LUMBOCIATICA  SECUNDARIA  A  HERNIA  DISCAL  LUMBAR  

HISTORIA  CLÍNICA  Paciente  de  39  años  que  consulta  por  lumbociáFca  derecha.  No  Fene  alergia  a  medicamentos,  factores  de  riesgo  cardiovascular  ni  otros  antecedentes  médicos  de  interés.  No  toma  tratamiento  crónico.  Trabaja  como  conductor  de  grúa  excavadora.  Paciente  varón  de  39  años  que  presenta  desde  los  tres  días  previos  a  consultar  en  el  Servicio  de  Urgencias   un   dolor   lumbar   que   se   irradia   por   la   cara   posterior   de  muslo   y   pierna,   llegando   al  primer  dedo  del  pie.  Comenzó  de  forma  aguda  tras  un  esfuerzo.  La  intensidad  del  dolor  es  alta  y  refractaria  a  tratamiento  con  analgesia  convencional.    A  la  exploración  Usica  se  objeFva  maniobra  de  Lasssegue  +  a  30º,  con  fuerza  conservada  en  todos  los  grupos  musculares,  hipoestesia  en  territorio  S1,  reflejo  aquíleo  derecho  abolido.  La  RMN  muestra  una  hernia  discal  L5S1  extruida  posterolateral  derecha  (figura  1).  Debido   al   corto   periodo  de   duración   de   los   síntomas,   al   no   haber   signos   de   alarma   (afectación  esfinteriana   o   motora)   inicialmente   el   manejo   fueconservador   indicando   reposo   relaFvo   y  opFmizando  el  tratamiento  médico,  empleándose  AINES,  Dexametasona  y  Benzodiazepinas.  A  las  tres  semanas  el  paciente  acude  a  revisión  ambulatoria  con  mejoría  evidente  del  dolor  pero  con  aparición  progresiva  en  los  días  previos  de  una  debilidad  en  la  flexión  plantar  del  pie  derecho,  por  lo  que  se  indicó  tratamiento  quirúrgico.    La   intervención   transcurrió   sin   incidencias,   así   como   el   postoperatorio.   Progresivamente   fue  mejorando   la   sintomatología   hasta   su   resolución   a   las   pocas   semanas   de   la   intervención.   En   la  actualidad  el  paciente  se  encuentra  asintomáFco  realizando  una  acFvidad  sin  limitaciones.  

DISCUSIÓN  La   lumbociáFca   es   una   de   las   patologías   más   frecuentes   en   los   Servicios   de   Urgencias,   en   las  consultas  de  Atención  Primaria  y  el  moFvo  de  baja   laboral  más  solicitado.  Aproximadamente  un  80%  de  la  población  tendrá  a  lo  largo  de  su  vida  algún  episodio  de  lumbalgia  y  un  50%  alguno  de  ciáFca.   Se   esFma   que   el   gasto     global   derivado   de   la   patología   degeneraFva   lumbar     es   de  aproximadamente   el   1%   del   PIB   de   un   país,   por   lo   que   en   España   correspondería   a   unos   6000  millones  de  euros  anuales.  Ante  este  hecho,  es  mandatorio  por  parte  del  estudiante  de  Medicina  que  al  finalizar  su  formación  tenga  el  adecuado  conocimiento  de  la  patología  para  conseguir  un  eficiente  manejo  de  la  misma  consiguiendo  el  mayor  beneficio  para  el  paciente.  La  anamnesis  en  un  paciente  con  lumbociáFca  debe  incluir:  Fempo  de  evolución  del  dolor,  modo  de   aparición   (agudo   o   subagudo),   relación   del   inicio   con   algún   esfuerzo   previo,   intensidad,  aumento  o  no  con  maniobras  de  Valsalva  y  distribución.  Asimismo  habrá  que  preguntar  acerca  de  la  presencia  o  no  deotras  alteraciones  como  sensación  de  adormecimiento,  pérdida  de   fuerza  o  alteraciones  esfinterianas.  

La   enorme   variabilidad   en   cuanto   a   los   criterios   de   tratamiento   de   la   hernia   discal   lumbar  dificulta  enormemente   la  existencia  de  un  protocolo  consensuado.  Como  en  cualquier  aspecto  de   la   medicina,   debe   aplicarse   el   senFdo   común   teniendo   en   cuenta   las   circunstancias  parFculares  de  cada  paciente.  Inicialmente   el   manejo   de   la   lumbociáFca   debe   ser   conservador   por   parte   de   su   médico   de  Atención  Primaria,  prescribiendo  analgesia  convencional   (pudiendo  asociarse  o  no  esteroides  y  benzodiazepinas  en  función  del  dolor  y  de  las  comorbilidades)  y  reposo  relaFvo.    En   caso   de   persistencia   o   agravamiento   de   los   síntomas/signos   transcurridas   unas   pocas  semanas,   se   solicitará   una   RMN   lumbar,   que   es   la   prueba   de   elección   para   el   cribado   de   una  discopaea  lumbar.  Aunque  aparezca  en  dicha  RMN  una  hernia  discal,  el  tratamiento  debe  seguir  siendo   conservador,   ya   que   entre   el   60-­‐80%   de   los   pacientes   mejoran   sin   necesidad   de   una  intervención  quirúrgica  durante  las  primeras  6-­‐8  semanas  del  inicio  del  cuadro.  

Figura  1.  RMN  lumbar  T2.  Corte  sagital  (izquierda)  y  axial  (derecha)  se  aprecia  una  voluminosa  hernia  discal  lumbar  en  L5-­‐S1  posterolateral  derecha.  

En   la   exploración   Usica   habrá   que   realizar   las   maniobras   de   Lasègue   y   Bragard,   fuerza   y  sensibilidad  por  grupos  musculares  y  dermatomas  incluyendo  la  zona  genital  y  perianal,  reflejos  osteotendinosos   y  marcha.   El   cuadro  epico   que   sugiere   una   hernia   discal   lumbar   es   similar   al  descrito  en  al  caso  clínico:  dolor  de  intensidad  alta  iniciado  tras  un  esfuerzo,  con  una  distribución  radicular  clara(habitualmente  en  dermatomas  L5  o  S1,  por  ser  los  niveles  afectados  por  hernias  discales     con  más   frecuencia),   que   aumenta   con   los   esfuerzos   (en   la  maniobra   de   Valsalva   se  ingur-­‐tan  las  raíces  debido  al  aumento  de  la  Presión  Intracraneal  y  hace  que  la  compresión  de  la  herniasea  mayor)  acompañados  en  la  exploración  Usica  por  una  zona  de  hipoestesia  congruente  con   la   distribución   del   dolor   y   de   una   disminución   o   abolición   del   reflejo   osteotendinoso  correspondiente  (rotuliano  o  aquíleo).  La  afectación  motora  o  de  esUnteres  es  más  rara.  

Jus$ficación  La  gran  prevalencia  en  la  población  general  de  la  lumbalgia  y  la  lumbociá5ca  hace  que  sea  fundamental  el  adecuado  conocimiento  y  manejo  de  las  mismas  por  parte  del  estudiante  de  Medicina.  

Neurocirugía  

Autor:  Dr.  Antonio  López-­‐López-­‐Guerrero  Servicio  de  Neurocirugía,  Hospital  Clínico  Universitario  Virgen  de  la  Arrixaca  (  Murcia).  Actualizado  con  fecha:  16  de  marzo  de  2018  www.medicalum.com  

¿Cuándo  está  indicado  operar  una  hernia  discal  lumbar?  Una   vez   confirmado   el   diagnósFco   radiológico   de   la   misma,   las   indicaciones   de   tratamiento  quirúrgico  más  consensuadas  actualmente  son:    

-­‐Síndrome   de   Cola   de   Caballo   Agudo.   Éste   conlleva   el   desarrollo   en   menos   de   24h   de   una  afectación   motora   completa   (pie   caído),   afectación   esfinteriana   (con   inconFnencia   o   retención  urinaria)   y   anestesia   en   silla   de   montar.   Ante   este   cuadro   el   paciente   debe   ser   remiFdo   de  urgencia  a  un  Centro  que  disponga  de  neurocirujano  de  guardia.  Generalmente  se  debe  a  grandes  hernias  discales  extruidas  a  nivel  L4-­‐L5  o  L5-­‐S1  que  hace  una  compresión  brusca  y  global  de  todas  las  raíces  de  la  cauda  equina.  De  no  intervenirse  en  las  primeras  48h  la  posibilidad  de  recuperación  de  los  déficits  adquiridos  es  mínima.  

-­‐Aparición  de  un  déficit  motor  progresivo.  

-­‐Refractariedad  al  tratamiento  conservador  durante  más  de  8  semanas.  

En  cuanto  al  momento  de  la  cirugía:  

         -­‐Cirugía  urgente:  síndrome  de  cola  de  caballo  agudo.  

      -­‐Cirugía  preferente   dependiendo  de  cada  caso:  déficit  motor  progresivo  y/o  dolor  altamente  incapacitante.  

         -­‐Cirugía  ordinaria:  fracaso  del  manejo  conservador  sin  ninguno  de  los  criterios  anteriores.  

La   técnica   quirúrgica   más   empleada   es   la   microdiscectomía   simple.   En   decúbito   prono   y   bajo  raquianestesia   o   anestesia   general,   se   pracFca   una   incisión   en   línea   media   previa   localización  radioscópica   del   espacio   en   cuesFón,   posteriormente   esqueleFzación   de   espinosa   y   lámina   del  lado  afecto    con  pequeña  laminectomía.    Con  visión  microscópica,  apertura  del  ligamento  amarillo,  localización   del   fragmento   herniario   y   exFrpación   del   mismo.   Finalmente   cierre   por   planos   de  fascia,  subcutáneo  y  piel.    En   conclusión,   insisFr   en   que   la   enorme   relevancia   en   cuanto   al   impacto   social,   económico   y  personal  de  la  patología  discal  lumbar  hace  que  cualquier  Graduado  en  Medicina  deba  conocer  los  principios  básicos  del  manejo  de  la  misma.      Lecturas  recomendadas  Villarejo,  F.  (2011).  Hernia  discal  lumbar.  Diagnós5co  y  tratamiento.  Madrid:  Editorial  Ergón.  Benzel,  Edward  C.  (2005).  Spine  Surgery.  USA:  Elsevier.  

Notas  

Neurocirugía  

Autor:  Dr.  Antonio  López-­‐López-­‐Guerrero  Servicio  de  Neurocirugía,  Hospital  Clínico  Universitario  Virgen  de  la  Arrixaca  (  Murcia).  Actualizado  con  fecha:  16  de  marzo  de  2018  www.medicalum.com