 36 - 37,5 C2) Tanda infeksi tidak ada ( rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi lesi )

Tabel 2.8Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke Tujuh

IntervensiRasional

12

a. Rawat luka secara aseptikb. Observasi daerah bekas tusukan selang WSD dari adanya tanda - tanda infeksic. Observasi tanda - tanda vital

d. Laksanakan program dokter

( Antibiotik, Antipiretik )

e. Berikan minum air putih yang cukup - 2 liter / 24 jam.( 5 - 10 gelas ).a. Keadaan luka, balutan yang kotor merupakan media yang baik untuk berkembang biaknya mikroorganisme

b. Dapat membantu mengetahui intervensi apa yang akan dilakukan sesuai dengan tanda - tanda infeksi apa yang muncul

c. Dengan mengetahui tanda - tanda vital klien, dapat membantu untuk menilai keadaan umum klien

d. Secara umum pemberian obat antibiotik dan antipiretik dapat meminimalisir perkembangan

mikroorganisme dan menurunkan ambang suhu tubuh

e. Intake cairan peroral cukup dapat menjaga keseimbangan cairan tubuh.

Sumber :Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasanh. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal / faringealTujuan :

Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi,bersihan jalan nafas kembali efektif

Kriteria Hasil :

1) Klien mampu melakukan batuk efektif2) Pernapasan klien normal ( 12 - 24 x / menit ) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas3) Bunyi nafas dan pergerakan pernapasan normal (Broncovesikular)Tabel 2.9

Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke Delapan

IntervensiRasional

12

a. Kaji fungsi pernapasan ( bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu nafas )b. Kaji kemampuan memngeluarkan secret, catat 1karakter dan volume sputumc. Berikan posisi semi fowler / fowler tinggi dan bantu klien latihan nafas dalam dan batuk efektifd. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila perlu melakukan pengisapan ( suktion )e. Kolaborasi pemberian obat bronkodilatator : jenis aminofilina. Penurunan bunyi nafas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekret yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernapasanb. Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental ( efek infeksi dan 2hidrasi yang tidak adekuat )

c. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan memurunkan upaya bernafas, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk di keluarkan

d. Mencegah obstruksi dan aspirasi, pengisapan di perlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan

sekret,eliminasi lender dengan suktion sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 detik dengan pengawasan efek samping suktion

e. Bronkodilatator meningkatkan diameter lumen percabangan tracheobronkial sehingga menurunkan tekanan terhadap aliran udara

Sumber :Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasani. Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan dengan perubahan suasana lingkunganTujuan :

Gangguan pola tidur teratasi

Kriteria hasil :

1) Klien dapat tidur 6 - 8 jam setiap malam2) Secara verbal klien mengatakan dapat lebih rileks dan lebih segar

Tabel 2.10Intervensi dan Rasional Diagnosa Ke SembilanIntervensiRasional

12

a. Kaji masalah gangguan tidur klien, penyebab kurang tidur

b. Lakukan persiapan untuk tidur malam seperti jam 21.00 sesuai pola tidur klien

c. Atur keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman

d. Bunyi telpon, alarm di kecilkana. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan

b. Mengatur pola tidur

c. Meningkatkan tidur

d. Mengurangi gangguan tidur

Sumber : Wartonah, 2006 Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

5. Pelaksanaan / ImplementasiMenurut Wartonah 2006 : 6 - 7, pelaksanaan / implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri ( independen ) dan tindakan kolaborasi

a. Tindakan Mandiri ( independen ) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan merupakan bukan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain

b. Tindakan Kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama seperti dokter dan petugas kesehatan lain

Agar lebih jelas dan akurat dalam melakukan implementasi diperlukan perencanaan keperawatan yang spesifik dan operasional.

Bentuk implementasi keperawatan adalah sebagai berikut :

a. Bentuk perawatan, pengkajian untuk mengidentifikasi masalah baru atau mempertahankan masalah yang ada.b. Pengajaran / pendidikan kesehatan pada klien untuk membantu menambah pengetahuan tentang kesehatanc. Konseling klien untuk memutuskan kesehatan kliend. Konsultasi dengan tenaga profesional kesehatan lainnya sebagai bentuk perawatan holistik.e. Bentuk penatalaksanaan secara spesifik atau tindakan untuk memecahkan masalah kesehatanf. Membantu klien dalam melakukan aktivitas sendiri

Perencanaan yang dapat di implmentasikan tergantung pada aktivitas berikut ini :

a. Kesinambungan pengumpulan data.b. Penentuan prioritas.c. Bentuk intervensi keperawatand. Dokumentasi asuhan keperawatane. Pemberian catatan perawatan secara verbal.f. Mempertahankan rencana pengobatan

Pelaksanaan merupakan tindakan keperawatan berdasarkan tujuan dan intervensi yang telah ditetapkan tindakan ini bersifat intelektual, interpersonal dan teknikal berupa berbagai upaya untuk dapat terpenuhinya kebutuhan klien, aspek kreatif dari seni dan kiat keperawatan sangat berperan dalam implementasi.

6. Evaluasi

Tipe pernyataan formatif atau sumatif diketahui kedua pernyataan tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya, adalah perawatan klien sehari - hari, masuk rumah sakit,rujukan atau pulang.

a. Evaluasi FormatifPernyataan formatif merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respon klien pada intervensi keperawatan mengenai apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu. Contoh berjalan selama 15 menit di ruang masuk, tidak ada keluhan atau sesak nafas yang diobservasi pada klien

b. Evaluasi SumatifPernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan analisa mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan - pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi sesuai kriteria hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang di dokumentasikan. Tanpa adanya data ini evaluasi sumatif tidaklah mungkin karena tidak ada standar lain yang dapat dibandingkan dengan perkembangan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu merujuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji / memeriksa pengaruh perawatan kumulatif ( Nursalam, 2008 : 192 - 193 ).BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN1. Pengumpulan Dataa. Identitas Klien

Nama

: Tn. N

Umur

: 48 TahunJenis Kelamin

: Laki - Laki

No. Rekam medik: 219673

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Suku / Bangsa

: Sunda / Indonesia

Pekerjaan

: Swasta

Diagnosa Medis: Gangguan Sistem Pernapasan : Efusi Pleura

Tanggal Masuk: 14 Januari 2015

Tanggal Pengkajian: 20 Januari 2015Alamat: Jln. Setia Budi Gg. Toha No.65 Rt 01 / 05 Kota Bandungb. Identitas Penanggung Jawab

Nama: Ny. R

Umur: 48 Tahun

Agama: Islam

Pendidikan: SMA

Hubungan dengan Klien : IstriAlamat: Jln. Setia Budi Gg. Toha No. 65 Rt 01 / 05 Kota Bandung

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

(a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 14 januari 2015 klien masuk rumah sakit lewat klinik TB paru RSAU dr. M. Salamun pukul 14.00 wib, klien kiriman dr. R Sp.P dengan keluhan sesak nafas, badan terasa lemah, nyeri dada kanan bawah, terasa mual, muntah tidak ada, tekanan darah 100 / 60, nadi 100 x / menit, pernapasan 34 x / menit, suhu 37,3 Cb) Keluhan Utama Saat di Kaji

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 januari 2015, keadaan umum klien masih lemah, klien sudah tidak merasa sesak lagi, sesak dirasakan bila melakukan aktivitas / tidur terlentang dan berkurang saat klien setengah duduk / duduk, mengeluh nyeri skala nyeri 2 ( skala bourbanis 1 - 10 ) dibagian luka WSD

( water seal drainasse ) terutama pada saat menarik nafas dan batuk, nafsu makan berkurang, mulut pahit dan kering, buang air kecil kuning keruh, buang air besar lembek, wajah klien terlihat cemas, klien dan istrinya menanyakan tentang sakit yang dialami, tekanan darah 100 / 60 mmhg, nadi 90 kali permenit, pernapasan 28 kali permenit, suhu 36,5 C.

2) Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang sama pada tanggal 10 - 15 desember 2014 di ruangan parkit rumah sakit angkatan udara dr. M. Salamun kota bandung.3) Riwayat Kesehatan Keluargaa) Penyakit Menurun

Menurut keterangan klien dan istrinya, bahwa dalam anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama dan tidak ada yang pernah menderita penyakit menular seperti tuberculosis, HIV - AIDS, hepatitis dan kusta serta penyakit paru lainnya.

b) Penyakit Keturunan

Menurut keterangan klien dan istrinya, bahwa dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes militus, hipertensi dan asma

d. Pola Aktivitas Sehari - hari ( Activiti Day Living )

Tabel 3.1

NoPola ADLSebelum SakitSaat Sakit

1234

1

Nutrisi

a. Makanan

- Jenis

- Frekuensi

- Porsi

- Masalah b. Minuman

- Jenis

- Frekuensi

- MasalahNasi putih, ikan, sayur, tahu, tempe, daging, roti.

3 x / hari

1 porsi habis

Tidak adaAir putih, teh manis, kopi

5 - 6 gelas / hari (200 ml)

Tidak adaBubur, daging ayam, tahu, tempe, telur rebus

3 x / hari

Habis porsi

Mulut pahit, nafsu makan berkurang

Air putih, teh manis, susu

5 - 6 gelas / hari (150 ml)

Tidak ada

2

1

Eliminasi

BAB

- Konsistensi

- Frekuensi

- Warna

- Masalah2BAK

- Frekuensi

- Warna

- MasalahLunak / Lembek

1 x / hari

Kuning

Tidak ada35 - 6 x / hari

Kuning bersih

Tidak adaLunak / Lembek1 x / hari

Kuning

Perut kembung

46 - 7 x / hari

Kuning keruh

Tidak ada

3Istirahat

- Tidur siang

- Tidur malam

- KeluhanTidak menentu

5 - 6 jam ( 23.00 - 05.00 )

Tidak ada1 - 2 jam

7 - 8 jam ( 21.00 - 05.00 )

Tidak ada

4Personal Hygiene

Mandi- Gosok gigi

- Keramas- Gunting kuku2 x / hari2 x / hari

1 x 2 minggu1 x / mingguKlien hanya di lap dengan air hangat setiap pagi

1 x / hari

Belum pernah selama di rawat

1 x / Minggu

51Aktivitas2

Mengerjakan pekerjaan

sebagai kepala rumah tangga seperti mencari nafkah ( sopir ), membersihkan mobil secara mandiri. Kegiatan3di waktu luang klien sering nonton televisi dirumah.Klien hanya berbaring

ditempat tidur dan pemenuhan kebutuhan dibantu oleh keluarga ( istri )

4

e. Pemerikasaan Fisik

1) Keadaan Umum

: Klien tampak lemah, Compos mentis (CM)Tekanan Darah

: 100 / 60 mmHg ( N : 100 - 139 / 60-90 )

Nadi

: 90 x / menit ( N : 60 - 90 x / menit )

Respirasi

: 28 x / menit ( N :12 - 25 x / menit )

Suhu

: 36,5 C ( N : 36 - 37,5 )

Berat Badan sebelum sakit : 59 Kg ( N : 52 - 62 kg )Berat Badan sekarang: 49 Kg

Tinggi Badan

: 162 Cm

IMT

: 49 Kg

(1,62 m)2

: 18,67 kg ( N : 18,5 - 24,9 kg / m2 )2) Sistem Persyarafan

Kesadaran Compos mentis GCS 14 ( E = 4, V = 5, M = 5 ) orientasi klien terhadap orang dan tempat baik, terbukti klien mengenali istri dan ibunya ataupun anaknya dan mengetahui bahwa klien sedang di rumah sakit. Orientasi terhadap waktu cukup baik terbukti klien mengetahui saat pagi atau sore.(a) Nervus Olvaktorius ( N I )

Fungsi penciuman baik, terbukti klien bisa membedakan bau kopi dan minyak kayu putih.

(b) Nervus Optikus ( N II )

Klien dapat membuka mata dengan spontan dan penglihatannya masih jelas, terbukti bahwa klien bisa membaca papan nama perawat dari jarak 1 meter.

(c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abduscen ( N III, N IV, N VI )

Reflek pupil terhadap cahaya +/+ ( membesar-mengecil ) dan kelopak mata bisa berkedip secara spontan. Klien mampu menggerakkan bola matanya kesegala arah yaitu kearah bawah, atas dan samping.(d) Nervus Trigeminus ( N V )

Klien dapat membuka mulut, dapat menggerakkan maksila dan dapat menggerakkan mandibula dengan baik.

(e) Nervus Facialis ( N VII )

Klien dapat membedakan antara rasa asin dan rasa manis serta klien mampu mengerutkan dahi.

(f) Nervus Auditorius ( N VIII )

Klien dapat mendengarkan bisikan dan suara dengan jelas.

(g) Nervus Glossofaringeus ( N IX )

Reflek menelan klien baik terbukti klien dapat merasakan rasa asinnya garam dan manisnya gula(h) Nervus Vagus ( N X )

Fungsi pencernaan klien kurang baik, terbukti klien masih merasa mual dan klien merasa mual bertambah setelah habis makan, kurang nafsu makan dan mulut pahit serta perutnya kembung

(i) Nervus Asesorius ( N XI )

Klien dapat menggerakan leher dan dapat mengangkat bahu kiri dan kanan.

(j) Nervus Hipoglossus ( NXII )

Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah.3) Sistem PernapasanBentuk hidung simetris, tidak terdapat sekret / sumbatan, sinus tidak nyeri, tidak ada polip, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pernapasan cupping hidung, bentuk dada simetris, pengembangan dada tidak simetris karena ada pemasangan WSD setinggi costa V, bunyi nafas ronki, irama nafas cepat dan dangkal, pernapasan 28 x / menit, hasil perkusi pada dada terdengar dullnes dan ada nyeri saat batuk di daerah dada tempat pemasangan selang WSD, skala nyeri 2 ( skala bourbanis 1 - 10 )4) Sistem Kardiovaskuler

Bunyi jantung normal lup - dup, tidak ada peningkatan vena jugularis, capilary rating time kembali kurang dari 3 detik, akral teraba hangat, tekanan darah 100 / 60 mmHg, nadi 90 x / menit.

5) Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, mukosa kering, gigi terdapat 2 buah berlubang, sisa akar 4 buah, gigi tanggal 4 buah dan jumlah gigi 28 buah, warna lidah merah muda sedikit keputih - putihan, mulut pahit, kurang nafsu makan, bentuk perut sedikit kembung dan pada saat diperkusi terdengar pekak, tidak ada nyeri tekan pada daerah perut dan bising usus 7 x / menit.

6) Sistem Endokrin

Berdasarkan hasil pengkajian pada sistem endokrin tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan paratyroid serta kelenjar getah bening. 7) Sistem Perkemihan

Vesika urinaria klien kosong, ginjal tidak teraba, tidak ada pembesaran pada ginjal dan tidak ada nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan.8) Sistem Muskuloskeletal

(a) Ekstremitas Atas

Bentuk simetris, bisa bergerak ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada persendian dan tulang. Kekuatan otot 4 4 reflek bisef +/+, reflek trisef +/+, reflek radius +/+ dan terpasang infus di tangan kiri dengan cairan futrolit 20 tetes / menit.(b) Ekstremitas Bawah

Bentuk kaki simetris, kekuatan otot kaki adalah 5 5 reflek patela +/+, reflek babinsky +/+, reflek achilles +/+, gerakan aktif dan dapat melawan tahanan penuh.

9) Sistem Integumen

Kulit kepala bersih, rambut tidak lengket, warna rambut hitam agak beruban, warna kulit sawo matang, turgor kulit bila di tekan dapat kembali kurang dari 3 detik, kulit tubuh tidak lengket dan terdapat luka post operasi pemasangan selang WSD pada dada kanan setinggi costa V dengan diameter 5 centi meter.

10) Sistem Pendengaran

Bentuk telinga simetris, dapat mendengarkan bisikan, getaran garputala dan suara dengan jelas11) Sistem Penglihatan

Bentuk mata simetris, konjungtiva pucat, sklera berwarna putih kekuningan, reflek kedua pupil terhadap cahaya +/+ yaitu pupil mengecil - membesar pada saat terkena cahaya.f. Data Psikologis

1) Status Emosi

Penampilan klien tampak tenang.2) Kecemasan

Klien bertanya kepada perawat tentang penyakitnya karena klien dan keluarga tidak tahu penyakit efusi pleura dan prosedur perawatan, pengobatan dan pencegahannya.3) Pola Koping

Klien merasa tenang dirawat dirumah sakit karena dengan perhatian, perawatan dan pengobatan yang sudah diberikan dari pihak rumah sakit, klien percaya dapat terhindar dari komplikasi penyakit efusi pleura seperti kanker paru dan kematian serta keadaanya akan semakin membaik.

4) Gaya Komunikasi

Klien kooperatif dan mau bekerja sama, terbukti klien selalu menjawab pertanyaan dari perawat, klien mampu berkomunikasi dengan jelas, baik dengan perawat, dokter ataupun tim kesehatan lain.

5) Konsep Diri

(a) Gambaran Diri

Klien merasa bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya, klien sangat bersyukur atas pemberian Allah SWT karena klien menyukai tubuhnya dan tidak ada yang berubah.

(b) Harga Diri

Klien mengatakan bahwa tidak malu dengan keadaannya sekarang. Karena menurut klien ini merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah SWT.(c) Peran

Peran klien didalam keluarga sebagai kepala rumah tangga terganggu karena selama sakit klien tidak bisa bekerja untuk mencari nafkah.(d) Identitas Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah laki - laki, seorang suami dan kepala rumah tangga.

(e) Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya bisa cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.g. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga baik - baik saja, terbukti klien selalu ditemani oleh istrinya, hubungan klien dengan perawat dan dokter baik.

h. Data Spiritual

Klien mengatakan pasrah tentang apa yang menimpa dirinya, karena klien menyadari bahwa ini cobaan dari Allah SWT. Klien mengatakan juga selalu berdoa kepada Allah SWT, agar diberi kesembuhan.i. Data Penunjang

1) Hasil LaboratoriumTabel 3.2

TanggalPemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

12345

14-1-2015

1

Hemoglobin

Leukosit

HematokritTrombosit2GDS

Ureum

Kreatinin

SGOT

SGPT11,7

5.900

33

334.0003100

12

0,90

113

99L: 14 - 17, P: 12 16

4000 - 10.000P: 35 - 45, L: 40 - 50

150.000 - 450.0004< 120

10 - 50

P: 0,45 - 75,L:0,6 - 1,1 P: 0 - 35, L:0 - 50

P: 0 - 35, L:0 - 50gr/dl

/mm

%/mm5Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

U/L/370 C

U/L/370 C

20-1-2015Leukosit Proten Total

Albumin

PaO2PCO28.600

65

2,8

97

404000 - 10.0006,0 - 8,0

3,4 - 4,8

> 90

35 - 45/mm'g/dl

g/dl

%

%

2) Hasil Rongen Thorax ( 14 - 01 - 2015 )

Cordis : Batas Kanan terobliterasi. Sinuses dan diafragma kanan terselubung

Pulmo : Hemithorak kanan terselubung homogen, tak tampak bercak infiltrate di paru kiri

Kesan : Efusi pleura kanan

3) Hasil Rongen Thorax ( 15 - 01 - 2015 ) Pulmo : Perselubungan di paru kanan sedikit berkurang, ujung kateter WSD terletak setinggi Costae V Kesan : Efusi pleura kanan sedikit perubahan ( berkurang )4) Laboratorium Patologi ( 15 - 01 - 2015 ) Makroskopik : Cairan pleura sebanyak 20 mili liter, kemerahan Mikroskiopik : Keenam sedian apus ( 2x Prosesing ) berupa endapan proteinous dengan sel eritrosit.Diantaranya ditemukan relative sedikit sel limfosit matur.

Tidak ditemukan sel limfoid atau sel epithelial atipik ataupun sel maligna lain

Kesimpulan : Tidak ditemukan sel maligna pada sampleKemungkinan infeksi spesifik belum dapat di singkirkan

j. Program dan Rencana Pengobatan

Tanggal 14 - 01 - 2015 Terapi :

1) Infus Futrolit 30 tetes / menit

2) Cefotaxime ( Intra vena ) 3 x 1 gram3) Coditam ( Oral ) 3 x 1

4) Paracetamol ( Oral ) 3 x 1

5) Ranitidine ( Oral ) 2 x 1

6) Provital ( Oral ) 3x17) Ganti Perban 1 x sehari2. Analisa Data

Tabel 3.3NoDataInterpretasiMasalah

1234

1DS :

Klien mengatakan batuk

Sesak saat beraktifitas / tidur terlentang

DO :

Keadaan umum klien lemah, batuk kering

Sesak nafas bila tidur terlentang

Klien tampak bernafas cepat dan dangkal

Pernapasan 28 x / menitSistem pernapasanPaO2 menurun

PCO2 meningkat

Sesak nafas

pola nafas tidak efektif

Ketidakefektifan pola pernapasan

2

1DS :

Klien mengatakan mulut pahit dan nafsu makan berkurangDO :

Lidah klien terlihat putih dan kemerahan, bibir 2kering

Klien hanya mampu menghabiskan porsi makananSistem pencernaan

Efek hiperventilasi

Produksi asam lambung meningkat

Peristaltik menurun

3

Mulut pahit, nyeri lambung

Ketidakseimbangan nutrisi

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisiGangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4

3

1

DS :

Klien mengatakan lemah dan tidak kuat untuk melakukan aktivitas mandiriDO :

Keadaan umum lemah

Aktivitas klien dibantu istri dan perawat

2Sistem muskuloskletal

Penurunan suplai oksigen kejaringan

Peningkatan metabolisme anaerob

Peningkatan produksi asam laktat

3Kelemahan fisik umum

Intoleransi aktivitasIntoleransi aktivitas

4

4DS :

Klien mengatakan nyeri daerah pemasangan selang WSD, terutama bila batuk

DO :

Terpasang WSD pada intracosta V

Adanya luka pada dada kanan costa V

Nadi 90 x / menitTerpasang bullow drainase dada

Respon nyeri

Resiko tinggi trauma

Resiko tinggi trauma /

Penghentian nafas

5

1DS:

Klien dan keluarga menanyakan tentang penyakit efusi pleura.

2DO :

Wajah klien dan keluarga terlihat antusias untuk mengetahui tentang penyakit efusi pleura

Klien dan keluarga terlihat aktif bertanya tentang penyakit efusi pleura.Respon psikososial

Sesak nafas / Tindakan invasif

3Kooping tidak efektif

KecemasanKurang pengetahuan

( cemas ) klien dan keluarga mengenaiPenyakit

4

6

1DS :

Klien mengatakan perban luka post pemasangan selang WSD belum di ganti

Tidak ada nyeri dan rasa panas pada lukaDO :

Akral klien hangat Luka post pemasangan selang WSD kering dan tidak terlihat kemerahan

2 serta bengkak Terlihat terpasang selang WSD pada dada kanan intracosta V

Tekanan darah 100 / 60 mmhg

Nadi 90 x / menit

Pernapasan 28 x / menit

Suhu 36,5 C Leukosit 8.600 /mmTerpasang bullow drainase / WSD

Adanya luka paska pemasangan bullow drainase

Resiko tinggi infeksi

3

Resiko tinggi terpapar infeksi

4

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas MasalahTabel 3.4

NoDiagnosa KeperawatanTanggal DitemukanNama PerawatTanda Tangan

12345

1Ketidakefektifan Pola Pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura20 - 01 - 2015Amandus Lando

2Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh nafsu makan terganggu akibat sesak nafas sekunder yang menekan abdomen20 - 01 - 2015Amandus Lando

3

1Gangguan ADL ( activity daily living ) yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum,

2keletihan sekunder dan adanya sesak nafas20 - 01 - 2015

3

Amandus Lando

4

5

4Resiko tinggi trauma Pernapasan yang berhubungan dengan pemasangan WSD20 - 01 - 2015Amandus Lando

5Kurangnya pengetahuan (cemas) yang berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan20 - 01 - 2015Amandus Lando

6Resiko tingggi terpapar infeksi yang berhubungan dengan adanya port de entre akibat penusukan dari tindakan WSD20 - 01 - 2015Amandus Lando

4. Perencanaan

Tabel 3.5

NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

12345

1

11Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura yang di tandai dengan :

DS : Klien mengatakan :

Badannya lemah

Batuk dan sesak napas saat beraktivitas / tidur terlentang

2DO :

Keadaan umum klien lemah, batuk kering Sesak nafas bila tidur terlentang dan berkurang bila duduk / setengah duduk Klien tampak bernafas cepat dan dangkal

Pernapasan 28 x / menit

2Klien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal

Kriteria hasil :

1. Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal

2. Pada pemeriksaan rongen thoraks

3tidak ditemukan adanya akumulasi cairan

3. Bunyi nafas terdengar normal

( Broncovesikular )3

1. Identifikasi faktor penyebab

2. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.

43. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk / setengah duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 - 90 derajat.

4. Observasi tanda - tanda vital ( suhu, nadi , tekanan darah, pernapasan )

45. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian oksigen

1. Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.