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AVANCES EN DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO ESÓFAGO DE BARRETT
Dr. Francisco Biel MoralesDr. Pablo Cortés González
GeneralidadesGeneralidades
• EB: Condición premaligna para adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica (UGE).
• EB: Condición premaligna para adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica (UGE).
• 0.3-1% en población general (autopsia) 0.3-1% en población general (autopsia) • 0.3-2% en endoscopias (cualquier indicación)0.3-2% en endoscopias (cualquier indicación)• 3-10% en RGE3-10% en RGE
• AdenoCa en BarrettAdenoCa en Barrett: : 0,5 x 100 pacientes/año.0,5 x 100 pacientes/año.
• Factores de riesgoFactores de riesgo::– Caucásico, Sexo masculino, edad > 50, RGE >5 añosCaucásico, Sexo masculino, edad > 50, RGE >5 años
ImportanciaImportanciaImportanciaImportancia
Gastroenterology 2000; 119:333–8.
Gastroenterol Clin North Am 1997;26:487-94.
Gastroenterology 1999;116:277-85.
• Esófago de Barrett (EB):– Presencia de epitelio columnar en el esófago
distal.
• Esófago de Barrett (EB):– Presencia de epitelio columnar en el esófago
distal.
DefiniciónDefinición
Am J Gastroenterol 2008;103:788–797
UGE
Línea Z
UGE Normal o Anormal : 3 hitos decidenUGE Normal o Anormal : 3 hitos deciden
Barret
Normal HH
B HH + B
Criterios C & M de PragaCriterios C & M de Praga
• C: RC 0.95• M: RC 0.94• UGE: RC 0.88• Hiato: RC 0.85
• RC global EB (>1cm):0.72
• RC EB <1cm: 0.22
• C: RC 0.95• M: RC 0.94• UGE: RC 0.88• Hiato: RC 0.85
• RC global EB (>1cm):0.72
• RC EB <1cm: 0.22
GASTROENTEROLOGY 2006;131:1392–1399
Extensión Circunferencial MetaplasiaC: 2cm
Extensión Circunferencial MetaplasiaC: 2cm
Criterios C & M de PragaCriterios C & M de Praga
Máxima Extensión MetaplasiaM: 5cm
Posición UGE0cm
C5M2C5M2
LOS 3 HITOS: 1. UGE = MARGEN PROXIMAL DE PLIEGUES GASTRICOS2. UNION ESCAMOCOLUMNAR O LINEA Z3. IMPRESIÓN HIATAL
LOS 3 HITOS: 1. UGE = MARGEN PROXIMAL DE PLIEGUES GASTRICOS2. UNION ESCAMOCOLUMNAR O LINEA Z3. IMPRESIÓN HIATAL
GASTROENTEROLOGY 2006;131:1392–1399
2 cm
5 cm
C2M5C2M5
Diagnóstico: EBDiagnóstico: EB
• EDA EDA + BBIOPSIA
• E: E: – FPG / Línea Z
• B:B:– Metaplasia intestinal 4 cuadrantes c/2cm4 cuadrantes c/2cm
• EDA EDA + BBIOPSIA
• E: E: – FPG / Línea Z
• B:B:– Metaplasia intestinal 4 cuadrantes c/2cm4 cuadrantes c/2cm
EB: SeguimientoEB: Seguimiento
Esófago Barrett sin Esófago Barrett sin DisplasiaDisplasia
EDA cada 3-5 añosEDA cada 3-5 años
Esófago Barrett con Esófago Barrett con DisplasiaDisplasia
Confirmación Diagnóstico por Confirmación Diagnóstico por patólogo expertopatólogo experto
Displasia Bajo Grado (DBG)Displasia Bajo Grado (DBG)
Repetir EDA luego 6-12 m. Repetir EDA luego 6-12 m. Luego anual si no hay Luego anual si no hay
progresiónprogresión
Displasia de Alto Grado (DAG)Displasia de Alto Grado (DAG)
Esofagectomía o Esofagectomía o seguimiento endoscópico seguimiento endoscópico
intensivointensivo
Terapias Endoscópicas Terapias Endoscópicas AblativasAblativas
N Engl J Med; 346:836-42. 2002
Diagnóstico: problemasDiagnóstico: problemas
• Muestras de biopsias de sólo una pequeña fracción del epitelio columnar.
• 53% de los pacientes con DAG/CE tenía al menos 2 EDA (Biopsia) inicial sin displasia.
• EDA tradicional NO diferencia entre MI/displasia.
• Muestras de biopsias de sólo una pequeña fracción del epitelio columnar.
• 53% de los pacientes con DAG/CE tenía al menos 2 EDA (Biopsia) inicial sin displasia.
• EDA tradicional NO diferencia entre MI/displasia.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 May;4(5):566-72.
Problemas en del Diagnóstico y SeguimientoProblemas en del Diagnóstico y Seguimiento EB EB Problemas en del Diagnóstico y SeguimientoProblemas en del Diagnóstico y Seguimiento EB EB
• Reconocimiento hitos endoscópicos puede ser dificultoso.
• EDA tradicional NO diferencia entre Metaplasia Columnar y Metaplasia Intestinal.
• Biopsias evalúan sólo una pequeña fracción del epitelio columnar.
• Seguimiento se basa en reconocimiento displasia con estas muestras al azar.
Am J Gastroenterol 2003;98:2612–2615.Gastroenterology 1994;107:945–949.
¿Dónde termina el esófago?¿Dónde termina el esófago?
Línea ZLínea Z
Fin de plieguesgástricos
Fin de plieguesgástricos
ImpresiónHiatal
ImpresiónHiatal
UGE = Fin de pliegues gástricosUGE normal: 3 hitos coinciden ( ± 2 cm)
UGE = Fin de pliegues gástricosUGE normal: 3 hitos coinciden ( ± 2 cm)
• MAGNIFICACIÓN
• CROMOSCOPÍA– Azul metileno, Índigo carmín, ácido acético, etc.
• CROMOSCOPÍA ELECTRÓNICA– NBI, FICE.
• MAGNIFICACIÓN
• CROMOSCOPÍA– Azul metileno, Índigo carmín, ácido acético, etc.
• CROMOSCOPÍA ELECTRÓNICA– NBI, FICE.
Nuevas tecnologíasNuevas tecnologías
MagnificaciónMagnificación
• Visualización detallada epitelio columnar.
• Patrones de superficie mucosa.
• Combinación con cromoscopía y/o NBI/FICE
• Visualización detallada epitelio columnar.
• Patrones de superficie mucosa.
• Combinación con cromoscopía y/o NBI/FICE
EB sin Displasia
EB con DAG
Metaplasia columnar s/EB
CromoscopíaCromoscopía
• Visualización detallada patrón mucoso.
• + Utilizada en EB:– Índigo Carmín– Azul Metileno– Ácido Acético
• Visualización detallada patrón mucoso.
• + Utilizada en EB:– Índigo Carmín– Azul Metileno– Ácido Acético
EB sin Displasia
Cromoscopía: Índigo CarmínCromoscopía: Índigo Carmín
• Tinción + utilizada• Mejora visualización
patrón mucoso
• Se deposita en surcos de a mucosa.
• Pattern mucoso regular, irregular o plano.
• Tinción + utilizada• Mejora visualización
patrón mucoso
• Se deposita en surcos de a mucosa.
• Pattern mucoso regular, irregular o plano.
• Altera estructura de proteínas celulares de las células epiteliales.
• Mucosa edematosa: mejora visión patrón mucoso y enmascara red vascular submucosa.
• Altera estructura de proteínas celulares de las células epiteliales.
• Mucosa edematosa: mejora visión patrón mucoso y enmascara red vascular submucosa.
Cromoscopía: Acido acéticoCromoscopía: Acido acético
• Tiñe MI especializada.
Cromoscopía: Azul de MetilenoCromoscopía: Azul de Metileno
Gastrointest Endosc 2002;55:641-7
Metaplasia Intestinal
Cromoscopía Óptica/Electrónica Cromoscopía Óptica/Electrónica
• NBI/FICE
• Modifica imagen mediante uso de filtros de luz blanca o bien mediante procesador electrónico.
• Patrones mucosos y vasculares.
• NBI/FICE
• Modifica imagen mediante uso de filtros de luz blanca o bien mediante procesador electrónico.
• Patrones mucosos y vasculares.
Caso ClínicoCaso Clínico
• JCV, 65 años, sexo masculino.• Historia de RGE de larga data.• Esófago Barrett diagnosticado año 2000.• En seguimiento cada 3 años.
• EDA + Biopsias (07/07/2006)
3 Hitos: 3 Hitos: -UGE: 35 cm-Línea Z: 30cm-Impresión Hiatal: 39cm
3 Hitos: 3 Hitos: -UGE: 35 cm-Línea Z: 30cm-Impresión Hiatal: 39cm
C5M8
Biopsia08/07/06
• Mucosa de unión cardioesofágica con inflamación crónica superficial activa leve, con MI y displasia epitelial de bajo grado.
• Nota: si la muestra proviene anatómicamente del esófago, los hallazgos son compatibles con el planteamiento clínico de ESÓFAGO DE BARRETT.