Upload
yudhi-try-triel
View
39
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
diare
Citation preview
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN
Diare masih menjadi masalah kesehatan di Negara berkembang termasuk di Indonesia
dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia
di bawah 5 tahun. Di dunia. Sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan
sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran 17%
kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia, hasil Riskesda 2007
diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42%
dibanding pneumonia 24%, untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab kematian karena diare
25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1
Diare didefinisikan sebagai meningkatnya frekuensi buang air besar dan berubahnya
konsistensi menjadi lebih lunak atau bahkan cair.1 Diare juga erat hubungannya dengan
kejadian kurang gizi. Setiap episod diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena
adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila
episodenya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.2
Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan
oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan
diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting,
sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang
menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan
pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan
sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.2
II.EPIDEMIOLOGI
19
Meskipun angka kematian diare akut menurun dari 4,5 juta kematian pada tahun 1979
menjadi 1,6 juta pada tahun 2002 di Negara berkembang, tetapi angka kejadian diare akut
masih masuk urutan 5 besar dari penyakit yang sering menyerang anak. Di Indonesia, angka
kejadian diare akut diperkirakan masih sekitar 60 juta episode setiap tahunnya, dan 1,5 %
diantaranya berkembang menjadi diare kronis.4 Riskesdas 2007 : diare merupakan penyebab
kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak usia 1-4 tahun.3
DIARE AKUT
I.Definisi
Diare akut merupakan buang air besar pada bayi dan anak lebih dari 3 kali perhari,
disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu.2
II.Klasifikasi
Klasifikasi diare ada beberapa macam. Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi diare
akut, diare prolonged dan diare kronik. Diare akut adalah kumpulan gejala diare berupa
defekasi dengan tinja cair atau lunak dengan atau tanpa darah atau lendir dengan frekuensi 3x
atau lebih per hari dan berlangsung kurang dari 7 hari dan frekuensi kurang dari 4x per bulan.
Rata-rata 95% diare akut terjadi dalam 3-5 hari, karena itu ada istilah diare prolong dimana
diare yang melanjut lebih dari 7 hari. Dan dikatakan diare kronik bila diare berlangsung lebih
dari 14 hari.4
Secara klinik dibedakan 3 macam sindrom diare, yang masing-masing mencerminkan
pathogenesis yang berbeda dan memerlukan pendekatan yang berlainan dalam pengobatannya.
Setiap diare akut yang disertai darah dan atau lender dianggap disentri yang disebabkan oleh
shigelosis. Diare persisten lebih ditujukan untuk diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari,
umumnya disebabkan oleh agen infeksi. Episode ini dapat dimulai sebagai diare cair atau
disentri. Sedangkan, diare kronik lebih ditujukan untuk diare yang memiliki manifestasi klinis
20
hilang-timbul, sering berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang melanjut lebih
dari 14 hari, umumnya disebabkan oleh agen non infeksi.5
III.Etiologi4
1. Faktor infeksi :
- Infeksi enteral : virus (paling banyak di Indonesia), bakteri, jamur, parasit
- Infeksi Parenteral : infeksi bagian tubuh lain (OMA), terutama pada bayi dan anak <2 tahun
2. Faktor malabsorbsi : intoleransi lemak, intoleransi laktosa
3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi makanan
4. Faktor psikologis : takut dan cemas.
IV.Mekanisme diare
Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare cair yaitu sekretorik dan osmotic. Infeksi usus
dapat menyebabkan diare melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering
terjadi, dan keduanya dapat terjadi pada satu penderita.
Diare sekretorik
Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini
terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung
terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air
dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada
diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin
bakteri seperti toksin Escherichia coli. Dan Vibrio cholera atau virus (rotavirus).
Diare osmotik
Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan
cepat untuk mempertahankan tekanan osmotic antara isi usus dengan cairan ekstraseluler.
Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahanbsemacam itu berupa larutan
21
isotonic, air dan bahan yang larut di dalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi
diare.
Bahan-bahan pregatif seperti magnesium sulfat bekerja melalui proses ini. Proses yang
sama mungkin terjadi bila bahan terlarut adalh laktosa (pada anak dengan defisiensi lactase)
atau glukosa (pada anak-anak dengan malabsorpsi glukosa). Kedua keadaan ini kadang-
kadang merupakan komplikasi dari infeksi usus. Bila substansi yang di absorpsi dengan jelek
adalah berupa larutan hipertonik, air (dan beberapa elektrolit) akan pindah dari cairan
ekstraseluler ke ekstraseluler dan darah. Hal ini menaikkan volume tinja dan menyebabkan
dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh lebih besar daripada kehilanagan natium klorida,
hipernatremi juga terjadi.5
V. Dehidrasi
Penderita dengan diare cair mengeluarkan sejumlah ion natrium, klorida, kalsium dan
bikarbonat. Semua akibat diare cair disebabkan karena kehilangan cairan dan elektrolit tubuh
melalui tinja. Kehilangan sejumlah air dan elektrolit bertambah bila ada muntah, kehilangan
air juga meningkat bila ada panas. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi (karena kehilangan
air dan natrium klorida) asidosis kekurangan basa (karena kehilangan bikarbonat) dan
kekurangan kalium. Dehidrasi adalah keadaan paling berbahaya karena dapat menyebabkan
penurunan volume darah , kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.
Ada 3 macam dehidrasi, yaitu:
Dehidrasi isotonik
Merupakan dehidrasi yang sering terjadi bila kehilangan air dan natrium dalam proporsi
yang sama dengankeadaan normal yang ditemui dalam cairan ekstraseluler. Gambaran
dehidrasi isotonic adalh:
Ada kekurangan keseimbangan air dan natrium
Konsentrasi nqatrium serum normal (130-150 mmol/l)
Osmolaritas serum normal (275-295 ml)
Hypovolemia terjadi sebagaihasil kehilangan cairan ekstraseluler
22
Dehidrasi isotonikpertama-tama ditandai dengan rasa haus dan kemudian berturut-turut
menurunnya turgor kulit, keringnya membrane mukosa, mata cekung dan tidak ada air mata
waktu menangis, ubun-ubun kecil cekung (pada bayi) dan kencing sedikit. Gambaran fisik
dehidrasi isotonic mulai muncul bila kehilangan cairan mencapai 5% BB dan akan
memburuk bila kekurangan meningkat. Bila kekurangan cairan mencapai 10% Bb dehidrasi
menjadi berat dan terjadi anuria, hipotensi, nadi radialis sangat cepat, ekstremitas dingin dan
berkeringat kesadaran menurun dan muncul gejala lain shock hipovolemik.kekurangan cairan
melebihi 10% BB mengakibatkan kematian akibat klapsnya pembuluh darah.
Dehidrasi hipertonik (hipernatremik)
Beberapa anak yang diare, terutama bayi, sering menderita dehidrasi hipernatremik.
Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium, bila dibandingkan
dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan drah. Ini biasanya
akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare. Cairan hipertonik menyebabkan
perbedaan osmotic sehingga seringkali aliran air dari cairan ekstraseluler ke dalam usus
halus, menyebabkan penurunan volume cairan ekstraseluler dan peningkatan natrium di
dalam ekstraseluler. Gambaran utama dehidrasi hipernatremik adalah:
Terdapat kekurangan air dan natrium, tetapi proporsi kekurangan airnya lebih banyak
Konsentrasi natrium serum meningkat (>150 mmol/l)
Osmolaritas serum meningkat (>295 mmol/l)
Sangat haus yang lebih berat derajatnya bila dibandingkan dengan derajat dehidrasinya,
anak sangat irritable
Kejang mungkin bisa terjadi, terutama bila konsentrasi natrium lebih dari 165 mmol/l
Dehidrasi hipotoniks (hiponatremik)
Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau cairan hipotonik yang
mengandung konsentrasi garam atau bahan terlarut lain yang rendah, atau yang mendapat
infuse 5% glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremi. Hal ini terjadi karena air
diabsorbsi dari usus sementara kehilangan garam (Nacl) tetap berlangsung dan
menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air. Gambaran utama dehidrasi
hiponatremik adalah:
23
Adanya kekurangan air dan natrium, tetapi kekurangan natrium secara relative banyak
Konsentrasi natrium serum rendah (<130 mmol/L)
Osmolaritas serum rendah (275 mmol/L)
Anak letargi, kadang kejang
Asidosis metabolic
Pada saat diare, sejumlah besar bikarbonat dapat hilang melalui tinja. Bila ginjal
berfungsi normal, kehilangan bikarbonat banyak diganti dan kehilangan basa yang berat
tidak akan terjadi. Namun begitu mekanisme kompensasi ini gagal bila fungsi ginjal
menurun. Seperti yang bterjadi bila aliran darah ke ginjal kurang karena hipovolemi.
Kemudian kekurangan basa dan asidosis terjadi dengan cepat. Asidosis juga terjadi akibat
produksi asam laktat yang berlebuhan ketika penderita mengalamisyok hipovolemik.
Gambaran utama dehidrasi asidosis meliputi:
Konsentrasi bikarbonat serum berkurang
PH arteri turun, mungkin <7,10
Nafas cepat dan dalam yang membantu meningkatkan PH arteri dan mengakibatkan
kmpensasi alkatoris respiratorik
Adanya muntah
Hipokalemia
Penderita diare sering mengalami penurunan kadar kalium karena kehilangan kalium
yang banyak melalui tinja. Kehilangan ini paling banyak pada bayi dan dapat terjadi
berbahaya pada anak yang kurang gizi, yang sebelumnya sudah sering mengalami
kekurangan kalium sebelum diare mulai. Bila kalium dan bikarbonat hilang bersamaan
hipokalemi biasanya tidak terjadi. Hal ini karena asidosis metabolic yang terjadi akibat
kekurangan bikarbonat menyebabkan kalium berpindah dari cairan intraseluler ke
ekstraseluler untuk menggan ti ion hydrogen, jadi mempertahankan kalium serum dalam
tingkat normal atau bahkan sedikit meningkat. Namun begitu bila asidosis metabolic
dikoreksi dengan memberikan bikarbonat, pergantian ini cepat berubah dan hipokalemi yang
berat dapat terjadi. Hal ini dapat dicegah dengan mengganti kalium dan mengoreksi
kekurangan basa pada saat yang sama. Gejala-gejala hipokalemia adalah:
24
Kelemahan otot secara umum
Aritmia jantung
Ileus paralitik terutama bila diberikan juga obat-obat yang mengurangi peristaltic usus
(seperti opium) 5
VI.Patofisiologi
Mengingat pathogenesis terjadinya diare sangat berbeda dan bervariasi dari satu
penyebab ke penyebab lain secara garis besarnya, diare disebabkan oleh:
Virus
Beberapa jenis virus seperti rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus,
menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yamg secara
normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk
kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili
juga dapat dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase yang menyebabkan
berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami
regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.
Bakteri
- Penempelan dimukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus
pertama-tama harus menempel dimukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan.
Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar disebut fimbria yang
melekat pada reseptor dipermukaan usus
- Toxin yang menyebabkan sekresi, E.Coli enterotoksigenik, V.Cholerae
mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi
natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta yang
menyebabkan sekresi air dan elektrolit.
- Invasi mukosa, Shigella, C.jejuni dan Salmonella dapat menyebabkan diare
berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa
Protozoa
25
- Penempelan mukosa, G.Lamblia menempel pada epitel usus halus dan
menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare.
- Invasi mukosa, E.Histolitica menyebabkan diare dengan cara menginvasi
epitel mukosa di kolon yang menyebabkan mikroabses dan ulkus.5
Patofisiologi diare akut
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :
1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air
(input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.
2. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)
Metabolik asidosis ini terjadi karena :
- Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja
- Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme keton tidak sempurna sehingga benda
keton tertimbun dalam tubuh
- Terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan
- Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat
dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria)
- Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler)
3. Hipoglikemia
Terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita diare, gejala hipoglikemia akan
muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40mg% pada bayi dan 50mg%
pada anak-anak. Gejala dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor,
berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.
4. Gangguan gizi
5. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi
darah berupa renjatan (syok) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan bekurang dan
26
terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak,
kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.3
VII.Faktor Resiko
Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral antara lain melalui
makanan/minuna yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.
Beberapa perilaku dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan risiko
terjadinya diare perilaku tersebut antara lain :
a) Tidak memberikan ASI ( Air Susi Ibu ) secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan
pada bayi yang tidak diberi ASI risiko untuk menmderita diare lebih besar dari pada
bayi yang diberi AsI penuh dan kemungjinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar.
b) Menggunakan botol susu , penggunakan botol ini memudahkan pencernakan oleh
Kuman , karena botol susah dibersihkan
c) Menyimpan makanan masak pada suhu kamar. Bila makanan disimpan beberapa jam
pada suhu kamar makanan akan tercemar dan kuman akan berkembang biak,
d) Menggunakan air minum yang tercemar . Air mungkin sudah tercemar dari sumbernya
atau pada saat disimpan di rumah, Perncemaran dirumah dapat terjadi kalau tempat
penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan tercemar menyentuh air pada saat
mengambil air dari tempat penyimpanan.
e) Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau
sebelum makan dan menyuapi anak
f) Tidak membuang tinja ( termasuk tinja bayi ) dengan benar Sering beranggapan bahwa
tinja bayi tidaklah berbahaya padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri
dalam jumlah besar sementara itu tinja binatang dapat menyebabkan infeksi pada
manusia.5
Beberapa faktor pejamu yang dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit dan
lamanya diare. Faktor-faktor tersebut adalah:
- Tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun. ASI mengandung antibody
yang melindungi kita terhadap berbagai kuman penyebab penyakit diare,
seperti shigella dan vibrio cholera.
27
- Kurang gizi. Beratnya penyakit, lamanya dan resiko kematian karena diare
meningkat pada anak-anak dengan kurang gizi, apalagi yang menderita gizi
buruk.
- Campak. Diare dan disentri lebih sering terjadi atau berakibat berat pada anak-
anak dengan campak atau yang menderita campak dalam 4 minggu terakhir.
Hal ini sebagai akibat penurunan kekebalan pada penderita.
- Imunodefisiensi/imunosupresi. Keadaan ini mungkin hanya berlangsung
sementara misalnya sesudah infeksi virus (seperti campak) atau mungkin yang
berlangsung lama seperti pada penderita AIDS. Pada anak dengan
imunosupresi berat, diare dapat terjadi karena kuman yang tidak petogen dan
mungkin juga berlangsung lama.5
VIII.Gejala Klinik
Selain diare, anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu
makan berkurang atau tidaja ada nafsu makan. Tinja mungkin mangandung darah dan/atau
lendir. Meningkatnya asam laktat akibat fermentasi laktosa di dalam usus besar
menyebabkan tinja menjadi asam yang dapat mengiritasi anus dan sekitarnya sehingga lecet.
Muntah dapat terjadi sebelum diare. Kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan
dehidrasi, berat badan turun, ubun-ubun besar cekung pada bayi, tonus dan turgor kulit
berkurang, selaput lendir mulut dan bibir tampak kering. Kehilangan cairan dan elektrolit
yang berlebihan dapat menimbulkan gejala klinis sesak, kejang dan kesadaran menurun.3
IX. Kriteria Diagnosis
Anamnesis6.7
Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan tatalaksana anak dengan
diare. Tanyakan juga hal-hal berikut:
1. Diare
- frekuensi buang air besar (BAB) anak, warna dan konsentrasi tinja
- lama diare terjadi (berapa hari)
- apakah ada lendir dan darah dalam tinja
28
- apakah ada muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil
terakhir, demam, sesak, kejang, kembung
- Jumlah cairan yang masuk selama diare
- Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengkonsumsi makanan yang
tidak biasa
- penderita diare disekitarnya dan sumber air minum
2. Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera
3. pengobatan antibiotic yang baru diminum anak atau pengobatannya lainnya
4. gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi).
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital
2. Tanda utama : keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus,
turgor kulit abdomen menurun.
3. Tanda tambahan : ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut, dan
lidah
4. Berat badan
5. Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas cepat dan dalam
(asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia)
6. Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut:6
Tanpa Dehidrasi
(kehilangan cairan <5%)
- Tidak ditemukan tanda
utama dan tanda tambahan
- Keadaan umum baik, sadar
- Ubun-ubun besar tidak cekung, mata
tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut
dan bibir basah
- Turgor abdomen baik, bising usus
normal
- Akral hangat
Dehidrasi ringan sedang/tidak berat - Apabila didapatkan 2 29
(kehilangan cairan 5-10% berat badan) tanda utama ditambah 2 atau lebih
tanda tambahan
- Keadaan umum gelisah
atau cengeng
- Ubun-ubun besar sedikit
cekung, mata sedikit cekung,air mata
kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit
kering
- Turgor kurang, akral
hangat.
Dehidrasi Berat
(kehilangan cairan > 10% berat badan)
- Apabila didapatkan 2
tanda utama ditambah dengan 2 atau
lebih tanda tambahan
- Keadaan umum lemah,
letargi atau koma
- Ubun-ubun sangat
cekung, mata sangat cekung, air mata
tidak ada, mukosa mulut dan bibir
sangat kering
- Turgor sangat kurang
dan akral dingin
- Pasien harus rawat inap
a. Skor Mourice King2
Bagian Tubuh N I L A I
Yang Diperiksa 0 1 2
Keadaan Umum
Sehat
Gelisah cengeng,
apatis, ngantuk
Mengigau, koma/syok
Sangat kurang
30
Turgor
Mata
UUB
Mulut
Denyut Nadi
Normal
Normal
Normal
Kuat
Kuat < 120
Sedikit kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
kering
sedang (120-140)
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering dan sianosis
> 140
KETERANGAN :
Ø Skor :
- 0-2 dehidrasi ringan
- 3-6 dehidrasi sedang
- 7-12 Dehidrasi berat
Ø Pada anak-anak Ubun Ubun Besar sudah menutup
Ø Untuk kekenyalan kulit :
- 1 detik : dehidrasi ringan
- 1-2 detik : dehidrasi sedang
- > 2 detik : dehidrasi berat2
b. Berdasatkan MTBS (Management Terpadu Balita Sakit)5
Derajat dehidrasi Tanda – tanda
Tanpa dehidrasi Tidak cukup tanda-tanda untuk klasifikasikan sebagai dehidrasi
berat atau ringan/sedang
Ringan-sedang Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:
Gelisah, rewel/marah
Mata cekung
Haus, minum dengan lahap
Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Berat Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:
Letargis atau tidak sadar
Mata cekung
Tidak bisa minum atau malas minum
Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
31
Gambar 1.
Sumber: www.googleimage.com
c. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 19952
Penilaian A B C
Lihat:
Keadaan Umum
Mata
Air mata
Mulut dan lidah
Rasa haus
Baik,sadar
Normal
Ada
Basah
Minum biasa
tidak haus
Gelisah, rewel
Cekung
Tidak ada
Kering
Haus, ingin minum
banyak
Lesu, lunglai atau tidak sadar
Sangat cekung
Kering
Sangat kering
Malas minum atau tidak bisa
minum
Periksa : turgor Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
Hasil
pemeriksaan:
Tanpa dehidrasi Dehidrasi
ringan/sedang
Bila ada 1 tanda
ditambah 1 atau
lebih tanda lain.
Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda ditambah 1 atau
lebih tanda lain
Terapi Rencana Terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C
32
Tabel Gejala dan Tanda diare oleh berbagai infeksi bakteri2
Tanda &
gejalaRotavirus ETEC EIEC Salmonella Shigella V.Cholera
Masa Tunas 12-72 Jam 6-72jam 6-72jam 6-72jam 24-48jam 48-72jam
Mual,
muntah
Dari permulaan,
sering- - Sering Jarang sering
Panas ++ - ++ ++ ++ -
Nyeri perut TenesmusKadang
kadang
Tenesmus
, kramp
Tenesmus,ko
lik, pusing
Tenesmus,
krampKramp
Gejala laindistensi
abdomenHipotensi
Bakteremia /
toksemiaDapat kejang
Sifat tinja
Volume Sedang Banyak Sedikit Sedikit SedikitSangat
banyak
Frekuensi 5 - 10 X / lebih Sering Sering Sering >10x/hrterus
menerus cair
Konsistensi Berair Berair lembek lembek Lembek Berair
Mucus Jarang - - - - -
Darah - - + Kadang kadang Sering -
Bau Langu Bau tinjaTidak
spesifikBau telur busuk Sering Amis
Warna Hijau, kuningTidak
berwarna
Merah,
HijauBau, hijau
Merah,
hijauCucian beras
Lekosit - - + + + -
33
Sifat lain Anoreksia infeksi Sepsis Kejang
Pemeriksaan Penunjang
Secara umum pemeriksaan penunjang pada diare akut tidak rutin dilakukan,
hanya dalam kondisi tertentu saja diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan dara, tinja, urine dan uji
hydrogen napas.
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan apabila dicurigai adanya infeksi lain
seperti infeksi saluran napas atas termasuk infeksi telinga. Pemeriksaan gula darah dan
elektrolit darah dilakukan pada keadaan ensefalopati metabolic. Pemeriksaan analisa gas
darah dilakukan pada keadaan klinis yang diduga adanya asidosis metabolikdengan gejala
pernapasan yang cepat (kusmaul). Pemeriksaan ureum dan kreatinin dilakukan pada
keadaan dengan dugaan adanya gangguan fungsi ginjal akibat adanya perfusi ginjal yang
menurun karena syok.
2. Pemeriksaan tinja
2.1 Pemeriksaan makroskopik : konsistensi, warna, lendir, darah, bau
2.2 Pemeriksaan mikroskopis : leukosait, eritrosit, parasit, bakteri
2.2 Pemeriksaan Malabsorpsi Laktosa
2.3 Pemeriksaan Malabsorpso Lemak3,6
X. Tatalaksana Diare2
Departemen kesehatan menerapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi
semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang di rawat di rumah maupun yang
sedang di rawat di rumah sakit, yaitu:
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit
2. Zink di berikan selam 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
34
4. Antibiotik selektif
5. Nasihat kepada orang tua
1. REHIDRASI7
A. Rencan terapi A: Diare tanpa dehidrasi (Penanganan Diare di Rumah)
Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah:
1. Beri Cairan Tambahan ( sebanyak anak mau)
- Jelaskan Kepada Ibu :
Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan
yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali
pemberian.
Jika anak memperoleh ASI ekslusif, beri oralit atau air matang sebagai
tambahan
Jika anak tidak memperoleh ASI ekslusif, beri 1 atau lebih cairan berikut
ini: oralit, cairan makanan ( kuah sayur, air tajin) atau air matang.
- Ajari ibu Cara mencampur dan memberikan oralit, beri ibu 6 bungkus oralit
(200 ml) untuk digunakan di rumah.
- Tunjukan kepada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus
diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairan sehari-hari:
< 2 tahun : 50-100 ml setiap kali BAB
≥ 2 tahun : 100-200 ml setiap kali BAB
- Katakan kepada ibu:
Agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering, dari
mngkuk/cangkir/gelas
Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkna lagi dengan
lebih lambat
Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti
2. Beri tablet Zink
- Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet Zinc selama 10 hari dengan
dosis: Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari
35
Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari
3. Lanjutkan pemberian makanan /ASI
4. Kapan harus kembali : Jika anak bertambah parah, tidak bisa minum atau
menyusu, atau timbul demam atau ada darah dalam tinja, nasihati ibu untuk
kunjungan ulang pada hari ke-5.
B. Rencana Terapi B: Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan dengan Oralit
1. Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.
Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama:
Umur Sampai 4
bulan
4-12 bulan 12-24
bulan
2-5 tahun
Berat Badan < 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg
Jumlah
Cairan
200-400 400-700 700-900 900-1400
Jumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kg BB
- Jika anak memginginkan oralit lebih banyak dari pedoman di atas, berikan
sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung.
- Untuk anak yang berumur <6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100-200 ml
air matang selama periode ini.
- Mulailah pemberian makan eelah anak ini ingin makan.
- Lanjutkan pemberian ASI.
2. Tunjukan kepada ibu cara pemberian oralit
- meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering, dari mngkuk/cangkir/gelas
- Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Lanjutkna lagi dengan lebih lambat
- Lanjutkan ASI selam anak mau
3. Berikan tablet zinc selama 10 hari
Setelah 3 jam:
- Ulangi penilaian dan klasifikasi kembali derajat dehidrasinya
- Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan
36
Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:
- Tunjukan cara pembuatan oralit di ruah.
- Tunjukan berapa banyak laruan oralit yang harus di berikan di rumah untuk
menyelesaikan pengobatan.
C. Rencana terapi C (untuk kekurangan cairan > 10% berat badan)
Bila anak dapat minum, CRO dapat diberikan sampai cairan parenteral
dapat diberikan. Cairan parenteral yang diberikan adalah ringer laktat sebanyak
100ml/kgBB dengan tahap sebagai berikut.3
Tabel panduan terapi intravena pada dehidrasi berat
Usia Pertama beri 30ml/kg
dalam:
Selanjutnya beri 70 ml/kg
dalam:
Bayi (<1 tahun) 1 jam 5 jam
Anak (>1 tahun) ½ jam 2 ½ jam
37
Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat atau ringer asetat 100
ml/kgBB, umur kurang dari 12 bulan : 30ml/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan
70ml/kgBB dalam 5 jam berikutnya, umur diatas 12 bulan : 30 ml/kgBB dalam ½ jam
pertama, dilanjutkan 70ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya, masukkan cairan peroral
diberikan bila pasien sudah mau dan dapat minum, dimulai dengan 5 ml/kgBB selama
proses dehidrasi.6
Jenis Cairan
Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa
syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki
renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak
diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang
akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah
dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau
tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam
jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi
kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16
Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar
50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera
Tabel Komposisi cairan Parenteral dan Oral
Osmolalitas(mOsm/L) Glukosa(g/L) Na+(mEq/L)CI-
(mEq/L)K+(mEq/L) Basa(mEq/L)
NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -
NaCl 0,45 %
+D5428 50 77 77 - -
NaCl 0,225%
+D5253 50 38,5 38,5 - -
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
38
Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard WHO-
ORS311 111 90 80 20 Citrat 10
Reduced
osmalarity
WHO-ORS
245 70 75 65 20 Citrat 10
EPSGAN 213 60 60 70 20 Citrat 3
Tabel Komposisi elektrolit pada diare akut
MacamKomposisi rata-rata elektrolit mmol/L
Na K Cl HCO3
Diare Kolera
Dewasa140 13 104 44
Diare Kolera Balita 101 27 92 32
Diare Non Kolera
Balita56 26 55 14
Sumber : Ditjen PPM dan PLP,1999
2. SUPLEMEN ZINC2
Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan
secara signifikan menurunkan mordibitas dan mortalitas pasien. Zinc diberikan
selama 10-14 hari berturut-turut, dapat mengurangi lama dan beratnya diare dan dapat
39
mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu
makan anak.
Dosis zinc :
- anak-anak < 6 bulan = 10 mg (1/2 tablet)/hari
- anak-anak > 6 bulan = 20 mg (1 tablet)/hari
Cara pemberian tablet zinc, untuk bayi tablet zinc dapat dilarutkan dengan air
matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau
dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc
kepada orang tua dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan
selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh. Zinc merupakan
mikronutrien yang penting sebagai kofaktor lebih dari 90 jenis enzim. Zinc berperan
dalam penguatan system imun, telah ditunjukkan bahwa zinc berperan penting dalam
modulasi sel T dan sel B. Serta zinc berperan dapat meningkatkan absorpsi air dan
elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus,
meningkatkan jumlah brush border dan meningkatkan respon imun yang
mempercepat pembersihan pathogen dari usus.
3. DUKUNGAN NUTRISI
Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada
waktu anak sehat, untuk pengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak
menjadi gizi buruk. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.2
ASI tetap diberikan selama terjadinya diare pada diare cair akut maupun pada diare
akut berdarah dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. Bayi yang
tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam.
Anak umur 6 bulan keatas sebaiknya mendapat makanan seperti biasanya.
4. ANTIBIOTIK SELEKTIF
40
Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi
yaitu pada diare berdarah dan kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional, akan
memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus
dan Clostridium defficile yang akan tumbuh dan menyebaban diare sulit
disembuhkan. Selain itu,pemberian antibiotic yang tidak rasional akan mempercepat
resistensi kuman terhadap antibiotik.
Sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limitied dan
tidak dapat dibunuh dengan antibiotik. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang
disebabkan oleh bakteri patogen.2
Tabel pemberian antibiotik pada diare: Sumber WHO 20062
Penyebab Antibiotik pilihan Alternatif
Kolera Tetracyclin
12,5 mg/kgBB
4x sehari selama 3 hari
Erythromycin
12,5 mg/kgBB
4x sehari selama 3 hari
Shigella dysentery Ciprofloxacin
15 mg/kgBB
2x sehari selama 3 hari
Ceftiaxone
50-100 mg/kgBB
4x sehari selama 5 hari
Amoebiasis Metronidazole
10 mg/kgBB
3x sehari selama 5 hari
(10 hari pada kasus berat)
Giardiasis Metronidazole
5 mg/kgBB
3x sehari selama 5 har
5. NASIHAT KEPADA ORANG TUA
Nasehat kepada orang tua untuk segera membawa anak kembali kepetugas
kesehatan jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum
sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari. Indikasi
41
rawat inap pada diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia < 1 tahun, menderita
campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi,dan disentri yang disertai dengan
komplikasi.2
6. Probiotik
Pemberian probiotik, karena menurut kepustakaan yang saya baca. Menurut
WHO probiotik adalah mikroorganisme hidup yang jika diberikan dalam jumlah yang
adekuat dapat memberikan efek yang positif pada kesehatan inangnya. Probiotik yang
terdapat dalam saluran cerna akan menghalangi bakteri patogen. Selain itu, probiotik
juga akan melakukan substansi, yakni mempengaruhi lingkungan usus yang turut
mempengaruhi sistem imun saluran cerna dan suatu saat akan memproduksi mukus
yang berfungsi sebagai penghalang saluran cerna terhadap patogen dan alergen.
Pemberian probiotik pada pasien diare dapat menurunkan durasi diare dengan
menghambat pertumbuhan bakteri patogen. Pemberian probiotik juga memungkinkan
bakteri lain untuk tumbuh, misalnya pemberian Bifidobacteria akan memungkinkan
Lactobacillus tumbuh. Pemberian probiotik sejak awal juga dapat mencegah diare
yang disebabkan oleh penggunaan antibiotik.
XI.KOMPLIKASI2
Berapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa
diantaranya membutuhkan pengobatan khusus, yaitu pada gangguan elektrolit:
1. Hipokalemia
Dikatakan Hipokalemia atau kadar K+ < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut
kadar K+ yaitu:
- Jika kalium 2,5-3,5 mEq/L
Diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hr di bagi 3 dosis
- Jika kalium < 2,5 mEq/L
Maka diberikan secara intra vena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam
4 jam. Dosisnya:
42
(3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam)
diberikan dalam 4 jam
Kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB
x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB)
Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan
fungsi ginjal, dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan
kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan
yang kaya kalium selam diare dan sesudah diare berhenti.
2. Hiperkalemi
Disebut hiperkalemi jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan
pemberian kalsium glukonas 10%: 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10
menit dengan monitor detak jantung.
3. Hiponatremia
Disebut hiponatremia bila kadar Na< 130 mol/L, koreksi dapat dilakukan dengan
pemberian oralit namun bila tidak berhasil dilakukan bersamaan dengan koreksi
cairan rehidrasi yaitu: memakai RL atau Normal Saline. Kadar Na koreksi
(mEq/L): 125- kadar Na serum yang diperiksa x 0,6 x BB. Separuh diberikan
dalam 8 jam, sisanya dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2
mEq/L/jam.
4. Hipernatremia
Disebut hipernatremia bila kadar natrium plasma > 150 mmol/L. Koreksi
dengan rehidrasi i.v dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline - 5%
dextrose selam 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan BB tanpa koreksi.
Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal lanjutkan degna
rumatan, bila tidak lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma
setelah 8 jam.
Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dekstrose, perhitungkan untuk
24 jam. Tambahnkan 10 mmol KCL pada setiap 500 ml cairan infus setelah
pasien kencing. Selanjutnya pemberiian diet normal dapat mulai diberikan.
Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.
43
44