AvregningsutvalgetFokusområder 2014

August Bakke-

DRG forum – 10. mars 2014

Avregningsutvalget møter DRG-forumet

Well, I’ll do my very

best

Avregningsutvalgets sammensetning - 2013

8 (9) leger med ulik faglig og geografisk bakgrunn med3 års utnevning fra Hdir.Vi stiller uten representasjon,

og vi må vurdere habilitet under behandling av enkeltsaker.

Sekretariat fra Norsk pasientregister (NPR)

Observatør fra Helsedirektoratet (avd Finansiering og DRG) stiller i møtene

Vi er ikke:Twelve Angry Men / 12 edsvorne menn

Avregningsutvalgets mandat 1• Avregningsutvalget er et rådgivende

utvalg som bistår Helsedirektoratet i spørsmål knyttet til medisinsk kodepraksis og kvalitetskontroll av innrapporterte data i spesialisthelsetjenesten.

• Utvalget vurderer medisinsk kodepraksis og gir Helsedirektoratet råd knyttet til utbetalingsgrunnlaget i de aktivitetsbaserte finansieringsordningene - Innsatsstyrt finansiering (ISF) og Kommunal medfinansiering. Utvalgets arbeid bidrar til at utbetalingene skjer i tråd med intensjonene bak finansieringsordningene.

Avregningsutvalgets mandat 2

• Anbefalinger som gis er av prinsipiell art, og legger føringer for utvalgets og direktoratets behandling av lignende saker. Sakene er åpne, og anbefalinger og møtereferat er offentlige.

• Utvalget er uavhengig og foretar sine vurderinger på faglig grunnlag.

• Alle kan fremme saker til utvalget og møter avholdes etter behov.

Avregningsutvalgets arbeid - 1

• Retrospektiv analyse av foregående års kodepraksis– Dataanalyse (foretas i det NPR basert sekretariatet)– Medisinske vurderinger i utvalget– Innhente uttalelse fra angjeldende institusjon– Samlet vurdering i utvalget bygget på uttalelse og datauttrekk

– oftest med sammenligning mot andre HF / fylke• Innstilling / anbefaling

• Årlig innstilling om avregning i november, i tilknytning til vår årsrapport

• Avgjørelsen tas i Helsedirektoratet

Avregningsutvalgets arbeid - 2• Vi fortolker ISF-regelverket,

ICD-10, NCSP/NCMP innenforutvalgets samlede kliniske skjønn og presedens fra tidligere saker

• Gjennom vår saksbehandling kan feil avdekkes, samt mangler ved ISF eller kodeverk. Vi rapporterer dette løpende, og i årsrapporten.

Avregningsutvalgets arbeid i 2013• Behandlet 14 «saksgrupper» hvorav flere

av sakene var knyttet mot flere sykehus / HF• 13 saker omtales i årsrapporten• 1 sak ble ferdigstilt i etterkant og vil bli

rapportert på nett• 12 saker anbefalt avregning

• Saksgruppene omfatter:• 5 saker innmeldt og behandlet i tidligere

år, men hvor praksis ikke hadde blitt forandret

• Bruk av feil omsorgsnivå i forhold til de øvrige HF

• Bruk av feil kodesett (NCMP/NCSP)• Rehabiliteringsområdet• Dobbelkoding

Tilbakeført til «samfunnet» fra RHF’ene (ISF og KMF) utfra avregningsutvalgets beregninger for 2012:

Bostedsregion ISF KMF Sum ABFSør-Øst -40 650 036 -16 662 866 -57 312 902Vest -6 499 823 6 667 -6 493 157Midt-Norge -3 705 799 -566 970 -4 272 768Nord -1 912 507 61 066 -1 851 442Totalt -52 768 165 -17 162 104 -69 930 268

Sak 13/905 fra Avregningsutvalget: Tracheostomi

• Saken har noen utfordrende aspekter knyttet mot DRG beregningen:• En relativt enkel kirurgisk

prosedyre er knyttet opp mot en svært syk pasient og et betydelig etterarbeid i et flertall av pasientene

• Behandlingen kan trekke seg over flere sykehusopphold

• Pleietyngden / arbeidsmengden og dermed DRG refusjon er ikke knyttet mot det kirurgiske inngrepet – noe refusjonen er.

DRG = 31,405 (2014)(NOK 640.222)

Tracheostomi - 2012• Ved å følge pasienter over tid (2011-12) oppdaget man at

den samme pasienten hadde fått utført to eller flere tracheostomier i løpet av et år. – Samme sykehus (samme PID) / på to eller flere sykehus (ulike PID)

– flere kun med dagers mellomrom• Innhentet opplysninger fra de ulike sykehus:

– «Feilkoding» - prosedyren (hadde ikke vært utført på aktuelle sykehus / avdeling) – prosedyre nr. 2 ble strøket

– Skifting av tracheostomituber - benyttet kode for primæroperasjon (GBB03 vs GBB13) – rettet opp med rett prosedyrenr.

– Retracheostomi etter x dager

Tracheostomi – 2012 (B)

• Definisjonen(e) av hva som er retracheostomi er uklare / finnes ikke?:– Fagmiljøene ?– Avdeling for statistikk og kodeverk, Helsedirektoratet ?• I praksis fikk alle hvor det var dokumentert fjernelse av

tracheostomikanyle > 1 døgn, godkjent ny tracheostomi prosedyre.

• Avregning mot 14 sykehus med totalt NOK 9.449.223 (ISF: -9.821.662 // KMF: 372.438)

Følge opp pålegg (tidligere avdekkede feil)

• 5 saker i 2013:– Hudoperasjoner; flere episoder

samme dag, friske pårørende• Anbefalt avregning på totalt NOK

40.975.927• Pga. at avregningene kommer sent

året etter at det aktuelle har «pågått», kan det være ressurskrevende å omkode / omregne for inneværende år. I det påfølgende år bør / må det imidlertid være OK.

• Følges opp også for 2013 dataene

Ulikheter mellom HF / fylker

• Bruk av feil omsorgsnivå– Kodingene / registreringene skulle tilsi dagbehandling eller

poliklinikk, men var kodet som inneliggende• Bruk av feil kodesett for å beskrive utført prosedyre– «Feil» NCSP (Betydelig større andel av den «dyre /

kompliserte» NCSP enn øvrige HF)– Benyttet NCSP hvor NCMP kodeverket ville være naturlig

(/rett)• Avregnet som hovedregel mot et landsgjennomsnitt

Avregningsutvalgets arbeid i 2014

• Følge opp sakene fra tidligere (2010,2011,2012)• Ønsker innmelding av nye saker• Skjevfordeling i kongeriket:– Endringer fra et år til et annet (stort fokus på tidligere)– I 2012 data har hovedfokus vært forskjeller mellom enheter– Antall opphold og tyngden av de per innbygger (Fylke / HF)

Hva er «rett» andel komplikasjoner / bidiagnoser (m/bk - u/bk)?

• Andel m/bk vs. u/bk varierer fra et fylke til et annet med nesten 90% (27 % vs. 51 %). Årsak?

• Et fylke synes å ha > 3 ganger flere med respirasjonssvikt og lungeødem enn «neste fylke». Definisjon? Årsak?

• Andelen med D62 (Posthemorrhagisk anemi) er på 3,0%. Et sykehus har nærmere 12 %. Definisjon? Årsak?

Kodes medikamentbruk rett?

• Rett ATC kode i kombinasjon med rett diagnose (ICD10) og rett prosedyre (NCSP)– Rett bruk av medikamentkode f.eks. ved AMD

• 802P: 0,032• 802O:0,235

• Nye medikamenter som ikke står på «listen» – hvordan kodes dette (finner på noen koder)?

Bruk av riktige prosedyrer ved «mindre» inngrep / undersøkelser?

• Eksempel biopsi vs. mindre reseksjoner (NCMP vs. NCSP)– Endoskopier– Mindre operasjoner

• Analyser fylkesvis

Avdelingsutvalgets oppgave

• Fremme riktig og god kvalitet i kodingen• Komme bort fra kreativ koding for å bedre ens

egen økonomi– Kreativ koding går ut over andre– Kreativ koding skal ikke legge grunnlaget for

forskning og utvikling– Men «kreativ koding» kan være den rette.• Ta dette opp med de nasjonale styreinstanser før det

settes ut i livet

Takk for meg

Kriterier for bruk av rehabiliteringskoder

• Z50.9 – kriterier for bruk (1)

• •Pasienten skal være henvist til rehabiliteringsprogrammet av lege

• •Rehabiliteringsprogrammet skal være individuelt tilpasset den enkelte pasient, og tilrettelagt planskal være utarbeidet for den enkelte pasient før oppstart av rehabiliteringsprogrammet. Hovedinnholdet i programmet skal være individrettet, men deler av tjenesteinnholdet kan gjennomføres gruppebasert

• •Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling

Kriterier for registrering I

• Minst tre ulike typer helsepersonell skal være involvert i programmet og det skal fremstå som tverrfaglig

• Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring

• •Helsehjelpen skal i hovedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak som kan bidra til å bedre pasientens funksjonsevne. I tillegg kan programmet inneholde tiltak som innebærer lærings- og mestringsaktiviteter

Kriterier for registrering II:• I flg. Avdeling finansiering og DRG: • Mindre enn 50% av opplegget skal

foregå i grupper

• Gruppeaktivitet er definert som flere pasienter i samme rom under ledelse av én behandler, selv om hver pasient følger et individuelt treningsopplegg

• Overvektsgrupper er et opplegg innenfor behandling av en sykelig tilstand, ikke som rehabilitering (denne vurderingen hadde ingen betydning for resultatene)