Az elsődleges (házi) gyermekorvosi

ellátás gyakorlata

Kálmán Mihály

gyermekorvos

2014

Orvos, háziorvos, gyermekorvos szerep

„Nem könnyű szerep, fárasztó is. Amíg a

színpadi színész egy időben számos nézővel fogadtathatja el az általa alakított figurát, addig az orvos minden „nézőjénél” elölről kezdheti az egészet.”

Szutrély Péter: Orvosok új szerepben, 2002

Orvosszerepek a rendelőben -”monodráma”

„Mindenek fölötti igazság szószólója” „Parancsoló gyám” „Szenvtelen tudós” „Bölcs tanító” „Védelmező rokon”

Bálint Mihály, The Doctor, his Patient… 1990.

Kórház után praxis – Lelki erőpróba, egyedül?

5 hónapos csecsemő

• 2 éve testvér exitus: cyanosissal járó,

komplikált szívfejlődési rendellenesség• védőoltás – lázas állapot• 3 órával azelőtt gyermekorvosi vizsgálat• kékülő végtagok, remegés• Kétségbeesett (sikoltó segítségkérés) telefonhívások• Telefonkapcsolat, kérdések (kérdező protokoll), gyermekmentő

Diagnózis: Felső-légúti vírusfertőzés, hidegrázás!

Az elsődleges (alap) orvosi ellátásjellemzői (Starfield kritériumok)

Első kontaktus helyszíne

Longitudinális (folyamatos)

Család-orientált

Komplex – átfogó

A gyermekorvosi alapellátás tartalma, célja

• Kórházon kívüli gyógyítás• Egyénre szabott prevenció• Normális és kóros fejlődés• Felnőttkori betegségek megelőzése • Védőoltások beadása• Szociál-pediátriai ellátás• New morbidity menedzselése

A házi gyermekorvos megújult szerepköre

• Folyamatos ellátás• Krónikus betegségek gondozása

• „New morbidity” menedzselése• Közegészségügyi koordinátor• Genetikai leletek értelmezése• Web konzultáns• Közösségi szaktanácsadás

New morbidity (Haggerty, 2000)

Diszfunkcionális családok

Lelki betegségek

Magatartási, tanulási zavarok

Nevelési problémák

Szervezeti eltérések

Házi gyermekorvos Kórházi gyermekorvos

1000 gyermek 50-100 000 gyermek

Az orvos személye állandó

Az orvos személye változhat

Lakóhelyhez közel Lakóhelyhez távol

Közvetlen elérhetőség Beutaló szükséges

A működés sajátosságai (súlypontok)

Házi gyermekorvos Kórházi gyermekorvos

Teljes egészség Szakterületi ellátás

Szerteágazó gondokKörülhatároltabb

problémák

Amorf panaszok Szakterületi gondok

Gyakori betegségek Súlyos, ritka, atípusos

Folyamatos felelősség Eseti felelősség

Prevenció előtérben Prevenció háttérben

High-tech.: nem használ High-tech.: használ

Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

Eltérő szemlélet és módszerek

Elsődleges ellátás Kórházi ellátás

Személyre irányultság Kórformára irányultság

Az idő, mint diagnosztikus eszköz

Az idő, mint diagnosztikus eszköz?

A beteg önállósága nagyobb

A beteg önállósága kisebb

Folyamatos gondozás igénye

Gyógyítás, elbocsátás

Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

A diagnózisalkotás folyamata a rendelőben

Hipotetikus-deduktív módszer

„Szakszerű találgatás”

Valószínűségi és eseti sorrend

Egymásra épülő diagnosztikus körök

Nem szűnő panaszok ellenőrzése

A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi

Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok

Tesztelés további kérdezéssel

Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása

Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által

Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva

Kezelési döntések

Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel

Nincs továbblépés

Nincs megerősítés

Házi gyermekorvosi vizsgálat

A diagnózis-alkotás folyamata

A diagnózisalkotás folyamata

11 éves fiú

10 napja sántít, antalgiásan jár, láztalan Trauma, lázas betegség nem fordult elő A comb befelé rotációja kissé fájdalmas Incidencia és eseti valószínűségi sorrend Magas időfaktorú betegségek kizárása Diagnosztikus körök: 1. 2. 3.

Diagnózis: M. Legg – Calvé - Perthes

A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi

Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok

Tesztelés további kérdezéssel

Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása

Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által

Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva

Kezelési döntések

Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel

Nincs továbblépés

Nincs megerősítés

Házi gyermekorvosi vizsgálat 1. kör

2. kör

3. kör

A diagnózis-alkotás folyamata

A diagnózis alkotás folyamata – „Karmester szerep”

12 éves leány

Hónapok óta fáj a feje Otthoni vizsgálat: negatív státusz Kivizsgálási terv, fejfájásnapló (1.2.3…..5. kör) Másnap mater kezdeményezésére: CT lelet !

Sérült a karmester szerep és a diagnózisalkotás folyamata

Rendhagyó kazuisztikák

Esetismertetések,

Élethelyzetek

Problémamegoldások

„Amorf” panaszok

13 éves leány Hetente egyedül, a legváltozatosabb panaszokkal Apa, anya dolgozik, érzelmi sivárság Iskolai izolálódás Vizsgálatok, kivizsgálás - mindig negatív Pszichológiai gondozás-alacsony compliance Kilátások:bandázás, drog, nem kívánt terhesség

Terhesség -14,5 évesen!

Kompetenciánk határai

16 éves fiú

Láz, torokfájás, Tonsillitis confl. nyaki lymphadenitis, splenomegalia? Tonsillitis foll.- antibiotikum? Mononucleosis infectiosa – diff. dg. Meddig alapellátás? Mikor haematol. ambulancia? Haemoblastosis?

Diagnózis: AML – vérzés -, infekcióveszély!

Ritka betegségek és a tömegrutin

5 napos újszülött fiú/lány?

Intersex külső nemi szervek Diagnózis: rejtett-heréjűség, hypospadiasis scrotalis Fiú anyakönyvezés

„Lépcsőházi” gondolat: Adrenogenitális szindróma? Congenitális adrenalis

hyperplasia? Sóvesztő forma?!

Ionogram? 17-hydroxyprogestreron?

Diagnózis: leány, CAH sóvesztő formája

Újdonságok – a szakirodalom követése

2 hónapos leány

Orbitában diónyi haemangioma Enukleáció tervezése Új, frissen, Fr.o.- ban bevezetett gyógyszeres

eljárás Néhány hét alatt látványos gyógyulás

A gyermek szemének megtartásával

„Az első döntés felelőssége” - csecsemők állapotdiagnosztikája

4 hónapos kisfiú

Esti rendelés végén, először látott csecsemő Édesanyja, nagynénje hozza 1 napja nyűgösebb, „fáj a hasa?”, 37,6 C Fizikális vizsgálat negatív! „Valami mégsem tetszik!” Talán sápadtabb? Mintha puffadtabb lenne a hasa?

Lekerekítettebbek a mozdulatai? Vívódás, hosszabb rábeszélés után, kórházbautalás 3 óra múlva a kórházban leállt a légzése!

Diagnózis: Meckel perforáció, peritonitis

„Az első döntés”- felelőssége

9 napos újszülött

Kissé sápadt, jobb karját nem mozgatja Mozgatásra nem fájdalmas Plexus brachialis paresis? Neurológiai konzílium telefonon 4 nap múlva bőrpír és duzzanat

Diagnózis: Osteomyelitis humeri

Az „első döntés” felelőssége

B.L. 16 éves, fiú

hőemelkedés, náthás, egyedül jött ! banális felső-légúti hurut 2 hét múlva újra vizsgálatra jön Hőemelkedés, sápadt, gyengének érzi magát viszketés, éjszakai izzadás a nyakon atípusos nyirokcsomó tapintása!

Diagnózis: Hodgkin lymphoma

Védőoltások kommunikációja – web konzultáns

• Érthető és szakszerű tájékoztatás

• Internet interpretáció

• Tévhitek, áltudományos nézetek cáfolata

• A szülő döntési helyzetbe hozása

• A szülő megnyugtatása

Bizalmi kapcsolat - helyettesítés

7 éves fiú

Láz, köhögés – felső-légúti vírusfertőzés Helyettesítő gyermekorvos Tüneti kezelés Szülő igénye az antibiotikumra 5. napon kórházi felvétel jó általános állapotban Enyhe, atípusos pneumónia, makrolid antibiotikum

Szülői feljelentés

Bizalomvesztés

1,5 éves kisfiú

1 éves koráig szopott Otthoni, anyával izolált környezet Soha nem beteg Szeptemberi bölcsődekezdés 2-3 hetente lázas beteg, légúti és enterális tünetek 3. lázas epizódnál szülő teljes kivizsgálást kér

Nem teljesítem - bizalommegvonás

A szülő személyisége

14 éves fiú

Hőemelkedés, 1 napja fáj a hasa Bizonytalan hasi tapintási lelet Visszarendelés másnapra Alacsony szülői compliance, (2 nap múlva jön vissza!)

Diagnózis: Perforált appendicitis!

A szülő személyisége

4,5 éves leány

5 hónapos csecsemő testvért védőoltásra hozzák Az édesanya ápolónő! 4,5 éves testvér feltűnő sápadtsága(kísérőként jön!) Sürgős labor (We:128 mm/óra, 30 000 fvs. szám),

Diagnózis: acut lymphoid leukémia (ALL)

A szülő személyisége

2 éves kisfiú

Önző, csak betegségeivel foglalkozó anya Mater állandó orvosi kezelésben (TSH, torticollis, pszichoszomatikus panaszok) Sajátos orvos-gyermek kapcsolat Bizarr, oda nem illő panaszok, leletek Állandó kivizsgálási kényszer Jó anyagi körülmények Nevelésre alkalmatlan családi környezet?

Diagnózis: Münchausen szindróma by proxy?

„Közösségi” gyermekorvosi szolgálat

Házi gyermekorvos

Gyermek mentálhigiéné

Kórház KözegészségügySzociális szolgálat

Családorvosi rendelő

Rendőrségi,

Önkéntes szervezetek

Iskolai ellátás

Gyermekjóléti

szolgálat

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere(Community pediatrics)

Szociálpediátria – „egészségügyi illegalitás”

1 napos újszülött

Eltitkolni szándékozott otthonszülés Felnevelés szándéka teljes társadalmi és egészségügyi

illegalitásban Rendészeti ellátások elkerülése - szem elől tévesztés Egyetlen kapcsolat: a védőnő és a házi gyermekorvos 5 órás rábeszélés a szülészeti és újszülött osztályos

ellátásra

A helyzet megoldásának leírása a gyermekjóléti szolgálatnak címzett levélben (mellékelve)

„Közösségi” gyermekorvosi szolgálat

Házi gyermekorvos

Gyermek mentálhigiéné

Kórház KözegészségügySzociális szolgálat

Családorvosi rendelő

Rendőrségi,

Önkéntes szervezetek

Iskolai ellátás

Gyermekjóléti

szolgálat

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere(Community pediatrics)

Szociálpediátria - jelzőrendszer

K. család, 4 gyerek

Ideges, veszekedő mater Gyermekeit szereti Szomszédasszony bejelentése Átmeneti állami gondozás A gyermekorvos és a védőnő nem tudott róla! 3 hónap után hazakerülnek Óvodában, iskolában csúfolják őket

Az 5 éves bepisil, a 8 éves dadog!

Szociálpediátria – jelzőrendszer

8 és 10 éves kislányok

Mentálisan gátolt anya, tisztántartja, szereti a gyermekeit Rábízható-e a nevelésük? Állami gondozás? Munkanélküli, dologtalan apa Együtt élő nagymama a garancia A nagymama kirakja a lakásból a családot Éheznek, kritikusra forduló gyermekvédelmi ügy Végül: a 8 és 10 éves gyermek nevelőszülőkhöz kerül

Az anya helyzete: lelkileg, szociálisan lehetetlen helyzet

Szociálpediatria - gyermekvédelem

14 éves leány esete

Édesanya új házassága, egy közös kistestvér Anya sokat dolgozik, nevelőapa hanyagolja Édesapja nem érdeklődik utána „Nincs értelme az életnek!”

Jelzés a szülőknek és a gyermekjóléti szolgálatnak Pszichiátriai beutaló

Közösségi, közegészségügyi koordinátor

Hepatitis A előfordulása egy óvodai csoportban

A vezetőnő és az egyik óvónő nem kéri a védőoltást! A posztexpozíciós prophylaxisban részesülők köre A szülők értesítése, néhány szülő meggyőzése

Az 56 gyermek 2 héten belüli beoltása, dokumentálása

Egészségügy vagy valami más?

13 éves leány

Sok orvosi vizit Változékony panaszok Mindig anyjával jön! Igazolt iskolai hiányzások – gyermekjóléti ügy Igazolások, az orvos hitele? Kórházi kivizsgálás

Diagnózis: Sine morbo

A gyermekorvos elérhetősége

16 éves fiú

magas láz, hasa fáj, 1x hányt

hétvége, sikertelen telefonhívás

visszahívás csak hétfőn

sápadt, hasa már nem fáj!

Diagnózis: Perforált appendicitis!

Etikai „finomságok”

Autista gyermek a bölcsödében

Spontán viselkedés, játéktevékenység, szociális-érzelmi viselkedés megfigyelhető

A szülő nem vette észre az eltérő viselkedést A védőnő és a házi gyermekorvos sem A bölcsődeorvos, ismeretlen, nem respektábilis

személyiség a szülő számáraMegoldások: A házi gyermekorvos és a védőnő értesítése,

esetmegbeszélés Az együttműködés hiányában: óvatos szülői

felvilágosítás, dokumentáció, fejlődés-neurológiai és pszichológiai beutalás

Köszönöm a figyelmet!

A házi gyermekorvos feladatai(4/2000 EüM rendelet)

• Betegrendelés• Tanácsadási rendelés• Otthoni betegellátás• Veszélyeztetettek kiemelt gondozása• Iskolai szűrővizsgálatok• Közegészségügyi és járványügyi feladatok• Pályaalkalmasság véleményezése• Keresőképesség elbírálása

Az iskolaorvos feladatai(26/1997 NM rendelet)• A tanuló egészségi állapotának szűrése

• Alkalmassági vizsgálatok

• Közegészségügyi és járványügyi feladatok

• Környezet-egészségügyi feladatok

• Egészségnevelő tevékenység

• On-line adatszolgáltatás

Most van vége!

„Rendhagyó” esetismertetések Lelki és kulturális „sokk” Diagnózis alkotás nehézségei Kommunikáció zavarai Gyermekorvosi szerep sérülése

Hibák, problémák, tanulságok!

Szociál-pediátriai ellátás

A „visszarendelés” és a kórházi beutalás szempontjai

• Betegség súlyossága (diagnózis)

• Beteg életkora (újszülött, csecsemő…)

• Szülő képességei

• Család körülményei

• Folyamatos orvosi megfigyelés igénye

Ki döntsön? - Nem orvos ellátók szerepe

2 éves fiú

Sokat iszik, egyébként panaszmentes Vérkép, vizeletvizsgálat Hétvége előtt fontos a lelet ismerete Magas vércukorérték, glucosuria! A telekszomszéd védőnő „értékelte” Kórosak az értékek, de ráér hétfőn a rendelőbe menni

Hétvégén diabéteszes kóma miatt mentő és kórház.

Az „első döntés”felelőssége

4 éves leány

• három napon át 1-1 hányás („hányogat”)• negatív hasi tapintási lelet• két napos sebészeti observatio

Diagnózis: Perforált appendicitis!