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Avaliaçao de pacientes em COMA
Fernanda Valerio
COMA- Do que vamos falar:
• Definiçoes basicas • Anatomia MUITO simples• Avaliaçao neurologica p/ DX• Coisas que parecem coma mas
não sao!
Definiçao de COMA
“Estado de arresponsividade no qual o individuo esta de olhos fechados e não é possível acorda-lo mesmo com estimulos vigorosos”
Plum and Posner
CONSCIENCIA
Definiçao: Estado de plena CIENCIA de si e do meio
COMPONENTES:• ATIVAÇAO: Surgimento da vigilia• CONTEUDO: A Soma de todas as respostas
cognitivas e afetivas mediadas no cortex
Anatomia SIMPLES
• Ativaçao da consciencia: ONDE ESTÁ????SARA: Sistema Reticular Ativador Ascendente- Esta No tronco cerebral- Entrada de varias aferencias somaticas- Saida para talamo (que por sua vez se projeta
para o Cortex).
Anatomia SIMPLES
• Conteudo da consciencia: ONDE ESTA???CORTEX
Avaliaçao neurologica do COMA
1HISTORIA
COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
NIVEL DE CONSCIENCIA
REFLEXOS DE TRONCO
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
2
3
4
11-HISTORIA
2- COTEXTO CLINICO3- SEDAÇAO/ DROGAS DA
PRESCRIÇAO
NIVEL DE CONSCIENCIA
REFLEXOS DE TRONCO
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
2
3
4
HISTORIA-CONTEXTO- PRESCRIÇAOHISTORIA CONTEXTO PRESCRIÇAO
INSTALAÇAO DA DOENÇA-SUBITO X PROGRESSIVO-SINTOMA NEUROLOGICO ASSOCIADO???
DOENÇAS DE BASE ANTIGA E ATUAL
PROGRESSAO DOS SINTOMAS
ESTILO DE VIDA MEDICAÇOES/ HORARIOS/DOSES
FLUTUAÇAO??? OCORRENCIAS METABOLIZAÇAO FIGADO/RIM E INTERAÇOES
PROCURE ATIVAMENTE POR DICAS QUE EXPLIQUEM TOTAL OU PARCIALMENTE O COMA
1HISTORIA
COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
NIVEL DE CONSCIENCIA
REFLEXOS DE TRONCO
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
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3
4
AVALIAÇAO NEUROLOGICA
1.Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas Ritmo Respiratório Movimentação Ocular Extrínseca3. Padrão de Resposta Motora
ALTERAÇAO DE NIVEL DE CONSCIENCIA
COMPONENTES:• ATIVAÇAO (AROUSAL) SARA• CONTEUDO CÓRTEXCOMO ALTERAR SUA CONSCIENCIA1- LESAO FOCAL – NO SARA ou DIFUSA NO
CORTEX2- CAUSANDO UMA DISFUNÇAO (CORTEX)
Requisitos para a ATIVAÇAO
• Funçao do sistema SARA-TALAMO-CORTEX depende:– Integridade ANATOMICA das estruturas– Integridade CIRCULATORIA das estruturas– Integridade COMUNICAÇAO entre as estruturas
(funçao de neurotransmissores)
LESAO FOCAL1- DIRETA NO SARA-(INTEGRIDADE
ANATOMICA/CIRCULATORIA)
LESAO FOCAL2- INDIRETA NO SARA - SUPRATENTORIAL COM
HERNIAÇAO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA
3- INDIRETA NO SARA -INFRATENTORIAL + HERNIAÇAO ( INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA)
LESAO FOCAL
LESAO FOCAL4- CORTICAL DIFUSA -SARA PRESERVADO-
INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA
DISFUNÇAO DIFUSA- INTEGRIDADE COMUNICAÇAO ENTRE AS ESTRUTURAS
Disfunção da Consciência - Metabólica
Insuficiência Hepática
Insuficiência Renal
DHE (Na+ / Cai)
Disfunção Glicêmica (Hipo / EHH)
Insuficiência Endócrina (Tireóide / Adrenal / Hipófise)
Deficiência de Tiamina (Encefalopatia de Wernick)
Drogas (intoxicação / Iatrogenia)
Sepse
* EME – não convulsivo
Espectro da consciencia
Vigil/Orientado Coma
Estados intermediarios: confuso/ sonolento/ obnubilado/ torporoso
Quantificaçao da Profunidade do COMA
1- Descriçao clinica: melhor descrever como está o paciente que usar termos imprecisos
2- Escalas de consciencia: Glasgow, Jouvet, FOURAbertura Ocular (4) Resposta Verbal
(5) Resposta Motora (6)
4 – Espontânea 5 – Orientado 6 – Obedece ordens
3 – Aos chamados 4 – Desorientado 5 – Localiza Estímulos
2 – Aos estímulos dolorosos 3 – Palavras desconexas 4 – Resposta inespecífica
1 - Ausente 2 – Sons 3 – Decorticação
* Sono 1 – Nenhuma 2 – Descerebração
* Tubo 1 - Nenhuma
GLASGOW
Escala FOURResposta Ocular 4. pálpebras abertas; os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedecem a ordem de piscamento. 3. pálpebras abertas, mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador. 2. pálpebras fechadas, mas abrem ao comando verbal.1. pálpebras fechadas, mas abrem ao estímulo dolorolo. 0. pálpebras permanecem fechadas, mesmo com estímulo doloroso.Resposta Motora4. faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio esticados na
forma de V). 3. localiza o estímulo doloroso. 2. resposta à dor em flexão (decorticação)1. resposta à dor em extensão (descerebração) 0. nenhuma resposta à dor ou presença de estado de mal mioclônico generalizadoReflexos do Tronco Encefálico4. reflexos pupilar e corneano presentes bilateralmente 3. uma pupila midriática e fixa 2. reflexo pupilar ou corneano ausentes bilateralmente. 1. reflexos pupilar e corneano ausentes0. reflexos pupilar, corneano e da tosse ausentes.Respiração4. não intubado, padrão regular de respiração 3. não intubado, respiração de Cheine-Stokes2. não intubado, respiração irregular 1. respira num ritmo superior ao da ventilação mecânica 0. respira no ritmo da ventilação mecânica ou apnéia
COMA
COMA CRONICO(NÃO É POSSÍVEL ATIVAR
O SARA LESIONADO)
MORTE ENCEFALICADESPERTAR(ATIVAR O SARA)
Boa RecuperaçãoSequelas Estado
Vegetativo Persistente
EstadoConsciência
Mínima
CONTEÚDO
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
ATIVAÇAO recuperada porem GRAVISSIMO disturbio do CONTEUDO
- Olhos Abertos (quando acordado)
- Ciclo Sono-Vigília
- Ausência de interação com o meio (sem linguagem ou
movimentaçao voluntaria)
- Incontinência fecal e urinária
Estado Minimamente Consciente
ATIVAÇAO recuperada porem GRAVE disturbio do CONTEUDO
• Olhos abertos + Contato Visual (vira a cabeça quando chamado)
• Segue objetos• Verbalizações simples eventuais
ESTADOS PSEUDO COMATOSOS
• LOCKED IN • CATATONIA• REAÇOES CONVERSIVAS• MUTISMO ACINETICO
LOCKED IN (sd Cativeiro/ encarceramento)
• ATIVAÇAO E CONTEUDO PRESERVADOS (PORTANTO NAO É COMA!)
• Desenferentação (lesão das vias piramidais / SARA Preservado)
• Tetraplegia + Anartria + paralisia olhar Horizontal (Ponte Ventral)
• Preserva Olhar VERTICAL e PISCAMENTO• EEG NORMAL
1HISTORIA
COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
NIVEL DE CONSCIENCIA
REFLEXOS DE TRONCO (pupilas/ MOE/ VOR? Resp)
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
2
3
4
Reflexos de tronco
1-Pupilas- estado inicial e reaçao a luz2- Movs espontaneos do olhar/ Desvios do
olhar/ Nistagmos/ 3- VOR- Reflexo oculo cefalico
PUPILAS
Simetria(Isocoria)
Tamanho(Médio / Miose / Midríase)
Reatividade à luz(Fotorreagente / Paralítica)
Simpático Parassimpático
Horner (M/SP/A) Midríase
Anatomia extensa Diencéfalo / III par
Parassimpático Simpático
Anisocoria (Lesão Focal)Lesão Símpático
Horner - Semiptose / Miose / Anidrose
- Pior no escuro
ANISOCORIA + Coma = AVC tronco /
Dissecção de carótida
Lesão Parassímpatico- Midríase unilateral – Pior no Claro
- Pode ter III par associado (ptose /
estrabismo divergente)
- Síndrome de Herniação Uncal / Aneurisma
COP
HERNIAÇAO UNCAL
Progressão Temporal (rápida):
1- RNC progressivo
2- Midríase ipsilateral
2 – III completo ipsilateral
4- HMP
5 – Posturas Patológicas
6- Morte
Anisocorias benignas1- FISIOLÓGICA
- Contexto / Claro – Escuro (proporcional)
2- DISCORIA
- Pupila sequelar pós cirurgia oftalmológica
- Formato e posição exótica
3- COLÍRIO MIDRIÁTICO
- Evitar em doentes comatosos ou sedados
- Se usar – colocar aviso
Lesão Focal Não lesionalSem fotorreação Fotorreação presente
Mesencéfalo (Méd / Dil.) Adrenérgicas / Atropina
Morte Encefálica ?? Sedação
Lesão Focal Não lesionalPonte bilateral (puntiforme)
Uso de Substâncias (Organofosforado/ Opióide)
Sem fotorreação Fotorreação presente*
Pupilas Simétricas (Midriáticas ou Mióticas)- Fotorreativas = Sugere patologia NÃO – FOCAL (Tóxico – metabólica)
- Sem Forreação = Sugerem patologias FOCAIS bilaterais
Desvios do olharSinal de FOVILLE
SUPERIOR
-OLHAR contrário a Hemiparesia
- Lesão SUPRATENTORIAL (frontal) - FEF
- Olha para lesão !!
INFERIOR
- OLHAR para a Hemiparesia
- Lesão INFRATENTORIAL (Ponte) - PPRF
- Olha para Hemiparesia
Reflexo Óculo - Cefálico
- Olhos se movem contralateral ao movimento da cabeça
- Mesma Velocidade / Direção / Sentido contrário
- Não realizar se trauma cervical !!
- Se alterado = Disfunção FOCAL (Ponto – Bulbar)
– Sedação Pesada
VOR
Olhos
Cabeça
VOR
Cabeça
Olhos
REFLEXO OCULO CEFALICO
• OLHOS DE BONECA
REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA
Cabeça
REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA
Cabeça
REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA
Água Fria
-Paciente a 30º
- OTOSCOPIA antes
- Desvio para lado hipofuncionante com nistagmo
contralateral
REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA
Água Fria
1HISTORIA
COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
NIVEL DE CONSCIENCIA
REFLEXOS DE TRONCO
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
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RESPOSTA MOTORA1- Movimentação espontânea (Voluntária)
- Oposição / Deficitária / Velocidade do movimento / Destreza
- Coordenação Resposta motora a DOR
1 – Simetria Lesões difusas Vs Focais
2- Localiza a dor Vias Sensitivas / Motoras
3- Resposta inespecífica
4- Decorticação Lesão supratentorial grave
5- Descerebração Lesão grave tronco
6- Nula Med. / Lesão focal / L-in
Flexão MMSS
Extensão MMII
Posturas Patológicas (Uni ou Bilaterais)
Hiperextensão + Pronação MMSS
Extensão MMII
DECORTICAÇÃO
-Lesão acima do Núcleo RUBRO
(Mesencéfalo)
- Prognóstico Ruim
DESCEREBRAÇÃO
- Lesão entre o Núcleo Vestibular e o Rubro
- Disfunção de TRONCO cerebral
- Prognóstico péssimo