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Aus der Orthopädischen Universitätsklinik Würzburg
König-Ludwig-Haus
Direktor: Professor Dr. med. J. Eulert
Klinische und Radiologische Ergebnisse der MRP- Revisionsprothese bei verschiedenen
Knochendefekten des Femur
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät
der
Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg
vorgelegt von
Robert Hermann
aus Bayreuth
Würzburg, Juli 2004
Referent: Prof. Dr. med. F. Gohlke Korreferent: Prof. Dr. med. J. Eulert Dekan: Prof. Dr. med. S. Silbernagl
Tag der mündlichen Prüfung:
Der Promovend ist Arzt
Gliederung
1 Einleitung Seite
1.1 Einführung zum Thema 1
1.2 Historie des Prothesenwechsels 2
1.3 Die MRP-Revisionsprothese 4
1.4 Ziel der Arbeit 5
2 Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv 6
2.1.1 Persönliche Patientendaten 6
2.1.2 Indikationen zum Prothesenwechsel 6
2.2 Prä-operative Basisdaten 7
2.2.1 Primärimplantat und vorhergehende Wechsel 7
2.2.2 Anamnestisch erhobene Daten und körperlicher Befund 8
2.2.3 Prä-operative radiologische Befunde 10
2.3 Dokumentation der Operation und des post-operativen Verlaufes 15
2.3.1 Intra-operativ vorgefundene Knochendefekte 17
2.3.2 Größe der verwendeten Schäfte 18
2.3.3 Art und Größe der verwendeten Pfanne 19
2.3.4 Operateure 19
2.4 Nachuntersuchung 20
2.4.1 Klinische Untersuchung 20
2.4.2 Radiologische Untersuchung 21
2.4.3 Statistische Auswertung 22
3 Ergebnisse
3.1 Ergebnisse der klinischen Untersuchung 23
3.1.1 Anamnestisch erhobene Daten 23
3.1.1.1 Zufriedenheit der Patienten 25
3.1.1.2 Angabe von Schmerzen 26
3.1.2 Befunde der körperlichen Untersuchung 28
3.1.3 Hüft Score Werte 30
3.2 Ergebnisse der radiologischen Auswertung 31
3.2.1 Schaft 31
3.2.2 Pfanne 35
3.3 Ergebnisse in Abhängigkeit von intra-operativ festgestellten
Knochendefekten 37
3.4 Ergebnisse in Abhängigkeit der Präfixe nach Charnley 40
3.5 Ergebnisse in Abhängigkeit von Vorerkrankungen 41
3.6 Komplikationen 42
3.6.1 Peri-operativ aufgetretene Komplikationen 42
3.6.2 Post-operativ aufgetretene Komplikationen 43
4 Diskussion 45
5 Zusammenfassung 56
6 Klinische Verläufe 58
7 Literaturverzeichnis 61
Danksagung
Lebenslauf
1
1.Einleitung
1.1 Einführung zum Thema
Revisionseingriffe am Hüftgelenk nehmen zahlenmäßig zu und werden durch die verbesserten
Möglichkeiten der Endoprothetik immer komplexer (Mehrfachwechseloperationen). Mit dem
Ziel der anatomischen Rekonstruktion werden zunehmend höhere Anforderungen an die
Operationstechnik gestellt.
Aufgrund unbefriedigender Langzeitergebnisse bei Hüftprothesenwechseln mit Zement
wandte man sich vermehrt dem Einbau von unzementierten Revisionsprothesen zu [8].
Ein wesentlicher Faktor für die schlechteren Resultate bei zementierten Schaftrevisionen
sollen durch die im Vergleich zur Primärimplantation fehlende Verzahnung des Zementes im
vorgeschädigten Knochen bedingt sein. Es gibt Veröffentlichungen, die zeigen, dass die
Verbindung zwischen Knochen und Zement bei Revisionsschäften bis zu 30% weniger
mechanisch fest ist als bei einem vergleichbaren Primäreingriff [50].
Die Primärstabilität des Implantates wird bei zementierten Verankerungen durch den Zement
selbst gewährleistet; bei nichtzementierten Prothesen hingegen beruht die Primärstabilität der
Verankerungen auf dem „Pressfit-Prinzip“ [8]. Daher brauchen zementierte Schäfte den
Innendurchmesser des femoralen Kanals nicht präzise nachzubilden, da der Raum zwischen
Prothese und Knochen mit Zement ausgeglichen wird.
Das Ziel bei nichtzementierten Prothesenschäften besteht darin, das Implantat in einer Weise
der individuellen Situation des Patienten anzupassen, so dass eine optimale Füllung des
Femurkanals gewährleistet wird. Eine gewisse Anpassung an Kanalgröße und -geometrie ist
zudem durch das Aufbohren des Markraums möglich [9].
Ein Problem bei Wechseloperationen entsteht durch die schlechtere Ausgangslage hinsichtlich
der Knochenqualität am proximalen Femur. Hier begrenzt sowohl die Dicke der Kortikalis als
auch osteoporotische und vorgeschädigte Knochensubstanz eine entsprechende Präparation
für die sichere Verankerung einer Prothese. Bei der Revisionschirurgie ist insbesondere der
Knochen am proximalen Femur weniger dazu geeignet einen zementfreien Schaft zu tragen.
Deswegen wird von verschiedenen Autoren die diaphysäre Verankerung bevorzugt in der
Hoffnung, dass diese zu besseren Ergebnissen führt [14, 54].
Moderne zementfreie Revisionsimplantate bestehen zumeist aus Titanlegierungen. Sie
unterschieden sich in der äußeren Form und verschiedenen Verankerungsmöglichkeiten und
sind sowohl als sogenannte „Monobloc“-Implantate oder als modulare Schaftsysteme
erhältlich. Modulare Systeme sind insbesondere in den Fällen von Vorteil, bei denen bereits
2
die Planung mit Schablonen zeigt, dass Monobloc-Implantate eine schlechte Passform
aufweisen oder eine intra-operative, individuelle Anpassung erforderlich sein wird. Modulare
Systeme, welche eine stufenlose Einstellung der Antetorsion erlauben, vereinfachen die
Eingriffe besonders in Fällen mit Deformitäten des proximalen Femur [9].
Die Modularität der Prothese bedingt eine Vereinfachung des Revisionseingriffes, da
Beinlängendifferenzen intra-operativ ausgeglichen werden können, nachdem die diaphysäre
Komponente bereits eingesetzt ist. Offset und Länge des Prothesenhalses können dann
individuell angepasst werden.
1.2 Historie des Prothesenwechsels
Die ersten Hüftkopfprothesen aus Plexiglas wurde bereits vor 1950 durch die Brüder Robert
und Jean Judet eingeführt und fanden in kurzer Zeit eine große Verbreitung. Es handelte sich
um Hemialloarthroplastiken, bei denen nur ein Gelenkkörper ersetzt wurde. Sie führten
allerdings nicht zu den gewünschten Resultaten und zogen in der Regel bereits nach wenigen
Jahren sekundäre operative Eingriffe nach sich.
Bei der Entwicklung einer Totalprothese für das Hüftgelenk leisteten John Charnley in
Großbritannien und Maurice E. Müller in der Schweiz entscheidende Pionierarbeit. Sie
etablierten nach gescheiterten Versuchen mit anderen Materialien Polyäthylen als
Gelenkpartner des bei Charnley aus V4A- Stahl bestehenden Prothesenkopfes. Das Problem
der Stabilität der Verankerung der Prothesenteile löste Charnley 1970 mit der Einführung des
Knochenzementes PMMA. Die hohe Erfolgsrate dieser Methode verleitete zu immer breiterer
Anwendung. Mit zunehmender Verbreitung und Beobachtungsdauer ergab sich jedoch ein
neues Problem, nämlich das der Prothesenlockerung mit der Notwendigkeit des
Prothesenwechsels. Seither stellten Design, Material sowie Verankerungsart der Prothese
zentrale Ansatzpunkte in der Forschung der Endoprothetik sowohl bei Primäreingriffen als
auch bei Wechseleingriffen dar [48]. Ursprünglich versuchte man das Problem der aseptisch
gelockerten Femurkomponenten dadurch zu lösen, dass man größere und längere
Prothesenkomponenten einzementierte [11]. Dieses führte jedoch zu unbefriedigenden
Ergebnissen mit der Folge der intensiven Suche nach alternativen Lösungswegen.
1987 beschrieb Wagner erstmals das Konzept eines zementfreien Revisionsschaftes mit einer
Verankerung im intakten diaphysären Bereich des Femur [54]. Dieser Revisionsschaft mit
3
geradem Design hat eine konische Form und radiär angeordnete, konische Längsrippen. Der
CCD-Winkel beträgt 145 Grad.
Bei dieser Prothese wurde allerdings, gerade bei zylindrischen Femora mit dünner Kortikalis
und bei Defekten mit aufgeweitetem Isthmus, häufig ein Einsinken des Schaftes beschrieben
[13, 20, 23, 49]. Ein weiteres Problem der Wagner-Revisionsprothese war die erhöhte
Luxationshäufigkeit. Kolstad et al. berichten über eine Luxationshäufigkeit von 16% [33].
Dieses mag beim Wagner-Revisionsschaft durch das im Vergleich zu den meisten
Primärimplantaten verminderte laterale Offset bedingt sein, das die Gelenkstabilität ungünstig
beeinflusst [5].
Die MRP-Revisionsprothese von Brehm hat das diaphysäre Verankerungsprinzip der Wagner-
Revisionsprothese übernommen. Durch die diaphysäre Verankerung und damit Überbrückung
von proximal gelegenen Femurdefekten erhofft man sich eine Erholung der problematischen
Knochendefekte in diesem Bereich. Die MRP-Prothese ist im Gegensatz zum Wagner-
Revisionsschaft auch als gebogene Variante, die sich der Antecurvation des Femur anpasst
erhältlich und wird im König-Ludwig-Haus in Würzburg bevorzugt in dieser Form
verwendet. Daneben bietet sie noch den Vorteil des modularen Aufbaus mit der Möglichkeit
der individuellen intra-operativen Anpassung.
4
1.3 Die MRP- Revisionsprothese
Da bei der aseptischen Hüftendoprothesenlockerung meist große proximale
metaphysäre Knochendefekte vorliegen, war der Grundgedanke bei der Entwicklung
dieser Revisionsprothese, ein Design zu entwickeln, das eine Verankerung distal des
defizienten metaphysären Knochenlagers im diaphysären Knochen erlaubt.
Diese modulare Prothese ist mit 2
unterschiedlich langen Schäften (140 mm
bzw. 200 mm) mit Durchmessern von 13 mm
bis 22 mm lieferbar. Sondergrößen sind
erhältlich. Der lange Schaft ist als gerade oder
gebogene Variante erhältlich. Der
konusförmige Schaft mit sternförmig
angeordneten konusförmigen Längsrippen soll
die Prothese rotationsstabil verankern und ein
Nachsinken im Femur verhindern.
Durch ihren modularen Aufbau
(Verankerungsschaft, Verlängerungshülse,
Prothesenhals) sind bei dieser
Revisionsprothese intra-operative
Korrekturmöglichkeiten der Beinlänge
möglich.
Somit lassen sich unter der Verwendung Abbildung 1: Die MRP-Prothese
von Prothesenhals (Länge 50, 60, 70 mm) der Firma Brehm
und evtl. Verlängerungshülse Prothesenlängen
von 190 mm bis 300 mm realisieren.
Die unterschiedlich langen Prothesenhälse haben einen CCD-Winkel von 135 Grad. Der
Anteversionswinkels ist frei einstellbar.
Als Implantatwerkstoff dient die Titanlegierung TiA16Nb7, deren Oberfläche zur
Induktion eines nachhaltigen Knocheneinwachsverhaltens mit einer Porengröße von Rz
40 - 60 µm aufgeraut ist. Eine Abbildung der Prothese ist auf Abbildung 1 zu sehen.
5
1.4 Ziel der Arbeit
Es gibt derzeit nur eine begrenzte Anzahl Arbeiten über zementfreie
Hüftprothesenwechsel mit modularen Prothesensystemen. Bisher boten lediglich teuere
Spezialanfertigungen die Möglichkeit, schwierige intra-operative Gegebenheiten
operativ zu lösen. Diese Prothesen geben jedoch nicht die Möglichkeit, in finanziell
vernünftigem Rahmen zu arbeiten. Moderne modulare Prothesen sollten vergleichbar
gute Ergebnisse liefern, dabei relativ kostengünstig und verfügbar sein.
Ziel der vorliegenden Studie war es, klinische und radiologische Ergebnisse zu
ermitteln, die eine Aussage darüber machen, ob die MRP-Revisionsprothese mit ihrem
diaphysären Verankerungsprinzip gute Ergebnisse auch bei Wechseloperationen, bei
denen man sich mit schwerwiegenden Knochendefekten am Femur konfrontiert sieht,
liefert. Es sollte der Frage nachgegangen werden ob unterschiedlich schwerwiegende
Defekte mit diesem Revisionssystem ähnlich gut angegangen werden können.
In dieser Arbeit konnte dieses Prothesensystem im kurz- und mittelfristigen Verlauf
untersucht werden.
Unter besonderer Berücksichtigung der Knochendefekte sollten die klinischen und
radiologische Daten erfasst und ausgewertet werden.
6
2. Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
Im Zeitraum vom 16.01.1995 bis 18.12.1997 wurden im König-Ludwig Haus in
Würzburg 60 Patienten mit einer Brehm-Revisionsprothese operiert. Von diesem
Kollektiv wurden 51 Patienten mit einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 2,1
Jahren (1,1 – 3,8 Jahre) in diese Studie einbezogen. 2 Patienten waren verstorben, 4
unbekannt verzogen, ein Patient war wegen einer Fistel am Oberschenkel von der
Studie ausgenommen worden und 2 Patienten waren auf Grund internistischer
Erkrankungen voll pflegebedürftig, weswegen eine Nachuntersuchung nicht
durchführbar war.
2.1.1 Persönliche Patientendaten
Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation betrug 69,4 Jahre
(42,8 – 88,9 Jahre), wobei es sich bei den klinisch und radiologisch untersuchten
Patienten um 62,8 % (n = 32) weibliche und 37,2 % (n = 19) männliche Patienten
handelte.
Das Durchschnittskörpergewicht lag bei 73,3 kg (52 - 100 kg) und die durchschnittliche
Körpergröße bei 165,9 cm (142 - 188 cm).
2.1.2 Indikationen zum Prothesenwechsel
Bei 76,5 % (n = 39) stellte eine aseptische, bei 7,8 % (n = 4) eine septische Lockerung,
bei 11,8 % (n = 6) eine periprothetische Fraktur und bei 3,9 % (n = 2) Materialversagen
des Primärschaftes die Indikation zum Prothesenwechsel dar.
7
2.2 Prä-operative Basisdaten
Es wurde prä-operativ entweder eine klinische Unersuchung durchgeführt, bei der auch
ein Fragebogen komplettiert wurde, oder es wurden relevante Befunde der Krankenakte
der Patienten entnommen und eventuell durch telefonische Befragung ergänzt.
2.2.1 Primärimplantat und vorhergehende Wechsel
27 Patienten erhielten beim Primäreingriff eine zementfreie Pfanne und 24 Patienten
eine zementierte Pfanne. Der Primärschaft wurde 32 mal zementiert und 19 mal
zementfrei eingesetzt.
Die mittlere Standzeit der Primärprothese betrug 10,0 Jahre (0,32 – 22,91 Jahre). Bei 8
Patienten war der Primärimplantation bereits ein Wechsel gefolgt. Bei diesen 8
Patienten wurde 10 mal die Pfanne und 8 mal der Schaft ausgewechselt. Dabei wurden
5 zementierte und 5 zementfreie Lösungen für die Pfanne gewählt. Der Schaft wurde bei
5 Patienten einzementiert und bei 3 Patienten zementfrei eingesetzt.
Es ergibt sich eine mittlere Standzeit der gelockerten Implantate, die bei uns mit einer
MRP-Prothese versorgt wurden, von 8,14 Jahren (0,32 – 22,91 Jahre), wobei die kurze
Standzeit von 0,32 Jahren bei einem Patienten durch eine septische Lockerung zu
erklären ist.
Bei den 51 Hüften war somit, unter Berücksichtigung der vorherigen Wechsel, bei 35
zementierten und 16 zementfreien Schäften die Indikation zu einem Revisionseingriff
gegeben. Von diesen Patienten hatten 27 Patienten eine zementierte Pfanne und 24
Patienten eine zementfreie Pfanne (siehe Tabelle: 1).
Es wurden 36 komplette Wechsel (Pfanne und Schaft) und 15 reine Schaftwechsel
vorgenommen.
Tabelle 1
Primärimplantat Nach vorangegangenem Wechsel
Schaft Pfanne Schaft Pfanne Zementiert 32 24 35 27 Zementfrei 19 27 16 24
8
2.2.2 Anamnestisch erhobene Daten und körperlicher Befund
Es wurden Angaben vermerkt, die zur Berechnung des Harris-Hüft-Scores (im weiteren
HHS ) verwendet werden können. Dabei war das Vorhandensein und das Ausmaß von
Schmerzen eines der wichtigsten Kriterien bei der Indikationsstellung zum
Prothesenwechsel.
Nur einer der in dieser Arbeit berücksichtigten Patienten gab vor der Operation völlige
Schmerzfreiheit an. Ausschlaggebend für die Revision war bei diesem Patienten das
Vorhandensein von massiven radiologischen Lockerungszeichen am Schaft, bei
festsitzender Pfanne. 5,8 % der Patienten gaben Schmerzen nach schwerer körperlicher
Arbeit an. 49 % der Patienten hatten Schmerzen, die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten
und 17,6 % der Patienten hatten Schmerzen, die keine körperliche Tätigkeit mehr
zuließen. Bei 5,8 % der Patienten erlaubten die Schmerzen keinen ausreichenden
Nachtschlaf mehr und 19,6 % der Patienten beschrieben starke Dauerschmerzen (siehe
Tabelle: 2 ).
Tabelle 2: Ausmaß an Schmerzen bei Anzahl / % Patienten
Beweglichkeit der betroffenen Hüfte und Angaben zum Gehvermögen (Hinken,
Gehhilfen, Gehstrecke, Treppensteigen) waren genauso von Interesse wie die
Behinderung der Patienten bei der Bewältigung ihres Alltages (selbständiges Anziehen,
Sitzfähigkeit, Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel). Der Weichteilzustand der
betroffenen Hüfte wurde registriert.
Ausmaß an Schmerzen Anzahl
Patienten
%
Schmerzfrei 1 1,9
Schmerzen nach schwerer körperlicher Arbeit 3 5,8
Schmerzen eine begrenzte Tätigkeit erlaubend 25 49,0
Schmerzen keine körperliche Tätigkeit erlaubend 9 17,6
Schmerzen die keine ausreichende Nachtruhe
erlauben
3 5,8
Starke Dauerschmerzen 10 19,6
9
Die Präfixe nach Charnley waren für die Beurteilung des Erfolges einer
Wechseloperation von entscheidender Bedeutung, da diese eine allgemeine Aussage
über die Mobilität der Patienten machen (siehe Tabelle 3).
Tabelle 3: Definition der Präfixe nach Charnley [12]
Auch allgemeinmedizinische Vorerkrankungen erhielten besondere Aufmerksamkeit, da
sie das Ergebnis des eigentlichen Prothesenwechsels hätten verfälschen können. Sie
wurden nach Art und Häufigkeit festgehalten (siehe Diagramm 1).
Präfixe nach Charnley
A Pat., bei denen nur eine Hüfte betroffen ist und
bei denen kein anderer Parameter die Gehfähigkeit
beeinflusst
B Pat., bei denen beide Hüften betroffen sind,
die aber sonst keinerlei Beschwerden haben,
welche
die Gehfähigkeit beeinflussen
C Pat., die körperliche Einschränkungen in Bezug
auf die normale Bewegung haben, z.B. rheumat.
Arthritis, Hemiplegie, kardiovask. oder respirat.
Erkrankungen, hohes Alter, gleichseitige Knie-
TEP
10
Diagramm 1: Art und Anzahl von Vorerkrankungen
Die periartikulären Ossifikationen wurden nach Brooker klassifiziert ( siehe Tabelle 4)
[6].
Tabelle 4
2.2.3. Prä-operative radiologische Befunde
Die prä-operativ aufgenommenen Röntgenbilder wurden auf der Suche nach
Lockerungszeichen befundet. Sowohl Pfannen- bzw. Schaftlysesäume als auch
Migration des Prothesenmaterials wurden festgehalten. Es wurden Pfannen- und
Periartikuläre Ossifikationen nach Brooker
1 Ossifikationsinseln
2 Zapfen bis 1cm Lücke
3 Zapfen mit weniger als 1cm Lücke
4 Komplett überbrückend, Ankylose
05
10152025303540
keine
Vorerkr
anku
ngen
Diabete
s
KHK/Infar
kt
Hypert
onus AVK
Nephro
pathi
eZNS
Lung
e
Tumorl
eiden
n
11
Schaftdefekte in den jeweiligen DeLee- bzw. Gruen-Zonen registriert, wobei sowohl die
Pfannen- als auch die Schaftdefekte nach DGOT [2] und nach Paprosky [45, 46]
klassifiziert wurden.
Die jeweiligen Klassifikationen der Femurdefekte sind im folgenden aufgeführt.
Klassifikation femoraler Defekte nach Paprosky
Typ I: minimaler metaphysärer und diaphysärer Knochen- verlust Metaphyse und Diaphyse intakt
Typ II: ausgedehnte metaphysäre Defekte Typ II A: Knochendefekt, die subtrochantäre Region nicht überschreitend Typ II B: anterolaterale Anteil der subtrochantären Region fehlt Typ II C: posteromediale Wandung fehlt / ist insuffizient Typ III A: ausgedehnte metaphysäre Knochen- defekte Typ III B: wie II A, zusätzlich diaphysäre Knochendefekte
Klassifikation femoraler Defekte nach DGOT
Typ I: Verlust der normalen Spongiosa im Markraum; Metaphyse und Calcar intakt
Typ II: Defektlokalisation im Intertrochantärbereich bevorzugt des Trochanter majors Typ III: Calcardefekt bis zur Trochanter minor Ebene Typ IV: wie III, zusätzlich medialer Defekt unterhalb der
Trochanter minor Ebene Typ V: wie III, zusätzlich Defekt an lateraler Corticalis unterhalb Trochanter minor Ebene Typ VI: zirkuläre, segmentale Corticaliszerstörung unterhalb Trochanter minor Ebene
Abbildung 2 dient der Veranschaulichung der Femurdefekte nach DGOT
12
Abbildung 2: Klassifikation der Femurdefekte entsprechend der Empfehlung des
Arbeitskreises für Knochentransplantation der DGOT [2 ]
Die Verteilung der prä-operativ festgestellten femoralen Knochendefekte, die
radiologisch ermittelt wurden, wird in der jeweiligen Klassifikation in Tabelle 5
dargestellt.
Tabelle 5: Anteil der prä-operativ im Röntgenbild ermittelten Femurdefekte in der
Klassifikation nach Paprosky [45] und der DGOT [2]
Die Klassifikationen der Pfannendefekte sind im folgenden aufgeführt.
Paprosky DGOT Anzahl Patienten %1 1 7 13,7
2A 2 11 21,6 2B 3 10 19,6 2C 4 3 5,9 3A 5 13 25,6 3B 6 7 13,7
13
Klassifikation acetabulärer Defekte nach Paprosky [46]
Typ 1: Minimale Defekte in der Umgebung von Verankerungslöchern Typ 2A: Knochendefekt am kranialen Pfannenrand, intakter vorderer und hinterer
Pfeiler Typ 2B: Zerstörung des kranialen Pfannendaches Typ 2C: Zerstörung des medialen Pfannengrundes Typ 3A: Kranialer Pfannenrand und medialer Pfannengrund zerstört Typ 3B: Kranialer, vorderer und hinterer Pfannenrand und medialer Pfannengrund
zerstört
Klassifikation der Pfannendefekte nach DGOT (siehe Abb.: 3 )
Typ 1: einfache Höhlenbildung Typ 2: unisegmental, Pfannengrund Typ 3: unisegmental, Pfannenrand Typ 4: unisegmental, vorderer oder hinterer Pfannenrand Typ 5: bisegmental, Pfannendach und Pfannenboden Typ 6: trisegmental, Pfannendach,- boden und Pfannenrand Typ 7: Beckendiskontinuität
Abbildung 3: Klassifikation der Pfannendefekte entsprechend der Empfehlung des
Arbeitskreises für Knochentransplantation der DGOT [2 ]
14
Die Verteilung der Pfannendefekte, die radiologisch ermittelt wurde, wird in den
jeweiligen Klassifikationen in den Tabellen 6 und 7 dargestellt.
Paprosky Anzahl Patienten %0 12 23.4 1 13 25.6
2A 5 9.8 2B 5 9.8 2C 7 13.7 3A 3 5.9 3B 6 11.8
Tabelle 6: Prä-operativ radiologisch ermittelte Pfannendefekte
nach Paprosky in Anzahl und prozentualem Anteil der Patienten
DGOT Anzahl Patienten %0 12 23,41 13 25,62 12 23,43 5 9,84 0 05 0 06 6 11,87 3 5,9
Tabelle 7: Prä-operativ radiologisch ermittelte Pfannendefekte
nach DGOT in Anzahl und prozentualem Anteil der Patienten
15
2.3. Dokumentation der Operation und des postoperativen Verlaufes
Ein Fragebogen wurde entweder vom Operateur selbst oder anhand des
Operationsberichtes und der Krankenakten ausgefüllt.
Die Operationsdauer bei den Revisionseingriffen betrug durchschnittlich 237 Minuten,
wobei die kürzeste Operationszeit für den Wechsel von Pfanne und Schaft mit 140
Minuten festgehalten wurde. Die längste Wechseloperation beanspruchte 375 Minuten.
Festgestellt wurden außerdem folgende Angaben: zu operierende Seite, Zugangsart zu
Weichteilen und Femur, Verwendung von Zement, Art und Größe von Schaft und
Pfanne, Verankerungsart, Verwendung von Cerclagen (Trochanter, Schaft),
Durchmesser und Länge des Schaftes (gebogen / ungebogen), Verwendung von
Verschluss- / Dehnschraube.
Bei 64,7 % (n = 33) Pfannen wurde eine Transplantation vorgenommen. Es wurde bei 8
Patienten eine autologe und bei 2 Patienten eine homologe Transplantation
vorgenommen. Bei 22 Patienten wurde Mischspongiosa und bei einem Patienten ein
kortikaler Block verwendet.
Bei 76,5 % (n = 39) der Schaftrevisionen wurde eine Knochentransplantation
vorgenommen.
Die Lokalisation des Transplantates wurde nach DeLee [12] bzw. Gruen [19]
angegeben. Zur Veranschaulichung siehe Abbildungen 4 und 5.
Abbildung 4: DeLee- Zonen I- III
16
Abbildung 5: Gruen-Zonen 1- 7
Festgehalten wurden weiterhin peri- und post-operative Komplikationen und Angaben
zu Mobilisation des Patienten und Dauer des stationären Aufenthaltes.
17
2.3.1. Intra-operativ vorgefundene Knochendefekte
Ein weiterer wichtiger Punkt war die Beschreibung der Schaftdefekte, die intra-operativ
vorgefunden wurden, d.h. im Vergleich zum radiologischen Befund tatsächlich
vorgelegen haben bzw. durch die Operation (zur Prothesenentfernung notwendige
Osteotomie, bzw. Freilegung oder Debridement )selber mitbedingt waren. Diese sind in
Tabellen 8 und 9 in der jeweiligen Klassifikation dargestellt.
Paprosky Anzahl
Patienten %
1 7 13,7 2A 8 15,7 2B 7 13,7 2C 3 5,9 3A 26 51,0 3B 0 0
Tabelle 8: Intra-operativ vorgefundene Femurdefekte nach Paprosky
DGOT Anzahl Patienten
%
1 7 13,72 8 15,73 7 13,74 3 5,95 20 39,26 6 11,8
Tabelle 9: Intra-operativ festgestellte Femurdefekte nach DGOT
Die intra-operativ festgestellten Femurdefekte lieferten die Ausgangswerte zur
statistischen Erfassung des Operationsergebnisses und eine reale Information darüber,
welche Defekte bei der Wechseloperation angegangen werden mussten.
18
2.3.2. Größe der verwendeten Schäfte
Da die Wahl der richtigen Prothesengröße entscheidend zum Erfolg des Wechsels
beiträgt, wurde dieser besondere Aufmerksamkeit gewidmet.
Es wurden 2 Revisionsschäfte mit 140 mm und 48 mit 200 mm Länge eingesetzt wobei
bei allen Patienten gebogene (curvierte ) Schäfte verwendet wurden. Bei einem Fall mit
einer periprothetischen Fraktur wurde ein Revisionsschaft mit einer Länge von 260 mm
implantiert.
Der durchschnittliche Durchmesser der verwendeten Schäfte betrug 17,4mm (13mm -
23mm).
Diagramm 2 gibt Aufschluss über Häufigkeit und Größe der verwendeten
Schaftdurchmesser.
Diagramm 2: Anzahl der Schäfte bezogen auf Durchmesser in mm
Diese Übersicht verdeutlicht, dass immerhin 15 Fälle mit einem Schaftdurchmesser von
mehr als 18mm versorgt werden mussten.
0
2
4
6
8
10
12
14
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Schaftdurchmesser
n
19
2.3.3. Art und Größe der verwendeten Pfanne
Es wurde eine Anzahl verschiedener Pfannen in Kombination mit der MRP-
Revisionsprothese verwendet (siehe Tabelle 10).
Tabelle 10: Anzahl und Art der verwendeten Pfannen
Bei 4 Patienten musste eine Burch-Schneider-Stützschale verwendet werden.
Die Durchschnittsgröße der verwendeten Pfannen betrug 62,7 mm (50 mm – 74 mm).
32 mal wurde die Pfanne zementiert und 4 mal zementfrei eingesetzt.
2.3.4. Operateure
Es waren 5 unterschiedliche Operateure an den Wechseloperationen beteiligt, wobei ein
Operateur für 66,6 % (n = 34) der Revisionen ausführte. Zwei weitere Ärzte setzten
jeweils 13,7 % (n = 7) der MRP-Prothesen ein und weitere zwei Ärzte teilten sich 5,8%
der anstehenden Prothesenwechsel (n = 3).
Betrachtet man die durchschnittliche Operationsdauer des Arztes, der zweidrittel der
Operationen durchgeführt hat fällt auf, dass er, verglichen mit den anderen Ärzten seine
Prothesenwechsel durchschnittlich 14 min (232 min zu 246 min) schneller ausgeführt
hat als seine Kollegen.
Art der Pfanne Anzahl Patienten
%
Harris- Galante 17 47,2 HG- „Trilogy“ 8 22,2 LOR 5 13,9 Burch- Schneider 4 11,1 Depuy 1 2,8 Link- Stützschale 1 2,8
20
2.4. Nachuntersuchung
2.4.1. Klinische Untersuchung
Anhand eines standardisierten Fragebogens und einer ausführlichen klinischen
Untersuchung wurden wichtige Parameter erfasst.
Einer der Hauptgesichtspunkte in der Beurteilung des aktuellen Befundes war die
Erfassung von Schmerzen in der revidierten Hüfte. Etwaige Schmerzen an weiteren
Gelenken der unteren Extremität, die den Gang einschränken könnten, wurden
berücksichtigt.
Das Gangbild wurde auf etwaiges Hinken und dessen Ausprägung (leicht, mäßig,
ausgeprägt) überprüft. Es wurde der Beckengeradestand im Stehen untersucht und
gegebenenfalls durch Unterlegbrettchen ausgeglichen. Bei Ausgleich wurde die
Brettchenhöhe als Beckentiefstand der entsprechenden Seite gewertet. Bei
ausgeglichenem Becken wurde der Trendelenburg - Test durchgeführt. Danach wurde
die Beinlänge beidseits im Liegen von der Spina iliaca anterior superior zum Maleolus
lateralis gemessen.
Die Beweglichkeit wurde nach der Neutral-0-Methode festgehalten. Eine eventuell
vorhandene Beugekontraktur wurde durch den Thomas´schen Handgriff erfasst. Geprüft
wurden Flexion, Extension, Abduktion und Adduktion. Außenrotation und
Innenrotation wurden bei 90 Grad- Stellung des Hüftgelenkes geprüft.
Es wurde nach Gehfähigkeit und Gehstrecke, eventuell benötigten Hilfsmitteln sowie
der Möglichkeit Treppen zu steigen, im Stuhl zu sitzen („bequem >1h, auf erhöhtem
Stuhl, nicht möglich“), öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, Socken und Schuhe
selbständig anzuziehen gefragt.
Die Beurteilung des Lokalbefundes umfasste Narbenrötung, Druckschmerz im
Narbenverlauf, Schwellung und Überwärmung der Hüftregion.
Abschließend wurde der Patient um seine persönliche Beurteilung des
Krankheitsverlaufes gebeten. Besondere Beachtung fand dabei die postoperative
Schmerzminderung, Beschwerdebesserung und die subjektive Zufriedenheit mit dem
erzielten Ergebnis.
Fälle, bei denen es zu späten postoperativen Komplikationen (>4 Wochen nach der
Operation) kam, wurden vermerkt.
21
2.4.2. Radiologische Untersuchung
Bei den zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten wurde eine
Beckenübersichtsaufnahme, eine Aufnahme nach Lauenstein sowie eine lange
Aufnahme des Oberschenkels unter Zuhilfenahme einer Lagerungsschiene im anterio-
posterioren Strahlengang gemacht. Die Auswertung der aktuellen Röntgenbilder sowie
die durchgeführten Messungen erfolgten jeweils im Vergleich zu den entsprechenden
post- sowie prä-operativ angefertigten Aufnahmen.
Die Pfanne wurde nach Lysesäumen, Knochendefekten sowie nach Migration
untersucht. Falls Lysesäume auftraten, wurden diese in ihrer Ausdehnung gemessen und
den drei Zonen nach DeLee zugeteilt.
Der Schaft wurde nach den gleichen Kriterien wie die Pfanne (Migration, Lysesäume)
befundet. Falls eine Trochanterosteotomie durchgeführt worden war wurde diese
befundet (fest/ teilweise durchbaut, Pseudarthrose). Die Einteilung der periartikulären
Ossifikationen erfolgte nach Brooker [6].
Eine Einsenkung des Schaftes beurteilten wir im Vergleich zur Voraufnahme, indem
wir die Distanz zwischen medialem Prothesenkragen und dem am weitesten medial
gelegenen Punkt des Trochanter minor maßen.
Um über einen Parameter zu verfügen, der eine Aussage darüber macht, ob eine
Prothese mit passendem Durchmesser gewählt wurde, wurde eine Methode verwendet,
die von Buoncristiani et al. veröffentlicht wurde und die den Femurdefekten der
Patienten entsprechend modifiziert wurde [8]. So erhielt man den „stem-to-bone percent
fill - index“. Hierbei wurde bei Röntgenbildern im anterio-posterioren Strahlengang und
bei Aufnahmen nach Lauenstein 10 Zentimeter unterhalb des Trochanter minor die
Breite der Prothese als „x“ und die Breite des Markraums als „y “ gemessen und dieses
als x durch y in Beziehung gesetzt.
Es zeigte sich allerdings, dass dieser Wert nur bei 43,1% (n = 22) der Patienten
gemessen werden konnte, da im Messbereich entweder ausgeprägte Knochendefekte
vorlagen oder eine unregelmäßige Konturen nach Fraktur oder Osteotomie die Messung
verhinderte. Diese Methode lieferte somit in der Mehrzahl der Fälle nicht die von uns
gewünschten Informationen.
22
2.5. Statistische Auswertung
Sämtliche gesammelten Daten wurden mit Hilfe der Firma Brehm in eine Datenbank
eingegeben. Die so gewonnenen Daten wurden von uns kontrolliert und gegebenenfalls
komplettiert. Dr. Stefan Kirschner vom König-Ludwig-Haus in Würzburg war
freundlicherweise biometrisch beratend tätig. Er leistete Hilfestellung bei der Auswahl
der Methoden und bei der Berechnung der statistischen Werte.
23
3. Ergebnisse
3.1 Ergebnisse der klinischen Untersuchung
3.1.1 Anamnestisch erhobene Daten
17,6 % (n = 9) der Patienten brauchten nach der Wechseloperation keinerlei Gehhilfe.
82,4 % (n = 42) waren auf eine Gehhilfe angewiesen, wobei 19,6 % (n = 10) aller
Patienten einen Stock nur für lange Gehstrecken benötigten. 29,5 % (n = 15) benutzten
dauerhaft einen Stock. 13,7 % (n = 7) gebrauchten eine und 19,6 % (n = 10) zwei
Unterarmgehstützen (siehe Tabelle 11).
Gehhilfe Anzahl Patienten %
Keine 9 17,6
Stock für lange Gehstrecken 10 19,6
Stock dauerhaft 15 29,5
1 Unterarmgehstütze 7 13,7
2 Unterarmgehstützen 10 19,6
Tabelle 11: Verwendung von Gehhilfen
Bei 11,8 % (n = 6) der Patienten war die Gehstrecke nicht eingeschränkt. 58,8 % (n =
30) hatten eine Gehstrecke von mehr und 19,6 % (n = 10) von weniger als 1 km. 9,8 %
(n = 5) der Patienten gaben an, ihre Gehstrecke sei auf die häusliche Umgebung
beschränkt (siehe Tabelle 12).
Tabelle 12: Gehstrecke
Gehstrecke Anzahl Patienten %
nicht eingeschränkt 6 11,8
>1km 30 58,8
<1km 10 19,6
häuslicher Bereich 5 9,8
24
Treppensteigen konnten 21,6 % (n = 11) der Patienten ohne Geländerhilfe und 72,6 %
(n = 37) mit Geländerhilfe. 3,9 % (n = 2) der Patienten brauchten zum Treppensteigen
fremde Hilfe und 1,9 % (n = 1) konnten auch mit fremder Hilfe nicht Treppensteigen
(siehe Tabelle 13).
Tabelle 13: Treppensteigen
74,6 % (n = 38) der Patienten konnten sich gut selber anziehen. Bei 17,6 % (n = 9) der
Patienten bereitete das Anziehen Schwierigkeiten. 7,8 % (n = 4) der Patienten konnten
sich nicht selbständig bekleiden (siehe Tabelle 14).
Tabelle 14: Selbständiges Bekleiden
52,9 % (n = 27) der Patienten konnten problemlos auf einem normalen Stuhl sitzen.
41,2 % (n = 21) der Patienten konnten nur auf einem erhöhten Stuhl bequem sitzen. 5,9
% (n = 3) der Patienten konnten auf keinem Stuhl länger als 30 Minuten bequem sitzen
(siehe Tabelle 15).
Treppensteigen Anzahl Patienten %
ohne Geländerhilfe 11 21,6
mit Geländerhilfe 37 72,6
fremde Hilfe 2 3,9
nicht möglich 1 1,9
Anziehen Anzahl Patienten %
gut selber möglich 38 74,6
schwierig 9 17,6
nicht selbständig 4 7,8
25
Sitzfähigkeit Anzahl Patienten %
Problemlos 27 52,9
nur auf erhöhtem Stuhl 21 41,2
nicht> 0,5h 3 5,9
Tabelle15: Sitzfähigkeit
56,8 % (n = 29) unserer Patienten hatten keine Schwierigkeiten, öffentliche
Verkehrsmittel zu benutzen. Damit hatten 13,7 % (n = 7) der Patienten Schwierigkeiten,
und bei 29,5% (n = 15) war die Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln nicht
möglich (siehe Tabelle 16).
Benutzung von
Verkehrsmitteln
Anzahl Patienten %
gut möglich 29 56,8
schwierig 7 13,7
nicht möglich 15 29,5
Tabelle 16: Benutzung von Verkehrsmitteln
3.1.1.1 Zufriedenheit der Patienten
1,9 % (n = 1) der Patienten sind mit der Revision nicht zufrieden. Bei einem
Schaftdurchmesser von 23mm ist bei diesem Patienten der Schaft um 15mm
eingesunken. In diesem Fall war es intra-operativ zu einer Schaftfissur im proximalen
Femur gekommen, die mit Cerclagen versorgt wurde. Dieser Patient, der prä-operativ
starke Dauerschmerzen hatte, hatte nach der Operation nur gelegentlich leichte
Schmerzen. Der HHS verbesserte sich von 24 vor dem Eingriff auf 63 nach dem
Prothesenwechsel. Sowohl vor als auch nach dem Eingriff hatte der Patient eine
Beinverkürzung des versorgten Beines von 2,5cm. Der Trendelenburg-Test war prä-
operativ nicht durchführbar und bei der Nachuntersuchung deutlich positiv, so dass bei
diesem Patienten die Bewältigung des Alltages durch den Gebrauch von 2
26
Unterarmgehstützen deutlich erschwert war. Die Gehstrecke war auf die häusliche
Umgebung beschränkt.
11,8 % (n = 6) der Patienten waren nach dem Prothesenwechsel teilweise zufrieden.
Von diesen war bei einem Patienten die gegenseitige Hüfte steif. So konnte der
Revisionseingriff zwar zu absoluter Schmerzfreiheit beitragen, dennoch musste der
Patient in der Bewältigung des Alltages eingeschränkt bleiben. 2 Patienten, die nur
teilweise zufrieden waren, hatten gelegentliche leichte Schmerzen und 2 Patienten
hatten Schmerzen nach schwerer körperlicher Anstrengung. Ein Patient, der eine 260
mm lange Prothese erhalten hatte, hatte zum Zeitpunkt der Untersuchung Schmerzen,
die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten. Der Trendelenburg Test war bei ihm positiv und
er musste 2 Unterarmgehstützen verwenden. Auch er war mit dem Eingriff nur teilweise
zufrieden.
1,9 % (n = 1) der Patienten waren mit dem Eingriff zufrieden. Diesem sind die prä-
operativ bestehenden Schmerzen genommen worden, jedoch erfuhr dessen Bein nach
der Operation eine Verkürzung um zusätzliche 4 cm auf 5 cm.
84,3 % (n = 43) der Patienten waren mit dem Eingriff sehr zufrieden (siehe Tabelle 17).
Tabelle 17: Zufriedenheit der Patienten
3.1.1.2 Angabe von Schmerzen
64,8 % (n = 33) der Patienten waren nach dem Wechsel völlig schmerzfrei. 23,4 % (n =
12) der Patienten gaben leichte Schmerzen an. 3,9 % (n = 2) Patienten gaben Schmerzen
an, die nur nach schwerer körperlicher Arbeit auftraten. 7,8 % (n = 4) der Patienten
hatten Schmerzen, die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten (siehe Tabelle 18).
Zufriedenheit mit dem
Eingriff
Anzahl Patienten %
sehr zufrieden 43 84,3
zufrieden 1 1,9
teilweise zufrieden 6 11,8
nicht zufrieden 1 1,9
27
Ausmaß an Schmerzen Anzahl Patienten %
schmerzfrei 33 64,8
leichte/ gelegentliche Schmerzen 12 23,4
Schmerzen nach schwerer körperlicher
Arbeit
2 3,9
Schmerzen eine begrenzte Tätigkeit
erlaubend
4 7,8
Tabelle 18: Ausmaß an Schmerzen
Von den 4 Patienten, die Schmerzen hatten, die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten,
waren 2 mit dem Wechseleingriff sehr zufrieden, ein Patient zufrieden und ein Patient
teilweise zufrieden. Bei 2 dieser 4 Patienten wurde die Wechseloperation auf Grund
einer Oberschenkelfraktur durchgeführt. Einer dieser Patienten musste mit einem
260mm langen Femurimplantat versorgt werden.
Ein Patient, der zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Schmerzen hatte, die eine
begrenzte Tätigkeit erlaubten, war zum Zeitpunkt des Wechsels mit 47 Jahren relativ
jung. Bei diesem Patienten, der vor dem Eingriff einen Femurdefekt der Klasse 5 nach
DGOT hatte, wurde das Ausmaß an Schmerzen, das vor dem Eingriff bestand, nicht
verbessert.
Lediglich bei einem dieser oben genannten 4 Patienten ist es post-operativ zu einem
Einsinken des Schaftes um 3mm gekommen. Keiner der anderen Betroffenen zeigte
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Lysesäume oder andere radiologische
Lockerungszeichen.
Ein Patient, der nach der Wechseloperation Schmerzen hatte, die nach schwerer
körperlicher Arbeit eintraten und der mit dem Eingriff nur teilweise zufrieden war, hatte
auch im gegenseitigen Knie, das bereits mit einer Endoprothese versorgt war, starke
Schmerzen.
Bei dem zweiten Patienten, der Schmerzen hatte, die nach schwerer körperlicher Arbeit
eintraten, zeigte sich sowohl am Schaft ein 1mm großer Lysesaum in einer der Gruen-
Zonen als auch ein partieller Lysesaum in einer der DeLee- Zonen. Bei diesem
Patienten war im intra-operativen Abstrich Staphylococcus epidermis nachgewiesen
worden. Weder der Schaft noch die Pfanne wurden jedoch als sicher instabil befundet.
28
Von den 18 Patienten, die nach der Revisionsoperation über Schmerzen berichteten,
waren 10 Patienten den Präfixen B oder C nach Charnley zugeordnet. Dieses entspricht
einem Anteil von 55,5% aller Patienten, die über Schmerzen berichteten.
8 Patienten (15,7 %) hatten auch in der gegenseitigen Hüfte Schmerzen. 2 Patienten (3,9
%) hatten im gleichseitigen Knie Schmerzen, 3 (5,9 %) im gegenseitigen und 1 (1,9 %)
Patient hatte in beiden Knien Schmerzen.
Von den 9 Patienten, die einen Schaft hatten mit einem Durchmesser von 20mm und
größer, hatten 4 Patienten gelegentliche oder leichte Schmerzen. Dieses entspricht
einem Anteil von 44,4 % aller Patienten.
3.1.2. Befunde der körperlichen Untersuchung
Beim Gehen ohne Schuhe zeigten 3,9 % (n = 2) der Patienten ein normales Gangbild.
Bei 23,4 % (n = 12) der Patienten bestand ein leichtes Hinken. Bei einer größeren
Gruppe von 51,0 % (n = 26) fiel ein mäßiges aber deutliches Hinken auf. Ausgeprägtes
Hinken zeigte sich bei 21,6 % (n = 11).
Gangbild Anzahl Patienten %
normales Gangbild 2 3,9
leichtes Hinken 12 23,4
mäßiges, aber deutliches
Hinken
26 51,0
ausgeprägtes Hinken 11 21,6
Tabelle 19: Gangbild
Bei 30 Patienten wurde bei der Nachuntersuchung eine Beinlängendifferenz von
durchschnittlich 13,6 mm festgestellt (5 mm – 50 mm). Dieses entspricht einem Anteil
von 58,8 %. Bei dem Patienten, bei dem es zu einer Beinverkürzung der MRP-
versorgten Seite um 50 mm gekommen war, sah man sich zum Zeitpunkt der Operation
Osteonekrosen gegenüber mit einer Pfanne, die in das kleine Becken eingebrochen war.
Es musste eine Burch-Schneider-Stützschale verwendet werden. Die Erfolgsaussichten
hinsichtlich einer knöchernen Konsolidierung waren bei diesem Patienten zum
Zeitpunkt der Operation fraglich. Eine Kontrolle ca. 2 Jahre nach dem Eingriff zeigte
29
jedoch, dass dieser Patient mit dem Revisionseingriff zufrieden und völlig schmerzfrei
war.
Der Test nach Trendelenburg fiel post-operativ bei 58,8 % (n = 30) der Patienten positiv
aus gegenüber 68,6 % (n = 35) zum Zeitpunkt vor dem Revisionseingriff.
Die Narbenverhältnisse waren bei allen Patienten reizlos.
Die Bewegungsmaße des betroffenen Hüftgelenkes sind in Tabelle 20
zusammengefasst.
Tabelle 20: Bewegungsmaße in Grad der betroffenen Hüfte
Bewegungsmaße Grad Anzahl Patienten %
Flexion
0-69°
70-90°
91-110°
111-130°
0
20
28
3
0
39,2
54,9
5,9
Extensionsdefizit
0-10°
11-15°
10
3
19,6
5,9
Extension
0°
10°
37
1
72,6
1,9
Abduktion
0-15°
16-30°
31-50°
2
39
10
3,9
76,5
19,6
Adduktion
0-15°
16-30°
11
40
21,6
78,4
Außenrotation
0-15°
16-30°
31-50°
11
24
16
21,6
47,0
31,4
Innenrotation
0-15°
16-30°
40
11
78,4
21,6
30
3.1.2 Ergebnisse nach dem Harris Hüft Score
Das klinische Ergebnis nach dem Harris Hüft Score war bei 11, 8% (n = 6) der
Patienten sehr gut (90 - 100 Punkte). Bei 35,3 % (n = 18) der Patienten war das
Ergebnis gut (80 - 89 Punkte) und bei 31,4 % (n = 16) mäßig (70 - 79 Punkte). Bei 21,6
% (n = 11) der Patienten betrug der Harris Hüft Score weniger als 70 Punkte.
Tabelle 21 vergleicht die Harris Hüft Score Werte, die prä-operativ und post-operativ
zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung festgestellt wurden.
Tabelle 21: Vergleich: prä- / post-operativer HHS
Der mittlere HHS betrug prä-operativ 37,8 (2,8 - 75,8) bei einer Standardabweichung
von 18,7. Post-operativ konnte ein HHS von 77,3 (54,6 - 97,0) mit einer
Standardabweichung von 10,24 ermittelt werden. Im T-Test zeigte sich eine
signifikante Verbesserung des HHS durch die Wechseloperation (p = 0,001).
Post-operativ Prä-operativ
HHS Anzahl Patienten % Anzahl Patienten %
90-100 6 11,8% 0 0%
80- 89 18 35,3% 0 0%
70- 79 16 31,4% 2 3,9%
60- 69 7 13,7% 2 3,9%
50- 59 4 7,8% 10 19,6%
40- 49 0 0% 11 21,6%
30-39 0 0% 13 25,6%
20- 29 0 0% 4 7,8%
< 20 0 0% 9 17,6%
31
3.2 Ergebnisse der radiologischen Auswertung
3.2.1 Schaft
Bei 7,8 % (n = 4) der Patienten kam es zu axialer Schaftmigration nach distal um
durchschnittlich 19 mm (10 mm – 30 mm).
Bei 7,8 % (n = 4) Schäften konnten Lysesäume in einer der Gruen-Zonen nachgewiesen
werden. 5,9 % (n = 3) der Patienten hatten Lysesäume, die kleiner als 1mm waren und
nur in einer der Gruen-Zonen lokalisiert werden konnten. 1,9 % (n = 1) der Patienten
hatten Lysesäume, die kleiner als 2mm waren und in den Gruen-Zonen 1 und 7
lokalisiert werden konnten. Kein Schaft hatte zunehmende Lysesäume (zur
Veranschaulichung siehe Tabelle 22).
50 Schäfte waren stabil und konnten sowohl einen guten Prothesen-Knochen-Kontakt
als auch eine Erholung der Knochenstruktur aufweisen. Es kam sowohl zu einer
Zunahme der Kortikalisdicke als auch zu einer Re-Strukturierung der Spongiosa.
Bei einem Schaft zeigte die radiologische Auswertung einen stabilen Schaft ohne
Positionsänderung jedoch eine saumartige, bindegewebige Interposition. Kein Schaft
zeigte progressive Röntgensäume. Kein Schaft wurde radiologisch als sicher instabil
befundet.
Tabelle 22: Häufigkeit und Lokalisation von Lysezonen <2mm
in betreffender Gruen-Zone
Bei 76,5 % (n = 39) der Schaftrevisionen wurde eine Knochentransplantation
vorgenommen. Dabei wurde bei 20,5 % (n = 8) der Fälle autologes und bei 15,4 % (n =
Gruen-Zone Anzahl %
I 3 5,9
II 0 0
III 0 0
IV 0 0
V 0 0
VI 0 0
VII 2 3,9
32
6) der Fälle homologes Knochenmaterial verwendet. Spongiöses Mehl wurde in 20,5 %
(n = 8) der Fälle als autologes und in 23,1 % (n = 9) der Fälle als homologes Mehl
verwendet. Bei 61,4 % (n = 24) aller revidierten Prothesenschäfte, bei denen
Knochentransplantate erforderlich waren, wurde Mischspongiosa verwendet. Bei 5,1 %
(n = 2) der Patienten wurde zusätzlich ein kortikaler Block und bei 5,1 % (n = 1) der
Patienten wurden zusätzlich zu spongiösem Mehl kortiko-spongiöse Chips verwendet
(zur Veranschaulichung welches Transplantat in welcher Anzahl in den betreffenden
Gruen-Zonen verwendet wurde, siehe Tabelle 23).
Tabelle 23: Häufigkeit in Anzahl Fällen und Lokalisation des jeweiligen
Transplantates in betreffenden Gruen-Zonen
Diagram 3 zeigt die Häufigkeit, mit der Transplantate in den jeweiligen Gruen-Zonen verwendet wurden.
Gruen-Zone autolog homolog Mischspongios
a
Chips Block Summe
I 8 6 24 0 1 39
II 2 2 11 0 0 15
III 2 1 10 0 0 13
IV 1 1 7 0 0 9
V 2 1 7 0 0 10
VI 2 2 12 1 0 17
VII 7 6 22 0 1 36
33
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
I II III IV V VI VII
Gruen-Zonen
n
Diagram 3: Anzahl verwendeter Transplantate in jeweiligen Gruen-Zonen
Bei allen (n = 39) Prothesen war die Transplantatverankerung intakt. Bei 69,2 % (n =
27) der Patienten war die Transplantatverankerung in allen Gruen-Zonen intakt (siehe
Tabelle 24).
Gruen-Zone Anzahl %
I 38 97,4
II 30 76,9
III 30 76,9
IV 28 71,8
V 29 74,3
VI 29 74,3
VII 36 92,3
Tabelle 24: Transplantatverankerung intakt in betreffender
Gruen-Zone in Anzahl / % Fälle
34
Alle 39 Prothesen zeigten einen kompletten Transplantateinbau. 64,1 % (n = 25) der
Prothesen zeigten kompletten Transplantateinbau in allen Gruen-Zonen (siehe Tabelle
25).
Gruen-Zone Anzahl %
I 36 92,3
II 28 71,8
III 29 74,3
IV 26 66,6
V 28 71,8
VI 27 69,2
VII 35 89,7
Tabelle 25: Transplantateinbau intakt in betreffender Gruen-Zone in Anzahl / % Fälle
Bei keinem Prothesenschaft kam es in einer der Gruen-Zonen zu feststellbarer
Resorption.
Bei 19,6 % (n = 10) der Patienten wurde eine Trochanter-Osteotomie durchgeführt.
Diese war in 90 % (n = 9) der Fälle zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung radiologisch
fest durchbaut. Bei einem Patienten wurde eine Pseudarthrose des entsprechenden
Bereiches diagnostiziert.
64,8 % (n = 33) der Patienten zeigten keine periartikulären Ossifikationen. 17,6% (n =
9) der Patienten zeigten Ossifikationsinseln. 11,8 % (n = 6) der Patienten zeigten in den
Gelenkspalt hineinragende Zapfen mit einer Lücke von mindestens 1cm. Bei 5,8 % (n =
3) der Patienten war diese Lücke kleiner als 1cm. Keiner der Patienten hatte
radiologisch eine Ankylose (Diagramm 4).
35
0
5
10
15
20
25
30
35
0 I II III IV
Brooker Klasse
n
Diagram 4: Häufigkeit periartikulärer, heterotoper Ossifikationen nach Brooker
3.2.2 Pfanne
Es zeigte sich bei 5,9 % (n = 3) Pfannen ein partieller Lysesaum. Bei keiner Pfanne
zeigte sich ein zunehmender oder kompletter Lysesaum.
Alle Pfannen waren stabil, wobei 96,1 % (n = 49) der Pfannen guten Prothesen-
Knochenkontakt zeigten. Bei 3,9 % (n = 2) der Pfannen zeigte sich eine saumartige,
bindegewebige Interposition. Diese Pfannen wurden jedoch als stabil bewertet. Keine
Pfanne war sicher instabil oder zeigte Zeichen einer progredienten Migration.
Bei 91,6 % (n = 33) der 36 eingesetzten Pfannen wurde eine Knochentransplantation
vorgenommen. Dabei wurden bei 24,2 % (n = 8) der Fälle autologes Knochenmaterial
und in 6,1 % (n = 2) der Fälle homologes Knochenmaterial in Form von spongiösem
Mehl eingebracht. Bei 66,6 % (n = 22) der Fälle wurde Mischspongiosa verwendet. Bei
3,1 % (n = 1) der Fälle wurde ein kortikaler Block verwendet. Die Tabellen 26 - 29
geben Auskunft über Art, Häufigkeit und Lokalisation der verwendeten Transplantate.
36
DeLee-Zone n %
I 8 24,2
II 8 24,2
III 8 24,2
Tabelle 26: Autologes Transplantat in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen
bei denen ein Transplantat verwendet wurde
Tabelle 27: Homologes Transplantat in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen
bei denen ein Transplantat verwendet wurde
DeLee-Zone n %
I 20 60,6
II 21 63,6
III 22 66,6
Tabelle 28: Mischsponigiosa in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen
bei denen ein Transplantat verwendet wurde
DeLee-Zone n %
I 0 0
II 0 0
III 1 3,1
Tabelle 29: Kortikaler Block in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen
bei denen ein Transplantat verwendet wurde
DeLee-Zone n %
I 2 6,1
II 2 6,1
III 2 6,1
37
Sowohl Transplantatverankerung als auch Transplantateinbau zeigten gute Ergebnisse
(siehe Tabelle 30 und 31).
Tabelle 30: Transplantatverankerung intakt bei % / Anzahl
Patienten
DeLee-Zone n %
I 33 100
II 33 100
III 33 100
Tabelle 31: Transplantateinbau intakt bei % / Anzahl Patienten
Keine Pfanne zeigte in einer der DeLee Zonen Resorptionen.
3.3 Ergebnisse in Abhängigkeit von intra-operativ festgestellten
Knochendefekten
Die Varianzanalyse des prä-operativen HHS, der zu den intra-operativen
Femurschaftdefekten nach DGOT in Beziehung gesetzt wurde, zeigte einen
signifikanten Unterschied der Gruppen gegeneinander (p = 0,024), (siehe Tabelle 32).
DeLee-Zone n %
I 33 100
II 33 100
III 32 97,0
38
DGOT n (% ) Patienten Mittelwert HHS
(prä-op. )
Stand.abw.
1 7 (13,7 ) 45,3 14,6
2 8 (15,7 ) 41,5 10,7
3 7 (13,7 ) 49,1 13,9
4 3 (5,9 ) 16,4 19,0
5 20 (39,2 ) 37,6 18,8
6 6 (11,8 ) 21,9 22,7
Tabelle 32: statistische Angaben zur Berechnung der prä-operativen Varianzanalyse
Somit zeigte sich, dass Patienten mit einem größeren prä-operativen Femurschaftdefekt
auch einen schlechteren prä-operativen HHS präsentierten. Der HHS der Patienten mit
Schaftdefekt nach DGOT 4, der im Vergleich zu den Gruppen nach DGOT 5 und 6
wesentlich schlechter ist, ist womöglich mit der kleinen Patientengruppe (n = 3) zu
erklären.
Nach der Wechseloperation zeigte sich keine Signifikanz im Vergleich der Gruppen
gegeneinander (p = 0,278). Das wurde dahingehend gewertet, dass die unterschiedlich
schwerwiegenden Schaftdefekte durch die Brehm-Prothese qualitativ gleichwertig
gelöst wurden (siehe Tabelle 33).
39
Tabelle 33: statistische Angaben zur Berechnung der post- operativen Varianzanalyse
In den folgenden Tabellen (Tabelle 34 / 35) sind zum Vergleich der mittlere prä-
operative und post-operative Harris Hip Score und die Standardabweichung für die
Knochendefekte nach Paprosky dargestellt.
Tabelle 34: prä-operativer mittlerer HHS mit Standardabweichung
DGOT n (% ) Patienten Mittelwert HHS
(post-op. )
Stand.abw.
1 7 (13,7 ) 77,3 7,8
2 8 (15,7 ) 79,0 9,7
3 7 (13,7 ) 83,0 7,5
4 3 (5,9 ) 83,1 2,6
5 20 (39,2 ) 75,5 11,3
6 6 (11,8 ) 70,9 10,2
Paprosky HHS Standardabweichung
1 51,9 16,6
2A 37,4 14,8
2B 46,7 11,8
2C 11,0 7,0
3 35,3 19,4
40
Paprosky HHS Standardabweichung
1 81,3 9,3
2A 87,3 14,6
2B 87,7 10,6
2C 90,1 3,9
3 78,0 17,8
Tabelle 35: post-operativer mittlerer HHS mit Standardabweichung
3.4 Ergebnisse in Abhängigkeit der Präfixe nach Charnley
Es wurden 19 Patienten Präfix A, 22 Patienten Präfix B und 10 Patienten Präfix C
zugeordnet.
Die Gruppenunterscheidung anhand der Präfixe nach Charnley für den post-operativen
HHS ergab einen Trend (p = 0,08). Das Signifikanzniveau wurde somit knapp verfehlt.
Somit erhärtete sich die Vermutung, dass die Patienten, die unabhängig von der bei uns
durchgeführten Wechseloperation in ihrer Mobilität beeinträchtigt waren, im post-
operativen HHS schlechter abschnitten als Patienten, die in ihrer Mobilität nicht
beeinträchtig waren (siehe Tabelle 36).
In einer Datensimulation wurde mit einer Verdoppelung der Patientendaten ohne
sonstige Modifikation die Trendhypothese bestätigt.
Tabelle 36: statistische Angaben zur Berechnung der Signifikanz anhand der Charnley-
Präfixe und des post-operativen HHS
Präfixe n (%) Patienten Mittelwert HHS
(post-op)
Stand.abw.
A 19 (37,3) 80,3 10,3
B 22 (43,1) 77,3 9,3
C 10 (19,6) 71,3 10,2
41
3.5 Ergebnisse in Abhängigkeit von Vorerkrankungen
Es zeigte sich dass vor der Operation Patienten mit zwei oder mehr Vorerkrankungen
über einen deutlich schlechteren HHS verfügten als die Patienten die weniger oder keine
Vorerkrankungen hatten. Das Signifikanzniveau wurde hierbei nur knapp verfehlt.
Nach der Operation konnte kein signifikanter Unterschied im HHS festgestellt werden.
Dieses wurde dahingehend gewertet, dass bei der Indikationsstellung hinsichtlich der
Verwendung einer MRP- Prothese, bestehende Vorerkrankungen nicht berücksichtigt
werden müssen. Es zeigte sich dass auch Patienten mit zahlreichen Vorerkrankungen
bei der Verwendung dieses Prothesensystems deutlich von der Wechseloperation
profitieren.
Prä- operativ: p = 0,059 (0 = keine Vorerkr.,1 = 1 - 2 Vorerkr.,2 = >2 Vorerkr.)
Vorerkrankungen n (%)
Patienten
Mittelwert HHS
(post-op.)
Stand.abw.
0 66,6 (34 ) 39,7 17,7
1 21,6 (11 ) 40,8 15,0
2 11,8 (6 ) 20,9 24,3
Tabelle 37: Ergebnisse im HH- Score in Abhängigkeit von Vorerkrankungen
Post- operativ: p = 0,386
Vorerkrankungen n (%)
Patienten
Mittelwert HHS
(post-op.)
Stand.abw.
0 66,6 (34 ) 77,0 9,9
1 21,6 (11 ) 80,1 10,2
2 11,8 (6 ) 73,0 12,1
Tabelle 38: Ergebnisse im HH- Score in Abhängigkeit von Vorerkrankungen
42
3.6 Komplikationen
3.6.1 Peri-operativ aufgetretene Komplikationen
Bei 7 von 51 Patienten traten intra-operativ Komplikationen auf. Die Komplikationsrate
betrug folglich 13,7 % (Tabelle39).
Bei einem Patienten kam es während der Operation mehrfach zu pektanginösen
Beschwerden, wobei ein Herzinfarkt ausgeschlossen werden konnte.
Bei 2 Patienten kam es intra-operativ zu einer Fissur im proximalen Femur, die mit
Cerclagen versorgt werden musste.
Ein Patient erlitt intra-operativ eine Fraktur am proximalen Femur, die mit 3 Cerclagen
versorgt werden musste. Intra-operativ war bei diesem Patienten ersichtlich, dass die
ursprüngliche Prothese an der lateralen Corticalis bereits ausgetreten war.
Bei 2 Patienten kam es intra-operativ zum Abbruch des Trochanter major. Dieser wurde
mit Cerclagen in Form von Kirschnerdrähten versorgt. Bei einem Patienten mussten
diese nach ca. 1,5 Monaten auf Grund von Wanderung der Kirschnerdrähte entfernt
werden.
Ein Patient erlitt beim Aufbohren des Markraumes mit der flexiblen Welle bis zu einem
Prothesendurchmesser von 16mm eine Perforation des lateralen Schaftes.
Bei einem Patienten wurde im intra-operativen Abstrich überraschend Staphylococcus
epidermis nachgewiesen. Er wurde nach Antibiogramm antibiotisch behandelt. Bei
diesem Patienten konnten bei der Nachuntersuchung Lysesäume in einer der Gruen-
Zonen festgestellt werden. Der Schaft wurde jedoch als stabil angesehen und musste
nicht revidiert werden. Der Patient war mit der Wechseloperation nur teilweise
zufrieden. Der Nachweis von Keimen im intra-operativen Abstrich wurde nicht als
intra-operative Komplikation gewertet.
Tabelle 39: Art und Häufigkeit peri-operativ aufgetretener Komplikationen
Komplikation % Anzahl
Femurschaftfraktur 1,9 1
Femurschaftperforation 1,9 1
Femurschaftfissur 3,9 2
Fraktur des Troch. major 3,9 2
Angina pectoris 1,9 1
43
3.6.2 Post-operativ aufgetretene Komplikationen
Bei 8 von 51 Patienten kam es post-operativ zu Komplikationen. Die Komplikationsrate
für den post-operativen Verlauf beträgt somit 15,7 %.
Bei einem Patienten konnte im Röntgenbild wenige Tage post-operativ eine Fissur im
distalen Schaftanteil diagnostiziert werden, die während der Operation nicht aufgefallen
war. Dieser Bereich war jedoch so klein, dass auf eine spezielle Therapie oder Revision
verzichtet wurde. Jedoch wurden bei der krankengymnastischen Maßnahmen auf
Rotationsbewegungen in der Hüfte für 6 Wochen verzichtet.
Bei einem Patienten mit einem Schaft von 22mm Durchmesser kam es ca. 4 Wochen
nach der Wechseloperation zu einer Hüftluxation mit begleitender suprakondylärer
Schrägfraktur des Oberschenkels distal des Prothesenschaftes. Die Luxation wurde
durch geschlossene Reposition behandelt. Wenige Tage später wurde die Schaftfraktur
nach anfänglicher konservativer Behandlung mit einer Osteosynthese versorgt. Dieser
Patient war bereits intra-operativ durch einen Ermüdungsbruch im Bereich des
proximalen Femur und deutlich reduzierte Dicke der Kortikalis im Schaftbereich
aufgefallen, der mit Cerclagen versorgt wurde. Bei der Nachuntersuchung berichtete der
Patient lediglich über leichte Schmerzen.
Bei 3 weiteren Patienten kam es zu Hüftluxationen, davon bei einem Patienten
mehrfach. Die Luxationen wurden geschlossen reponiert, bedurften dann keiner
weiteren Revision und blieben im weiteren Verlauf stabil.
Bei einem Patienten kam es post-operativ zu einem Harnwegsinfekt.
Bei einem Patienten, bei dem es während der Operation zu einer Fraktur im Bereich des
proximalen Oberschenkels gekommen war, wurde post-operativ eine Quadrizepsparese
festgestellt, die sich während des stationären Aufenthaltes bereits besserte. Zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung hatte sich diese Parese vollständig zurückgebildet.
44
Tabelle 40: Art und Häufigkeit post-operativ aufgetretener Komplikationen
Komplikation % Anzahl
Femurschaftfraktur 3,9 2
Hüftluxation 7,8 4
Quadrizepsparese 1,9 1
Harnwegsinfekt 1,9 1
45
4 Diskussion
Bei weiter steigendem Anteil von Revisionseingriffen muss weltweit von deutlich über
50.000 Hüftprothesenwechsel jährlich ausgegangen werden, wobei mehr als 20 %
bereits Mehrfachwechsel sind. Beim Prothesenwechsel müssen die neuen Implantate in
größeren Knochenhöhlen mit dünnerer Knochenwandung verankert werden. Bei
fortbestehender Lockerung bzw. nach wiederholtem Prothesenwechsel entstehen zudem
erhebliche Knochendefekte mit ausgedünnter Kortikalis, die eine zuverlässige
Prothesenverankerung extrem schwierig machen [56].
Langzeitergebnisse mit zementierten Revisionsschäften zeigten anfänglich
enttäuschende Ergebnisse. So berichteten Kavanagh et al. über 44 % radiologisch
lockere Charnley-Prothesen, die mit einem mittleren Follow-up von 4,5 Jahren
untersucht worden sind [31]. Pellici et al. berichteten über eine Re- revisionsrate auf
Grund von aseptischer Lockerung von 17 % bei einem mittleren Follow-up von 8,1
Jahren [47].
Durch den Einsatz von Zementiertechniken der zweiten Generation, wie z.B. die
Verwendung von „Jet Lavage“ und Zementierpistolen, konnten diese Ergebnisse
verbessert werden [16]. So berichteten Harris et al. über eine Re- Revisionsrate auf
Grund aseptischer Lockerung von 11 % bei einem mittleren Follow-up von 11,7 Jahren
[16]. Garcia-Cimbrelo et al. berichteten bei einem mittleren Follow-up von 11,5 Jahren
über eine Re- Revisionsrate von 6,5 % jedoch bei zusätzlich 23 % radiologisch lockeren
Schäften [17]. Katz et al. berichteten über 9,5 % erneute Revisionen bei einem
durchschnittlichen Follow-up von 11,9 Jahren. Allerdings waren zusätzlich 26,1 % der
Prothesen radiologisch locker [30]. Strömberg et al. untersuchten zementierte
Revisionsprothesen bei Patienten mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren. Bei
einem mittleren Follow-up von 7 Jahren mussten 12 % der Implantate revidiert werden.
44 % der untersuchten Prothesen hatten progressive Lysesäume und 14 % der
untersuchten und nicht revidierten Prothesen wurden als radiologisch locker befundet
[52].
Wegen der als enttäuschend einzustufenden Ergebnisse mit zementierten
Revisionsprothesen wird diese Technik von verschiedenen Autoren nur bei bestimmten
Patientengruppen, wie z.B: erheblich reduziertem Allgemeinzustand, empfohlen.
So wird z.B. bei älteren Patienten und bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung
Zement als Verankerungsform der Wahl vorgeschlagen [27, 18, 44, 38]. Bei dieser
46
Patientengruppe wird bei der minder aufwendigen Operation mit zementierten
Prothesen eine hohe initiale Implantatstabilität und somit eine leichtere und frühere
Mobilisation des Patienten erreicht. Es kann außerdem mit guten Kurzzeitergebnissen
gerechnet werden.
Zementfreie Prothesen bieten eine Reihe von Vorteilen. So entfällt bei einer erneuten
Revision die zum Teil schwierige und mit Komplikationen behaftete Entfernung des
Zementes. Das Implantat lässt sich leichter entfernen. Der Verlust von
periprothetischem Knochen ist beim Ausbau von zementfreien Implantaten im
Vergleich zu zementierten Prothesen verringert [18]. Die vermehrte Knochenmasse
führt wiederum zu besserer Implantatstabilität der neuen Prothese.
47,1 % der hier untersuchten Patienten zeigten einen guten bis sehr guten Wert im
Harris Hüft Score. Hier haben andere Studien bessere Werte mit guten bis sehr guten
Ergebnissen zwischen 71 % und 92 % erzielt [22, 7, 9, 10 ,20]. Diese Angaben sind
jedoch kritisch zu beurteilen, da bei verschiedenen Studien zum Teil große Unterschiede
hinsichtlich der Selektion und des Alters der Patienten vorhanden waren, deren Werte
zur Berechnung des Harris Hüft Scores verwendet wurden.
84,3 % der befragten Patienten waren mit dem Revisionseingriff sehr zufrieden. Hier
wurde in anderen Studien Werte zwischen 84 % und 93 % erreicht [3, 15, 35, 51].
88,2 % der nachuntersuchten Patienten waren nach dem Revisionseingriff entweder
völlig schmerzfrei oder hatten nur leichte Schmerzen. Andere Autoren geben die
Häufigkeit, mit der Patienten entweder schmerzfrei sind oder nur leichte Schmerzen
verspüren, mit Werten zwischen 77 % und 92 % an [3, 8, 9, 10, 23, 33].
Zementfreie Implantate zeigen in verschiedenen Studien Re-Revisionsraten von 0 % -
21 % [1, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 20, 22, 23, 24, 25, 32, 34, 35, 37, 40, 41, 42, 43, 44,
51, 53, 57].
Tabelle 41 gibt einen Überblick über die Ergebnisse mit zementfreien
Revisionsprothesen bei verschiedenen Autoren. Diese verdeutlicht, dass das
Durchschnittsalter der Patienten mit dem erzielten Funktionswert korreliert.
Besonders hervorzuheben ist auch das Durchschnittsalter der in die verschiedenen
Studien einbezogenen Patienten.
Das Durchschnittsalter aller Patienten, die in folgenden Studien nachuntersucht worden
sind beträgt 61,4 Jahre (54 – 71 Jahre), was darauf hinweist dass insbesondere im anglo-
amerikanischen Sprachraum jüngere Patienten mit besseren Ausgangswerten
hinsichtlich Knochenqualität und Mobilität versorgt werden. In der Studie von Bülow et
47
al. hat das Patientenkollektiv ein Durchschnittsalter von nur 54 Jahren [7]. Bei den
Patienten die bei uns mit einer MRP- Prothese versorgt worden sind, beträgt das
Durchschnittsalter dagegen 69,4 Jahre (42,8 - 88,9 Jahre). Da bei Revisionsoperationen
die Knochenqualität einen entscheidenden Faktor beim Gelingen der Wechseloperation
darstellt, muss das Alter der Patienten und damit einhergehen osteoporotische und
vorgeschädigte Knochensubstanz berücksichtigt werden.
Ein Vergleich der Ergebnisse in den verschiedenen Studien ist daher nur bedingt
zulässig.
48
Tabelle 41: Ergebnisse verschiedener Studien mit zementfreien Revisionsprothesen (k. A.:
keine Angaben )
Autor Anzahl
Patienten
(Durchschnitts-
alter)
Mittleres Follow-
up in Jahren
Re-
revisionsrate
%
Radiologisch
locker %
Berry (1995) 375 (60 J.) 4,7 21 38
Bircher ‚(2001) 85 (71 J.) 5 6 k. A.
Böhm (2001) 129 (64,9 J.) 5,4 4,6 k. A.
Bülow (1996) 145 (54 J.) 7,8 2,4 3,2
Bouncristiani
(1997)
66 (56 J.) 4,7 6,1 0
Cameron (2001) 140 (66,5 J.) k. A. 5 1,4
Cameron (1994) 62 (59 J.) 3, 9 16,1 k. A.
Christie (2000) 126 (63,3 J.) 6,2 0,7 1,5
Engh (1998) 21 (54 J.) 6,3 0 0
Grünig (1997) 40 (70 J.) 3,9 10 k. A.
Harris (1988) 60 (57 J.) 1,4 0 0
Hartwig (1996) 41 (64 J.) 2,3 2,4 0
Head (2000) 304 (k. A.) k. A. 3,2 0
Hedley (1988) 54 (54,2 J.) 1,7 3,7 1,8
Keisu (2001) 110 (60 J.) 13 8 0
Krishnamurthy
(1997)
297 (59,6 J.) 8,3 1,6 2,4
Lawrence (1993) 83 (56,8 J.) 9 10 1,2
Malkani (1996) 69 (62 J.) 3 8,7 k. A.
Moreland (1995) 175 (62,4 J.) 5 4 0,5
Morrey (1992) 91 (k. A.) k. A. 12 8
Mulliken (1996) 52 (64 J.) 4,6 10 24
Pak (1993) 113 (59,6 J.) 4,7 4,4 2,7
Paprosky (1999) 170 (61,2 J.) 13,2 3,5 4
Smith (1997) 66 (64,5 J.) 3,4 3 7,5
Tauber (2000) 24 (66 J.) 4,5 4,1 0
Wirtz (2000) 142 (67,4 J.) 2,3 4,9 2,8
49
Christie et al. kamen mit einer modularen Revisionsprothese zu hervorragenden
Ergebnissen. Sie untersuchten bei einem mittleren Follow-up von 6,2 Jahren 129
Hüften. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 63,3 Jahre. Bei dieser Studie kam
es nur zu einer erneuten Revision (0,7 %). Nur 2,9 % der Prothesen wurden als
radiologisch locker befundet [11]. Anzumerken ist bei diesen Ergebnissen allerdings,
dass Schäfte mit schwerwiegenden Defekten an Diaphyse und Metaphyse von der
Studie ausgeschlossen wurden.
Cameron veröffentlichte 1994 eine Studie an 62 Hüften mit einem mittleren Follow-up
von 3,7 Jahren, die mit einer zementfreien modulären Revisionsprothese versorgt
worden waren. Hier kam es zu 16 % Re Revisionen. Bei 22,6 % der Patienten kam es zu
Komplikationen. Cameron erklärt die schlechten Ergebnisse der Prothese damit, dass
sowohl beim Design der Prothese als auch bei der Operationstechnik vermeidbare
Fehler gemacht wurden [10].
Dass das Design der Prothese und somit auch die Verankerungsstrategie eine
außerordentlich große Rolle beim Gelingen einer Revisionsoperation spielen, zeigt auch
eine 1995 veröffentlichte Studie von Berry et al.. Sie untersuchten bei einem Follow-up
von 4,7 Jahren 375 zementfreie Prothesen mit 6 verschiedenen Designs, denen eine
proximale Verankerungsstrategie gemeinsam war. Bei einer Re- revisionsrate von 21 %
und 38 % radiologischen Lockerungen konnten die Autoren die proximale
Verankerungsstrategie nicht empfehlen. Zusätzlich kam es bei 19% der Prothesen zu
einem Einsinken bis zu 19mm. Berry et al. folgern daher, dass bei ausgedehnten
proximalen Femurdefekten eine distale Verankerungsstrategie bei der Verwendung von
zementfreien Revisionsprothesen zu wählen ist [1].
Langzeitstudien mit zementfreien Revisionsprothesen sind nach wie vor selten.
Paprosky et al. konnte bei einem mittleren Follow-up von 13,2 Jahren eine Re-
Revisionsrate von nur 3,5 % bei 170 Hüftprothesen vorweisen und damit beweisen, dass
das Konzept der diaphysären Verankerung zu ausgezeichneten Langzeitergebnissen
führt. Die „mechanical failure rate“, d.h. die Häufigkeit der Prothesen, die entweder
revidiert werden mussten oder als radiologisch locker befundet wurden, wurde mit 4,1
% angegeben [44].
Auch die Wagner-Prothese erzielte mit der diaphysären Verankerungsstrategie gute
Ergebnisse. Sie zeigt eine gute Erholung des Knochenlagers [24, 5] indem sie
defizitären Knochen überbrückt. Die Re-Revisionsrate beträgt in verschiedenen Studien
2,4 % - 16 % [3, 5, 24, 20, 23, 33]. Die zum Teil hohe Re- Revisionsrate hängt unter
50
anderem mit dem Problem des Nachsinkens und der erhöhten Luxationsfrequenz dieser
Prothese zusammen. Vor allem bei mittel- bis langfristigen Untersuchungen konnte
dieses festgestellt werden [33, 56, 55, 49, 20, 23]. Grünig et al. untersuchten 40 Hüften
mit einem mittleren Follow-up von 3,9 Jahren. Bei einer Re-Revisionrsrate von 10 %
kam es bei 50 % der Schäfte zum Einsinken. 18 % der Schäfte sanken um mehr als
10mm ein [20].
In einer von Bircher et al. veröffentlichten Studie mussten innerhalb des ersten Jahres
nach der Revisionsoperation 9 % der Wagner-Prothesen wegen starkem Einsinken
revidiert werden. Möglicherweise hängt dieses mit dem geraden Design des Schaftes
zusammen, bei dem Längen über 200mm eine ausreichend genaue operative Präparation
des Femurkanals erschweren und Lockerungen begünstigen [3]. So zeigt sich das gerade
bei Implantatlängen von 160mm und mehr auf Grund des geraden Designs der Wagner-
Prothese oft eine Osteotomie ( Abhebung des ventralen Femurdeckels )durchgeführt
werden muss, um die Prothese richtig in dem Femur verankern zu können.
Möglicherweise trägt dieser transfemorale Zugang, bei der im Anschluss der
Knochendeckel mit Cerclagen refixiert wird, negativ zum Gelingen einer
Wechseloperation bei. Die MRP-Prothese erlaubt demgegenüber durch die vorgegebene
Antekurvation des Schaftes eine bessere Anpassung an die vorgegebene
Schaftgeometrie und deshalb bessere Primärstabilität
Auch die MRP Prothese zeigte, ähnlich der Wagner-Prothese, sowohl einen guten
Prothesen-Knochen-Kontakt als auch eine Erholung der Knochenstruktur wobei 98 %
der Schäfte radiologisch und klinisch stabil waren. Ob das Problem des Einsinkens und
der vermehrten Luxationen sicher gelöst ist, bleibt vorläufig ungeklärt. So kam es bei
7,8 % der Patienten zu einer axialen Schaftmigration, die in einem Fall bis zu 30 mm
betrug. Es zeigte sich jedoch bei keinem Patienten eine progressive Schaftmigration.
Die in der Literatur angegebenen Werte im Bezug auf die Häufigkeit des Einsinkens
zementfreier Schäfte variieren zwischen 1,3 % - 75 % [1, 5, 7, 22, 31, 37, 40, 41, 44].
In einer Studie von Malkani et al. wurden 69 Hüften mit einem mittleren Follow-up von
3 Jahren nachuntersucht, die mit einer langschaftigen gebogenen Prothese mit
proximalem Verankerungsprinzip versorgt worden waren. Es konnte festgestellt
werden, dass 75 % der implantierten Schäfte axial migriert waren und bis zu 40 mm
eingesunken waren. 20 % der Patienten zeigten dabei Symptome mit moderaten bis
schwerwiegenden Schmerzen. Die Re- revisionsrate dieser Prothese wurde mit 8,7 %
angegeben [37].
51
Ein progressives Einsinken des Schaftes findet sich in jüngeren Studien bei 2,6 % - 3 %
der zementfrei eingesetzten Revisionsprothesen [8, 11, 32].
In mehreren Studien wurde das Einsinken der Prothese direkt in Bezug gebracht mit
einem nicht ausreichend groß gewählten Durchmesser des Implantates [34, 35, 25]. Bei
Lawrence et al. wurden bei einem mittleren Follow-up von 9 Jahren 83 zementfreie
Hüftprothesen mit diaphysärem Verankerungsprinzip nachuntersucht. Es wurde eine
Re- revisionsrate von 10 % festgestellt, wobei ersichtlich wurde, dass bei 62 % der
revidierten Schäfte ein zu kleiner Implantatdurchmesser gewählt wurde [35].
Moreland et al. konnten nachweisen, dass ein knöcherner Einbau der Prothese dort
erreicht wird, wo die eingesetzte Prothese den Femurkanal optimal ausfüllt. So konnten
sie bei optimaler Größe der Prothese in 87,8 % der Fälle einen festen knöchernen
Einbau der Prothese feststellen. Wurde das verwendete Implantat zu klein gewählt,
konnten nur 70,6 % der Prothesen mit knöchernem Einbau rechnen [40].
Paprosky et al. kamen zu dem Ergebnis, dass die Schäfte die radiologisch stabil waren,
nach 2 Jahren keine axiale Migration mehr vorwiesen [44].
Die Luxationsrate der MRP-Prothese wurde in dieser Studie mit 7,8 % ermittelt
inklusive eines Patienten (1,9 %) der mehrfach eine Hüftgelenksluxation erlitt. In der
Studie von Wirtz et al. in der 142 Hüften mit der gleichen Prothese mit einem mittleren
Follow-up von 2,3 Jahren untersucht worden sind, wurde bei 7,7 % der Patienten eine
einmalige und bei zusätzlichen 3,5 % eine mehrmalige Luxation festgestellt. Dieses
konnte allerdings unter Ausnutzung der modularen Bauweise des Schaftes, durch das
Anpassen der Anteversion behoben werden ohne dass die Prothese dazu ausgebaut
werden musste [57]. Das Knochenlager konnte dadurch geschont werden. Zu etwas
besseren Ergebnissen kamen Paprosky et al., die in ihrer Langzeitstudie die
Luxationshäufigkeit mit 7,1 % angeben [44].
Die Luxationshäufigkeit von Wagner-Prothesen wird in der Literatur mit Werten
zwischen 4 % und 16 % angegeben [3, 33].
Smith et al. machten Nachuntersuchungen an 66 Hüften, die mit einer modularen
Revisionsprothese versorgt worden waren. Das mittlere Follow-up betrug 3,4 Jahre. Die
Luxationshäufigkeit wurde mit 12 % angegeben [51]. Auch Cameron et al. machten
Nachuntersuchungen an modularen Revisionshüftprothesen. Bei diesen wurde eine
Luxationstendenz von 5 % nachgewiesen [9].
Die Luxationshäufigkeit nicht-modularer Revisionsprothesen wird in der Literatur
verschieden dargestellt und unter Ausschluss der Ergebnisse für Wagner-Prothesen mit
52
Werten zwischen 0,7 % und 11 % angegeben [14, 8, 22, 25, 31, 34, 35, 36, 37, 38, 40,
41, 43, 44, 53].
Eines der Ziele unserer Studie war es, eine Aussage darüber zu machen, wie gut
verschieden ausgeprägte Femurdefekte mit der MRP-Prothese behandelt werden
können. Es zeigte sich kein statistisch unterschiedlicher „outcome“ der
Patientengruppen zueinander. Die funktionellen Resultate der verschiedenen DGOT-
bzw. Paprosky-Gruppen wurden miteinander verglichen und zeigten vergleichbare
Ergebnisse. Dieses wurde dahingehend gewertet, dass bei unterschiedlichen
Femurdefekten, die mit einer MRP-Prothese versorgt werden, in etwa gleich gute
Ergebnisse zu erwarten sind.
Es zeichnete sich ein Trend ab, in dem verschiedene Charnley-Gruppen je nach prä-
operativer Mobilität auch post-operativ mit Einschränkungen rechnen mussten.
Auch Wirtz et al. konnten im Vergleich der Ergebnisse der verschiedenen Femurdefekte
nach Paprosky keine Unterschiede in den funktionellen Resultaten finden [57].
Smith et al. konnten bei der Verwendung einer modularen Prothese über eine Häufigkeit
von intra-operativen Frakturen von 27 % berichten. Diese Häufigkeit begründete man
damit, dass das Patientengut über schwerwiegende Femurdefekte mit schlechter
Knochenqualität im Bereich der Metaphyse verfügte. Signifikant schlechtere Werte in
den funktionellen Ergebnissen der Patienten, die eine intra-operative Fraktur erlitten
hatten, konnten jedoch nicht festgestellt werden [51].
Engh et al. konnten bei 38 Revisionshüftprothesen, die mit einem mittleren Follow-up
von 11,7 Jahren nachuntersucht wurden, keine Korrelation finden zwischen dem
Ausmaß des prä-operativ festgestellten Femurdefektes und der radiologisch
ausgewerteten Implantatstabilität bei der letzten Nachuntersuchung. Es zeichnete sich
jedoch ein Trend ab, bei dem schwerwiegende Femurdefekte gegenüber mäßigen
Defekten eine weniger optimale Implantatverankerung vorzuweisen schienen [14].
Zu anderen Ergebnissen kommen Paprosky et al.. Hier zeigte sich, dass revidierte oder
radiologisch lockere Implantate vorwiegend bei Femurdefekten der Paprosky-Klasse 3B
anzutreffen sind. Bei Femurdefekten der Paprosky-Klasse 2 und 3A wurde ein
Misslingen der Revisionsoperation mit 5 % angegeben. Handelte es sich um einen
Klasse 3B- Defekt und war der Isthmus der Diaphyse auf weniger als 4cm Länge
beschränkt, stieg die Versagerquote der diaphysär verankernden Prothese auf 21 % an
[44].
53
Auch Tauber et al. erzielten bei weniger ausgeprägten Femurdefekten bessere
Ergebnisse [53].
Böhm et al. konstatieren nach Untersuchungen an 129 Wagner-Prothesen, dass
männliches Geschlecht und größere Femurdefekte zu erhöhtem Einsinken der Prothese
führten. Explizite Angaben, ob es dadurch auch zu signifikant schlechteren
funktionellen Ergebnissen kommt, bleibt der Autor jedoch schuldig [5]. Gruen et al.
konnten feststellen, dass bei denen von ihnen untersuchten Wagner-Prothesen das
Ausmaß der proximalen Femurdefekte wenig Einfluss auf das Gelingen der
Wechseloperation hat [19].
1995 kamen Berry et al. zu dem Ergebnis, dass bei 375 nachuntersuchten zementfreien
Revisionsprothesen mit proximaler Verankerungstechnik größere prä-operative
Femurdefekte zu größerem Einsinken der Prothese und zu höherer Rate an aseptischen
Lockerungen führt. Sie folgern daraus, dass der im proximalen Femur oft
vorgeschädigte Knochen nicht dazu geeignet ist, Prothesen mit proximaler
Verankerungsstrategie dort weder initial noch langfristig stabil zu verankern [1]. Auch
Mulliken et al. kommen zu diesem Ergebnis [42].
Da bei der diaphysären Verankerung der Prothese die Kraftableitung hauptsächlich im
distalen Abschnitt des Implantates erfolgt, werden im distalen Femur eine kortikale
Hypertrophie und im proximalen Femur eine Knochenatrophie beobachtet. Diese
Inaktivitätsatrophie ,die als Folge des „Stress shielding“ angesehen wird, ist Anlass zur
Besorgnis, dass es durch den proximalen Knochenabbau auch vermehrt zu
Implantatlockerungen kommt. Daher folgern Cameron et al., dass eine proximale
Fixation durch knöchernes Einwachsen theoretisch attraktiver ist, da dieses die Länge
des durch Stress shielding begrenzten Knochensegments reduziert [9].
Bei verschiedenen Autoren konnte Stress shielding nachgewiesen werden, ohne dass
sich hieraus jedoch klinische Konsequenzen ergaben [34, 15, 40, 32, 44]
Engh et al. konnten bei 33 % der nachuntersuchten Patienten Stress shielding
nachweisen. Keines der Implantate wurde jedoch als radiologisch locker befundet und
keine Prothese musste erneut revidiert werden [15].
Moreland et al. konnte bei 82 % der von ihnen untersuchten Patienten ebenfalls Stress
shielding nachweisen. Bei einem mittleren Follow-up von 5 Jahren konnte jedoch eine
Re- revisionsrate von nur 5 % festgestellt werden [40]
54
Auch Keisu et al. konnten in ihrer Studie mit einem mittleren Follow-up von 13 Jahren
durch Stress shielding keine negativen Einflüsse auf das klinische Ergebnis feststellen
[32].
Auch Paprosky et al. schreiben dem Phänomen des Stress shielding bei
Revisionseingriffen eine untergeordnete Bedeutung zu. Hier ist der Knochen im
proximalen Femur meistens prä-operativ bereits erheblich vorgeschädigt, und einer
verlässlichen Verankerung im distalen Femur wird Priorität zugemessen. Bei ihnen kam
es bei 6% der Revisionsschäfte zu erheblichem Stress shielding, ohne dass bei den
Patienten Symptome festgestellt werden konnten [44].
In dieser Studie konnte bei keinem Patienten Stress shielding nachgewiesen werden.
Neben den bereits erwähnten Vorteilen des modularen Aufbaus der MRP-Prothese
ergaben sich diesbezüglich in dieser Studie keine Nachteile. Die neu auftretenden
Probleme im Zusammenhang mit den modularen Verbindungen wie Abrieb oder
Dislokation sind bisher vorwiegend theoretischer Art.
Verschiedene Autoren befürchten die Abwanderung von Abriebspartikeln, das durch
Mikrobewegungen an den Verbindungsstücken („Fretting“) modularer Prothesen
entsteht, in das betroffene Gelenk [26, 4, 39]. Tatsächlich konnten Korrosionsprodukte
in periprothetischem Gewebe und in osteolytischen Läsionen nachgewiesen werden [28,
29]. Es wird die Vermutung geäußert, dass an Verbindungsstücken entstehende
Abriebprodukte eine pathogenetische Rolle bei der Entstehung von Osteolysen und
aseptischer Lockerung spielen könnten [28, 4]. Man vermutet, dass dieses zum einen
durch direkten mechanischen Einfluss geschehen könnte und zum anderen durch die
Aktivierung von Makrophagen, die wiederum die osteoklastische Knochenresorption
anregen könnten.
Inwieweit die labortechnisch messbaren Abriebprodukte modularer Verbindungen
klinische Bedeutung haben, ist nicht ausreichend geklärt.
Cameron sieht bei keinem auf dem Markt verfügbaren Implantat bedeutende Probleme
im Bereich der Kopf-Halsverbindungen, die auf den Einsatz von
Konussteckverbindungen zurückzuführen sind [9]. Er konnte bei den von ihm
revidierten modularen Prothesen keine Anzeichen von Metallose vorfinden. Er sieht
daher für den zurückhaltenden Gebrauch von modularen Implantaten bei zementfreien
Revisionsprothesen keinen Grund [10].
55
Auch Wirtz et al. konnten in ihrer Studie keinen nachteiligen Auswirkungen des
modularen Aufbaus der von ihnen untersuchten Prothese feststellen. Hier war das
mittlere Follow-up mit 2,3 Jahren jedoch relativ kurz [57].
Hozack et al. kommen zu dem Entschluss, dass bei zementfreien Schäften die
Möglichkeit, die Länge der Prothese auch nach dem Einbringen des Implantates zu
verändern, eine absolute Notwendigkeit für das Gelingen einer Revisionsoperation
darstellt [26].
Eine Analyse der Literatur verdeutlicht die Schwierigkeit die erzielten Ergebnisse aller
vorliegenden Studien miteinander zu vergleichen, da diese unterschiedliche
Ausgangsbedingungen neben einer großen Anzahl unterschiedlichen Klassifikationen
und Behandlungskonzepten beinhalten. Selbst wenn gleiche Klassifikationen verwendet
werden, ist der direkte Vergleich von Ergebnissen kritisch zu beurteilen. So schließen
z.B. Christie et al. Patienten mit schwerwiegenden Femurdefekten von ihrer Studie aus.
Dieses führt zu wesentlich günstigeren Ergebnissen [11].
Auch die Verwendung des Harris Hip Score erlaubt nicht immer einen direkten
Vergleich. So beziehen z.B. Cameron et al. in der Berechnung des Harris Hip Scores die
Werte der erneuten Revisionen nicht mit ein, was einen Vergleich der Werte mit
anderen Studien berücksichtigt erschwert [10].
56
5 Zusammenfassung
Im Zeitraum zwischen Januar 1998 bis März 2000 wurden am König-Ludwig-Haus 51
Patienten, die mit einer MRP-Prothese versorgt worden waren klinisch und radiologisch
nachuntersucht. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 69,4 Jahre. Das mittlere
Follow-up betrug 2,1 Jahre (1,1- 3,8 Jahre).
Von besonderem Interesse war bei der vorliegenden Untersuchung, ob die MRP-
Prothese mit ihrem diaphysären Verankerungsprinzip bei unterschiedlich
schwerwiegenden Knochendefekten am Femur vergleichbar gute klinische und
radiologische Ergebnisse liefert.
Die MRP-Prothese hat in dieser Studie gute Ergebnisse geliefert. Es kam bei den 51
nachuntersuchten Patienten weder zu erneuten Revisionen noch konnten bei der letzten
radiologischen Nachuntersuchung sicher gelockerte Prothesen identifiziert werden.
Radiologisch zeigte sich eine gute Erholung des Knochenlagers. Es war sowohl eine
Zunahme der Kortikalisdicke als auch eine Re-Strukturierung der Spongiosa zu
beobachten.
Der mittlere Harris Hüft Score verbesserte sich von 37,8 prä-operativ auf 77,3 post-
operativ. 64,8 % der mit der MRP-Prothese versorgten Patienten waren zum Zeitpunkt
der letzten Kontrolle völlig schmerzfrei. 84,3 % der Patienten waren mit dem
Revisionseingriff sehr zufrieden.
Es zeigte sich, dass dieses Prothesensystem selbst bei Patienten mit schwerwiegenden
Defekten im Bereich des proximalen Femur ein gutes Behandlungskonzept darstellt. Es
konnte nach dem Revisionseingriff kein signifikanter Unterschied im HHS im
Vergleich der Gruppen mit unterschiedlichen Knochendefekten am Femur festgestellt
werden. Daraus ergab sich die Schlussfolgerung, dass mit der MRP-Prothese auch beim
vorliegen schwerwiegender Knochendefekte, erfolgreiche Revisionen möglich sind.
Es zeigte sich jedoch, dass ein ausreichend großer Durchmesser des Implantates zu
wählen ist, um ein Einsinken zu verhindern. In dieser Studie kam es nur bei 7,8 % der
Patienten zu einer meist geringen axialen Migration der Prothese um durchschnittlich 19
mm.
Bei 7,8% der von uns untersuchten Patienten kam es mindestens einmal zu einer
Luxation der operierten Hüfte, was jedoch eher auf die Insuffizienz der periartikulären
Weichteile und Pfannenkomponenten zurückzuführen war.
57
Es zeigte sich, dass durch den modularen Aufbau eventuell auftretende Probleme, z.B.
in Form von rezidivierenden Luxationen durch eine Änderung entweder der
Anteversion oder der Prothesenlänge relativ problemlos korrigiert werden können, ohne
den Schaft entfernen zu müssen.
Mechanische Komplikationen, die auf den modularen Aufbau der Prothese
zurückzuführen wären, waren dagegen nicht nachweisbar.
Aufgrund der ermutigenden Ergebnissen dieser Studie kann die MRP-
Revisionsprothese bei ausgedehnten Knochendefekten und bei periprothetischen
Frakturen empfohlen werden. Die weitere Beobachtung der Patienten ist jedoch
erforderlich, da gerade im mittel- bis langfristigen Verlauf mit Lockerungen zu rechnen
ist.
Ob die MRP-Prothese derzeit das bestmögliche Behandlungskonzept für Patienten mit
schwerwiegenden femoralen Defekten darstellt, muss durch Langzeitergebnisse
bestätigt werden.
58
6 Klinische Verläufe
Beispiel 1: 11 Jahre nach Implantation einer Judet Prothese kam es zu einem
Ermüdungsbruch des Prothesenschaftes, ohne adäquates Trauma. Bis zu diesem
Zeitpunkt war der Patient völlig beschwerdefrei. Die
post-operative Röntgenaufnahme zeigt die Versorgung dieser periprothetischen Fraktur
durch eine MRP-Prothese. Wegen der fehlenden Modularität der Prothese (Kopf konnte
nicht entfernt werden) und dem nahezu vollständigen Aufbrauch des
Polyäthyleneinsatzes der Pfanne war gleichzeitig ein Wechsel auf ein sphärisches
Implantat erforderlich.
Die Röntgenaufnahme 3 Jahre nach dem Revisionseingriff zeigt deutlich die
Erholung der Knochenstruktur und den knöchernen Einbau der Prothese. Es ist weder
eine Lockerung der Prothese noch ein Einsinken festzustellen. Der Patient kann
eine halbe Stunde ohne Stock gehen und ist in seiner normalen Tätigkeit
nicht eingeschränkt.
59
Beispiel 2: Dieser Weller-Aesculap-Schaft zeigte 15 Jahre nach der Implantation ebenso
wie die Pfanne radiologisch deutliche Lockerungszeichen mit
großen Osteolysen vor allem am medialen Femur und medialen Pfannenrand. Nach
dem Wechsel auf die MRP-Revisionsprothese zeigt sich deutlich die Remodellierung
der Knochenstruktur an Schaft und den Trochanteren.
60
Beispiel 3: Wechsel einer gelockerten PM-Prothese mittels MRP-Schaft und Harris-
Galante-Pfanne. Hervorzuheben ist hier die gute Erholung des periprothetischen
Knochenlagers, die bei den Kontrollen nach 3 Monaten und nach einem
Jahr deutlich wurde.
61
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Danksagung
Besonders bedanken möchte ich mich hiermit bei Prof. Gohlke. Er hat nicht nur einen
Großteil der hier untersuchten Patienten operiert sondern den Anlaß zu dieser Arbeit gegeben.
Er hat mich bei dieser Arbeit jederzeit unterstützt und sich, falls Schwierigkeiten auftraten, für
mich Zeit genommen. Er übernimmt freundlicherweise das Referat für diese Arbeit.
Bedanken möchte ich mich auch bei Prof. Eulert, für die Übernahme des Koreferates für diese
Arbeit. Er hat durch die Bereitstellung der Arbeitsmöglichkeiten im König-Ludwig-Haus
einen optimalen Rahmen für das Gelingen dieser Arbeit geliefert.
Dr. Rader hat bei der klinischen Nachuntersuchung der Patienten unentbehrliche Hilfe
geleistet und war zusammen mit Prof. Gohlke für die Auswertung der Röntgenbilder
verantwortlich.
Dr. Kirschner möchte ich für die Hilfe bei der statistischen Auswertung dieser Arbeit danken.
Auch der Firma Brehm soll hiermit gedankt werden, da ihre Mitarbeiter bei der Erstellung der
Datenbanken, die in eine Multicenter-Studie überführt wurde, wesentlichen Anteil hatten.
Lebenslauf
Persönliche Angaben 1973 Am 20.Oktober in Rijeka (Kroatien) als zweites Kind meiner Eltern
Janos und Dragica geboren 1978 Umzug nach Bayreuth. Mein Vater arbeitet seither als Nervenarzt in der
Bezirksklinik Oberfranken 2002 Umzug nach Oslo (Norwegen) 2004 Am 3. Februar Heirat mit Tonje Haug Ausbildung 1993 Abitur am Wirtschaftlich Wissenschaftlichen Gymnasium Bayreuth 1995 Beginn des Studiums an der Julius-Maximilianeums-Universität Würzburg 2001 Drittes Staatsexamen, 15. November Zivildienst 1993-95 als Rettungsdiensthelfer beim Bayerischen Roten Kreuz Bayreuth Abeitserfahrung 1997 Famulatur in der chirurgischen Abteilung des Mnazi Moja hospital
(Tanzania), zwei Monate 1998 Famulatur in der Abteilung für Anästhesie im Juliusspital (Würzburg),
zwei Wochen Famulatur im Fach der Chirurgie im Bezirkskrankenhaus in Drammen (Norwegen), ein Monat
2000 1.und 2. Abschnitt des praktischen Jahres in der chirurgischen/ orthopädischen Abteilung des Bezirkskrankenhauses Drammen, April 00 – Mai. 01
2001 3. Abschnitt des praktischen Jahres an der internistischen Abteilung der Universitätsklinik Würzburg
2002 AiP in der Abteilung für Anästhesie, Bezirkskrankenhaus Drammen (Norwegen)
2003 AiP in der Abteilung für Chirurgie, Kreiskrankenhaus Kongsberg 2004 Assistenzarzt in der Abteilung für Chirurgie, Kreiskrankenhaus Kongsberg Sprachen Deutsch, englisch, kroatisch, norwegisch, französisch Hobbys Sport, gutes Essen, Oldtimer Telefon: 0047/ 22548537Adresse: Robert Hermann, Haxthausensgate 4, 0263 Oslo