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AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANTONIO ABATE

DI GALLARATE

RELAZIONE SULLA PERFOMANCE Anno 2015

AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANTONIO ABATE DI GALLARATE

L.GO BOITO, 2

21013 GALLARATE (VA)

Relazione sulle performance

Anno 2015

Azienda Ospedaliera

S.Antonio Abate di Gallarate CF-P.IVA 02411250125

Gallarate

data 03.05.2016

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INDICE

1 PREMESSA .......................................................................................................................................... 3

2 L AZIENDA SANITARIA: ATTIVITA E RISORSE ........................................................................ 3

2.1 L ORGANIZZAZIONE ........................................................................................................................... 3

2.2 LE RISORSE UMANE ............................................................................................................................. 3

2.3 LE AREE DI ATTIVITA SANITARIA ................................................................................................. 5

2.4 I PROGETTI STRATEGICI ................................................................................................................... 9 2.4.1 QUALITA E SICUREZZA DELLE CURE

RISK MANAGEMENT ................................................................9 2.4.2 SICUREZZA PUNTI NASCITA .........................................................................................................................10 2.4.3 PREVENZIONE DEL RISCHIO SEPSI..............................................................................................................10 2.4.4 PREVENZIONE E RISCHIO INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA ...............................................11 2.4.5 PREVENZIONE DEL RISCHIO FARMACI ANTIBLASTICI .........................................................................12 2.4.6 PREVENZIONE DEL RISCHIO IN AMBITO CHIRURGICO .........................................................................12 2.4.7 PREVENZIONE DEL RISCHIO CADUTA .......................................................................................................13

2.5 GLI INVESTIMENTI............................................................................................................................. 14

2.6 LA GESTIONE ECONOMICA ............................................................................................................. 16

3 il CICLO DI GESTIONE DELLE PERFORMANCE E IL PROCESSO DI CONTROLLO DI GESTIONE (O CONTROLLO DIREZIONALE) .................................................................................... 18

3.1 PERFORMANCE ORGANIZZATIVA ................................................................................................ 18 3.1.1 PREDISPOSIZIONE DEL BUDGET ..................................................................................................................18 3.1.2 MISURAZIONE DELL ATTIVITA

..................................................................................................................18 3.1.3 REPORTING E VALUTAZIONE .......................................................................................................................19 3.1.4 MISURAZIONE DELLE PERFORMANCE: GLI INDICATORI DI RISULTATO .........................................19

3.2 PERFORMANCE INDIVIDUALE ....................................................................................................... 24

Responsabile del procedimento: Chiara Ottolini, Ufficio Controllo di Gestione

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1 PREMESSA

La Relazione sulla Performance dell Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate

di Gallarate (d ora in

poi Azienda) è un documento, disciplinato dal Decreto Legislativo n. 150/2009, che evidenzia, a consuntivo, con riferimento all'anno precedente, i risultati organizzativi e individuali raggiunti rispetto ai singoli obiettivi programmati ed alle risorse, con rilevazione degli eventuali scostamenti, e il bilancio di genere realizzato.

(art.10, lettera b del D. Lgs. n. 150/2009).

Questo documento dà evidenza dell attuazione del c.d. ciclo di gestione delle performance , così come disciplinato dall art. 4 (punto 2) del Decreto Legislativo n. 150/2009 nel testo vigente e che si articola nelle seguenti fasi:

a) definizione e assegnazione degli obiettivi che si intendono raggiungere, dei valori attesi di risultato e dei rispettivi indicatori;

b) collegamento tra gli obiettivi e l'allocazione delle risorse;

c) monitoraggio in corso di esercizio e attivazione di eventuali interventi correttivi;

d) misurazione e valutazione della performance, organizzativa e individuale;

e) utilizzo dei sistemi premianti, secondo criteri di valorizzazione del merito;

f) rendicontazione dei risultati agli organi di indirizzo politico-amministrativo, ai vertici delle amministrazioni, nonchè ai competenti organi esterni, ai cittadini, ai soggetti interessati, agli utenti e ai destinatari dei servizi.

2 L AZIENDA SANITARIA: ATTIVITA E RISORSE

2.1 L ORGANIZZAZIONE L Azienda Ospedaliera adotta il modello organizzativo rappresentato nell ultimo Piano di Organizzazione Aziendale, approvato con le deliberazioni n. 110 del 14.11.2012 e n. 3 del 22.1.2013 e da Regione Lombardia rispettivamente con D.G.R. n. IX/4733 del 23.1.2013 e n. IX/4824 del 6.2.2013 (http://www.ospedaledigallarate.it/azienda.html). Nel corso dell esercizio 2014 è stata adottata la deliberazione n. 337 del 27.6.2014 avente ad oggetto la revisione del Piano aziendale, superiormente approvata da Regione Lombardia con D.G.R. n. 2416 del 26.9.2014. Con nota prot. n. 8077 del 23.04.2015 è stata trasmessa alla Direzione Generale Salute la Deliberazione aziendale n. 220 del 13.04.2015, avente ad oggetto Modifica POA

anno 2015

2.2 LE RISORSE UMANE

Al 31.12.2015 il personale dipendente è pari a 1.656 unità equivalenti così articolato:

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(fonte del dato: U.O. Amministrazione del Personale)

Di seguito viene rappresentato il personale dipendente sopra descritto riaggregato per macro categorie professionali:

(fonte del dato: U.O. Amministrazione del Personale)

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Legenda: - dirigenza sanitaria: dirigenza medica, dirigenza sanitaria non medica, dirigenza professioni sanitarie - dirigenza non sanitaria: professionale, tecnica e amministrativa - personale del comparto - area sanitaria: infermieristico, tecnico sanitarioa, vigilanza ed ispezione, riabilitazione, ota e oss - personale del comparto

area non sanitaria: assistenti sociali, personale amministrativo, tecnico non sanitario, ausiliario serv. assistenziali e economali

2.3 LE AREE DI ATTIVITA

SANITARIA I dati di attività di ricovero (suddivisi per attività in regime di ricovero ordinario e in regime di day hospital), ambulatoriale, di psichiatria, di neuropsichiatria infantile (NPI) e di pronto soccorso sono di seguito riportati:

dati riepilogativi dell attività in regime di ricovero ordinario

(fonte del dato: flusso SDO ) Legenda: DO = degenza ordinaria; ggdeg = giornate di degenza.

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Note: la leggera flessione del numero di casi trattati in regime di degenza ordinaria (-8%) è da valutare congiuntamente ad un lieve incremento della degenza media (+4%) e al contestuale incremento del peso medio (+9%), stante ad indicare la maggior complessità dei casi trattati.

dati riepilogativi dell attività in regime di day hospital

(fonte del dato: flusso SDO) Legenda: DH = day hospital/day surgery

Note: La riduzione a livello aziendale dei casi in regime di Day hospital (-7%) è determinata principalmente dal trasferimento di prestazioni di day hospital oncologici a MAC (cicli chemioterapici), come richiesto dalle regole di sistema;

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dati riepilogativi dell attività ambulatoriale

(fonte del dato: flusso 28/san )

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Note: Si osserva una riduzione di prestazioni dal 2015 al 2014 a livello aziendale (5,8%) in particolare sulle prestazioni di Laboratorio, soprattutto su alcune prestazioni (es. 91365 estrazione di dna o rna, 90421 TSH, 91290 mutazione fattore V Leiden, 9129F mutazione MTHFR, tsh, ecc ) oggetto di specifiche indicazioni e restrizioni prescrittive in vigore dall anno 2015.

dati riepilogativi relativi all attività territoriale di psichiatria

(fonte del dato: flusso 46/san - U.O. Psichiatria) Legenda: CPS Centro Psico Sociale; CD = Centro Diurno; CRA= Comunità Riabilitativa Alta Assistenza

Note: Si osserva una flessione delle attività nel corso del 2015 rispetto al 2014,soprattutto per quanto riguarda CPS di Gallarate per incendio verificatosi presso la struttura nel mese di maggio us.

numero accessi di pronto soccorso

(fonte del dato: Sistema informativo di Pronto Soccorso)

progetto regionale ambulatori aperti L'Azienda Ospedaliera di Gallarate ha proseguito la sua adesione al progetto regionale "Ambulatori aperti", finalizzato alla riduzione dei tempi di attesa su prestazioni critiche;

riconoscimenti conseguiti nell anno 2015 Si segnalano, inoltre, i seguenti riconoscimenti ottenuti nell anno 2015 dall AO di Gallarate :

l Osservatorio Nazionale della Salute della Donna (O.N.Da) ha assegnato due Bollini Rosa

ospedale a dimensione di donna - ai reparti di Ostetricia e Ginecologia degli ospedali di Gallarate e di Angera.

in data 16.12.2015 l'Azienda è stata premiata quale azienda accreditata nel 2015 dall' ASL della Provincia di Varese nel corso del 2° Convegno "Workplace Health Promotion - Aziende che promuovono salute".

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2.4 I PROGETTI STRATEGICI

2.4.1 QUALITÀ E SICUREZZA DELLE CURE

RISK MANAGEMENT

Gli obiettivi strategici aziendali per il 2015 sono stati tesi a consolidare ed ampliare le strategie volte al contenimento del rischio clinico.

I progetti strategici aziendali anche per l anno 2015 hanno riguardato il governo del rischio clinico ed in particolare del rischio infettivo attraverso il potenziamento di strategie aziendali organizzative ed operative.

Si sono potenziate, sotto il coordinamento del Risk Manager Aziendale, le attività inerenti il monitoraggio/controllo e autocontrollo sulla corretta applicazione delle procedure per la sicurezza del paziente; in particolare nel 2015 è proseguito il monitoraggio sulla verifica dell adesione al protocollo aziendale sull antibiotico profilassi. Tale specifico progetto, denominato FARO (il Farmacista nell Analisi dei Record Ospedalieri) costituisce uno studio retrospettivo di prevalenza descrittivo della mancata aderenza, da parte del personale sanitario, a prescrizioni contenute negli strumenti di governo clinico, schede tecniche dei medicinali. L analisi della linea guida è stata condotta sottoponendo le cartelle cliniche ad una checklist informatizzata costituita da 7 item/indicatori, in particolare: scelta dell antibiotico, posologia, via e tempistica di somministrazione, somministrazione di dosi ulteriori, corretta redazione della SUT (Scheda Unica di Terapia). A ciascun item sono stati attributi: score reale (indicativo dell effettiva aderenza alle prescrizioni), score ideale (di valutazione della migliorabilità degli aspetti scorretti). Le criticità rilevate sono

state dettagliate per consentire l analisi a posteriori delle cause che le avevano determinate. Sono state analizzate 289 cartelle cliniche, corrispondenti alla totalità degli accessi nei 7 reparti operatori aziendali con DRG chirurgici in due settimane del 2013, e 330 cartelle cliniche del 2014, analoghe per stagionalità, caratteristiche dei pazienti, interventi chirurgici eseguiti. Nell intervallo tra le rilevazioni sono stati condotti 1 audit per ciascun reparto coinvolto, di informazione/formazione sulle criticità rilevate, e avviata la revisione mirata della linea guida. Tale approccio ha prodotto risultati concreti, l aderenza alla procedura aziendale è migliorata in modo significativo. I risultati del progetto FARO sono stati divulgati nell area Regioni al 10° Forum Risk Management in Sanità 2015 ad Arezzo.

Nel 2015 si è dato ampio spazio alla sensibilizzazione degli operatori nella segnalazione degli eventi, anche mediante l introduzione di opportuni strumenti informatici (implementazione in Azienda di un sistema informatizzato di Incident Reporting con un applicativo interamente basato su tecnologia WEB e corsi di formazione rivolti principalmente ai Coordinatori di UU.OO. e Servizi.

La sensibilità degli operatori a segnalare e condividere gli eventi o quasi eventi con il Risk Manager è aumentata. Le segnalazioni spontanee da parte degli operatori hanno permesso al Risk Manager di condurre 4 Root Cause Analyis (RCA) su casi di particolare rilevanza, nonché 8 Audit clinici. Ad

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ogni indagine è seguita la redazione di un piano di azione contenente azioni di miglioramento con relativo cronoprogramma delle attività da implementare.

I progetti specifici del 2015, hanno interessato le seguenti aree tematiche, di cui a seguire si fornisce aggiornamento:

2.4.2 SICUREZZA PUNTI NASCITA

ATTUAZIONE DI QUANTO PREVISTO DALL ACCORDO STATO

REGIONI DEL 16.12.2010 E DELLA RM N. 16

RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA

MORTE O DISABILITÀ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO > 2500 GRAMMI NON CORRELATA A

MALATTIA CONGENITA .

E stata realizzata e approvata quindi formalizzata dalla Direzione Sanitaria la procedura Aziendale per la gestione delle chiamate emergenze ed urgenze ostetriche. Procedura diffusa e pubblicata sull intranet Aziendale in data 03/03/2015;

E stata effettuata la formazione sul campo (FSC) sulla corretta assistenza al travaglio e al parto fisiologico. Realizzazione degli eventi di FSC nelle seguenti date:4-10-17-25-31 Marzo2015;

E stata realizzata un Istruzione Operativa sul percorso sala parto sala operatoria per lo stabilimento Ospedaliero di Angera, approvata e diffusa il 15/04/2015;

E stato realizzato l evento formativo con crediti ECM sul triage ostetrico nelle seguenti date: 16-23 Aprile e 7 Maggio 2015;

Sono stati effettuati i corsi di formazione sulle più comuni emergenze ostetriche nelle seguenti giornate: 14-15-16 Maggio 2015;

E stata realizzata e diffusa la revisione del protocollo organizzativo per la gravidanza fisiologica a basso rischio ed organizzazione per l ambulatorio della gravidanza fisiologica. Procedura approvata e diffusa il 02/12/2015;

E stato realizzato il documento aziendale Protocollo operativo gestione del taglio cesareo classificazione secondo il codice colore . Documento approvato e diffuso il 10/12/2015;

E stato realizzata la revisione del partogramma Aziendale condiviso dalle due UU.OO: di ostetricia e Ginecologia di Gallarate ed Angera ed approvato dal Direttore di Dipartimento Materno infantile in data 15/12/2015 in attesa per il 2016 della diffusione.

2.4.3 PREVENZIONE DEL RISCHIO SEPSI

Nell anno 2015, inoltre, si è effettuato il lavoro di Audit interni sul controllo cartelle cliniche per la verifica sulla corretta applicazione delle procedure Aziendali oltre che su sepsi anche sulle polmoniti. Il campione di cartelle su cui sono state effettuate le verifiche ha riguardato tutti e tre gli stabilimenti ospedalieri (totale 110 C.C. per il controllo polmoniti) ed un campione di 47 cartelle per il controllo sepsi così come previsto dagli indicatori del protocollo Aziendale (periodo di osservazione: primo semestre 2015). I risultati sono stati presentati ai Direttori e ai Coordinatori delle Unità Operative aziendali. E stata, inoltre, realizzata e diffusa l istruzione Operativa Gestione della sepsi nella paziente ostetrica , appendice del protocollo Aziendale sulla sepsi.

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2.4.4 PREVENZIONE E RISCHIO INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA

Per la sorveglianza delle infezioni ospedaliere, anche per il 2015, la principale fonte di informazione a livello Aziendale è rappresentata dai dati del Laboratorio di Microbiologia, "alert di laboratorio", che evidenziano ceppi di microrganismi multiresistenti di particolare significato epidemiologico. Per ogni isolamento comunicato dal laboratorio vengono messe in atto da parte delle UU.OO. misure di contenimento del rischio infettivo, segue poi un inchiesta epidemiologica da parte degli Assistenti Sanitari del Servizio di Igiene Ospedaliera Aziendale per definire l'origine dell'infezione (comunitaria, nosocomiale, colonizzazione, cluster epidemico) e monitorare le azioni messe in atto.

Per quanto riguarda il consumo degli antibiotici, questo viene regolarmente sottoposto a monitoraggio da parte del Servizio di Farmacia Aziendale.

Le azioni di raccordo tra attività di sorveglianza, Risk Management, Sistema Qualità e CIO hanno portato nel 2015 all espeltamento delle seguenti attività e alla realizzazione dei seguenti documenti aziendali volti al contenimento del rischio infettivo:

Realizzazione da parte delle Assistenti Sanitarie del Servizio di Igiene Ospedaliera Aziendale di n. 3 studi di prevalenza: Febbraio, Giugno, Ottobre 2015. Gli studi di prevalenza puntuale hanno interessato tutte le UU.OO. di Degenza Aziendali. Per ogni indagine effettuata è stato inviato un feedback con gli esiti della sorveglianza a Direttori e Coordinatori;

Realizzazione della procedura per la gestione del paziente affetto da caso di sospetta Ebola. Documento approvato e diffuso in data 9/03/2015;

Realizzazione di una Istruzione Operativa dal titolo Percorso in pronto soccorso del paziente affetto da TBC contagiosa (IOP-DSA-11). Documento approvato e diffuso in data 24/04/2015;

Redazione del Piano biennale CIO 2015/2016. Delibera Piano n.369 del 28/05/2015;

Realizzazione, approvazione e diffusione del Protocollo Diagnostico terapeutico e Assistenziale per la prevenzione controllo e trattamento delle infezioni da enterobacteriacee (PDT-DSA-04). Documento approvato e diffuso in data 29/06/2015;

Realizzazione, approvazione e diffusione della Revisione del protocollo aziendale sulla disinfezione. Approvato il 6/8/2015 e Diffuso il 7/08/2015;

E stata effettuata una autovalutazione rispetto all igiene delle mani in Azienda, secondo lo strumento Hand HygieneSelf-Assesment Framework 2010 della WHO. In base al punteggio ottenuto è stato redatto il Piano di miglioramento per l igiene delle mani, inviato in Regione il 29/09/2015;

Redazione della procedura aziendale sulla corretta gestione del paziente che si sottopone ad intervento chirurgico e gestione della ferita chirurgica. Documento approvato e diffuso in data 09/10/2015;

Redazione sorveglianza igiene mani iniziata a Maggio e conclusasi per quest anno a Novembre. La sorveglianza ha riguardato tutte le UU.OO./Servizi Aziendali. E stato inviato un feedback delle risultanze della sorveglianza a tutti i Direttori e Coordinatori in data 11/12/2015;

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Redazione della procedura aziendale per il contenimento del rischio infettivo dei riuniti odontoiatrici

aziendali, in fase di verifica;

Redazione della procedura aziendale sulla disinfezione degli endoscopi ed accessori, in fase di

verifica;

Redazione, da parte del Servizio di Igiene Aziendale, dell Istruzione Operativa di appendice al Piano di autocontrollo per la legionella Aziendale con aggiornamento in base a quanto previsto dalle recenti LG del Maggio 2015 sul tema Legionella (IOP-DSA-15), approvata dalla Direzione Sanitaria e diffusa in data 19/12/2015;

Redazione di una Istruzione Operativa sulla gestione e corretto smaltimento dei rifiuti sanitari (IOP-DSA-16). Approvata dalla Direzione sanitaria e diffusa in data 31/12/2015.

2.4.5 PREVENZIONE DEL RISCHIO FARMACI ANTIBLASTICI

Costituzione del gruppo di Lavoro ad Aprile 2015, per l avvio dei lavori per la realizzazione di una procedura aziendale dal titolo Gestione del paziente oncologico in terapia con farmaci antiblastici. La gestione della terapia a domicilio ;

Effettuazione di un corso di Formazione sul campo (FSC) accreditato ECM dal titolo: Le competenze infermieristiche nella gestione dei farmaci chemioterapici orali con l obiettivo di implementazione delle conoscenze sulla terapia antitumorale orale e stesura brochure informativa per il personale sanitario;

Realizzazione del Protocollo Operativo Gestione del Paziente oncologico in terapia con farmaci antiblastici e gestione della terapia a domicilio (PRO-DSA-47), approvato dalal Direzione Sanitaria e diffuso in data 30.12.2015;

Prosecuzione del monitoraggio sulla corretta applicazione della procedura aziendale Gestione ed utilizzo dei farmaci chemioterapici antiblastici PRO-DSA-30 a cura del Servizio di Farmacia Aziendale.

2.4.6 PREVENZIONE DEL RISCHIO IN AMBITO CHIRURGICO

Costituzione del gruppo di lavoro multidisciplinare;

Realizzazione della revisione della Procedura per la sicurezza del paziente in sala operatoria, implementazione della check list e degli obiettivi ministeriali (PRO_DSA-43), documento approvato e diffuso in data 03/12/2015;

Effettuazione degli incontri propedeutici all implementazione della nuova procedura rivolti al personale di sala operatoria e Direttori e Coordinatori delle UU.OO. chirurgiche. Scopo degli incontri è stato quello di presentare a tutto il personale coinvolto le novità previste dalla nuova procedura e condividerle prima dell approvazione.

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2.4.7 PREVENZIONE DEL RISCHIO CADUTA

In data 15.01.2015 è stata deliberata la convenzione con l Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate per l utilizzo dell applicativo Risk Buster ;

In data 11.03.2015 è stato effettuato un corso di formazione rivolto principalmente ai Coordinatori di UU.OO. e Servizi, dal titolo: Implementazione in Azienda di un sistema di Incident Reporting informattizato. Presentazione dell applicativo Risk-Buster , con l obiettivo di istruire gli operatori all utilizzo del sistema di segnalazione on-line, per la comunicazione al Risk Manager degli eventi,tra i quali principalmente per l anno 2015 la segnalazione delle cadute;

E

stata realizzata una revisione della procedura del 2011 relativa alla prevenzione delle cadute. anche con riferimento a quanto previsto della Raccomandazione Ministeriale n.13 sulla prevenzione delle cadute. Il nuovo documento Programma di prevenzione e gestione delle cadute in ospedale-Implementazione raccomandazione Ministeriale n. 13 (PRO-DSA-46) è stato approvato dalla Direzione Sanitaria e diffuso in data 29/12/2015.

Nell ambito specifico del rischio clinico, nel corso del 2015, sono continuate le attività di monitoraggio attivate negli anni precedenti, e relative a :

1. Monitoraggio delle segnalazioni di eventi sentinella e/o near-miss e attivazione degli eventi correttivi, con aggiornamento del data base SIMES.

2. Monitoraggio dei sinistri RCT/O.

3. Monitoraggio cadute e infortuni.

4. Monitoraggio delle attività di ascolto e mediazione trasformativa.

5. Monitoraggio degli eventi avversi rilevanti.

Oltre ai progetti specifici del Risk Manager sopraelencati, a seguito della sorveglianza e degli audit clinici svolti, nella logica del governo clinico, durante l anno sono stati realizzati/revisionati i seguenti documenti aziendali:

revisione delle Linee Guida per il trattamento empirico dalla polmonite di origine extraospedaliera (CAP) nell adulto (LNG-DSA-03 Rev.01). Documento approvato e diffuso in data 04/05/2015;

revisione della Procedura aziendale per la profilassi antibiotica in chirurgia (PRO-DSA-41 Rev.00). Documento approvato e diffuso in data 28/09/2015;

redazione della Procedura comportamentale per garantire la sicurezza dei pazienti, visitatori e operatori a seguito di fermo-guasto degli impianti elevatori aziendali e durante le operazioni di manutenzione (PRO-DSA-35). Documento approvato e diffuso in data 10/02/2015;

redazione di Istruzioni di lavoro in caso di blocco informatico del sistema di registrazioni esami di laboratorio per evitare errori di identificazione dei campioni (IDL-LAB-GEN-16 e IDL-LAB-GEN-08). Approvate e diffuse in data 03/04/2015;

revisione del Protocollo operativo prevenzione trombo embolia venosa post chirurgica (PRO-DSA-05 Rev. 03). Documento approvato e diffuso in data 05/10/2015;

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redazione di un appendice al protocollo sulla prevenzione della tromboembolia relativamente alla prevenzione della trombo embolia in ortopedia e traumatologia (PRO-DSA-45). Documento approvato e diffuso in data 5/10/2015.

Tutte le procedure e protocolli realizzati, sono stati redatti e diffusi in Azienda secondo il Sistema Gestione Qualità, nonché pubblicati sull intranet Aziendale in modo da renderli di facile consultazione.

Anche l area della formazione è stata sviluppata nell anno 2015: i corsi di aggiornamento svolti in ambito sanitario sono stati 61 con la partecipazione totale di 603 operatori.

2.5 GLI INVESTIMENTI

Con particolare riferimento agli investimenti, nel corso dell anno 2015 l Azienda ha impiegato le risorse disponibili per interventi ritenuti indispensabili in quanto finalizzati alla messa a norma e all acquisizione di apparecchiature ed attrezzature necessarie allo svolgimento delle attività sanitarie in totale sicurezza, oltre alla sostituzione di apparecchiature sanitarie con significativo grado di obsolescenza, per garantire, da un lato, reale sicurezza fisica agli utenti e ai lavoratori frequentanti gli stabili aziendali, e, dall altro lato, soddisfacenti livelli di qualità delle prestazioni erogate anche al fine di minimizzare il rischio di insorgenza di errori clinici. Tutti gli investimenti sono finanziati o con risorse aziendali esistenti (autorizzate dalla Regione con prot.n. H1.2013.0029679 del 25.10.2013) o con provvedimenti regionali (D.G.R. n. 821/2013 e n. 388/2013). Ulteriori investimenti strutturali riguardano i lavori di adeguamento alle norme di prevenzione incendi, interventi di edilizia sanitaria, tra cui l adeguamento alle norme di sicurezza e ristrutturazione del padiglione Polichirurgico dell'ospedale di Gallarate (provvedimenti di riferimento DGR n. 855/2013, DDGS n. 7790/2012, DGR n. 1521/2014, DGR n. 1017/2013).

Di seguito si riportano in maniera sintetica i principali investimenti realizzati nel triennio 2013-2015 (per importi superiori a 50.000):

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(fonte del dato: presentazione direzione generale del 21.12.2015)

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2.6 LA GESTIONE ECONOMICA Si riporta una sintesi della gestione economica per l esercizio 2015 sulla base del rendiconto trimestrale al IV trimestre 2015. Il consuntivo 2015, in scadenza il 27 maggio p.v., e soggetto a successiva approvazione da parte dei competenti uffici regionali, sarà pubblicato sul sito aziendale -area Amministrazione Trasparenza. Si rinvia pertanto al documento definitivo per ogni eventuale maggior dettaglio e chiarimento. Di seguito si riporta una sintesi della gestione economica dell Azienda, descritti negli atti aziendali:

1) valore di produzione derivante dall attività sanitaria (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, prestazioni neuropsichiatriche e prestazioni psichiatriche, tenuto anche in considerazione delle seguenti dinamiche produttive di sistema:

a. con riferimento all assistenza ospedaliera, si osserva una leggera flessione del valore di produzione di ricovero rispetto all anno precedente (-0,4% rispetto al 2014), determinato principalmente dalle seguenti dinamiche:

i. riduzione del valore di produzione dell attività di day hospital (es. Oncologia di Gallarate, Riabilitazione di Somma L., odontostomatologia di Gallarate) per passaggio, in gran parte, a regime ambulatoriale;

ii. riduzione del valore di rimborso sul materiale protesico.

b. con riferimento all attività ambulatoriale, dal 2012, a seguito dell introduzione delle MAC (Macroattività Ambulatoriale Complessa), nonché come dalle successive indicazioni regionali e dell ASL della Provincia di Varese, si è assistito ad un progressivo spostamento delle prestazioni da regime di day hospital a regime ambulatoriale. Il valore di produzione, incrementato rispetto al 2014, è stato sostenuto principalmente da un aumento delle MAC.

c. con riferimento all attività di psichiatria e di neuropsichiatria infantile il valore di produzione è sostanzialmente sovrapponibile all anno 2015; si rileva che il budget assegnato è storicamente sottostimato: il valore effettivamente prodotto di prestazioni di psichiatria e neuropsichiatria, in risposta ai fabbisogni del territorio, non è stato interamente finanziato per un valore complessivo di circa 912.000 euro (fonte del dato: nota integrativa descrittiva al IV CET 2015).

2) Costi di beni e servizi, si riporta di seguito un estratto delle principali variazioni di costo indicate nella nota integrativa descrittiva al IV CET 2015:

Si rilevano risparmi nei costi per beni sanitari al netto di farmaci in File F e Doppio Canale in particolare per Dispositivi medici destinati ad interventi sulla colonna e in laparoscopia per effetto dei minori prezzi ottenuti con le gare aggregate, oltre ai risparmi per materiale di medicazione, sutura e prodotti di sterilizzazione. Ulteriori risparmi sono ottenuti per effetto dei minori impianti di defibrillatori (cnd J). Anche sui costi per beni non sanitari si sono ottenuti risparmi in particolare per articoli di cancelleria e convivenza nell ambito di nuove gare e riduzione dei consumi. Ulteriori risparmi sono stati realizzati nell ambito delle consulenze sanitarie da terzi seppur in parte assorbito dal costo sostenuto per l acquisizione di dirigenti medici pediatri mediante lavoro interinale a fronte della impossibilità di reperire con altre forme le figure necessarie all attività istituzionale.

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L incremento dei costi per i servizi sanitari da terzi è dovuto al maggior costo sostenuto per borse di studio totalmente finanziato. I maggiori risparmi evidenziati sui servizi non sanitari sono generati dalle rinegoziazioni del servizio lavanolo e ristorazione, mentre per il riscaldamento il risparmio è dovuto, oltre alla stagionalità, anche al recupero delle accise per l intero anno corrente. Il servizio assicurativo genera risparmio derivante dalla nuova gara regionale Arca decorrente per questa Azienda dall 1.4.2015, con accantonamento dell importo vincolato destinato all autoassicurazione SIR (Self Insurance Retention

autoassicurazione). L acquisto di prestazioni non sanitarie acquistate da altre Aziende sanitarie lombarde è intervenuto nell anno corrente e riguarda prestazioni fornite da tecnici nell ambito di specifici progetti di prevenzione e protezione e tecnico-patrimoniali. Tra i servizi non sanitari sono in incremento i costi per il servizio di facchinaggio, inizialmente previsti in riduzione per nuova gara che sarà aggiudicata nell anno 2016, e il servizio di gestione della documentazione sanitaria (cartelle cliniche) avviata nel corso dell anno 2014. Con riferimento alle consulenze non sanitarie, nel rinviare alla specifica sezione, si precisa che sono state affidati incarichi tecnici ed amministrativi non presenti nell esercizio precedente in ambito di comunicazione e studio e ricerca di materiale contenente amianto. Nell ambito delle manutenzioni dove si rileva un risparmio nelle manutenzioni software.

3) Costi del personale, si riporta di seguito un estratto delle principali variazioni di costo indicate nella nota integrativa descrittiva al IV CET 2015:

Il costo del personale ricomprende il costo derivante da assunzioni a tempo indeterminato per l area della dirigenza e del comparto effettuate a completamento del Piano Assunzione 2013 approvato con DGR X/312 del 27.06.2013, con successiva DGR n. 1184 del 20.12.2013 (delibera di approvazione dell integrazione al PA 2013) e prorogato con autorizzazione regionale del 2.02.2015 (prot. n. H1.2015.0003847). Il suddetto costo ricomprende altresì quello derivante dalle assunzioni correlate all attuazione del Piano Assunzione 2014 di cui alla DGR n. 2305 dell 1.08.2014 con la quale sono state autorizzate le assunzioni complessivamente di n. 15 unità di personale di cui n. 5 per l area della dirigenza (1 Struttura Complessa, 2 Dirigenza Medica, 2 Dirigenza SPTA) e n. 10 per l area del comparto. La spesa del personale comprende inoltre la spesa sostenuta dall Azienda per l attivazione di contratti a tempo determinato - nelle more dell autorizzazione da parte dei competenti uffici regionali del Piano di Gestione delle Risorse Umane dell anno 2015 - e indeterminato. Tale Piano è stato predisposto nel rispetto delle indicazioni di cui alla DGR n.2989 del 23.12.2014 Determinazioni in ordine alla gestione del SSSR per l esercizio 2015 , dei contenuti della DGR n. 3142 del 18 febbraio 2015 Piano di assunzione di personale a tempo indeterminato per l anno 2015 per le Aziende Ospedaliere, l AREU e le Fondazioni IRCCS di diritto pubblico - prime determinazioni e nel rispetto della DGR n. 3588 del 15 maggio 2015 Avvio del Piano di Gestione delle risorse umane per l anno 2015 e determinazione del Budget 2015 per l assunzione di personale a tempo indeterminato e determinato per le aziende sanitarie pubbliche, le fondazioni IRCCS di diritto pubblico e l AREU . Il suddetto PGRU è stato approvato da parte di Regione Lombardia con Deliberazione n. 3991 del 4/08/2015

Prime determinazioni e con successiva DGR n. 4338 del 20.11.2015

Seconde determinazioni in ordine al PGRU 2015.

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Le assunzioni/mantenimento in servizio di personale a tempo determinato - così come debitamente certificato dai Responsabili delle UU.OO. interessate e come validato dal Collegio Sindacale - sono avvenute nel rispetto delle indicazioni regionali e/o nazionali al solo fine di evitare il rischio di interruzione di pubblico servizio, per garantire l erogazione delle prestazioni legate all area dell emergenza-urgenza, per il mantenimento dei LEA e per garantire la corretta conduzione dell iter diagnostico-terapeutico dei pazienti presi in carico dalle UU.OO. eroganti assistenza diretta all utenza. Si precisa, inoltre, che le assunzioni effettuate nel corso dell anno 2015 rispettano il limite dell 85% delle cessazioni di personale a tempo determinato (da intendersi anche quale passaggio della posizione a tempo indeterminato) e indeterminato avvenute o che si verificheranno nel corso dell anno (nel rispetto delle indicazioni di cui alla DGR 3991/2015 ed alla successiva DGR n. 4338 del 20.11.2015 sopraccitate).

3 IL CICLO DI GESTIONE DELLE PERFORMANCE E IL PROCESSO DI CONTROLLO DI GESTIONE (O CONTROLLO DIREZIONALE) Questa Azienda opera utilizzando i seguenti strumenti di valutazione delle performance:

1) lo strumento di budget per il monitoraggio e la verifica delle performance organizzative; 2) la schede di valutazione individuale del personale dirigente e del comparto per la valutazione delle performance individuali.

3.1 PERFORMANCE ORGANIZZATIVA

L articolazione del processo di controllo di gestione per l anno 2015, correlato con la valutazione della performance organizzativa, è stato il seguente:

3.1.1 PREDISPOSIZIONE DEL BUDGET

Il processo di budgeting per l anno 2015 ha avuto avvio il 22.01.2015 con la presentazione della sintesi dell attività 2014, della programmazione 2015 e delle linee guida di budget a tutti i Direttori di Unità Operativa e a tutti i Coordinatori. Sono seguiti nel corso dei mesi di febbraio-marzo gli incontri di negoziazione di budget con i singoli Responsabili e Coordinatori di Unità Operativa.

3.1.2 MISURAZIONE DELL ATTIVITA

Durante il periodo di attuazione del budget sono stati rilevati i dati relativi alle risorse effettivamente impiegate e i risultati ottenuti. In particolare si è dato avvio ad un sistema di reportistica mensile indirizzata a ciascun Responsabile di Struttura Complessa che permette non solo di verificare lo stato di attuazione dei principali obiettivi di budget (produzione di ricovero, produzione ambulatoriale, costi di beni sanitari, chiusura delle SDO

Scheda Dimissione Ospedaliera - on time, ecc..) ma anche di dare un feed back alla Direzione Aziendale delle eventuali criticità rilevate. Oltre alla reportistica mensile, non sono mancati incontri periodici con ciascun Responsabile di Struttura e la Direzione Aziendale, supportata dal Controllo di Gestione.

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3.1.3 REPORTING E VALUTAZIONE

Sulla base degli obiettivi e degli indicatori concordati in sede di negoziazione di budget, l Ufficio Controllo di Gestione ha predisposto un sistema di informazioni che consente ai responsabili dei centri di costo e ai responsabili della gestione complessiva di confrontare input e output attesi con quelli realizzati (analisi degli scostamenti). La fase di reporting e valutazione consente di evidenziare situazioni anomale, analizzarne le cause che le hanno determinate al fine di porre in essere eventuali azioni correttive; permette inoltre di valutare l operato dei centri di responsabilità con possibili riflessi sul sistema premiante aziendale e di valutare i programmi aziendali. In ottemperanza a quanto previsto dal Deliberazione n. 218 del 13.04.2015 Erogazione dei compensi incentivanti al personale dipendente

anno 2015. Allegato 1 della DGR n. IX/4334 del 26.10.2012 , sono stati presentati al Nucleo di Valutazione delle Prestazioni i risultati raggiunti dalla diverse Unità Operative in relazione agli obiettivi trimestrali di budget assegnati.

Il Nucleo di Valutazione delle Prestazioni ha valutato lo stato di raggiungimento degli obiettivi correlati agli istituti incentivanti dell intero anno 2015, prima della fusione, a far data dal 01.01.2016, con la costituenda ASST Valle Olona.

3.1.4 MISURAZIONE DELLE PERFORMANCE: GLI INDICATORI DI RISULTATO

Gli indicatori di risultato sono stati individuati sulla base di specifici indirizzi strategici aziendali, coerentemente con quanto previsto dalla D.G.R. IX/351 del 28.07.2010 Prime indicazioni per la valutazione periodica delle performance delle strutture di ricovero e cura . Per maggiori dettagli si rinvia al Piano delle Performance 2015 pubblicato sul sito aziendale (http://www.ospedaledigallarate.it/docamministrazione/cat_view/28-amministrazione-trasparente/78-performance/55-piano-della-performance.html).

Nelle schede che seguono sono enucleati per singolo livello (attuazione della strategie e programmazione gestionale) e per dimensione di analisi, i risultati degli indicatori, rispetto al trend atteso, ottenuti nel biennio 2014-2015.

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(*)http://www.ospedaledigallarate.it/docamministrazione/cat_view/28-amministrazione-trasparente/77-personale/37-tassi-di-assenza.htmle

(valori riferiti al II semestre 2015 vs II semestre 2014)

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(**)ai fini del monitoraggio dell indicatore tempi di attesa si rinvia al sito aziendale: http://www.ospedaledigallarate.it/tempi-di-attesa

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Considerazioni:

1) Efficienza: il rapporto costi e ricavi della gestione caratteristica1 è migliorato nel biennio, con una riduzione dell incidenza dei costi caratteristici sui ricavi della gestione caratteristica. A fronte di una lieve flessione dell incidenza dei consumi di dispositivi e di materiale protesi sulla gestione caratteristica, si osserva un incremento dell incidenza dei farmaci a seguito dell incremento dei farmaci in file F. Il valore della produzione realizzata è leggermente inferiore rispetto al contratto con ASL di Varese. A fronte di tale condizione si rileva un incremento dell efficienza del personale (incremento della % di produzione su unità di personale equivalente).

2) Processi organizzativi: il tasso di assenteismo, calcolato in base ai giorni di mancata presenza in servizio a qualsiasi titolo verificatasi (malattia, ferie, permessi, aspettative, congedo obbligatorio, ecc ) è pari al 22% nel II semestre 2015 e pari al 24% nel II semestre 2014 (vedi anche http://www.ospedaledigallarate.it/ sezione Amministrazione Trasparenza

Personale

Tasso di assenza). Si è considerato il secondo semestre non disponendo, alla data di predisposizione del presente documento, i dati di riferimento annuali ed essendo il terzo trimestre poco rappresentativo, in quanto riferito a periodi di assenza per ferie già programmate Particolare attenzione è stata posta anche sull attività di formazione: il numero medio di ore di formazione in aula nell anno 2015 è in incremento rispetto al 2014, anche per il ricorso a strumenti di formazione a distanza.

3) Efficacia: la percentuale di fratture di femore operate entro le 48 ore è in linea con il trend atteso; la percentuale di ricoveri con complicanze per ernia è lievemente incrementata rispetto al 2014 così come la percentuale di ricoveri con complicanze di appendicectomia, l incremento è determinato dalla diversa tipologia di utenza in urgenza spesso con ascessi peritoneali e peritonite già in essere.

4) Appropriatezza: con riferimento indicatori di appropriatezza si osserva il mantenimento del valore indicatore osservato nell anno 2014

5) Accessibilità e soddisfazione dell utente : con riferimento ai tempi medi di attesa si rinvia al seguente link http://www.ospedaledigallarate.it/tempi-di-attesa; si osserva inoltre un lieve miglioramento del livello di soddisfazione degli utenti sugli specifici item oggetto di valutazione, con un punteggio medio di circa 6 punti, in una scala di valutazione da 1 (minimo) a 7 (massimo).

6) Risk management: il numero di cadute in incremento è da valutare in rapporto all esiguità del numero di cadute con richiesta di risarcimento danno osservate: 0 nel 2014 e 6 nel 2015, mentre il numero di risarcimenti in area clinica si è ridotto, in linea con il trend atteso.

1 I ricavi della gestione caratteristica comprendono il valore della produzione al netto dei costi capitalizzati e dell'eventuale contributo PSSR. I costi della gestione caratteristica comprendono i costi della produzione, oneri finanziari e imposte e tasse.

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3.2 PERFORMANCE INDIVIDUALE

La misurazione delle Performance comprende anche la valutazione della performance individuale del personale dipendente appartenente all area della Dirigenza e del Comparto. All uopo l Azienda ha disposto le schede di valutazione individuale dei comportamenti organizzativi e delle competenze professionali:

1. per i dirigenti, distinguendo tra:

titolari di incarico dirigenziale comportante responsabilità diretta di Struttura Complessa o Semplice a valenza dipartimentale

i titolari di incarico dirigenziale di Struttura Semplice intesa come articolazione di Struttura Complessa ovvero di incarico dirigenziale di natura professionale, di studio, di ricerca o di base.

2. per il personale del comparto; la scheda di valutazione è unica e sono univoci gli indicatori e i pesi associati agli item di valutazione. Il valutatore di prima istanza nella compilazione della scheda tiene conto della specifica professionalità e della categoria di appartenenza del valutato al fine di rilevare:

la capacità tecnico-specialistica e di problem solving dimostrata;

la capacità di relazione e di lavoro di squadra;

il contributo del singolo al raggiungimento degli obiettivi di U.O.;

il rispetto dei regolamenti e delle direttive aziendali;

l orientamento all innovazione del singolo ecc.

La valutazione è svolta da:

1. il Dirigente responsabile di Struttura Complessa per i dirigenti titolari di incarico di Struttura Semplice articolazione di struttura complessa, di incarico professionale anche di alta specializzazione ovvero di incarico di base; per i responsabili di Struttura Complessa o Semplice a valenza dipartimentale la valutazione è a cura del Direttore di Dipartimento.

2. il Dirigente responsabile dell UO di assegnazione che si potrà avvalere dei dipendenti incaricati di funzioni di coordinamento ovvero di posizione organizzativa, se la valutazione riguarda il personale del comparto.

3. dal Direttore Amministrativo e dal Direttore Sanitario per i Direttori dei Dipartimenti di rispettiva competenza.

A garanzia del processo di condivisione del momento valutativo, il dipendente valutato ha la possibilità di esprimere eventuali considerazioni in merito alla valutazione stessa.