Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
AVIAIRE MALARIA BIJ KANARIES
door
India CARPENTIER
Promotor: Prof. dr. A. Garmyn Klinische casus in het
Co-promotor: Dierenarts G. Antonissen kader van de Masterproef.
© 2017 India Carpentier
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
AVIAIRE MALARIA BIJ KANARIES
door
India CARPENTIER
Promotor: Prof. dr. A. Garmyn Klinische casus in het
Co-promotor: Dierenarts G. Antonissen kader van de Masterproef.
© 2017 India Carpentier
VOORWOORD
De uitwerking van deze eerste casus in het kader van de masterproef zou niet zijn ontstaan zonder de
hulp van enkele personen. Daarom schrijf ik hier dan ook graag een dankwoord neer.
Eerst en vooral wil ik mijn promotor Prof. dr. An Garmyn bedanken voor de talrijke verbeteringen,
opmerkingen en handige tips. Zonder haar richtlijnen en kritische visie zou dit werk zeker niet zijn wat
het nu is. Daarbij wil ik ook graag mijn co-promotor dierenarts Gunther Antonissen bedanken om mij de
mogelijkheid te geven om aan deze casus te werken.
Liefste Roel, aan jou wil ik vooral zeggen: dankjewel voor de vele steun en liefde de voorbij tijd. Jij bent
onmisbaar in mijn leven.
Verder wil ik ook al mijn collega-medestudenten bedanken voor de vele samenwerking en babbels
tijdens de klinieken. Zonder hen zouden deze een heel pak minder leuk zijn.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3
1. etiologie ............................................................................................................................... 3
2. levenscyclus ........................................................................................................................ 3
levenscyclus in de vector ..................................................................................................... 3
levenscyclus in de eindgastheer vogel ................................................................................ 4
3. distributie, prevalentie en epidemiologie. ............................................................................ 5
4. symptomen en post-mortem bevindingen ........................................................................... 8
5. diagnose .............................................................................................................................. 9
6. preventie en behandeling .................................................................................................. 11
CASUISTIEK ......................................................................................................................................... 13
1. signalement ....................................................................................................................... 13
2. anamnese .......................................................................................................................... 13
3. autopsie ............................................................................................................................. 13
3.1 macroscopisch onderzoek ................................................................................................. 13
3.2 cytologisch en natief onderzoek ........................................................................................ 13
3.3 verder specifiek onderzoek ................................................................................................ 14
3.3.1 Bacteriologisch onderzoek ................................................................................................ 14
3.3.2 histologisch onderzoek ...................................................................................................... 14
3.3.3 polymerase chain reaction en sequenering ...................................................................... 14
4. diagnose ............................................................................................................................ 15
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 16
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 19
BIJLAGEN ............................................................................................................................................. 21
1
SAMENVATTING
Twee kanaries (serinus canarius, orde passeriformen) werden aangeboden voor autopsie te Merelbeke
aan de afdeling pluimvee, bijzondere gezelschapsdieren, wildlevende dieren en proefdieren. Beide
kanaries werden aangeboden wegens acute sterfte. Op het macroscopisch onderzoek vertoonden
beide dieren een opvallende splenomegalie, hepatomegalie en anemie. Afdrukpreparaten, gekleurd met
Haemacolor, voor cytologisch onderzoek werden genomen. Hierop waren voornamelijk de massale
aanwezigheid van intracytoplasmatische protozoaire inclusies in de erythrocyten aantoonbaar. Beide
kanaries werden er sterk van verdacht aviaire malaria te hebben. Verder werd nog histologisch
onderzoek en Polymerase Chain Reaction uitgevoerd. Deze werd positief bevonden voor Plasmodium
spp. en/of Haemoproteus spp. Bij verdere sequenering van het Polymerase Chain Reaction product kon
de diagnose van Plasmodium relictum bevestigd worden.
Trefwoorden: Autopsie – Kanarie – Malaria – Plasmodium - Splenomegalie
2
INLEIDING
Deze casus beschrijft de autopsie en verdere diagnostiek van twee kanaries geïnfecteerd met
Plasmodium parasieten. Aviaire malaria is een door muggen overdraagbare ziekte. Er zijn heel wat
verschillende Plasmodium species gekend, maar van alle species wordt voornamelijk Plasmodium
relictum en vervolgens Plasmodium elongatum het frequentst gerapporteerd bij Passeriformen. Daarom
zal hier hoofdzakelijk P. relictum besproken worden.
Aviaire malaria heeft een wijdverspreide geografische distributie. Verschillende uitbraken werden al
gerapporteerd en ook in Europa lijkt aviaire malaria meer en meer voor te komen, dit voornamelijk bij
pinguïns in dierentuinen. Als symptomen wordt er voornamelijk anemie, braken, anorexie,
gewichtsverlies, dyspnee en lethargie gezien. Op autopsie zijn splenomegalie, hepatomegalie en ook
anemie de voornaamste bevindingen. De gouden standaard om Plasmodium te detecteren is een
Giemsa-kleuring van een bloeduitstrijkje en verder ook nog Polymerase Chain Reaction (PCR).
Eerst wordt in de literatuurstudie dieper ingegaan op de etiologie van aviaire malaria, vervolgens wordt
de levenscyclus besproken. Ook wordt de geografische distributie en prevalentie behandeld. Daarnaast
worden symptomen en post-mortem bevindingen verder doorgenomen. Bij diagnose worden
hoofdzakelijk de Giemsa-kleuring en PCR verder aangehaald. Tot slot wordt de eventuele behandeling
en preventie die kan worden ingesteld besproken. In de casusbepreking wordt verder ingegaan op de
bevindingen op autopsie en de verdere diagnostiek die werd uitgevoerd.
3
LITERATUURSTUDIE
1. ETIOLOGIE
Aviaire malaria is een infectieziekte, die wordt veroorzaakt door een eukaryote intracellulaire parasiet
van het geslacht Plasmodium. Malaria infecties bij vogels kunnen worden veroorzaakt door 40
verschillende plasmodium species die onderling sterk verschillend zijn in geografische distributie,
vector, gastheer en pathogeniteit. Plasmodium behoort samen met Leucocytozoön en Haemoproteus
tot de familie Plasmodiidae. Deze maakt op zijn beurt deel uit van de orde Haemosporidae, die behoort
tot de klasse Acanoidosida en deze weer tot de phylum Apicomplexa. Plasmodium vertoont
gelijkenissen met de andere Haemospirdae parasieten, een duidelijk verschil is echter dat Plasmodium
aseksuele reproductie (merogonie) kan uitvoeren in circulerende erytrocyten [1].
Infecties met Plasmodium werden al in alle vogelordes waargenomen, met uitzondering van de ordes
coliiformes (muisvogels) en trogoniformes (trogons). Hierbij moet wel vermeld worden dat lang niet alle
vogelsoorten gecontroleerd werden op deze parasiet. De grootste verspreiding wordt gerapporteerd bij
galliformes (hoendervogels), columbiformes (duiven) en passeriformes (zangvogels) [1].
Van alle species wordt P. relictum het meest gerapporteerd en dit dan voornamelijk bij passeriformes
en pinguïns [2]. Daarnaast wordt bij deze vogelsoorten ook nog P. elongatum en P. circumflexum
gezien. P. gallinaceum en P. juxtanucleare komen daarentegen voornamelijk voor bij hoenderachtigen
[3]. De Plasmodium spp. die vogels infecteren worden verder onderverdeeld in 5 subgenera gebaseerd
op morfologie van de circulerende gametocyten en merozoïeten en naargelang de voorkeur voor mature
of immature erytrocyten (zie tabel bijlage) [4]. Zo zou het dus mogelijk zijn om via een bloeduitstrijkje de
Plasmodium spp te identificeren (zie verder bij diagnose).
2. LEVENSCYCLUS
De parasiet wordt via invertebrate vectoren overgebracht naar gewervelde eindgastheren, hier de vogel.
De vectoren zijn steekmuggen behorend tot de familie Culicidae. P. relictum kan, in natuurlijke
omstandigheden, zijn levenscyclus voltooien in 26 verschillende soorten muggen waaronder de genera
Aedes, Anopheles, Culex en Culiseta. Meer dan 60 verschillende soorten muggen zijn, in experimentele
omstandigheden, in staat om verschillende Plasmodium spp voort te brengen. In California en Hawaï is
bijvoorbeeld voornamelijk de culex quinquefasciatus, culex tarsalis en culex stigmatasoma aangetoond
als natuurlijke vector van aviaire malaria [1].
De levenscyclus van de malariaparasiet kan men onderverdelen in een cyclus die plaatsvindt in de
vector en een cyclus in de gewervelde eindgastheer.
LEVENSCYCLUS IN DE VECTOR
De vector steekt de vogel en zuigt zo micro- en macrogametocyten op die door de vogel gevormd
werden in de erytrocyten. De gametocyten worden vervolgens in de maag, onder invloed van
veranderende pH en temperatuur, van de vector omgevormd tot 8 microgameten en vervolgens tot
macrogameten (zie figuur 1). Micro- en macrogameet zullen versmelten met vorming van een zygote,
deze is erg beweegbaar en dringt binnen in de maagwand met omvorming tot oöcyste. Na 8-15 dagen
4
maturatie komen sporozoïeten vrij die de speekselklieren van de mug gaan invaderen. Wanneer de mug
vervolgens een vogel steekt, wordt deze geïnfecteerd [5, 6].
LEVENSCYCLUS IN DE EINDGASTHEER VOGEL
De sporozoïeten invaderen cellen van het reticulo- endotheliale systeem en ondergaan typisch twee
generaties van primaire exo-erytrocytaire schizogonie met vorming van cryptozoïeten en
metacryptozoïeten. Uiteindelijk worden merozoïeten gevormd die de rode bloedcellen invaderen (=
erytrocytaire schizogonie). In de rode bloedcellen worden ofwel opnieuw merozoïeten gevormd, met
openbarsten van de rode bloedcellen tot gevolg, of wordt gekozen voor gametogonie met vorming van
gametocyten (micro- en macrogametocyten), die infectieus zijn voor de vector [7]. Een uitwisseling
tussen parasieten in het bloed en het reticulo-endotheliale systeem kan zich voortdoen, wat resulteert
in een secundaire exo-erytocytaire schizogonie met vorming van phanerozoïeten in verschillende
weefsels zoals milt, nier, long en lever [5].
Fig 1: Levenscyclus van Plasmodium species [8]. 1. De mug zuigt gametocyten op tijdens het steken
van de vogel en wordt zo geïnfecteerd. 2. Gametocyten ondergaan in de mug een seksuele reproductie
3. Vorming van een oöcyste. 4. Na maturatie komen sporozoïeten vrij die de speekselklieren van de
mug invaderen. 5. Opnieuw steken van de mug met injectie van sporozoïeten. 6. Invaderen van
5
merozoïeten in de rode bloedcellen. 7. Aseksuele reproductie van merozoïeten met openbarsten van
de rode bloedcel tot gevolg.
Afhankelijk van de Plasmodium spp. verschilt de vorm van de merozoïet (rond of ovaal) en wordt er een
vast aantal merozoïeten gevormd [9]. Gedurende het verblijf in de erytrocyt neemt de parasiet
cytoplasma op via een speciaal cytostoom, om het vervolgens te verteren. De parasiet neemt ook
hemoglobine op waardoor bruine of zwarte granules in het cytoplama van de parasiet zichtbaar worden.
Vogels ondergaan eerst een acute fase van infectie, waarbij de parasieten hun hoogste aantallen
bereiken op ongeveer 6-11 dagen (zie figuur 2). De incubatietijd van aviaire malaria is evenwel
afhankelijk van de Plasmodium species, de virulentie van de parasiet en ook van de vogelsoort.
Wanneer het immuunsysteem op gang komt, is er al snel een daling in het aantal parasieten en wordt
eerder een beeld van chronische infectie gevormd.
Fig 2: Verloop van een aviaire malaria infectie. I: prepatente periode II: Eerste parasitemie met a: acute
fase van infectie, b: chronische fase, c: eventuele heropflakkering III: latente fase IV: eventuele tweede
parasitemie [9]
Deze chronische infecties persisteren meestal gedurende het ganse leven en deze vogels vormen dan
ook een permanente infectiebron. Gedurende de chronische fase zijn maar enkele parasieten terug te
vinden in het bloed. Bij ziekte of daling van de immuniteit zien we een stijging van de parasieten met
een opflakkering van de ziekte als gevolg. De chronische fase wordt meestal gevolgd door een latente
periode. Hierbij worden geen parasieten meer in het bloed waargenomen, maar bevinden deze zich in
de inwendige organen zoals lever en milt. Vanuit de latente fase is heropflakkering steeds mogelijk,
vaak wordt dit beschreven tijdens het voortplantingsseizoen en het broedseizoen [9].
3. DISTRIBUTIE, PREVALENTIE EN EPIDEMIOLOGIE.
De verschillende Plasmodium spp. Die vogels kunnen infecteren, hebben een wijdverspreide
geografische distributie. Van alle Plasmodium spp, die vogels kunnen infecteren, is plasmodium relictum
het best gekend. Deze parasiet is niet alleen goed gekend van de malaria uitbraak in Hawaï en de
talrijke uitbraken in dierentuinen over de hele wereld, maar ook omdat het in de 19de en begin 20ste eeuw
6
als model gebruikt werd voor humane malaria [10]. De best beschreven epidemie van aviaire malaria
is deze in Hawaï in het begin van de 20ste eeuw. Deze epidemie zorgde voor het uitsterven van vele
endemische vogelsoorten. Er wordt aangenomen dat aviaire malaria al aanwezig was in de trekvogels
die jaarlijks naar Hawaï migreerden, maar zonder vector kon deze niet overgebracht worden naar de
endemische vogel. Met een schip vanuit Mexico werd later de mug Culex Quinquefasciatus in het lokale
ecosysteem gebracht. Aviaire malaria verspreidde zich vanaf toen ook bij de plaatselijke vogelsoorten,
maar bereikte weliswaar nooit geen epidemische niveaus. Begin 20ste eeuw introduceerde men in Hawaï
een 200-tal nieuwe vogelsoorten, waarvan wordt aangenomen dat enkele drager waren van aviaire
malaria. Aangezien vele endemische vogelsoorten nog geen immuniteit hadden opgebouwd, was een
snelle uitbraak en hoge mortaliteit mogelijk [11].
De laatste tien jaar werd ook melding gemaakt van een uitbraak van Plasmodium in Nieuw- zeeland.
Zo’n 35 verschillende vogelsoorten, waaronder veel endemische soorten, werden gediagnosticeerd met
malaria en veel sterfte wordt vermeld. Geïntroduceerde merels (Turdus merula) blijken heel frequent
drager te zijn van verschillende Plasmodium spp en zouden dus mogelijk de oorspronkelijke infectiebron
kunnen zijn [12].
In een studie werden verschillende merkers (SGS1, GRW11 en GRW4) van P. relictum gebruikt om
deze parasiet globaal met PCR te gaan opsporen [13] (figuur 3). Plasmodium relictum werd al in een
breed spectrum van gastheervogels van alle continenten, behalve Antartica, gerapporteerd [9]. De
reden waarom de parasiet niet voorkomt op Antartica is omdat de vector daar niet kan gedijen.
7
Fig 3: De globale distributie van P. relictum aan de hand van de volgende merkers: SGS1, GRW11 en
GRW4. Rode stippen representeren de merkers gevonden bij niet-migrerende vogels en juveniele
vogels. Blauwe stippen geven de gevonden merkers weer bij volwassen migrerende vogels met
tropsiche overwinterinsgebieden [13].
De meeste transmissie van aviaire malaria vindt plaats gedurende de lente en de zomermaanden
wanneer de temperatuur het hoogst is en na hoge regenval. De verspreiding van aviaire malaria is dus
voornamelijk afhankelijk van de aanwezigheid van de vector mug en de gevoeligheid van de
vogelgastheren. Het is aangetoond dat bij migrerende vogels, met dus een lagere weerstand voor
infecties, er ook uitbraken van Plasmodium kunnen plaatsvinden in overwinteringsgebieden [14].
Volgens een studie is aviaire malaria een veel voorkomende ziekte onder endemische en trekvogels in
Europa, maar lijkt het toch niet echt schadelijk te zijn voor de inheemse vogels. Frequent worden wel
sterfgevallen gemeld van niet- inheemse vogels gestorven aan malaria [15].
In de studie werd in een Nederlandse zoo onderzoek gedaan naar aviaire malaria. Van de onderzochte
muggen lijkt de mugsoort culex pipiens pipiens er het meest voor te komen. 1,7% van deze muggen
was geïnfecteerd met malaria. In het begin van de studie werden 81 vogels onderzocht en daarvan zijn
er 9 vogels (een zeekoet, een bergeend, een rosse fluiteend, een zwarte ibis, twee flamingo’s, een
helmparelhoen, een Chinese kraanvogel en een sneeuwuil) gedetecteerd met malaria. Geen enkele
van deze vogels vertoonde ook effectief symptomen. Later tijdens de studie werd een duidelijke piek in
mortaliteit en infectie gezien bij zwartvoetpinguïns in de derde week van augustus . Dit zou te verklaren
zijn door de hoge densiteit aan muggen op dat moment. Volgens de studie is er in Europa momenteel
een duidelijk evenwicht tussen parasiet en gastheer en lijkt aviaire malaria op dit ogenblik geen groot
kwaad te doen.
8
Zowel in Europa als in de USA wordt frequent aviaire malaria gerapporteerd in dierentuinen. Het bleek
telkens voornamelijk over P. relictum en P. elongatum te gaan. Veel van de zwartvoetpinguïns lijken erg
vatbaar te zijn. Jaarlijks worden voornamelijk in de maand augustus en september sterfte gezien [15].
De studie deed ook een algemene rondvraag in dierentuinen in Nederland en België om alle gevallen
van malaria tussen 1995 en 2003 te registreren. Het onderzoek toonde aan dat in elke deelnemende
zoo sterfgevallen van aviaire malaria voorkwamen, ook hier voornamelijk bij pinguïns en tijdens de
maand augustus en september. Alhoewel sterfte door aviaire malaria het ganse jaar door geregistreerd
werd ( figuur 4)[15].
.
Fig 4: Maandelijks gerapporteerde sterfgevallen veroorzaakt door aviaire malaria in 8 Nederlandse en
Belgische dierentuinen van 1995 tot 2003 [15].
4. SYMPTOMEN EN POST-MORTEM BEVINDINGEN
De klinische symptomen bij geïnfecteerde dieren is afhankelijk van de vogelsoort alsook van de
Plasmodium spp [12]. Zoals eerder besproken kan een malaria infectie opgedeeld worden in een acute
fase van infectie en een chronische fase. Plasmodium relictum, is sterk pathologisch gedurende de
acute fase van infectie [16]. Volgende symptomen kunnen worden waargenomen: braken, anorexie,
gewichtsverlies, dyspnee en lethargie [17]. Bij hematolgie kan leukocytose, relatieve en absolute
lymfocytose en sterke regeneratieve hemolytische anemie worden waargenomen bij infectie met P.
relictum bij kanaries en pinguïns. De hematocriet waarden bij een malaria infectie kunnen waarden
aannemen tot 9,4-11,1 % [18]. Kanaries geïnfecteerd met P. relictum hebben een significante daling
van de lichaamstemperatuur en een verlies van controle over de thermoregulatie [17].
Gedomesticeerde kippen die geïnfecteerd worden met P. gallinaceum en P. juxtanucleare vertonen
erge lethargie, diarree en partiële of totale paralyse. Volwassen kippen kunnen ook oedemateuze poten
ontwikkelen alsook gangreen van de kinlellen [1].
9
Chronisch geïnfecteerde dieren zouden ook permanente nadelen ondervinden. In een studie werd
onder andere ontdekt dat chronisch geïnfecteerde dieren later op de broedplaats zouden aankomen en
minder nakomelingen zouden voortbrengen in vergelijking met hun soortgenoten in dezelfde
omstandigheden [19]. In een andere studie werd ook aangetoond dat bijvoorbeeld een geïnfecteerde
Amakihi (Hemignathus virens) 17% minder overlevingspercentage had dan een niet geïnfecteerde
soortgenoot [20].
Op autopsie wordt typisch een sterk vergrote en verkleuring van de lever en milt gezien (figuur 5) [1].
Dit laatste wordt veroorzaakt door afzetting van plasmodium pigment in de macrofagen. Ook worden
bleke mucosae gezien en dun, waterig bloed.
Fig 5: Vergrote en donker verkleurde milt (links bovenaan) en lever (links onderaan) te zien op autopsie
bij aviaire malaria infectie [1].
Bij ernstige acute infecties kunnen zich ook thrombi of embolie vormen in sommige organen, zoals de
milt. Een secundaire shock en acute sterfte kan ook voorkomen bij ernstige infecties.
Humaan wordt malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale en P.
knowlesi. Aviaire malaria is dus geen zoönose en kan niet van vogel op mens overgedragen worden.
Ook humaan zijn de symptomen afhankelijk van het Plasmodium species, maar vaak worden volgende
symptomen waargenomen: koorts, rillingen, misselijkheid, braken, diarree, hoofdpijn en spierpijn. [21]
5. DIAGNOSE
Het diagnosticeren van Plasmodium spp kan op drie verschillende manieren gebeuren. Op het levende
dier is de gouden standaard voor het diagnosticeren van Plasmodium een bloeduitstrijkje met Giemsa-
kleuring. Hiermee is het mogelijk om de aanwezigheid van merozoïeten en gametocyten in de
erytrocyten aan te tonen (figuur 6). Er worden bruine pigment granules in de rode bloedcellen gezien.
De microgameten (mannelijk) gaan typisch roze gaan aankleuren op een Giemsa kleuring, de
macrogameten (vrouwelijk) kleuren blauw. Zoals eerder aangehaald kan het Plasmodium spp. aan de
hand van de grootte en vorm van de intra-erytrocytaire gametocyten en merozoïeten worden bepaald
(bijlage 1). Enkele voorwaarden hiervoor zijn dat het bloeduitstrijkje van goede kwaliteit is en dat de
10
correcte kleuring werd gebruikt [22]. Verder moet het bloeduitstrijkje zo weinig mogelijk blootgesteld
worden aan lucht en dus zo snel mogelijk microscopisch onderzocht worden [23].
Fig 6: links: infectieuze gametocyten in een erytrocyt. Rechts: merozoïeten in een erytrocyt. Vergroting
100X [24].
Een andere methode om aviaire malaria op te sporen is histopathologisch onderzoek en cytologie van
organen bij gestorven dieren. Afdrukken van long, lever, milt en occasioneel andere organen kunnen
gemaakt worden en gekleurd worden met Diff-quick of Giemsakleuring. Infiltratie van macrofagen en
lymfocyten kan vaak worden waargenomen, alsook de aanwezigheid van schizonten (figuur 7) in de
verschillende organen en merozoïeten in de erytrocyten [25].
Een derde methode voor het diagnosticeren van Plasmodium is PCR [26]. Er zijn verschillende PCR
technieken ontwikkelt die Haemosporidae species kunnen herkennen. Hierbij worden PCR primers van
de ribosomale en mitochondriale genen gebruikt, het meest gebruikte gen is het cytochroom b-gen. Op
het levende dier kan PCR op een bloedstaal gebeuren, bij autopsie wordt PCR op organen gedaan.
PCR heeft als voordeel dat het ook dieren in de chronische fase van infectie kan opsporen, wanneer
dus nog heel weinig parasieten in de erytrocyten te vinden zijn. Daarentegen kunnen dan weer nog niet
alle Plasmodium spp met PCR opgespoord worden, ook al zijn ze soms duidelijk zichtbaar op een
bloeduitstrijkje.
11
Fig 7: Links schizonten (pijltjes) van plasmodium spp. in de milt bij een grote grijze kiwi (Apteryx Haastii)
Rechts: histopathologische coupe van de long bij een Mohoua (Mohoua ochrocephala). Aanwezigheid
van talrijke intracytoplasmatische schizonten in de alveolaire endotheliale cellen. HE kleuring. Staafje
rechts= 10µm [25]
Ook werd er een ELISA test ontworpen om antistoffen tegenover Plasmodium relictum en Plasmodium
elongatum op te sporen. [27] Standaard immunoblotting technieken kunnen ook gebruikt worden om
antistoffen tegen Plasmodium te identificeren. [28] Alhoewel deze technieken niet routinematig gebruikt
worden, zijn zowel de ELISA test als de immunoblotting handige technieken om laag geïnfecteerde
vogels op te sporen die anders gemist kunnen worden met microscopie of PCR.
6. PREVENTIE EN BEHANDELING
Over de behandeling van aviaire malaria is er nog veel onduidelijkheid. In een studie werden tien
pinguïns, geïnfecteerd met Plasmodium relictum en Plasmodium elongatum, succesvol behandeld met
perorale toediening van een fysiologische oplossing van chloroquinefosfaat en primaquinefosfaat. De
eerste dosis van chloroquinefosfaat bedroeg 10mg/kg en werd daarna afgebouwd tot 5mg/kg rond 6uur,
18uur en 24uur na de eerste toediening. Primaquinefosfaat werd peroraal toegediend aan een dosis
van 0,3mg/kg één maal per dag en dit gedurende drie dagen. Geïnfecteerde dieren werden klinisch
normaal bevonden na 4 dagen behandeling [29].
In een andere studie werden gedomesticeerde kalkoenen experimenteel geïnfecteerd met P. durae en
daarna met verschillende geneesmiddelen behandeld. Hier vertoonde chloroquine maar een lage
effectiviteit. Amprolium, maduramycine, tolrazuril, metronidazole, furazolidone, enrofloxacine en
sulfamethoxypyridazine samen met trimethoprim bleken geen effect te hebben. Halofuginone bleek
daarentegen wel een beschermende werking te hebben. In hoge dosissen bood sulfachloropyrazine
bescherming tegen sterfte en sulfamonomethoxine onderdrukte de parasitemie, maar bood geen
bescherming tegen sterfte. Uit deze studie kan dus geconcludeerd worden dat sulfachloropyrazine in
combinatie met sulfamonomethoxine kan gebruikt worden in de behandeling tegen aviaire malaria [30].
12
In een studie werden groenvinken (chloris chloris) experimenteel geïnfecteerd met Plasmodium relictum
en daarna behandeld met het anti-malaria geneesmiddel Malarone (atovaquone en proquanil
hydrochloride). Een vaste combinatie van 250mg atovaquone en 100mg proquanil werd gebruikt aan
een dosis van 7mg/kg. Malarone was in deze studie sterk effectief in de erytrocytaire fase van infectie,
maar exo-erytrocytaire parasieten bleven onaangetast [31].
Humaan zijn verschillende anti-malaria geneesmiddelen op de markt, maar frequent wordt resistentie
gerapporteerd (zie tabel) [21].
Tabel 1: Humane anti-malaria geneesmiddelen met jaar van introductie en jaar van eerste melding
van resistentie [21].
Anti- malaria geneesmiddel Geïntroduceerd Eerste gerapporteerde resistentie
Quinine 1632 1910
Chloroquine 1945 1957
Proguanil 1948 1949
Sulfadoxine-pyrimethamine 1967 1967
mefloquine 1977 1982
Atovaquone 1996 1996
Artemisinin 1994 2008
Preventie van malaria kan gebeuren door de levenscyclus te onderbreken, dit enerzijds door het
vernietigen van de vectoren en anderzijds door vogels zo goed als mogelijk af te schermen van de
muggenvector. In de zomermaanden kan huisvesting bijvoorbeeld aangepast worden met een gaas die
ondoordringbaar is voor muggen, ook stilstaand water in de buurt dient vermeden te worden. Preventief
kan ook een insecticide zoals bijvoorbeeld permethrine gebruikt worden. Preventieve toediening van
anti-malaria geneesmiddelen wordt humaan vaak toegepast. Bij vogels zou dit toegepast kunnen
worden bij uitbraken in bijvoorbeeld dierentuinen, maar resistentie wordt hierbij wel in de hand gewerkt.
Een belangrijke preventieve maatregel is ook het afzonderen of elimineren van chronisch geïnfecteerde
vogels, aangezien ze een permanente infectiebron zijn .
13
CASUISTIEK
1. SIGNALEMENT
Twee kanaries (serinus canarius, orde passeriformes) werden begin augustus 2016 aangeboden voor
autopsie in de kliniek vogels en bijzondere dieren aan de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke . Één
kanarie was vrouwelijk met een gewicht van 12 gram, de andere was mannelijk met een gewicht van
17 gram. Beide waren volwassen, maar exacte leeftijd is onbekend.
2. ANAMNESE
Beide kanaries werden aangeboden wegens acute sterfte.
3. AUTOPSIE
3.1 MACROSCOPISCH ONDERZOEK
Algemene toestand van beide kanaries toonde postmortaal verval en anemie aan. Beide dieren waren
ook cachectisch. Aan de tenen waren wondjes te zien. Er werd een gedilateerde kliermaag vastgesteld.
Verder vertoonde het darmpakket sterk verval met algemeen sterke vervloeiing. Beide kanaries
vertoonden bleke longen, de luchtzakken wel mooi helder. De lever was bij beide dieren sterk vergroot,
vertoonde een groenige schijn en witte haarden doorheen het parenchym. Opvallend vertoonden beide
dieren splenomegalie met bleke haarden te zien. Verdere bevindingen waren normaal.
3.2 CYTOLOGISCH EN NATIEF ONDERZOEK
Voor het cytologisch onderzoek werden afdrukpreparaten gemaakt van de long, lever, milt, nier en
kliermaag, deze werden gekleurd met Haemacolor. Er werd ook een mestuitstrijkje gemaakt. Op het
afdruk van de long werd regeneratieve anemie gezien met massale aanwezigheid van pro-erythrocyten
en reticulocyten (figuur 8). Verder was er een massale aanwezigheid van intracytoplasmatische
protozoaire inclusies in de erythrocyten.
Fig 8: Haemacolorkleuring afdrukpreparaat van longweefsel met aanwezigheid van talrijke
intracytoplasmatische protozoaire structuren. Vergroting 100x.
14
Op het afdruk van de lever werd er sterk verval waargenomen alsook lymfocyteninfiltratie, hemosiderine
opstapeling, melanomacrofagen en protozoaire structuren. Op het afdruk van de milt werden ook
voornamelijk intracytoplasmatische protozoaire structuren gezien. Op het afdruk van de nier hadden de
niercellen een normaal aspect. Evenwel was er lymfocyteninfiltratie. Het afdrukje van de kliermaag werd
negatief bevonden voor Macrorhabdus ornithogaster. Op het mestuitstrijkje werden geen herkenbare
pathogenen waargenomen.
Het natief mestonderzoek was parasitologisch negatief.
3.3 VERDER SPECIFIEK ONDERZOEK
Voor verder specifiek onderzoek werd nog bacteriologie, histologie en PCR uitgevoerd.
3.3.1 bacteriologisch onderzoek
Bacteriologisch onderzoek was zowel voor de milt negatief, in de lever werden enkele kolonies
coliformen en enterokokken waargenomen.
3.3.2 histologisch onderzoek
Haematoxyline-eosine kleuring van milt, lever en long werd uitgevoerd en microscopisch onderzocht.
De milt was sterk geïnfiltreerd door schuimige macrofagen die talloze kleine (1µm), ronde structuren
bevatten. Hierbij is het niet duidelijk of dit bacteriën of protozoa zijn. Er werden soms ook bleke, ovale
structuren opgemerkt, waarbij als differentiaal diagnose gedacht werd aan schimmels. De long was
sterk gestuwd en er werden grote aantallen bacteriële kolonies gezien (meest waarschijnlijk post-
mortaal). In de lever waren de sinusoïden gevuld met grote aantallen macrofagen die intracellulaire
kleine (1µm) ronde structuren bevatten (bacteriën of protozoa). Ook werd een giemsa-kleuring van long,
milt en lever uitgevoerd, maar hiermee konden de intracytoplasmatische structuren moeilijk aangetoond
worden.
3.3.3 polymerase chain reaction en sequenering
Het aantonen van Plasmodium spp en Haemoproteus spp aan de hand van Polymerase Chain Reaction
(PCR) werd reeds in verschillende onderzoeken beschreven. Men PCR wordt getracht om een fragment
van het cytochroom b gen van het mitochondriaal DNA van zowel Plasmodium als Haemoproteus
parasieten te vermenigvuldigen [26]. Er bestaat ook een vergelijkbare PCR om infecties met
Leucocytozoon parasieten te diagnosticeren [32]. Een voorwaarde om de parasiet met PCR te kunnen
detecteren, is dat minimaal 1 op de 100000 erythrocyten geïnfecteerd moet zijn. Bij grote screenings in
natuurlijke populaties is er bij gebruik van PCR bijna altijd een onderschatting van de prevalentie [33].
PCR werd in deze casus toegepast op een mengsel die een DNA-monster afkomstig van longweefsel,
Taq DNA polyemerase, een buffer en twee specifieke primers bevatte. De volgende primers werden
gebruikt: HAEMF (5’-ATGGTGCTTTCGATATATGCATG-3’) en HAEMR2 (5’-
GCATTATCTGGATGTGATAATGGT-3’) (figuur 9).
15
+
-
Fig 9: Links: PCR bij diagnosticeren van Plasmodium en Haemoproteus parasieten. De primers HAEMF
en HAEMR vermenigvuldigen het cytochroom b gen van het mitochondriaal DNA en zorgen zo voor
fragmenten die 524 nucleotiden bevatten [34]. Rechts: positief resultaat casus gelelektroforese. PCR werd toegepast in 25µl volumes met 25ng totaal DNA, 0.125mM van elke nucleotide, 0.6µM van
elke primer, één maal PCR buffer en 0.5 units Taq DNA polymerase. Het mengsel werd eerst
geïncubeerd voor een drietal minuten op 94°C. Daarna volgt een kettingreactie die 35 keer werd
toegepast: 30seconden bij een temperatuur van 94°C (hierbij treedt denaturatie van de DNA strengen
op), 30seconden bij een temperatuur van 55°C (hechten van primers), gevolgd door 45seconden aan
72°C (primer wordt richting 3’ verlengd waardoor er twee dubbele stukken DNA strengen ontstaan). Na
de kettingreactie dient het mengsel nog een tiental minuten aan 72°C te blijven. Als eindresultaat
vermenigvuldigen de primers fragmenten van 524 nucleotiden (primers inbegrepen), die kunnen
aangetoond worden met gelelektroforese. Gelelektroforese is een techniek waarmee de DNA strengen
op grootte kunnen worden onderscheiden. In deze casus was de PCR duidelijk positief voor
gesequeneerd (https://www.gatc-biotech.com) en de bekomen nucleotidesequentie vergeleken met
Plasmodium/ Haemoproteus parasieten (figuur 8). De bekomen PCR producten werden vervolgens
andere GenBank sequenties met behulp van de BLAST database
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/). De sequentie bleek overeen te komen met een stuk van het
fragment van het cytochroom b gen van Plasmodium relictum.
4. DIAGNOSE
Aan de hand van de PCR analyse en sequenering kon Plasmodium relictum met zekerheid worden
vastgesteld in de beschreven letsels.
524bp
16
DISCUSSIE
Aviaire malaria is een door een vector- overdraagbare ziekte die wereldwijd veel voorkomend is. Vaak
worden uitbraken gerapporteerd zoals de uitbraak in Hawaï in het begin van de 20ste eeuw en de uitbraak
van aviaire Plasmodium in Nieuw-Zeeland [11, 12]. Ook in Europa wordt meer en meer melding gemaakt
van aviaire malaria. Hier worden voornamelijk dierentuinen getroffen en lijken pinguïns heel gevoelig te
zijn. In Frankrijk wordt voornamelijk in het Zuiden meer en meer Plasmodium vastgesteld. In België
echter lijkt er momenteel een evenwicht te bestaan tussen parasiet en gastheer en lijkt aviaire malaria
hier geen groot kwaad te doen. Wel kan men zich te vraag stellen wat er zou gebeuren bij verdere
klimaatsveranderingen of bij herhaalde mutaties in de parasiet.
In de literatuur zijn drie mogelijke scenario’s beschreven waarbij een ziekte mogelijk epidemische
proporties kan aannemen.[15] Een eerste scenario is dat een nieuwe, niet-immune vogelsoort word
geïntroduceerd in een gebied waar de ziekte endemisch aanwezig is zoals onder andere beschreven
bij pinguïns in de talrijke dierentuinen. Een tweede scenario is dat een nieuwe parasiet geïntroduceerd
wordt in een niet-immune vogelpopulatie zoals in Hawaï. Een derde scenario is mogelijk wanneer de
parasiet verschillende mutaties ondergaat en zo veel virulenter is geworden of in staat is om nog een
nieuwe gastheer te infecteren.
Vector-overdraagbare ziektes zijn bij uitstek ziektes die zich aanpassen aan klimaatsveranderingen.
Zoals eerder vermeld hebben temperatuur en regenval een grote invloed op de ontwikkeling van
malaria. Wat demonstreert dat elke temperatuurstijging de verspreiding van de parasiet, naar een milieu
gunstiger voor zijn ontwikkeling, kan bevorderen [35]. In een onderzoek met 3000 vogelsoorten werd
gevonden dat de prevalentie van Plasmodium tot nu toe parallel is verhoogd met de
klimaatveranderingen [36]. In een andere studie werd dan weer ontdekt dat de vaardigheden van de
vector dan weer zou dalen bij een te hoge temperatuur, wat zou demonstreren dat malaria muggen een
optimale temperatuur nodig hebben [37].
In een studie werden 1750 huismussen getest op P. relictum over een grote regio in Frankrijk. 24%
hiervan waren geïnfecteerd met P. relictum. Verschillen in prevalentie in deze grote regio waren
voornamelijk te wijten aan temperatuurverschillen overdag, hogere minimumtemperatuur in de koudste
maand en hogere seizoentemperatuur. Zo werd gevonden dat gebieden met bergen, Bretagne en
Noord-Frankrijk een lagere prevalentie hebben dan Zuid-Frankrijk. Bij scenario’s met veranderende
klimaatomstandigheden werd er een duidelijke verschuiving gevonden in het voorkomen van
Plasmodium. Over het algemeen lijkt er een grotere prevalentie te zijn over de gehele geografische
regio. In Zuid-Frankrijk zou er een lichte daling in prevalentie zijn, maar de gehele Noord- en
Noordwestkust vertonen een sterke stijging in prevalentie (figuur 9) [38].
Frequent screenen van endemische en trekvogels in Europa kan daarom handig zijn om een
epidemiologie zoals bv in Hawaï te voorkomen.
17
Fig 10: Voorspellende kaart van de aviaire malaria prevalentie onder a) huidige
omgevingsomstandigheden en b) verdere omstandigheden in jaar 2050 en 2080. Op de rechter kaart
duiden de groene gebieden regio’s aan waar een daling zal zijn in prevalentie met tenminste 1%
tegenover de huidige omstandigheden. Rode regio’s zijn gebieden die een hogere prevalentie zullen
hebben met tenminste 10% in vergelijking met deze in de huidige omstandigheden. [38]
In deze casus werd op autopsie bij het macroscopisch onderzoek splenomegalie als belangrijkste letsel
gezien. Splenomegalie wordt bij Passeriformen geassocieerd met rodentiose (Yersinia
pseudotuberculosis), salmonellose (Salmonella typhimurium), listeriose (Listeria monocytogenes),
ornithose (chlamydia psittaci), tuberculose (Mycobacterium genavense) en toxoplasmose (Toxoplasma
gondii) [39]. Echter, op cytologisch onderzoek werden intracytoplasmatische protozoaire structuren
gezien en werd hoofdzakelijk gedacht aan Plasmodium spp. Het diagnosticeren van splenomegalie bij
autopsie is compatibel met wat in de literatuur beschreven staat voor een Plasmodium infectie. Om de
cytologische diagnose te bevestigen werd een Giemsa-kleuring van long, lever en milt aangevraagd. In
tegenstelling tot wat in de literatuur beschreven staat, werd in deze casus geen duidelijkheid gebracht
met een Giemsa-kleuring, althans wordt dit algemeen gezien als de gouden standaard voor het
diagnosticeren van aviaire malaria. Om de vermoedelijke diagnose te bevestigen werd aldus geopteerd
voor een PCR analyse. In deze casus werd een PCR met primers HAEMF en HAEMR2 gebruikt, die
frequent in de literatuur beschreven staat. Echter kan deze PCR geen onderscheid maken tussen
Plasmodium spp en Haemoproteus spp. Door het DNA vervolgens te sequeneren kon wel degelijk
aangetoond worden dat het hier om een Plasmodium relictum infectie gaat. In de humane
geneeskunde wordt voor het diagnosticeren van de verschillende Plasmodium species gebruik gemaakt
van een realtime-PCR. [40] Serologische methodes, zoals immunoblotting, worden voor de diagnose
van aviaire malaria nog niet vaak toegepast, nochtans zou de sensitiviteit voor het opsporen van
chronisch geïnfecteerde en latente dieren hier 97% bedragen. In tegenstelling tot bij PCR waar dit
slechts 61%-84% is afhankelijk van de gebruikte PCR. Microscopisch zou dit slechts 27% zijn. [28] Dus
18
mogelijks zouden serologische methodes in de toekomst nog verder kunnen ontwikkeld worden om zo
grote vogelpopulaties met mogelijke dragers te kunnen screenen.
19
REFERENTIELIJST
1. Atkinson, C.T., N.J. Thomas, and D.B. Hunter, Parasitic diseases of wild birds. 2008, Ames, Iowa: Wiley-Blackwell. xi, 595 p.
2. Beadell, J.S., et al., Global phylogeographic limits of Hawaii's avian malaria. Proceedings of the Royal Society B-Biological Sciences, 2006. 273(1604): p. 2935-2944.
3. Bennett, G.F., M.A. Bishop, and M.A. Peirce, Checklist of the avian species of Plasmodium Marchiafava & Celli, 1885 (Apicomplexa) and their distribution by avian family and Wallacean life zones. Systematic Parasitology, 1993. 26(3): p. 171-179.
4. Valkiūnas, G., et al., What distinguishes malaria parasites from other pigmented haemosporidians? Trends in Parasitology, 2005. 21(8): p. 357-358.
5. Garnham, P.C.C., Malaria Parasites and other Haemosporidia. 1966, 5, Alfred Street, Oxford: Blackwell Scientific Publications Ltd. xviii + 1114 pp.
6. Palinauskas, V., et al., Description, molecular characterisation, diagnostics and life cycle of Plasmodium elongatum (lineage pERIRUB01), the virulent avian malaria parasite. Int J Parasitol, 2016. 46(11): p. 697-707.
7. Manwell, R.D. and F. Goldstein, The Asexual Life Cycle of the Avian Malaria Parasite, Plasmodium Circumflexum. Science, 1939. 89(2302): p. 131-2.
8. Bichet, C., Ecologie évolutive de la malaria aviaire: Effets des caractéristiques de l’hôte et de l’environnement. 2013, Citeseer.
9. Valkiūnas, G., Avian malaria parasites and other haemosporidia. 2005, Boca Raton: CRC Press. x, 932 p.
10. Beadell, J.S., et al., Global phylogeographic limits of Hawaii's avian malaria. Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences, 2006. 273(1604): p. 2935-2944.
11. Vanriper, C., et al., The Epizootiology and Ecological Significance of Malaria in Hawaiian Land Birds. Ecological Monographs, 1986. 56(4): p. 327-344.
12. Schoener, E.R., et al., Avian malaria in New Zealand. New Zealand Veterinary Journal, 2014. 62(4): p. 189-198.
13. Hellgren, O., et al., Global phylogeography of the avian malaria pathogen Plasmodium relictum based on MSP1 allelic diversity. Ecography, 2015. 38(8): p. 842-850.
14. Bichet, C., et al., Epidemiology of Plasmodium Relictum Infection in the House Sparrow. Journal of Parasitology, 2014. 100(1): p. 59-65.
15. Takken, W. and B.G.J. Knols, Emerging pests and vector-borne diseases in Europe. Ecology and control of vector-borne diseases,. 2007, Wageningen: Wageningen Academic Publishers. 499 p.
16. Garnham, P.C.C., Malaria parasites and other haemosporidia. Malaria Parasites and Other Haemosporidia., 1966.
17. Anita, M.H., Charles van Riper, III, and W.W. Wesley, Effects of Plasmodium relictum on the Metabolic Rate and Body Temperature in Canaries (Serinus canarius). The Journal of Parasitology, 1987. 73(4): p. 850-853.
18. Palinauskas, V., et al., Plasmodium relictum (lineage P-SGS1): Effects on experimentally infected passerine birds. Experimental Parasitology, 2008. 120(4): p. 372-380.
19. Asghar, M., D. Hasselquist, and S. Bensch, Are chronic avian haemosporidian infections costly in wild birds? Journal of Avian Biology, 2011. 42(6): p. 530-537.
20. Kilpatrick, A.M., et al., Effects of chronic avian malaria (Plasmodium relictum) infection on reproductive success of Hawaii Amakihi (Hemignathus virens). Auk, 2006. 123(3): p. 764-774.
21. Herman, J.D., Halofuginone: A Story of How Target Identification of an Ancient Chinese Medicine and Multi-Step Evolution Informs Malaria Drug Discovery. 2014.
20
22. Bruce, M.C. and K.P. Day, Cross-species regulation of malaria parasitaemia in the human host. Current Opinion in Microbiology, 2002. 5(4): p. 431-437.
23. Valkiunas, G., et al., Polymerase chain reaction-based identification of Plasmodium (Huffia) elongatum, with remarks on species identity of haemosporidian lineages deposited in GenBank. Parasitol Res, 2008. 102(6): p. 1185-93.
24. Fix, A.S., et al., PLASMODIUM RELICTUM AS A CAUSE OF AVIAN MALARIA IN WILD-CAUGHT MAGELLANIC PENGUINS (SPHENISCUS MAGELLANICUS). Journal of Wildlife Diseases, 1988. 24(4): p. 610-619.
25. Alley, M.R., et al., An outbreak of avian malaria in captive yellowheads/mohua (Mohoua ochrocephala). New Zealand Veterinary Journal, 2008. 56(5): p. 247-251.
26. Bensch, S., et al., Host specificity in avian blood parasites: a study of Plasmodium and Haemoproteus mitochondrial DNA amplified from birds. Proceedings of the Royal Society B-Biological Sciences, 2000. 267(1452): p. 1583-1589.
27. Graczyk, T.K., et al., An ELISA for Detecting Anti-Plasmodium spp. Antibodies in African Black-Footed Penguins (Spheniscus demersus). The Journal of Parasitology, 1994. 80(1): p. 60-66.
28. Atkinson, C.T., R.J. Dusek, and J.K. Lease, Serological responses and immunity to superinfection with avian malaria in experimentally-infected Hawaii Amakihi. Journal of Wildlife Diseases, 2001. 37(1): p. 20-27.
29. Penguins, I.A.B.-F., Avian Malaria. 1979. 30. Huchzermeyer, F.W., Pathogenicity and chemotherapy of Plasmodium durae in
experimentally infected domestic turkeys. 1993. 31. Palinauskas, V., et al., Plasmodium relictum (lineage P-SGS1): Further observation of effects
on experimentally infected passeriform birds, with remarks on treatment with Malarone™. Experimental Parasitology, 2009. 123(2): p. 134-139.
32. Hellgren, O., J. Waldenstrom, and S. Bensch, A new PCR assay for simultaneous studies of Leucocytozoon, Plasmodium, and Haemoproteus from avian blood. Journal of Parasitology, 2004. 90(4): p. 797-802.
33. Waldenstrom, J., et al., A new nested polymerase chain reaction method very efficient in detecting Plasmodium and Haemoproteus infections from avian blood. Journal of Parasitology, 2004. 90(1): p. 191-194.
34. Bichet, C., Ecologie évolutive de la malaria aviaire :Effets des caractéristiques de l’hôte et de l’environnement. 2012: p. 237.
35. LaPointe, D.A., M.L. Goff, and C.T. Atkinson, Thermal constraints to the sporogonic development and altitudinal distribution of avian malaria Plasmodium relictum in Hawai'i. Journal of Parasitology, 2010. 96(2): p. 318-324.
36. GaramszegI, L.Z., Climate change increases the risk of malaria in birds. Global Change Biology, 2011. 17(5): p. 1751-1759.
37. Paaijmans, K.P., et al., Warmer temperatures reduce the vectorial capacity of malaria mosquitoes. Biology letters, 2011: p. rsbl20111075.
38. Loiseau, C., et al., Predictions of avian Plasmodium expansion under climate change. Scientific Reports, 2013. 3.
39. martel, F.p.A., Diergeneeskundig memorandum Bijzondere gezelschapsdieren. 2014: p. 226. 40. Taylor, B.J., et al., Real-time PCR detection of Plasmodium directly from whole blood and filter
paper samples. Malaria journal, 2011. 10(1): p. 1.
21
BIJLAGEN
Bijlage 1: De Plasmodium spp. die vogels infecteren worden verder onderverdeeld in 5 subgenera
gebaseerd op morfologie van de circulerende gametocyten en merozoïeten en naargelang de
voorkeur voor mature of immature erytrocyten [1].
Subgenus karakteristieken species
Haemamocha Gametocyten zijn rond en zijn groter dan de nucleus van de gastheercel. Mature parasieten verplaatsen de nucleus van de gastheercel. Merozoïeten zijn aanwezig in mature erytrocyten.
Plasmodium relictum Plasmodium subproecux Plasmodium cathemerium Plasmodium gallinaceum Plasmodium matutinum Plasmodium lutzi Plasmodium giovanolai
Plasmodium grifithx Plasmodium tejerai Plasmodium caturnixi Plasmodium pavivulum
Giovannolola Elongate gematocyten. Mature parasieten verplaatsen de nucleus van de gastheercel niet. Merozoïeten aanwezig in mature erytrocyten. Merozoïeten zijn groter dan de erytrocyt nucleus, met veel cytoplasma.
Plasmodium fallax Plasmodium circumflexum Plasmodium polare Plasmodium lopharae Plasmodium durae Plasmodium pedioecetae
Plasmodium pinottii Plasmodium formosamum Plasmodium gonderst Plasmodium anaxum Plasmodium garnhami Plasmodium hegneri Plasmodium octamerium Plasmodium gahaldoni
Plasmodium leanucleus Noyvella Elongate gametocyten
Mature parasieten verplaatsen nucleus niet Merozoïeten aanwezig in mature erytrocyten Merozoïeten kleiner dan erytrocyt nucleus, zonder merkbaar cytoplasma
Plasmodium voughani Plasmodium columbae Plasmodium rouxi Plasmodium hexamerium Plasmodium nucleophilum
Plasmodium dissanoukei Plasmodium paranucleophilum Plasmodium bertil Plasmodium kempi Plasmodium forresteri Plasmodium ashfondi
Bennettinia Gametocyten zijn rond-ovaal en zitten vast op de nucleus. Ze zijn niet groter dan de nucleus. Merozoïeten zijn in aanwezig in mature erytrocyten. Merozoïeten zijn rond met cytoplasma en hechten vast op de nucleus.
Plasmodium juxtanucleare
Huffi Elongate gametocyten. Mature parasieten verplaatsen de nucleus niet. Merozoïeten zijn variabel in vorm en grootte. Merozoïeten zijn aanwezig in circulerende erytrocyten precursoren
Plasmodium elongatum Plasmodium huff Plasmodium hermani
22
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
CEREBRALE BLOEDING TEN GEVOLGE VAN EEN ANGIOSTRONGYLUS VASORUM INFECTIE
BIJ DE HOND
door
India CARPENTIER
Promotor: dr. Valentine Martlé Klinische casus in het
Co-promotor: Prof. Luc van Ham kader van de Masterproef.
© 2017 India Carpentier
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
CEREBRALE BLOEDING TEN GEVOLGE VAN EEN ANGIOSTRONGYLUS VASORUM INFECTIE
BIJ DE HOND
door
India CARPENTIER
Promotor: dr. Valentine Martlé Klinische casus in het
Co-promotor: Prof. Luc van Ham kader van de Masterproef.
© 2017 India Carpentier
VOORWOORD
De uitwerking van deze tweede casus in het kader van de masterproef zou niet zijn ontstaan zonder
de hulp van enkele personen. Daarom schrijf ik hier dan ook graag een dankwoord neer.
Eerst en vooral wil ik mijn promotor dr. Valentine Martlé bedanken voor de talrijke verbeteringen,
opmerkingen en handige tips. Zonder haar richtlijnen en kritische visie zou dit werk zeker niet zijn wat
het nu is. Daarbij wil ik ook graag mijn co-promotor Prof. Luc van Ham bedanken om mij de
mogelijkheid te geven om aan deze casus te werken.
Liefste Roel, aan jou wil ik vooral zeggen: dankjewel voor de vele steun en liefde de voorbij tijd. Jij
bent onmisbaar in mijn leven.
Verder wil ik ook al mijn collega-medestudenten bedanken voor de vele samenwerking en babbels
tijdens de klinieken. Zonder hen zouden deze een heel pak minder leuk zijn.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
1. anatomie hersenarteriën bij de hond ........................................................................................... 2
2. cerebrovasculaire aandoeningen ................................................................................................ 3
3. klinische symptomen hemorragisch cerebrovasculair accident .................................................. 4
4. oorzaken hemorragisch cerebrovasculair accident ..................................................................... 5
4.1 primaire oorzaken ...................................................................................................................... 5
4.2 secundaire oorzaken ................................................................................................................. 5
4.2.1 angiostrongylus vasorum .................................................................................................... 5
4.2.1.1 etiologie ....................................................................................................................... 5
4.2.1.2 levenscyclus en epidemiologie .................................................................................... 6
4.2.1.3 stollingsstoornissen bij angiostrongylus vasorum infectie ........................................... 7
4.2.1.4 diagnose ...................................................................................................................... 8
5. diagnose van een hemorragisch cerebrovasculair accident ..................................................... 11
6. behandeling van een hemorragisch cerebrovasculair accident ................................................ 13
7. prognose .................................................................................................................................... 13
CASUISTIEK ......................................................................................................................................... 14
1. signalement en anamnese ........................................................................................................ 14
2. klinisch en neurologisch onderzoek........................................................................................... 14
3. diagnose en differentiaaldiagnose ............................................................................................. 15
4. diagnostiek ................................................................................................................................. 15
4.1 bloedonderzoek ....................................................................................................................... 15
4.2 medische beeldvorming ........................................................................................................... 16
4.3 baermann analyse ................................................................................................................... 16
5. behandeling ............................................................................................................................... 17
6. opvolging ................................................................................................................................... 17
6.1 eerste controlebezoek ............................................................................................................. 17
6.2 tweede controlebezoek ............................................................................................................ 17
6.3 derde controlebezoek .............................................................................................................. 17
6.4 vierde herbezoek ..................................................................................................................... 18
BESPREKING ....................................................................................................................................... 19
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 22
BIJLAGE 1 ............................................................................................................................................. 26
1
SAMENVATTING
In deze klinische casusbespreking wordt een beagle met een cerebrale bloeding ten gevolge van een
Angiostrongylus vasorum infectie behandeld. Het betreft een hond van één jaar en zes maanden die
in spoed werd aangeboden op de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke met volgende klachten:
apathie, epileptiforme aanvallen, bloedingen in de sclera van beide ogen en centrale blindheid rechts.
Op het neurologisch onderzoek bleek de hond non-ambulatoir tetraparetisch. Ook was dwanggedrag
met een duidelijk verminderd bewustzijn aanwezig. Er was geen sprake van een buitenlandanamnese.
Bij de doorverwijzende dierenarts werd al een CT- scan genomen waarop een cerebrale bloeding links
werd opgemerkt, alsook werden stollingstijden bepaald die sterk verlengd waren. Als belangrijkste
differentiaal diagnoses werd gedacht aan een coumarine-intoxicatie en een Angiostrongylus vasorum
infectie. Er werd een Angio detect test en Baermann analyse uitgevoerd, welke positief bleken te zijn.
Na de snelle opstart van fenbendazole 50 mg/kg en vitamine K1 2,5mg/kg werd een sterke
verbetering waargenomen.
2
INLEIDING
Deze casus bespreekt een intracerebrale bloeding bij een hond ten gevolge van een Angiostrongylus
vasorum infectie. In deze inleiding wordt eerst dieper ingegaan op de anatomie van de vasculaire
structuren in de hersenen. Daarna worden de cerebrovasculaire aandoeningen besproken waarbij de
nadruk wordt gelegd op het hemorragische cerebrovasculair accident. Bij de oorzaken van
intracerebrale bloedingen wordt voornamelijk dieper ingegaan op de Angiostrongylus vasorum infectie
waarbij stil wordt gestaan bij de etiologie, symptomen, diagnose en behandeling.
1. ANATOMIE HERSENARTERIËN BIJ DE HOND
De hersenen worden bij de hond voornamelijk van bloed voorzien door de craniale linkse en rechtse
a. carotis interna en a. carotis externa en caudaal links en rechts de a. vertebralis. De beide a.
vertebralis versmelten samen tot de a. basilaris [1]. De carotis interna splits craniaal in een rostrale en
middelste cerebrale arterie, terwijl de a. basilaris splits in twee caudale cerebrale arteries. De rostrale,
middelste en caudale cerebrale arteries vormen samen een soort van vaatring aan het ventrale
oppervlak van de hersenen (zie figuur 1)[2]. Die ring wordt ook wel cerebrale arteriële cirkel of de
cirkel van Willis genoemd. Deze cirkel heeft als doel de bloeddruk in de eindarteries constant te
houden en de bloedvloei over de verschillende hersendelen te verdelen. Beide caudale cerebrale
arteries geven een extra aftakking af, namelijk de rostrale cerebellaire arterie die zorgt voor de
bloedvoorziening van het cerebellum. Humaan is de a. carotis interna de belangrijkste bron van
bloedtoevoer naar de hersenen. Bij honden wordt de cerebrale arteriële cirkel bevloeit door
anastomosen afkomstig van takken van de a. carotis externa [3].
In vergelijking met de mens hebben de beide a. vertebralis een belangrijke rol in de bloedtoevoer naar
de hypothalamus, rostrale thalamus en caudale cerebrale cortex. Wanneer humaan een occlusie
ontstaat van een bepaalde arterie, hebben de eindarteries onvoldoende anastomosen om de
bloedvoorziening naar dat bepaald deel van de hersenen te onderhouden. Bij de hond worden de
hersenen beter beschermd tegen een cerebrale arteriële occlusie [3]. De besproken hoofdarteries
situeren zich in de subarachnoïdale ruimte. Vanuit deze arteries ontspringen er oppervlakkige en
diepe perforerende arteries. De diepe arteries zorgen voor de bloedvoorziening van het diep
parenchym, de grijze stof van de thalamus en mesencephalon en een deel van de pons.
Oppervlakkige arteries zorgen daarentegen voor de bloedvoorziening naar de witte stof en het
oppervlakkig deel van de hersenschors.
3
Figuur 1: Bloedvoorziening naar de hersenen bij de hond; de cerebrale arteriële cirkel (a) rostrale
cerebrale arterie, (b) carotis interna, (c) rostrale cerebellaire arterie, (d) a. basilaris (e) caudale
cerebrale arterie [2].
2. CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN
De hersenen zijn nog meer dan elk ander orgaan afhankelijk van voldoende bloedvoorziening. Er is
een efficiënte aanvoer van zuurstof en glucose noodzakelijk, alsook voldoende afvoer van CO2 en
melkzuur.
Cerebrovasculaire aandoeningen zijn pathologische processen van de bloedvaten, waardoor de
normale bloedvoorziening van de hersenen in het gedrang komt. Een herseninfarct, of ook wel
cerebrovasculair accident (CVA) genoemd, is humaan de 3de
meest voorkomende doodsoorzaak. Bij
honden is het zeldzamer, maar door de betere diagnostische middelen, zoals de MRI, wordt het toch
steeds vaker waargenomen. Een CVA is het optreden van plotse focale neurologische stoornissen die
het resultaat zijn van een intracraniale vasculaire gebeurtenis. Klinische symptomen duren meestal
langer dan 24h. Als de symptomen korter dan 24uur voorkomen, spreekt men eerder over een
transient ischaemic attack (TIA). Hierbij is er onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen zodat deze
niet meer normaal kunnen functioneren. Erge ischemie resulteert in een gebied van necrose. Een
ischemisch infarct wordt veroorzaakt door een arteriële of veneuze obstructie door thrombusvorming
of embolie. Een trombus ontstaat door de vorming van een bloedklonter in een bloedvat, die dan zorgt
voor een obstructie (partieel of totaal) van dat bloedvat. Een embolie is een verstopping van een
bloedvat door een bepaalde structuur die vanop afstand migreert tot in het bloedvat. Een embolie kan
4
ontstaan door septische oorzaken (zoals endocarditis), neoplasie, migrerende parasieten,
fibrocartilagnineus materiaal, vet, lucht, enz.
Lekkage van bloed kan dan weer leiden tot een hemorragisch infarct. Deze worden veroorzaakt door
bijvoorbeeld een ruptuur van een intracraniaal bloedvat. Een ischemische infarct heeft, zowel humaan
als bij de hond, ongeveer een prevalentie van 77%, terwijl een hemorragisch infarct bij beide soorten
een prevalentie heeft van 23%. Aangezien de casus een hemorragisch infarct bespreekt, zal hier ook
deze voornamelijk besproken worden.
Een bloeding in het hersenparenchym of in de subarachnoïdale ruimte zal zorgen voor compressie en
vervorming van het omgevende weefsel, wat zal leiden tot neurologische schade. Stolling van de
bloeding treedt meestal binnen zes uur op. Oedeemvorming rond de bloeding kan ontstaan
gedurende enkele dagen na het ontstaan van de bloeding. Ischemie van de omgevende weefsels kan
ontstaan als gevolg van de compressie. Initieel wordt een hematoom gevormd dat op MRI zichtbaar is
als een focale hemorragische lesie. Het oedeem en extravasculair bloed wordt geresorbeerd over
enkele dagen tot weken.
Een hemorragisch infarct kan ingedeeld worden volgens de anatomische lokalisatie: epiduraal,
subduraal, subarachnoidaal, intraventriculair en intraparenchymaal. Ook volgt een indeling naargelang
de grootte, naargelang de manier van ontstaan (hyperacuut, acuut, vroeg subacuut, laat subacuut en
chronisch) en naargelang er een eventuele onderliggende oorzaak aanwezig is zoals neoplasie,
parasitair, coagulopathie, vasculaire deformatie of idiopathisch.
3. KLINISCHE SYMPTOMEN HEMORRAGISCH CEREBROVASCULAIR ACCIDENT
Een cerebrovasculair accident wordt gekenmerkt door peracute of acute focale, asymmetrische en
niet-progressieve hersensymptomen. Bij een hemorragisch CVA gaan de neurologische stoornissen
stoppen met verergeren en meestal geleidelijk verbeteren door regressie van de bloeding (met
uitzondering van de fatale infarcten). Verergeren van oedeem kan gedurende 24 tot 72uur wel nog
zorgen voor een lichte progressie van de neurologische symptomen. De neurologische stoornissen
zijn afhankelijk van de lokalisatie en de uitgebreidheid van de bloeding. Bij laesies ter hoogte van het
cerebrum kunnen volgende symptomen worden waargenomen: gestoorde houdingsreacties
contralateraal, abnormaal gedrag (afwezig, dwang), epilepsie, abnormaal bewustzijn en centrale
blindheid met normale pupilreflexen [4, 5]. Een hemorragische CVA ter hoogte van het cerebellum
veroorzaakt eerder symptomen zoals hypermetrie van de ledematen, ataxie, tremoren en vestibulaire
symptomen aan de contralaterale kant [6]. Laesies ter hoogte van de hersenstam kunnen onder
andere leiden tot uitval van craniale zenuwen, abnormale houdingsreacties, abnormaal bewustzijn en
hemi-of tetraparese [6].
5
4. OORZAKEN HEMORRAGISCH CEREBROVASCULAIR ACCIDENT
4.1 PRIMAIRE OORZAKEN
Primaire oorzaken van een hersenbloeding zijn bij de hond heel zeldzaam. Primaire oorzaken kunnen
een spontane ruptuur van een bloedvat zijn [7], alsook amyloïd angiopathie. Amyloïd angiopathie
wordt gekenmerkt door de afzetting van amyloïd in de cerebrale bloedvaten. Het is een ouderdoms-
gerelateerde degeneratieve aandoening die voornamelijk humaan beschreven is en geassocieerd
wordt met de ziekte van Alzheimer [8]. Humaan wordt het bij oudere mensen gezien als een oorzaak
van hersenbloedingen. In een studie werd vastgesteld dat ongeveer 39% van alle humane patiënten
met amyloïd angiopathie ook effectief een cerebrale bloeding krijgen [9]. Volgens een
diergeneeskundige studie is ook bij honden een duidelijke relatie tussen amyloïd afzetting en het
optreden van een hemorragisch CVA [10].
4.2 SECUNDAIRE OORZAKEN
Een neoplasie is een mogelijke oorzaak van een hemorragisch CVA. Bloedingen in primaire of
secundaire hersentumoren zoals oligodendroglioma’s, glioblastoma’s, ependymoma’s,
haemangioendothelioma’s en hypofyse-adenomen zijn in de literatuur bij de hond beschreven [11, 12].
Ook ziet men heel zelden de aanwezigheid van een congenitale abnormale vasculaire structuur zoals
arterioveneuze malformaties (shunt tussen arteries en venen) als onderliggende oorzaak van een
hersenbloeding [13, 14]. In de literatuur wordt ook een geval van vasculitis bij de hond aangehaald als
oorzaak van een hemorragisch CVA [15].
Een ander voorkomende oorzaak van een cerebrale bloeding is het optreden van systemische
hypertensie. Dit kan onder andere voorkomen bij chronische nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, de
ziekte van Cushing en pheochromocytoma [16, 17]. Ook stollingsstoornissen veroorzaakt door onder
andere een coumarine-intoxicatie, Von Willebrand Disease [18], Angiostrongylus vasorum infectie,
leverinsufficiëntie, proteïn losing enteropathie en nefropathie of vit K deficiëntie kunnen leiden tot een
hemorragisch CVA [19].
4.2.1 Angiostrongylus vasorum
4.2.1.1 Etiologie
Angiostrongylus vasorum, ook wel Franse hartworm genoemd, is een rode draadachtige nematode die
leeft in de pulmonaire bloedvaten en het rechter hartventrikel van hondachtigen. De natuurlijke
eindgastheer van deze nematode is de vos (vulpes vulpes), maar ook andere soorten, zoals de
gedomesticeerde hond, kunnen geïnfecteerd worden. Als tussengastheer treden mollusken
(weekdieren) zoals slakken en kikkers op. Klinische symptomen geassocieerd met Angiostrongylus
vasorum zijn sterk variabel. Vaak zien we respiratoire problemen zoals hoesten, verminderde
inspanningsintolerantie en dyspnee. Maar ook andere symptomen zoals gewichtsverlies, braken,
manken, subcutane zwellingen en groeiachterstand kunnen al dan niet in combinatie met respiratoire
problemen voorkomen [20]. Ook het optreden van een plotse dood als gevolg van hartfalen wordt
gerapporteerd [21].
6
Neurologische symptomen zoals centraal vestibulair syndroom, paralyse van de achterpoten (al dan
niet in combinatie met de voorpoten) en acute lumbale pijn worden ook beschreven als gevolg van
een embolie [22]. Ook wordt aangegeven dat er een relatie bestaat tussen Angiostrongylus vasorum
en stollingsstoornissen (zie verder).
4.2.1.2 Levenscyclus en epidemiologie
L1 larven worden uitgescheiden in de feces van de eindgastheer (vos, hondachtigen). De prepatente
periode bedraagt ongeveer 40-60 dagen. De L1larven infecteren mollusken, de tussengastheer. De L1
larven worden opgenomen doordat slakken geïnfecteerde feces opnemen, ofwel penetreren de L1
larven doorheen de epidermis. De larven ontwikkelen in de tussengastheer door een tweevoudige
deling tot L3 larven. Deze ontwikkeling is voltooid in 16 dagen. Opname van geïnfecteerde
tussengastheren resulteert in infectie van de eindgastheer. Belangrijk is dat de L3 larven ook de
tussengastheer kunnen verlaten en vrij kunnen overleven in water of in nat gras [23].
Bij opname per os door de eindgastheer penetreren de L3 larven doorheen de intestinale wand en
migreren naar de abdominale lymfeknopen waar de 4de
en 5de
deling plaatsvindt. L5 larven migreren
verder via de portale circulatie naar de lever en bereiken zo ook het rechter hartventrikel en
pulmonaire bloedvaten, waar ze verder ontwikkelen tot het volwassen stadium [24]. Het vrouwtje is
ovipaar en legt eitjes die in de bloedstroom gedragen worden tot in de pulmonaire capillairen. Uit de
eitjes ontstaan L1 larven die de alveolen binnendringen, migreren naar de farynx en zo ingeslikt en
uitgescheiden worden via de faeces [25].
Angiostrongylus vasorum werd voor het eerst beschreven in Frankrijk midden 19de
eeuw. Sindsdien
komt het meer en meer voor in Europa en omstreken. De verdeling van infecties met A. vasorum is
gekarakteriseerd door endemische foci waarbuiten maar zelden infecties worden gevonden. In Europa
zijn verschillende landen waar endemische foci voorkomen. Deze foci liggen in zuidwest Frankrijk,
Ierland, Wales, Cornwall en Zuid-west Engeland, Denemarken, Spanje, Portugal en Duitsland. Maar
de parasiet werd onder andere ook al gerapporteerd, bij niet reizende honden, in Zweden,
Zwitserland, Canada, Nederland en Italië. Ook in België werden al enkele autochtone gevallen
gerapporteerd. Onderliggende factoren voor de expansie van Angiostronylus vasorum en stijgende
morbiditeit bij honden zijn onder andere de klimaatveranderingen, veranderingen in verspreiding van
vossen met inbegrip van de verstedelijking en gestegen activiteit van tussengastheren.
7
Figuur 2: levenscyclus van Angiostrongylus vasorum [26]. a) De L1 larven worden uitgescheden in de feces b) en opgenomen
door een tussengastheer namelijk mollusken zoals slakken c) in de tussengastheer is er een verdere ontwikkeling tot L3 in
ongeveer 16 dagen. d) opname van geïnfecteerde slakken zorgt voor een infectie van de eindgastheer. L3 larven kunnen
echter ook vrij overleven in water en nat gras en zo de eindgastheer gaan infecteren. e) opgenomen L3 larven migreren
doorheen de intestinale wand naar de lymfeknopen om daar verder te ontwikkelen tot L4-L5. Daarna gaan ze via de portale
circulatie naar het rechter hartventrikel en de pulmonaire bloedvaten waar ze volwassen worden. Eitjes worden gelegd in de
pulmonaire capillairen waarna L1 larven in de alveolen migreren en uiteindelijk worden opgehoest en uitgescheiden.
4.2.1.3 Stollingsstoornissen bij Angiostrongylus vasorum infectie
Zoals eerder vermeld, bevindt de parasiet zich voornamelijk in de pulmonaire bloedvaten en het
rechter hartventrikel van de patiënt. Dit zorgt voor een mechanische en/of metabolische stimulatie van
de bloedvatwanden. De intrinsieke pathway van de hemostase wordt geactiveerd door complement-
gemedieerde schade aan het vasculair endotheel. De extrinsieke pathway zou dan weer geactiveerd
worden door vrijstelling van thromboplastine door beschadigd weefsel. De activatie van het
stollingscascade zorgt voor een intravasculaire verbruikerscoagulopathie die gekarakteriseerd wordt
door een thrombocytopenie en een verlengde Prothrombine-tijd (PT) en een geactiveerde partiële
thromboplastine tijd (aPTT) [27]. Verder is er ook een stijging in fibrine degradatie producten (FDP’s)
en een daling van factor V en factor VIII. Experimentele studies suggereren dat de veranderingen in
het stollingsprofiel gemiddeld zo’n 6 weken na infectie optreden. Dit wordt geassocieerd met de
aanwezigheid van eitjes en het uitbreken van de eitjes. Verschillende bloedingsstoornissen kunnen
worden waargenomen zoals het optreden van petechiën, ecchymosen, traumatische of post-
operatieve hematomen, intracraniale hemorragieën, epistaxis, hematurie, gastro-intestinale
bloedingen en bloedingen van de sclera en conjunctiva [22, 28-30].
8
4.2.1.4 Diagnose
Een definitieve diagnose berust op het detecteren van L1 larven in faeces of in het respiratoire
systeem van de patiënt. Men kan een broncho-alveolaire lavage (BAL) uitvoeren (zie figuur 3), maar
hierbij dient er steeds rekening te worden gehouden met de mogelijke risico’s bij honden met erge
dyspnee [31]. De gouden standaard om L1 larven in de feces terug te vinden, is de Baermann test.
Een groot nadeel bij de Baermann test is dat L1 larven intermitterend worden uitgescheiden. Wanneer
één enkele Baermann test wordt gedaan, worden ongeveer 50% van de geïnfecteerde honden
gedetecteerd. Er wordt aangeraden om een mengmeststaal van gemiddeld drie dagen te
onderzoeken. L1 larven zouden gemiddeld een week in gekoelde omstandigheden kunnen overleven.
Larven kunnen ook gedetecteerd worden door een feces uitstrijkje te maken en dit onmiddellijk
microscopisch te bekijken. Deze test heeft een sensitiviteit van 67% in vergelijking met de Baermann
test.
Figuur 3: Cytologische detectie van A. vasorum L1 larve in een broncho-alveolaire lavage bij een hond
(Giemsa Kleuring X400) [31].
Morfologisch zijn L1 larven te herkennen doordat ze doorschijnend zijn en beweeglijk zijn in verse
feces. Ze hebben een lengte van 310 - 399μm en een breedte van 14 -16μm. Het caudale uiteinde is
puntig en heeft een uitgesproken inkeping in het dorsale oppervlak (zie figuur 4) [25].
Figuur 4 : Morfologie Angiostrongylus vasorum [25] A: staarttip L1, B: C-shaped L2, staarttip L3 [25].
Ook kan een RX van de thorax genomen worden. Meestal wordt een alveolair, broncho-interstiteel of
gemengd patroon waargenomen ter hoogte van de perihilaire longdelen. Vooral in het chronisch
9
stadium wordt een interstiteel patroon waargenomen die ontstaat door pulmonaire consolidatie en
longfibrose (zie figuur 5).
In sommige cases wordt in het bloedonderzoek een hyperglobulinemie [32] en hypercalcemie met
polydipsie en polyurie waargenomen, alsook occasioneel een eosinofilie, een regeneratieve anemie
en trombocytopenie [33]. Anderen rapporteren een gestegen totaal proteïne concentratie, gestegen
alkalische fosfatase, gestegen bilirubine en cholesterol concentratie en een gestegen fructosamine
[34]. In een andere case werd dan eerder een daling in fructosamine waargenomen. Soms worden
ook helemaal geen abnormaliteiten in het bloedonderzoek waargenomen.
Bij analyse van cerebrospinaal vocht en in de aanwezigheid van een cerebrale of spinale bloeding,
wordt typisch een verhoogd proteïne level en een verhoogde rode bloedcellen telling met een normaal
aantal witte bloedcellen gevonden [22].
Parasitaire proteïnen of DNA kunnen ook gedetecteerd worden in het bloed met behulp van sandwich
Elisa test of PCR. [35] Recent werd een snelle serologische test op de markt gebracht voor het
aantonen van antigenen, namelijk Angio Detect. Het grote voordeel is dat het een snelle test is
waardoor bij positief resultaat al snel een behandeling kan opgestart worden. Uit een onderzoek bleek
dat de sensitiviteit van Elisa 91% is en deze van de Angio detect test 84% [36].
Figuur 5: Interstitieel patroon RX thorax bij een hond geïnfecteerd met Angiostrongylus vasorum [37].
10
4.2.1.5 Behandeling Angiostrongylus vasorum infectie
De behandeling bestaat voornamelijk uit het toedienen van anthelminthica. Een groot aantal
verschillende therapeutische protocols met voornamelijk fenbendazole, imidacloprid/ moxidectine
spot-on, en milbemycine oxime worden in de literatuur beschreven (zie tabel). Fenbendazole per os
wordt aan een off label dosering van 25mg/kg tot 50mg/kg sid voor 5 tot 21 dagen toegediend. Tien%
imidacloprid/ 2,5% moxidectin spot on kan topical aangebracht worden met een dosering van
0,1ml/kg. Deze spot-on is 28 dagen werkzaam. Tussen fenbendazole en de imidacloprid/ moxidectine
spot-on worden geen verschillen in efficiëntie waargenomen [38, 39]. Milbemycine oxime wordt
toegediend aan een dosis van 0,5 mg/kg per os en dit elke week voor vier weken lang [40]. Levimasol
heeft ook een goede werking tegen Angiostrongylus vasorum infecties, maar blijkt toch inferieur te zijn
aan fenbendazole. Fenbendazole werkt trager en dit zou het risico op nevenwerkingen, zoals het
optreden van een anafylactische shock door het plots vrijkomen van talrijke wormantigenen, drastisch
verminderen. [41]
Tabel: Therapeutische protocols Angiostronylus vasorum. Behandelingen per os tenzij anders vermeld. a
vier
honden vertoonden een positieve Baermann test na behandeling; lengte van behandeling werd niet vermeld. b
twee honden vertoonden een positieve Baermann test na 42 dagen; klinische symptomen waren bij alle honden
verdwenen. c Eén hond was niet beschikbaar voor de controle Baermann test; klinische symptomen verdwenen
bij alle behandelde honden. d
Vier honden hadden een positieve Baermann test na 42 dagen; klinische
symptomen verdwenen bij alle behandelde honden [26]
Behandeling Dosis Efficiëntie Referentie
Levamisole 10mg/kg SC SID ged 3d 8/8 [42]
Levamisole 7,5mg/kg SID 2d daarna 10mg/kg
ged 2 dagen
3/3 [43]
Fenbendazole 20mg/kg SID ged 21d 2/2 [44]
Fenbendazole 50mg/kg SID ged 5-21d 16/20a [34]
Fenbendazole 50mg/kg SID ged 5-7d 2/2 [45]
Fenbendazole 25mg/kg SID ged 20d 21/23b [39]
Ivermectine 0,2mg/kg SC wekelijks ged 2 weken 2/2 [44]
Ivermectine 0,2mg/kg SC wekelijks ged 4 weken 1/1 [46]
Milbemycin oxime 0,5mg/kg wekelijks ged 4 weken 15/16c [47]
Imadacloprid 10%/
moxidectine 25%
0,1 ml/kg éénmalig topicaal 23/27d [39]
11
Aan de hand van de symptomen is ook supportive care een belangrijk onderdeel van de behandeling
[48]. Bij erge dyspnee wordt hokrust aanbevolen alsook zuurstoftoediening, eventueel diuretica en
bronchodilatoren. Corticosteroïden worden soms gebruikt om allergische reacties tegen afgestorven
parasiet antigenen tegen te gaan. Alsook om fibrose van de longen tegen te gaan. Bij het optreden
van een anafylactische shock kunnen ook adrenaline en antihistaminica toegediend worden. Bij grote
stollingsstoornissen kan ook bloedtransfusie gedaan worden met fresh frozen plasma ofwel volbloed
[49]. Stollingsstoornissen zouden regresseren 24-48h na de aanvang van anthelminthica therapie.
[50]
4.2.1.6 Prognose
Voor patiënten met alleen respiratoire symptomen is de prognose meestal uitstekend. Bij honden met
erge coagulopathie is de prognose meteen een stuk minder gunstig. In verschillende cases wordt
mortaliteit beschreven als gevolg van een Angiostrongylus vasorum infectie. Hoe vroeger de
behandeling met anthelminthica ingezet wordt, hoe beter. Anthelminthica therapie kan dus best al
opgestart worden alvorens een definitieve diagnose bevestigd is.
5. DIAGNOSE VAN EEN HEMORRAGISCH CEREBROVASCULAIR ACCIDENT
Medische beeldvorming van de hersenen is noodzakelijk om de lokalisatie en vermoeden van CVA te
bevestigen, om een onderscheid te maken tussen ischemische en hemorragische beroerte, om de
grootte en leeftijd van het letsel te achterhalen, alsook om eventuele bijhorende massa-effecten te
visualiseren en om andere oorzaken van focale hersenstoornissen (zoals trauma, inflammatie of
neoplasie) uit te sluiten. Voorheen was computed tomography (CT) de voornaamste diagnostische
methode. Op CT is een hemorragisch CVA te zien als een homogeen en hyperdens letsel. Naarmate
het hematoom verder evolueert, wordt het isodens. Momenteel wordt Magnetic Resonance Imaging
(MRI) verkozen als het betere diagnostische middel voor hemorragische CVA [51]. MRI is superieur
aan CT omdat het beter is in het diagnosticeren van subtiele microbloedingen of onderliggende
aandoeningen (zoals vasculaire lesies, tumoren) [52].
Figuur 6: vijf stadia van een hemorragisch CVA op MRI [53].
12
Gedurende de bloeding worden verschillende vormen van hemoglobine gezien op verschillende
tijdstippen. Eerst bevat het bloed nog voldoende zuurstof met intacte rode bloedcellen. Daarna
gebeurt een snelle deoxygenatie in de nog steeds intacte erytrocyten. Wanneer het hematoom
oxidatie ondergaat wordt hemoglobine omgezet in methemoglobine [54]. Afhankelijk van of deze
verschillende vormen ongepaarde elektronen bevatten, nemen ze andere magnetische proporties
aan. Dit is handig om de leeftijd van het hematoom te gaan bepalen. Aan de hand van de MRI
beelden kan een intracraniale bloeding in vijf niveaus onderverdeeld worden (zie figuur 6) [53].
MRI bevindingen worden meestal gemaakt aan de hand van gradient echo, T1 en T2 gewogen
beelden. Gradient echo beelden (figuur 7) zijn het meest accuraat en beter in het inschatten van de
omvang van de bloeding. Ze kunnen het gemakkelijkst hypointensiteit detecteren, ongeacht het tijdstip
en de plaats van de bloeding.
Figuur 7: MRI T2- gewogen (gradient echo) beeld van de mid-lumbale wervelkolom toont een
hypointense centrale focus compatibel met een bloeding ter hoogte van het ruggenmerg [22]
Andere diagnostische beeldvomingstechnieken die kunnen gebruikt worden zijn cerebrale angiografie,
waarbij eventuele vasculaire malformaties kunnen aangetoond worden, doppler ultrasonografie om de
cerebrale bloedflow te analyseren, alsook single photon emission computed tomography (SPECT) om
de regionale bloedflow aan te tonen. Deze technieken worden echter heel weinig gebruikt.
Een compleet bloedonderzoek (hematologie en biochemie) en urineonderzoek worden aangeraden
om eventuele onderliggende oorzaken op te sporen. Hierbij wordt voornamelijk aandacht besteed aan
TT4, TSH, coagulatiestoornissen (buccale mucosale bloedingstijd, prothrombine tijd, partieel
geactiveerde thromboplastinetijd en fibrine afbraakproducten (FDP’s)). Ook kan de bloeddruk bepaald
worden om eventuele hypertensie vast te stellen. Een fecesonderzoek dient te gebeuren om
parasitaire infecties uit te sluiten. Een analyse van cerebrospinale vloeistof is weinig diagnostisch om
een oorzaak van een CVA op te sporen, maar kan wel helpen om bijvoorbeeld inflammatie uit te
sluiten. [55]
13
6. BEHANDELING VAN EEN HEMORRAGISCH CEREBROVASCULAIR ACCIDENT
De meeste honden met een hemorragisch infarct herstellen met alleen een ondersteunende therapie
[56]. De therapie focust zich voornamelijk op de preventie van secundaire hersenschade of
complicaties zoals epileptiforme aanvallen en op het identificeren en behandelen van de
onderliggende oorzaak. Strikte monitoring is noodzakelijk. De bloeddruk dient regelmatig opgevolgd te
worden en bij hypoxie dient zuurstofsupplementatie opgestart te worden [57]. Wanneer een
verhoogde intracraniale druk wordt vastgesteld, dient behandeld te worden met mannitol, zuurstof en
dient het hoofd hoger gepositioneerd te worden (20-30°) [58]. Hyperglycemie dient voorkomen te
worden aangezien dit een negatief effect heeft op de oedeemontwikkeling in de hersenen.
Glucocorticoïden zouden ook de verdere vorming van oedeem tegengaan [59].
Humaan wordt vaak overgegaan tot het chirurgisch verwijderen van het hematoom en ook bij de hond
wordt dit soms toegepast. Het ideale doel van de chirurgische behandeling is om zo snel als mogelijk
en zo veel als mogelijk van de bloedklonters te gaan verwijderen waarbij opgelet wordt om zo weinig
mogelijk bijkomende hersenschade te introduceren. Het voordeel van de chirurgische behandeling is
dat snel een daling van de intracraniële druk en lokale druk op het omgevende hersenweefsel
bekomen kan worden. Of er wel of niet wordt overgegaan tot chirurgische verwijdering is sterk
afhankelijk van de grootte van het hematoom, de neurologische symptomen en de algemene klinische
toestand van de patiënt. Het massa-effect van het hematoom kan ook gaan zorgen voor een
secundaire hydrocephalus door de verhoogde intracraniële druk. Een mogelijke therapie hierbij is om
ventriculaire drains te gaan plaatsen [59].
7. PROGNOSE
Humaan kan de mortaliteit bij een intracerebrale bloeding oplopen tot zo’n 23-58%. Een lage score op
de Glasgow Coma Scale, een groot hematoom en de aanwezigheid van bloed in de hersenventrikels
op CT- scan zijn slechte prognostische factoren.
14
CASUISTIEK
1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE
Deze klinische casus betreft een mannelijke beagle van 1 jaar en 6 maanden. De hond kwam in
spoed op consultatie op de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke. Sinds een week had hij last van
braken, anorexie, bloedingen in de sclera van beide ogen, alsook pijn bij manipulatie. Er was een
vermoeden van gastritis en hiervoor werd hij dan ook behandeld. Vijf dagen later werd hij echter bij de
eigen dierenarts binnengebracht met klachten van opisthotonus en vermoeden van erge nekpijn. Er
werd intrarectaal 2mg/kg valium toegediend, wat een gunstig effect bleek te hebben. Later die dag
deed hij ook drie epileptiforme aanvallen die werden gestabiliseerd met midazolam 0,4 mg/kg IM. Er
werd ook een hypokaliëmie vastgesteld die met aangepast infuusbeleid werd behandeld. Verder
werden ook prednisolone en enrofloxacine (Baytril®) toegediend. (dosis echter onbekend) De
volgende dag werd bij de eigen dierenarts een CT-scan uitgevoerd waarbij een intracerebrale
bloeding werd vastgesteld ter hoogte van de linker hersenhelft (zie figuur 8). Ook werden
stollingstijden bepaald die duidelijk verlengd waren en daarom werd vitamine K gegeven. Er was geen
buitenlandanamnese aanwezig.
Figuur 8: CT- scan patiënt. Hyperdense zone links intra-cerebraal.
2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK
De hond werd binnengebracht in laterale decubitus. Op het klinisch onderzoek was de hond apatisch,
maar hij reageerde wel op geluids- en visuele prikkels. De mucosae waren mooi roze maar de
capillaire vullingstijd was echter licht vertraagd (gelijk aan twee seconden). Hij had een systolische
bloeddruk van 170 mmHG. Buikpalpatie was soepel en vertoonde geen positieve undulatie. Verder
15
waren er duidelijke sclerale bloedingen aanwezig in beide ogen. Andere algemene klinische
parameters vielen binnen de normaalwaarden.
Op het neurologisch onderzoek bleek de hond tetraparetisch en was de proprioceptie zowel links als
rechts achter afwezig. Er was een dwanggedrag aanwezig met een duidelijk verminderd bewustzijn.
Verder werd rechts een afwezige dreigreflex gezien met normale pupilreflex (centrale blindheid). Er
werd een score van 16 gegeven op de gemodificeerde Glasgow coma scale.
3. DIAGNOSE EN DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De neurologische syndromen bij deze hond zijn abnormaal gedrag en bewustzijn, centrale blindheid
rechts, tetraparese en epilepsie. De anatomische lokalisatie werd vermoed ter hoogte van de grote
hersenen links. Aangezien bij de eigen dierenarts al een intracerebrale bloeding werd
gediagnosticeerd met CT-scan en dit samen in combinatie met abnormale stollingstijden, kon meteen
verder in deze richting gezocht worden.
Volgende differentiaaldiagnoses zijn mogelijk:
Rodenticide-intoxicatie: Als belangrijkste differentiaal diagnose werd gedacht aan een
coumarine-intoxicatie. De meest gebruikte rodenticiden bevatten antagonisten van het
vitamine-K- epoxide reductase, waardoor gebruikt vitamine K niet meer kan omgezet worden
tot zijn actieve vorm. Zonder actieve vitamine K kan de productie van bepaalde
stollingsfactoren zoals II, VII, IX en X niet meer doorgaan en kan er een fatale coagulopathie
optreden.
Angiostronylus vasorum infectie (zie eerder)
Gedissemineerde intravasculaire coagulopathie (DIC)
Leverinsufficiëntie: aangezien alle stollingsfactoren, met uitzondering van factor VIII, in de
lever worden aangemaakt, dient een insufficiëntie uitgesloten te worden.
Vitamine K tekort
4. DIAGNOSTIEK
4.1 BLOEDONDERZOEK
Op hematologie werd een hyperproteïnemie, een hyperglobulinemie, een hele milde uremie en een
erythrocytose met een normaal hematocriet gezien. Op biochemie werd alleen een milde
hypernatremie waargenomen. De gegevens van het bloedonderzoek zijn terug te vinden in bijlage
één. Verder werden ook nog de stollingstijden bepaald. Zowel de prothrombine tijd als de
16
geactiveerde thromboplastinetijd waren sterk verlengd (PT 68 sec 11,0-17,0) en aPTT > 300sec (72,0-
102,0)). Ook de D-dimeren waren sterk verhoogd. Daarnaast werd ook een serologische test (IDEXX
Angio Detect test) uitgevoerd die positief bleek te zijn. De test kent een hoge sensitiviteit en
specificiteit, maar wordt idealiter bevestigd door middel van Baerman analyse van een mengmeststaal
(zie eerder).
4.2 MEDISCHE BEELDVORMING
Er werd een RX thorax met rechts-links laterale opname (figuur 9) en ventrodorsale opname (figuur
10) uitgevoerd. Hierbij werd een algemeen mild verhoogde opaciteit waargenomen alsook een
duidelijkere zichtbaarheid van de bronchiale wanden, wat duidt op een mild chronisch broncho-
intersitieel longpatroon. Als differentiaaldiagnoses kan hierbij onder andere gedacht worden aan: een
parasitaire pneumonie (Angiostrongylus vasorum), een metabole pneumonie (uremie), virale
pneumonie of een chronische interstitiële fibrose.
Figuur 9: RX thorax patiënt rechts laterale opname
Figuur 10: RX thorax patiënt dorsoventrale opname
4.3 BAERMANN ANALYSE
Een mengmeststaal van drie dagen werd verzameld en opgestuurd voor analyse. Deze bleek positief
te zijn voor Angiostrongylus vasorum.
17
5. BEHANDELING
Na een grondig algemeen onderzoek, bloedname en bepalen van de stollingstijden werd de hond
gehospitaliseerd op de ICU-unit onder strikte monitoring. Om dehydratatie te corrigeren werd eerst
een bolus Hartmann infuus (10ml/kg) toegediend, met daarna een infuustherapie van één maal
onderhoud en correctie van de dehydratatie met 8%. Wegens het vermoeden van een coumarine-
intoxicatie werd vitamine K 2,5mg/kg elke 8h toegediend. Omdat de hond de dag voordien
epileptiforme aanvallen deed, werd ook levetiracetam aan een dosis van 20 mg/kg elke 8h opgestart.
Er werd initieel voor levetiracetam gekozen in plaats van fenobarbital om de hond niet nog suffer te
maken. Ook werd meteen fenbendazole therapie opgestart aan een dosis van 50mg/kg SID. Het
hoofd werd tevens op een hoogte van 30° gepositioneerd. Gedurende de hospitalisatie verbeterde de
neurologische toestand van de hond sterk. Er werden geen epileptiforme aanvallen meer
waargenomen. De persisterende blindheid ter hoogte van het rechteroog was nog steeds aanwezig.
Opvolging van de stollingstijden toonden een normalisatie van het aPTT (95,0 sec (72,0-102,0)), een
mild gestegen PT (26,0 sec (11,0 – 17,0)) bleef echter aanwezig. Omwille van de gunstige klinische
evolutie en verbetering van de coagulopathie onder behandeling met vitamine K1 en fenbendazole,
mocht de hond drie dagen later naar huis met een verderzetting van de therapie (fenbendazole
50mg/kg voor een totale duur van 21 dagen en vit K 2,5mg/kg voor een periode van vijf dagen).
Controle na 5 tot 7 dagen werd geadviseerd om de algemene toestand, neurologisch onderzoek te
controleren en de stollingstijden opnieuw te bepalen.
6. OPVOLGING
6.1 EERSTE CONTROLEBEZOEK
Zeven dagen later kwam de hond terug op controle. Op het algemeen klinisch onderzoek en
neurologisch onderzoek waren geen abnormale parameters meer aanwezig. Volgende stollingstijden
werden waargenomen: cit-PT: 26 sec (11,0-17,0) en cit-aPTT 93 sec (72,0-102,0). Eigenaars werden
geadviseerd om de hond te controleren op eventuele petechiën, ecchymoses, verhoogde
ademhalingsfrequentie, lethargie of spontane bloedingen.
6.2 TWEEDE CONTROLEBEZOEK
Vijf dagen later kwam de hond opnieuw op controle. Algemeen deed hij het heel goed. Op de
stollingstijden werd opnieuw een mild verlengde PT waargenomen. (cit-PT 20,0 sec (11,0-17,0) en cit-
aPTT 64 sec (72,0-102,0).
6.3 DERDE CONTROLEBEZOEK
Drie dagen na de stopzetting van de fenbendazole behandeling kwam de hond opnieuw op controle.
Er was nog steeds een milde verlenging van de PT waarde aanwezig. De eigenaars werden
geadviseerd om te hond op te volgen voor tekenen van lethargie, tachypnee, anorexie, petechiën of
ecchymoses.
18
6.4 VIERDE HERBEZOEK
Ongeveer drie maand later werd de hond opnieuw aangeboden met klachten van nekpijn en koorts. Er
werd tramadol 50mg en Rimadyl 5% SC gegeven. Aangezien hiermee de klachten sterk verbeterden,
werden voorlopig geen nieuwe CT-scans of verdere onderzoeken meer gedaan. Er werd geadviseerd
om voorlopig af te wachten.
19
BESPREKING
In deze casus wordt een cerebrale bloeding als gevolg van een Angiostrongylus vasorum infectie
besproken. De hond vertoonde symptomen van bloedingen in de sclera van beide ogen, pijn bij
manipulatie, opisthotonus, centrale blindheid rechts, tetraparese, apathie, vertraagde capillaire
vullingstijd en epileptiforme aanvallen. Er was echter geen sprake van respiratoire symptomen. Alsook
was er geen buitenlandanamnese aanwezig.
In België worden steeds meer en meer autochtone gevallen van Angiostrongylus vasorum infecties
beschreven. Dit onder andere in een border collie, waarbij voornamelijk een acute persisterende
hoest, hemoptysis na inspanning en coagulopathie werden waargenomen [60]. In 2013 werd het
allereerste autochtone geval beschreven bij een border collie pup van 4,5 maand [61] . Bij deze pup
waren de neurologische symptomen prominent aanwezig, namelijk erge ataxie van de achterhand met
erge hypermetrie, tremors van het hoofd en milde respiratoire symptomen met uiteindelijk het
optreden van sterfte . In een andere studie werden in Zuid-België tussen november 2014 en februari
2016 in totaal 979 honden over verschillende dierenklinieken getest op A. Vasorum aan de hand van
Angio detect en coprologie. 4,7% (of 46 honden) werden positief bevonden met de Angio detect test,
wat duidt op een hoge seroprevalentie [62].
In 2009 werd in een studie een voorspellende kaart gemaakt van de verspreiding van Angiostrongylus
vasorum infecties in West-Europa bij een gemiddelde temperatuursstijging van 2,5°C (zie figuur 11).
In deze studie kan worden gesteld dat West-Europa een gepast klimaat heeft voor de parasiet om zijn
levenscyclus te vervolledigen [63].
Figuur 11: Voorspellende kaart van Angiostrongylus vasorum infecties in West-Europa. Zwart: hoog
voorspelde geschiktheid voor transmissie van de parasiet. Grijs: intermediaire geschiktheid. Licht grijs:
laag. Wit: parasiet wordt er niet gerapporteerd [63]
20
In het merendeel van de beschreven gevallen worden wel respiratoire symptomen opgemerkt. In deze
casus niet, alhoewel op RX van de thorax toch een mild chronisch broncho-interstiteel longpatroon
werd opgemerkt. Slechts in een kleine proportie (ongeveer 4%) van de geïnfecteerde honden worden
neurologische symptomen waargenomen [23]. Deze symptomen zijn dan meestal het gevolg van een
bloeding in het centraal zenuwstelsel geïntroduceerd door stollingsstoornissen (zoals ook in deze
casus het geval is) of migrerende larven [26, 34, 64] Een cerebrale bloeding kan naargelang de
oorzaak onderverdeeld worden in primair of secundair. Als primaire oorzaken zien we onder andere
spontane ruptuur van bloedvaten en amyloïd angiopathie. Echter, in tegenstelling tot bij de mens,
komt dit bij honden maar heel zelden voor [65].
Zoals eerder besproken kunnen neoplasie (werd in deze casus niet gedetecteerd op de CT-scan) of
systemische hypertensie zorgen voor een cerebrale bloeding. Op klinisch onderzoek had de beagle
een bloeddruk van 170mmHG en was dus mild hypertens, maar dit kan waarschijnlijk eerder als een
gevolg van de cerebrale bloeding worden beschouwd. In de literatuur wordt humaan vaak aangeraden
om de bloeddruk te verlagen om zo het risico op verder bloeden vanuit de geruptureerde arteries
tegen te gaan. Aan de andere kant zorgt een overagressieve therapie van de bloeddruk dan weer
voor een verminderde cerebrale perfusiedruk wat kan leiden tot hogere hersenschade [66].
Andere oorzaken van stollingsstoornissen zoals een coumarine-intoxicatie konden, zeker in het
beginstadium, niet worden uitgesloten. Coumarine- intoxicatie is, in tegenstelling tot een
Angiostrongylus vasorum infectie, een vaak voorkomend probleem en in deze casus gaat het dan ook
over een jonge beagle die frequent vreemde voorwerpen durft op te eten. Bij een coumarine-
intoxicatie wordt in een vroegtijdig stadium alleen een verlengde PT waargenomen omdat factor VII de
kortste halfwaardetijd heeft. In een later stadium wordt zowel een verlengde PT als aPTT gezien, met
vaak ook een regeneratieve anemie, verlaagd totaal eiwit en eventuele thrombocytopenie [67]. Als
behandeling wordt een ladingsdosis vit K1 5mg/kg SC toegediend alsook een plasmatransfusie indien
nodig [68]. Daarna wordt gedurende een 3-4tal weken vit K1 verder gezet aan een dosis van 1,1-2,5
mg/kg bid per os met voeding [67]. Controle van PT (en eventueel aPTT) gebeurt 2-3 dagen na
stopzetting van de therapie. Aangezien een coumarine-intoxicatie in deze casus niet meteen kon
worden uitgesloten, werd deze behandeling ook toegepast. Leverinsufficiëntie, proteïn losing
nefropathie en proteïn losing enteropathie konden relatief snel worden uitgesloten aangezien geen
andere symptomen zoals PU/PD, braken of diarree werden opgemerkt en ook op het bloedonderzoek
niets in deze richting wees. Een urineonderzoek werd hier niet uitgevoerd.
In heel wat cases van Angiostrongylus vasorum infecties is er sprake van verhoogde FDP levels,
gestegen D-dimeren, gedaalde thrombocyten, gestegen buccale mucosale bloedingstijd en verlenging
van de stollingstijden, wat geassocieerd wordt met DIC [69]. DIC kan veroorzaakt worden door veel
verschillende aandoeningen waaronder elke vorm van infectie (oa. bacterieel, parasitair), ontsteking of
neoplasie. In deze casus was PT en voornamelijk aPTT sterk verlengd. Ook de D-dimeren waren sterk
verhoogd. FDP en buccale mucosale bloedingstijd werden hier niet bepaald. In het bloedonderzoek
was er onder andere sprake van een hyperglobulinemie en hyperproteïnemie wat al eerder in
sommige cases van A. vasorum infecties werd gerapporteerd [34].
21
De diagnose werd in deze casus vooreerst gesteld met een Angio detect test (welke positief bleek te
zijn) omdat hiermee snel en gemakkelijk resultaat kan worden bekomen. Deze test heeft een
sensitiviteit van 84% [36]. Om een definitieve diagnose te hebben werd besloten om ook een
Baermann test uit te voeren op feces verzameld over drie dagen. Deze bleek ook positief te zijn.
Als behandeling werd gekozen voor een ondersteunende behandeling met levetiracetam 20mg/kg om
de 8uur gedurende drie dagen en Hartmann infuus en een specifieke therapie werd ingezet met
vitamine K1 en fenbendazole 50mg/kg gedurende 21 dagen. Er trad binnen de 48h een sterke
verbetering op van de klinische symptomen. In de literatuur wordt deze therapie als efficiënt
beschouwd. In de eerder bovenvermelde studie [39] werden 20 honden behandeld met fenbendazole
50mg/kg gedurende 21 dagen, waarbij de klinische symptomen geheel verdwenen. Echter bij vier van
deze 20 honden was er nog een positieve Baermann test na 42 dagen. In deze casus werd geen
Baermann test meer uitgevoerd na de behandeling.
Typisch bij de opstart van anthelminthica is er meestal een snelle verbetering waarneembaar [50]. Bij
een cerebrale bloeding zijn de symptomen ook niet progressief en gaan geleidelijk verbeteren door
regressie van de bloeding.
Tijdens de controlebezoeken bleef steeds een milde verlening van de PT waarde aanwezig. Al leek de
hond daar geen enkele klachten meer van te ondervinden. Hier wordt geen duidelijke oorzaak voor
gevonden. Een mogelijke verklaring is dat er individuele verschillen zijn en de referentie-intervallen
slechts passen voor 95% van de patiënten [70].
Aangezien er recent klachten waren van koorts en nekpijn werd ook geadviseerd om opnieuw een CT-
scan uit te voeren. Maar door de eigenaar werd momenteel verkozen dit niet te doen. Mochten de
klachten toch terugkeren, zou best toch verder onderzoek gebeuren.
22
REFERENTIELIJST
1. Garosi, L. and J. McConnell, Ischaemic stroke in dogs and humans: a comparative review. Journal of small animal practice, 2005. 46(11): p. 521-529.
2. Kapoor, K., V. Kak, and B. Singh, Morphology and comparative anatomy of circulus arteriosus cerebri in mammals. Anatomia, histologia, embryologia, 2003. 32(6): p. 347-355.
3. Jewell, P., The anastomoses between internal and external carotid circulations in the dog. Journal of anatomy, 1952. 86(Pt 2): p. 83.
4. Joseph, R., et al., Canine cerebrovascular disease: clinical and pathological findings in 17 cases. The Journal of the American Animal Hospital Association (USA), 1988.
5. Victor, M. and A.H. Ropper, Cerebrovascular disease. Adams and Victor’s principles of neurology, 2001: p. 821-924.
6. Joseph, R.J., et al., Canine Cerebrovascular-Disease - Clinical and Pathological Findings in 17 Cases. Journal of the American Animal Hospital Association, 1988. 24(5): p. 569-576.
7. Muhle, A., et al., Intracranial haemorrhage in an eight-week-old puppy. Veterinary record, 2004. 154(11): p. 338-339.
8. Glenner, G.G., J.H. Henry, and S. Fujihara, Congophilic Angiopathy in the Pathogenesis of Alzheimers Degeneration. Annales De Pathologie, 1981. 1(2): p. 120-129.
9. Okazaki, H., T.J. Reagan, and R.J. Campbell, Clinicopathologic Studies of Primary Cerebral Amyloid Angiopathy. Mayo Clinic Proceedings, 1979. 54(1): p. 22-31.
10. Uchida, K., et al., Amyloid Angiopathy with Cerebral Hemorrhage and Senile Plaque in Aged Dogs. The Japanese Journal of Veterinary Science, 1990. 52(3): p. 605-611.
11. Fankhauser, R., H. Luginbühl, and J. McGrath, Cerebrovascular disease in various animal species. Annals of the New York Academy of Sciences, 1965. 127(1): p. 817-860.
12. Long, S., et al., Suspected pituitary apoplexy in a German shorthaired pointer. Journal of small animal practice, 2003. 44(11): p. 497-502.
13. Hause, W., et al., Cerebral arteriovenous malformation in a dog. Journal-American Animal Hospital Association (USA), 1982.
14. Thomas, W.B., et al., Magnetic resonance imaging appearance of intracranial hemorrhage secondary to cerebral vascular malformation in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 1997. 38(5): p. 371-375.
15. Sasaki, M., R. Pool, and B. Summers, Vasculitis in a dog resembling isolated angiitis of the central nervous system in humans. Veterinary Pathology Online, 2003. 40(1): p. 95-97.
16. Brown, S., et al., Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2007. 21(3): p. 542-558.
17. Young, W.F., Adrenal causes of hypertension: pheochromocytoma and primary aldosteronism. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, 2007. 8(4): p. 309-320.
18. Dunn, K., et al., Intracranial haemorrhage in a dobermann puppy with von Willebrand's disease. Veterinary record, 1995. 136(25): p. 635-636.
19. Carvalho, C., J. Andrade Neto, and S. Diniz, Small breed dogs with confirmed stroke: concurrent diseases and sonographic findings. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, 2012. 64(5): p. 1177-1183.
20. Conboy, G., Canine angiostrongylosis (French heartworm). Companion and Exotic Animal Parasitology. International Veterinary Information System (www. ivis. org), 2000.
21. Cury, M.C. and W.S. Lima, Rupture of femoral artery in a dog infected with Angiostrongylus vasorum. Veterinary Parasitology, 1996. 65(3): p. 313-315.
23
22. Wessmann, A., et al., Brain and spinal cord haemorrhages associated with Angiostrongylus vasorum infection in four dogs. The Veterinary Record, 2006. 158(25): p. 858-863.
23. Morgan, E.R., et al., Angiostrongylus vasorum: a real heartbreaker. Trends in Parasitology, 2005. 21(2): p. 49-51.
24. Morgan, E. and S. Shaw, Angiostrongylus vasorum infection in dogs: continuing spread and developments in diagnosis and treatment. Journal of Small Animal Practice, 2010. 51(12): p. 616-621.
25. Ferdushy, T. and M.T. Hasan, Angiostrongylus vasorum: the ‘French heartworm’. Parasitology research, 2010. 107(4): p. 765-771.
26. Koch, J. and J.L. Willesen, Canine pulmonary angiostrongylosis: an update. The Veterinary Journal, 2009. 179(3): p. 348-359.
27. Gould, S. and E. McInnes, Immune‐mediated thrombocytopenia associated with Angiostrongylus vasorum infection in a dog. Journal of Small Animal Practice, 1999. 40(5): p. 227-232.
28. Garosi, L., et al., Intracranial haemorrhage associated with Angiostrongylus vasorum infection in three dogs. Journal of small animal practice, 2005. 46(2): p. 93-99.
29. Whitley, N., et al., Cerebral and conjunctival haemorrhages associated with von Willebrand factor deficiency and canine angiostrongylosis. Journal of small animal practice, 2005. 46(2): p. 75-78.
30. Willesen, J., C. Bjornvad, and J. Koch, Acute haemoabdomen associated with Angiostrongylus vasorum infection in a dog: a case report. Irish veterinary journal, 2008. 61(9): p. 591.
31. Canonne, A.M., et al., Detection of Angiostrongylus vasorum by quantitative PCR in bronchoalveolar lavage fluid in Belgian dogs. Journal of Small Animal Practice, 2016. 57(3): p. 130-134.
32. Cury, M., et al., Biochemical serum profiles in dogs experimentally infected with Angiostrongylus vasorum (Baillet, 1866). Veterinary parasitology, 2005. 128(1): p. 121-127.
33. Willesen, J.L., et al., Haematological and biochemical changes in dogs naturally infected with Angiostrongylus vasorum before and after treatment. The Veterinary Journal, 2009. 180(1): p. 106-111.
34. Chapman, P., et al., Angiostrongylus vasorum infection in 23 dogs (1999–2002). Journal of Small Animal Practice, 2004. 45(9): p. 435-440.
35. Verzberger-Epshtein, I., et al., Serologic detection of Angiostrongylus vasorum infection in dogs. Veterinary parasitology, 2008. 151(1): p. 53-60.
36. Schnyder, M., et al., Evaluation of a rapid device for serological in-clinic diagnosis of canine angiostrongylosis. Parasites & Vectors, 2014. 7(1): p. 72.
37. Di Cesare, A., et al., Elusive Angiostrongylus vasorum infections. Parasites & Vectors, 2015. 8(1): p. 438.
38. Willesen, J.L., et al., Efficacy and safety of imidacloprid/moxidectin spot-on solution and fenbendazole in the treatment of dogs naturally infected with Angiostrongylus vasorum (Baillet, 1866). Veterinary Parasitology, 2007. 147(3–4): p. 258-264.
39. Willesen, J.L., et al., Efficacy and safety of imidacloprid/moxidectin spot-on solution and fenbendazole in the treatment of dogs naturally infected with Angiostrongylus vasorum (Baillet, 1866). Veterinary Parasitology, 2007. 147(3): p. 258-264.
40. Conboy, G., R. Schenker, and G. Strehlau. Efficacy of Milbemax (milbemycin/praziquantel) for the treatment and prevention of Angiostrongylus vasorum infection in dogs. in Proceedings of the Joint 49th Annual Meeting of the American Association of Veterinary Parasitologists/79th Meeting of the American Society of Parasitologists. 2004.
41. Drade, T. and C. Guirand. Diagnosis and treatment of cardiopulmonary angiostrongylosis. in 6th World Conference of the WSAVA. 1977. Royal Netherlands Veterinary Association.
42. Dodd, K., Angiostrongylus vasorum (Baillet, 1866) infestation in a greyhound kennels. Veterinary Record, 1973. 92(8): p. 195-197.
24
43. Søland, J. and G. Bolt, Hypovolaemic shock after anthelmintic treatment of canine angio‐strongylosis. Journal of small animal practice, 1996. 37(12): p. 594-596.
44. Martin, M., et al., Angiostroneylosis in Cornwall: clinical presentations of eight cases. Journal of Small Animal Practice, 1993. 34(1): p. 20-25.
45. Brennan, S.F., et al., Clinical signs, diagnosis and treatment of three dogs with angiostrongylosis in Ireland. Irish veterinary journal, 2004. 57(2): p. 103.
46. Bourgue, A., et al., Angiostrongylus vasorum infection in 2 dogs from Newfoundland. Canadian veterinary journal, 2002. 43(11): p. 876-879.
47. Conboy, G., Natural infections of Crenosoma vulpis and Angiostrongylus vasorum in dogs in Atlantic Canada and their treatment with milbemycin oxime. The Veterinary Record, 2004. 155(1): p. 16-18.
48. Helm, J.R., et al., Canine angiostrongylosis: an emerging disease in Europe. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2010. 20(1): p. 98-109.
49. Koch, J. and J.L. Willesen, Canine pulmonary angiostrongylosis: An update. Veterinary Journal, 2009. 179(3): p. 348-359.
50. Schelling, C., et al., Coagulation abnormalities associated with acute Angiostrongylus vasorum infection in dogs. American Journal of Veterinary Research, 1986. 47(12): p. 2669-2673.
51. Hoggard, N., et al., Imaging of haemorrhagic stroke. Clinical radiology, 2002. 57(11): p. 957-968.
52. Tong, D.C., et al., A standardized MRI stroke protocol: comparison with CT in hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke, 1999. 30(9): p. 1974-1981.
53. Platt, S.R. and L. Garosi, Canine Cerebrovascular Disease: Do Dogs Have Strokes? Journal of the American Animal Hospital Association, 2003. 39(4): p. 337-342.
54. Wasenko, J.J., et al., Magnetic resonance imaging characteristics of hyperacute hemorrhage in the brain and spine. Clinical imaging, 2002. 26(5): p. 330-337.
55. Thomas, W.B., Cerebrovascular disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1996. 26(4): p. 925-43.
56. Garosi, L., et al., Results of diagnostic investigations and long‐term outcome of 33 dogs with brain infarction (2000–2004). Journal of veterinary internal medicine, 2005. 19(5): p. 725-731.
57. Thurman, R.J. and E.C. Jauch, Acute ischemic stroke: emergent evaluation and management. Emergency medicine clinics of North America, 2002. 20(3): p. 609-630.
58. Bagley, R., et al., Effect of craniectomy/durotomy alone and in combination with hyperventilation, diuretics, and corticosteroids on intracranial pressure in clinically normal dogs. American journal of veterinary research, 1996. 57(1): p. 116-119.
59. Qureshi, A.I., et al., Spontaneous intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine, 2001. 344(19): p. 1450-1460.
60. Sarre, C., et al., Autochthonous Angiostrongylus vasorum infection in a Border collie in Belgium. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2015. 84(5): p. 243-250.
61. Jolly, S., et al., First report of a fatal autochthonous canine Angiostrongylus vasorum infection in Belgium. Parasitology international, 2015. 64(1): p. 97-99.
62. Lempereur, L., et al., Prevalence of Angiostrongylus vasorum in southern Belgium, a coprological and serological survey. Parasites & Vectors, 2016. 9(1): p. 533.
63. Morgan, E.R., et al., Canine pulmonary angiostrongylosis: the influence of climate on parasite distribution. Parasitology International, 2009. 58(4): p. 406-410.
64. Gredal, H., et al., Acute neurological signs as the predominant clinical manifestation in four dogs with Angiostrongylus vasorum infections in Denmark. Acta Veterinaria Scandinavica, 2011. 53(1): p. 43.
65. Okazaki, H., T. Reagan, and R. Campbell. Clinicopathologic studies of primary cerebral amyloid angiopathy. in Mayo Clinic Proceedings. 1979.
25
66. Morgenstern, L.B., et al., Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke, 2010. 41(9): p. 2108-2129.
67. Sheafor, S.E. and C.G. Couto, Anticoagulant rodenticide toxicity in 21 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, 1999. 35(1): p. 38-46.
68. Woody, B.J., et al., Coagulopathic effects and therapy of brodifacoum toxicosis in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 1992. 6(1): p. 23-28.
69. Bick, R.L., Disseminated intravascular coagulation. Hematology/Oncology Clinics, 2003. 17(1): p. 149-176.
70. Bauer, N., O. Eralp, and A. Moritz, Reference intervals and method optimization for variables reflecting hypocoagulatory and hypercoagulatory states in dogs using the sta compact® automated analyzer. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 2009. 21(6): p. 803-814.
26
BIJLAGE 1
Bloedonderzoek
Albumine 36 g/L (23-40)
Alkalisch fosfatase 106 U/L (23-212)
ALT 81 U/L (10-125)
Ureum 9,8 mmol/L (2,5- 9,6)
BUN/CR 47
Creatinine 53 µmol/L (44-159)
Globuline 55 g/L (25-45)
Glucose 5,11 mmol/L (4,11-7,95)
Totaal proteïne 95 g/L (52-82)
WBC 5,97 x10^9/L (5,05-16,76)
Lymfocyten 1,21 x 10^9/L (1,05-5,10)
Monocyten 0,94 x 10^9/L (0,16-1,12)
Neutrofielen 3,31 x 10^9/L (2,95-11,64)
Basofielen 0,00 x 10^9/L (0,00- 0,10)
HCT 51,6% (37,3-61,7)
RBC 9,51 x 10^12 (5,65 – 8,87)
HGB 17,1 g/dL (13,1 – 20,5)
Reticulocyten 17,1 K/µL (10,0 - 110,0)
MCV 54,3 fL (61,6 - 73,5)
MCH 18,0 pg (21,2 - 25,9)
PLT 163 K/µL (148 - 484)
Natrium 163 mmol/L (144-160)
Kalium 4,3 mmol/L (3,5-5,8)
Cl 109 mmol/L (109- 122)
Ca 2,61 mmol/L (1,98-3,00)
Phos 2,05 mmol/L (0,81-2,20)
Cit-PT 68,0 sec (11,0-17,0)
Cit-aPTT >300 sec (72,0-102,0)
D-dimeren + 4906 ng/ml (<500)
