AULES DE DEMOSTRACI

VIES CENTRALS

Docent: M Jos Lemus Valerio

Facultat dInfermeria- Universitat de Lleida

Grau dinfermeria

VIES CENTRALS

2

NDEX

1. Objectiu de laula

2. Conceptes

3. Introducci

4. Catter inserit a la via central

5. Venes preferents dimplantaci dels accessos venosos centrals

6. Caracterstiques dels catters venosos centrals

7. Indicacions dus dels accessos venosos centrals

8. Criteris a tenir en compte a lhora de triar un accs vascular

9. Descripci i tcnica dinserci dels catters venosos centrals

10. Caracterstiques generals i tcniques dimplantaci de PICCS

11. Controls del cateterisme vens central

12. Cures en general postimplantaci dels accessos venosos centrals

13. Complicacions dels accessos venosos centrals

14. Procediment de mesurament de la pressi venosa central

15. Bibliografia

VIES CENTRALS

3

1 .OBJECTIUS DE LAULA

Realitzar un test (al comenament de la classe) de coneixement teric dels Accessos Venosos Centrals (AVC) sobre els diferents tcniques d'implantaci de catters, de les seves cures i del seu manteniment, aix com els complicacions potencials derivades del seu us.

Conixer els accessos venosos mes freqentment utilitzats en la canalitzaci de vies centrals.

Identificar el material necessari per dur a terme la canalitzaci venosa central.

Conixer les tcniques dimplantaci dels accessos venosos centrals per infermeria,

Visualitzaci mitjanant material audiovisual

Practicar la mesura de la Pressi Venosa Central (PVC)

Omplir una enquesta dopini de lalumne

VIES CENTRALS

4

2. CONCEPTES

- Les venes i els vnules:

Sn vasos que transporten la sang dels rgans i els teixits cap al cor. Les venes tenen petites vlvules que s'obren per permetre el pas de la sang i s tanquen per evitar que flueixi al sentit contrari.

- Tcnica de Seldinger:

Es realitza la localitzaci de la vena mitjanant una agulla fina. Una vegada obtingut el flux de sang s'introduir una guia metllica flexible, amb punta tova a traves de l'agulla (o del catter de punci venosa perifrica) i es progressa el catter recolzant-se en la guia subjectar fermament per que no es llisqui al territori vens. Quant el catter ha progressat suficient ment retirarem la guia sense arrossegar el catter que queda situat en posici intravascular. S'ha de realitzar una tcnica d'imatge (radiografia de trax generalment, ecocardiografia ...) comprovar la seva situaci.

- Ecografia:

Les ultras per imatges, tamb anomenades exploraci per ultras o ecografia, involucren el s d'un petit transductor (sonda) i un gel per ultras per l'exposici del cos d'ones acstiques d'alta freqncia. L'ultras produeixen imatges de l'interior de l'organisme utilitzant ones de so. Degut a que les imatges per ultras es capturen en temps real, poden mostrar l'estructura i el moviment dels rgans interns del cos, com aix tamb la sang que flueix pels vasos sanguinis.

- CDC:

Centres per a la Prevenci i Control de les Malalties Transmissibles

- FRENCH

French, s una mesura que s'utilitza per expressar el calibre de catters. L'escala francesa s'abreuja Ch, CH, Fr, FR o simplement F al costat del valor del dimetre del catter. Equival aproximadament a dividir el valor del dimetre en Frenchs per 3 per obtenir el valor que correspon en millmetres. A mesura que augmenta el valor, augmenta el dimetre del catter.

Les segents equacions resumeixen les relacions dimetre () i French (Fr):

(mm) = Fr / 3 o el Fr = (mm) x 3.

En alguns pasos (especialment de parla francesa), aquesta unitat es diu Charrire i abreujat Ch. Sn sinnims de Ch les unitats French (FR) i French Gauge (FG).

VIES CENTRALS

5

3. INTRODUCCI

La cateteritzaci venosa s una tcnica invasiva que permet disposar d'una via permanent d'accs a l'arbre vascular del pacient. Grcies a ella podem realitzar tractaments per via venosa de llarga durada a ms de mltiples exploracions i tcniques de diagnstic i tractament.

Dins de la canalitzaci venosa cal distingir entre, cateritzaci venosa PERIFRICA i CENTRAL. La diferncia depn d'on desemboqui la seva llum, en territori de venes menors o en els grans vasos.

La cateteritzaci perifrica es realitza generalment en els membres superiors, amb cnules curtes semirgides de diferents dimetres. Solen estar fetes en tefl, el que els permet ser molt ben tolerades pels teixits. El seu inconvenient principal s que aboquen a venes amb relatiu poc flux, la qual cosa facilita l'aparici de tromboflebitis a injectar per elles solucions concentrades o irritants.

La cateteritzaci venosa central sol necessitar de materials radioopacs, graduats longitudinalment, llargs i flexibles, amb un dimetre intern superior a 1 mm. Els materials ms utilitzats sn els poliuretans i les silicones. Es d'elecci per a pacients crtics que requereixen una reposici rpida de fluids, per mesuraments hemodinmiques i per als tractaments de llarga durada que necessitin infondre substncies teraputiques de manera continuada, a grans dosis, de forma repetitiva, d'administrar frmacs molt irritants, de realitzar extraccions de mostres de sang freqents, s a dir, d'accedir al sistema vens de forma habitual i perllongada, disposant per a aix d'una bona vena, amb alt flux i calibre, s el que ha portat a buscar la forma d'aconseguir-ho sense lesionar de forma reiterada al pacient ni al seu sistema vens.

Actualment, les rees de la medicina que d'una forma ms evident s'han beneficiat del gran desenvolupament assolit aquests sistemes sn sobretot les rees de cures crtiques, dilisi, suport nutricional i oncologia, sent les indicacions ms generalitzades per a la seva utilitzaci a l'administraci de quimioterpia, la nutrici parenteral, els tractaments antibitics prolongats, les transfusions, les plasmafresi, l'accs per a hemodilisi i l'analgsia controlada pel propi pacient.

VIES CENTRALS

6

4. CATTER INSERIT A LA VIA CENTRAL

Definici: Un catter central s una sonda o catter llarg, biocompatible radioopac que s'introdueix en l'espai intravascular, el seu extrem distal arriba a la vena cava superior o vena cava inferior, just a la entrada de laurcula dreta o qualsevol zona de l'anatomia cardaca, sent aquesta ltima localitzaci permesa noms per al catter Swan-Ganz, que se situar en l'artria pulmonar.

S'entn com catters venosos centrals a un ampli grup de catters que podin dividir-

se:

Catter central temporals o no tunelitzats s'insereix en una vena

del coll o de la cama; l'extrem del catter queda fora de la pell.

Catter central permanents o tunelitzats: s'insereix generalment

en una vena de del coll i s tunelitza per sota de la pell. L'extrem del

catter sobresurt de la pell, generalment per sota de la clavcula.

Reservoris subcutanis: Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin. Vena baslica (perifrica): en este caso, se tratar de un Reservorio Venoso Perifrico (RVP). El port queda sota la pell i el catter es tunelitza fins a la vena central.

Es accedeix al port mitjanant una agulla especial a travs de la pell.

Catter central d'inserci perifrica (catter PICC): s'implanta en

una vena del bra fins arribar l'aurcula dreta.

VIES CENTRALS

7

5. VENES PREFERENTS DIMPLANTACI DE CATTERS CENTRALS

VENES DEL CAP EN NOUNAT

Vena frontal

Vena Angular

Vena jugular interna en el seu recorregut

en la seva zona parietal

VENES DEL COLL

Vena Jugular Interna

Vena Jugular Externa

VENES DEL TRAX

Vena Cava Superior

Vena Cava Inferior

VENES DELS EXTREMITATS SUPERIORS

Vena Baslica

Vena Ceflica

Vena Braquial

Vena Axillar

VIES CENTRALS

8

VENES DELS EXTREMITATS INFERIORS

Femoral

Safena

Els vasos que preferentment aniran implantats els accessos venosos seran els del trax i extremitats superiors.

VIES CENTRALS

9

6. CARACTERISTIQUES DELS CATTERS VENOSSOS CENTRALS

Tou i flexible

Radioopac per el seu control Radiolgic

s collocat en venes de gran calibre

Pot tenir entre una i quatre llums

Sn de calibres que varien entre 26 i 16 mm

La seva longitud oscilla entre 7 i 60 cm

Poden ser de punta oberta i punta tancada en el seu extrem distal dotat d'un sistema "antireflux"

La seva localitzaci pot ser:

- Perifric (distal en membres)

- Central (tronc i arrels membres)

-Central des perifrica

La seva punta descansa en la vena cava superior o en un altre dels grans vasos

De materials diferents: tefl, poliuretans o de silicones, sent aquests dos ltims menys traumtics per l'endoteli endovens i provoquen menys trombosis venoses.

Durada variable, temporal o permanent, depenent de la indicaci d's del catter

Per minimitzar el risc de trombosi venosa perifrica relacionada amb el PICC, el dimetre de la vena duna llum, al menys te que triplicar el del dimetre del catter.

Catter 3fr: vena 9fr (3 mm) o ms gran.

Catter 4fr: vena 12fr (4 mm) o ms gran.

Catter 5fr: vena 15fr (5 mm) o ms gran.

Catter 6fr: vena 18fr (6 mm) o ms gran.

VIES CENTRALS

10

7. INDICACIONS DUS ACCESCOS VENOSOS CENTRALS

Contraindicacions:

Relatives

Alteracions de la coagulaci: trombopnia, anticoagulaci, CID. Lesions cutnies i / o sptiques en els possibles punts de punci. Estat sptic no controlat. Histria prvia d'accs vascular amb producci de pneumotrax, trombosi

venosa profunda o infecci de la via. Pacient no collaborador. En pacients politraumatitzats en qu se sospiti o hagi coneixement de lesi

de subclvia, innominada o cava superior o fractura de escpula o clavcula. Anomalies anatmiques ssies, adenopaties cervicals o mediastniques,

tumors de teixits tous, cirurgia torcica prvia, trajecte vens anmal conegut, cirurgia reconstructora del coll.

Neoplsia pulmonar o pneumnia homolateral.

Absolutes

Trombosi completa del sistema vens profund (SVS) Contraindicacions per catters de llarga durada: Febre nova i inexplicable. Neutropnia absoluta.

VIES CENTRALS

11

8. CRITERIS A TENIR EN COMPTE A L'HORA DE TRIAR UN ACCS VASCULAR

Cada pacient exigeix al professional un estudi individualitzat del seu cas per tal de triar la millor opci teraputica. Els criteris que enumerem a continuaci sn alguns dels ms importants a l'hora de triar l'accs vascular ms adequat:

El diagnstic del pacient El seu historial Estat de la seva capital vens El seu estil de vida Entorn soci / cultural Osmolaritat i pH de les solucions a perfondre Durada prevista del tractament Factors de risc Necessitats futures de tractament, etc.

VIES CENTRALS

12

9. DESCRIPCI I TCNICA DINSERCI DELS CATTERS VENOSOS CENTRALS

CATTERS NO TUNELITZATS O TEMPORALS

s tracta de catters centrals externs inserits mitjanant canalitzaci percutnia,el

catter ser visible sobre el punt dinserci del mateix.

Material: Poliuretans.

Calibre: entre 6 i 13French.

Periode d'utilitzaci: A curt termini va de dies a setmanes.

Llums: 1, 2, 3, 4, (unilumen, bilumen, trilumen, quatrilumen), els llums presenten diferents terminacions vasculars, es divideixen en proximals, medials i distals. Les llums estndard Luer constin de sengles pinces de "clampado". Els colors de les mateixes, depenent de l'entrada vascular

Indicat: per grans aportacions parenterals, mesures hemodinmiques i cobrir situacions d'emergncia.

S'insereixen in situ, a urgncies, Unitats de Cures Intensives (UCI)

Tcnica d'Implantaci: Seldinger modificada.

Zones d'Implantaci per metges especialistes: Venes subclvies, jugular interna, externa i anterior i en EEII Safenes i Femorals.

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=_T6HZFmcOuA

VIES CENTRALS

13

- Tcnica inserci catter no tunelitzat seldinger modificada

La tcnica consisteix en la punci directa vascular, mitjanant una agulla (generalment amb estilet metllic i cnula plstica) seguida de la collocaci d'una guia a l'interior de l'agulla, llavors aquesta s'extreu deixant la guia dins del vas el que disminueix el sagnat i al mateix temps facilita la introducci de catters radiopacos. Aquesta tcnica per tant fa possible la visulizacin del vas sense necessitat d'accs quirrgic.

Kit de punci

1. Seleccionar zona 2. Punxar i introduir la guia

3. Lliscar el dilatador mitjanant la guia 4. Introduir catter

VIES CENTRALS

14

5. Curar 6. RX Trax valorar punta catter

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=_T6HZFmcOuA

- Catter de Swan Ganz

Es tracta d'un catter introdut generalment des costat dret del coll fins al costat dret del cor (enclavat en A. Pulmonar) per obtenir informaci diagnstica sobre aquest rgan i per proporcionar una avaluaci contnua de les funcions cardaques en pacients crtics. La pressi en l'artria pulmonar es pot utilitzar per mesurar, en forma indirecta, el funcionament del ventricle esquerre. Sempre seran necessaris RX i ECG per confirmar que el catter estigui ben emplaat i que durant el procs no es produeixi cap artmia o fallada de la funci cardaca.

Riscos: Artmies, tamponament, hipotensi, infecci o emblies (per coguls de la punta del catter).

CATTER DE SWAN GANZ

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=imJcFsXwASM

VIES CENTRALS

15

CATTERS TUNELITZATS O PERMANENTS

s un catter subcutani que consisteix en un tub llarg flexible de silicona radioopaca l'extrem s'allotja en una vena gruixuda del trax o abdomen (jugular, subclvia, axillar, situant-se el seu extrem distal en cava superior o cava inferior depenent de si la implantaci s torcica , abdominal o inguinal). Una part del catter se situa subcutniament entre la vena canalitzada i la sortida a la pell.

Material: Silicona o polietil o polipropil. Calibre: entre 3Fr i 12 Fr. Tenen un anell o porci de dacron, clau per la fixaci del catter, adherit a

catter que indueix a una reacci inflamatria al tnel amb posterior fibrosi que fixa el catter al teixit cellular subcutani i disminueix el risc d'infecci. S'ha de situar a 1 cm d e la sortida.

Connexi Luer (femella) de diferents colors per identificar cada lumen: blanc, blau i vermell.

Clamp i beina de protecci. Llums: 1,2, 3

- La llum vermella: s la de major calibre, s'utilitza per a extracci de sang i per a infusi dhemoderivats. - La llum blanc i blau: sn de menor calibre s recomana la seva utilitzaci indiscriminadament llevat que es requereixi alimentaci parenteral sutilitzar una llum exclusivament per aix. - A diferncia del catter temporal els llums tenen la mateixa terminaci vascular.

Zones d'Implantaci Vena cava superior (torcica): s la zona preferent d'implantaci. Vena jugular interna i externa. Vena cava inferior (abdominal i femoral).

Indicat: Trasplantament de medulla ssia; tractaments a llarg termini; administraci perllongada NPT ; Hemodilisi.

Tcnica quirrgica i precisa dun preoperatori. Exemples de catters tunelitzats: HICKMAN, BROVIAC i GROSHONG. Hi

ha diversos diferents tipus de catters per dilisi.

VIES CENTRALS

16

IMATGE CATTER TUNELITZAT O PERMANENT

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=BOSXMdHqvg4

VIES CENTRALS

17

CATTERS TOTALMENT IMPLANTATS (TIPUS RESERVORI PORT O PORT SUBCUTNI IMPLANTABLE)

Es tracta de catters centrals interns o dispositius permanents que consisteix en un catter unit a un petit reservori inserits mitjanant tcnica tunelitzada percutnia combinada amb dissecci, aix s, part del catter es situa entre la vena canalitzada (cava superior) laltra part del catter es tunelitza a travs del teixit subcutani i el port mediant una petita incisi simplanta sota del teixit subcutani i els dos s'implanten sota la pell.

Per accedir al catter es te que puncionar la pell del pacient i accedir a la cmera del reservori.

Material: silicona

Calibre: entre 6,6 i 10French. El calibre determinar la major durada de la cmera autosellante. Pot tenir una o diverses cmeres.

Consten:

D'un portal o cmera cilndrica amb una membrana de silicona autosellant.

Unit a un catter tunelitzat sota la pell que s'estn fins a vena cava superior.

Gripper agulla especial amb la qual s'accedeix a la cmera del reservori per punci a travs de pell intacta, i permet mltiples puncions (mitjana de dues mil burxades). Hi ha diversos models de agulla Gripper i diferents calibres, 19 Ga a 22 Ga

Indicat per: Terpia intravenosa a llarg termini i/o agressiva, quimioterpia, NPT ambulatria, nens menors de quatre anys quan precisen tractaments agressiu.

Tcnica dimplataci: Tunelitzada percutnia combinada amb dissecci en quirfan.

VIES CENTRALS

18

IMATGES CATTERS TOTALMENT IMPLANTATS (Tipus Reservori)

VIES CENTRALS

19

AGULLES PER ACCEDIR AL RESERVORI

Videos representatius: https://www.youtube.com/watch?v=7ZU0ZqCJyX0

https://www.youtube.com/watch?v=pgMXyqjFe8g

VIES CENTRALS

20

10. CATTERS CENTRALS D INSERCIN PERIFRICA (PICCS) CARACTERISTIQUES GENERALS I TCNIQUES DIMPLANTACI

Es linserci dun accs vens central, partint dun accs perifric fins arribar a la Vena Cava Superior a travs duna cnula curta i amb tcnica estril.

Material: Poliuretans i silicones

Longitud: Fins a 60 cm.

Calibre: Entre 4 y 7French.

Llums: 1, 2, 3

MBIT D'APLICACI A L'HOSPITAL:

Sala o unitat dhospitalitzaci

PERSONES IMPLICADES:

2 Infermers especialistes

SELECCI VENA

Extremitat superior

Generalment dreta

Superficial o profunda

A major dimetre millor

VIES CENTRALS

21

DESCRIPCI VENES A PUNXAR

VENA BASILICA:

- Major mida

- Mes recta

- Major fluix

Desavantatges:

- Posici anatmica

- Molt a prop arteria Braquial i a branques del nervi cubital intern.

VENA BRAQUIAL

- Bon mida

- Es preserva be

Desavantatges:

- Es profunda (ECO)

- Molt a prop del nervi medi

- Molt a prop arteria braquial

VENA CEFLICA

- Cmoda per a la inserci i cura

- Es pot visualitzar i palpar

Desavantatges:

- No te gran dimetre i pot ser tortuosa

VENA MEDIAL CUBITAL

- Fcil accs

- Es pot visualitzar i palpar

Desavantatges:

- La posici de les vlvules que impedeixen el reflux de sang, poden dificultar la inserci.

- La seva anatomia pot variar de persona a persona.

VIES CENTRALS

22

PTIMA COLLOCACI

Tercera part distal de la vena cava superior. A prop a la uni entre la vena cava superior i la aurcula dreta del cor.

PREPARACI PER LINSERCI PICC

Avaluaci del pacient

Revisar Histria Clnica

Consentiment informat

Verificar el tractament actual del pacient

Verificar els materials per la collocaci PICC

MATERIALS

Kit de PICC

Per infiltrar (anestsic local)

Soluci salina per purgar

Equips de protecci personal o mtodes barrera (capell, mascareta, bata i guants)

Camp estril pel pacient (set de bacterimia).

Soluci antisptica

Ecgraf

INSERCI DEL CATTER

1. Posici del pacient:

Decbit sup

Bra a 90

Cap girat al costat homolateral de la punci (quant introduint el catter)

2. Precaucions universals per la inserci del catter:

Rentat de mans

Barreres mximes.

Sab antisptic

Camps estrils

Zona adequada.

Higiene de la pel del pacient l amb aigua i sab, prvia la desinfecci.

Desinfecci amb antisptic.

VIES CENTRALS

23

3. Verificar el accs vens

Visualitzaci

Palpaci

Ecgraf

4. Establir la mida del catter

Collocar el bra en angle de 90

Mesurar des de el punt dinserci (meitat del bra) fins a la lnea mitja clavicular fins al tercer espai intercostal.

Altra manera:

Altura cm: 10 + 20 (+2 costat esquerra) = Mesura del catter

REALITZACI TCNICA

Preparaci del pacient

Identificaci del pacient

Informar al pacient del procediment a realitzar

Oferir-li un ambient de seguretat i intimitat en la mesura que sigui possible

Efectuar higiene de mans segons protocol

Situar lecgraf en el capal del llit

Collocar al pacient en decbit sup amb el bra perpendicularment al tronc (a90). El bra dret seria la primera opci per lanatomia del abordatge, per, sempre ser individualitzat en cada cas.

Collocar el protector del llit per sota de la zona de punci

Collocar el compressor o Esmarch

Valorar les venes amb lecgraf: aplicar gel a la sonda

VIES CENTRALS

24

Iniciar la cerca de la vena ms adequada, quatre centmetres per damunt de la flexora del colze i quatre per sota de laixella, la vena delecci ser la Baslica sempre, como segon opci ser la vena Braquial o la radial.

Medici del calibre i profunditat de la vena

Marcatge del punt de punci escollit amb un retolador mesurar la longitud del catter: mesurar des de el punt dinserci de la PICC fins la uni esternoclavicular fins al tercer espai intercostal dret

Preparar la zona de punci, netejant-la amb aigua i sab de clorhexidina, esbandint-la i assecant-la am una gasa estril

Aplicar antisptic, clorhexidina alcohlica

Preparaci de la persona que ha defectuar la punci

Collocar-te la gorra i la mascareta quirrgica

Efectuar lantispsia de mans: rentat antisptic o aplicaci de soluci alcohlica

Posar-se la bata i guants estrils

Preparaci de la persona ajudant

Collocar-te la gorra i la mascareta quirrgica

Efectuar lantispsia de mans segons protocol

Posar-se guants

Facilitar tot el material necessari per a la preparaci del camp estril

Fase dexecuci

Obrir el set estril

Preparar la superfcie estril que cobreix tot el pacient

Desinfectar la zona de punci amb el antisptic

Preparar el PICC I el material necessari:

Collocar la sabana estril sobre el pacient deixant la zona fenestrada en el lloc de punci

Administrar en la zona seleccionada entre 0,3 y 0,5 ml de anestsic local i deixar actuar.

Collocar el compressor estril uns 10 a 15 cm per damunt de la zona escollida

Cobrir la sonda de lecgraf amb la funda estril i aplicar gel estril per facilitar el contacte de la sonda amb la pel.

VIES CENTRALS

25

Collocar a la sonda l'ecoguia, opcional, (del calibre segons la profunditat de la vena escollida) i a la ecoguia introduir per la ranura la agulla microseldinger, sin punxar a m alada.

Situar la sonda, amb la m no dominant, sobre la vena escollida observant la imatge ecogrfica i puncionar amb la m dominant fins a que reflueixi la sang.

Introduir la guia suaument a travs de la agulla uns 15 cm

Retirar el compressor. Retirar la sonda, disminuir el angle de la guia i seguint introduint la guia uns cm ms.

Retirar la agulla

Realitzar una petita incisi en la pel amb el bistur en pla per damunt de la posici de la guia.

Introduir el dilatador amb la cnula pelable sobre la guia (no perdre de vista mai la guia).

Retirar el dilatador i el fiador deixant sol la cnula pelable.

Girar el cap del pacient en la direcci de l'extremitat a canalitzar. A travs de la cnula pelable introduir suaument el catter ja tallat a la mida seleccionada. No forar mai la progressi del catter si hi ha dificultat. Prendre les mesures de prevenci per evitar la seva desviaci cap a la jugular. Retirar suaument el pelable obrint-ho i retirant-ho fins a deixar el catter lliure i inserit per complet.

Retirar el fiador o guia del catter.

Comprovar el reflux sanguini i rentar la llum o les llums del catter amb 10 ml de srum fisiolgic amb la tcnica pushstop-pus i pressi positiva.

Heparinitzar con soluci anticoagulant (Fibrilin) i collocar el tap connector deixant tancada la llum.

Netejar i aseptizar acuradament la zona de punci amb srum fisiolgic i Clorhexidina al 2% evitant les restes de sang.

Fixar el catter con el dispositiu que lleva el kit, Statlock

Tapar con apsit de gasa las primeres 24-48 hores.

Llenar material punxant al contenidor de residus de risc.

Retirar el camp estril.

Et treus els guants la bata i la mascareta.

Deixar al pacient en la posici correcta.

Efectuar la higiene de mans segons protocol.

VIES CENTRALS

26

control radiolgic de trax per comprovar la ubicaci de la punta de catter,

ha d'estar situada al ter inferior de la vena cava superior, a l'altura de la

carina, punt que coincideix entre el 4t i 5 espai intercostal a RX. (Aquesta

comprovaci es pot realitzar tamb amb la tcnica del Elctrode intracavitari i

el sistema de navegaci Sherlock proporciona en temps real informaci sobre

la col locaci de l'extrem del catter fent s de l'activitat elctrica cardaca del

pacient).

Anotacions en el registre dinfermeria i / informaci, ensenyana pacient

Registrar amb la fulla de registre del PICC: zona de inserci, tipus de catter, nombre de llums i caracterstiques e incidncies.

Planificar els cuidatges del manteniment de la via.

Informar al pacient sempre de les cures bsiques del catter.

Donar la targeta identificativa del PICC junt amb la fulla informativa de cures bsiques del catter.

Videosrepresentatius:http://www.youtube.com/watch?v=CAqPn2NMzHE&feature=BFa&list=PL4C5D88ABC5AD506D&lf=results_video

VIES CENTRALS

27

TCNICA CIEGA CON CNULA PELABLE

Kit de catter

1. Purgar el catter 2. Tallar la longitud necessria

3. Introducci de lagulla 4. Canalitzar via i retirar guia

dinserci amb cnula pelable

5. Introducci catter. 6. Es pela la cnula

Pacient te que girar

el cap al costat de la punci,

tocant-se la barbeta a lespatlla

VIES CENTRALS

28

TCNICA DE INSERCI: MICRO-SELDINGER

1. Realitzar la punci de la vena verificar 2. Inserir la guia de nitinol a travs

retorn vens de l'agulla de punci

3. Retirar lagulla de punci 4. Realitzar una petita incisi

5. Introduir el Desilet pelable al llarg de la guia 6. Retirar la guia y el dilatador

7. Introduir el catter lentament 8. Retirar la cnula, pelant-la

a travs del desilet pelable

VIES CENTRALS

29

TCNICA SELDINGER ECOGUIADA

Quan mirem a la pantalla de l'ecgraf, en l'accs accs vascular es poden apreciar diferents estructures depenent de la quantitat d'ultrasons que sn capaos de reflectir.

Les anomenades hipoecoiques representades pels tons grisos on reflecteixen els teixits, les hiperecoiques, amb el to blanc que representaria les agulles i les aneicoicas , que son de to fosc i representen el lquid

VIES CENTRALS

30

Quan visualitzem al ecgraf per punxar la baslica, observem les estructures segents: la vena baslica i el complex del mickey mouse, constitut per les venes i l'artria braquial. Quan colloquem el ecgraf observem que la vena es comprimeix i collapsa si premem el transductor i l'artria no.

VENA BASLICA

Branca braquial

https://www.youtube.com/watch?v=MkRwpvPfx-I

VIES CENTRALS

31

11. CONTROLS DEL CATETERISME VENS CENTRAL

En quant als professionals sanitaris:

Seguir les mesures generals d'aspsia.

Atendre les precaucions estndard (PE) de neteja i desinfecci.

Comprovar agulles estiguin recipient adequat.

Seguiment del processo infermer de gesti de residus.

En quant al malalt:

Abans d'administrar qualsevol frmac, flut o hemoderivat, comprovar que el catter central est ben collocat i s permeable.

Manipulaci mnima del circuit per evitar contaminacions.

Si es produeix desplaaments no tornar a introduir la part desplaada.

Comprovar la permeabilitat de la via en totes les seves llums possibles.

Vigilar l'aparici d'enrogiment o supuraci en el punt de punci.

Vigilar que el catter estigui suficientment introdut per evitar el risc de extravasaci .Programar les cures del catter i els canvis de connectors.

Observar el punt d'inserci en cada torn d'infermeria.

Control perode de canvi d'apsit i equips.

En cas que un catter s'utilitzi per NPT la llum ha de ser exclusiva, i emprar sempre la llum distal.

En malalts amb ventilaci mecnica invasiva assegurar que la pressi positiva al final de l'espiraci s'ha anullat quan s'utilitzen, l'accs subclvia i jugular.

VIES CENTRALS

32

12.CURES EN GENERAL POSTIMPLANTACI DACCS VENS CENTRAL

- Controls postimplantaci

Presa de TA (segons protocol de l'mbit d'aplicaci de l'hospital).

Control de la zona d'inserci i tunelizaci.

Llit en posici Fowler (primeres sis hores).

Administrar analgsics segons prescripci.

- Cura de la ferida i canvi d'apsit:

Rentat de mans.

Posar-se guants no estrils

Enlairar l'apsit.

Preparar el camp estril

Rentat quirrgic de mans i guants estrils.

Netejar amb srum sal, comenant a la zona d'inserci del catter en forma circular fins a uns 20 cm.

Aplicar el antisptic habitual en la instituci, preferiblement clorhexidina de l'1 al 2%, es procedir de la mateixa manera. deixar assecar

Cobrir amb apsit.

- Convencional gasa i apsit transparent seu canvi ser 48-72 hores i sempre que l'apsit estigui brut o deteriorat.

- Amb apsits transparents transpirables, permetran cures distanciades per sobre de cinc i set dies.

VIES CENTRALS

33

- Cures extraluminals: cura de la part externa del catter i els seus annexos.

Fixaci catter

La subjecci dels catters centrals no tunelitzats es realitzen amb punts de sutura.

Els catters tunelitzats els primers dies de la implantaci la subjecci es realitza amb punts de sutura, que es retiraran o es desprendran, quedant desprs subjectes per un maniguet de dacr, que se subjecta per sota del teixit subcutani. Aquest s'engrosseix als vint o quaranta dies de la implantaci.

El maniguet tanca la porta d'entrada els grmens a una possible infecci extraluminal.

Inserci reservori subcutani, control dels punts de sutura de la borsa que cont el portal.

Els punts es retiraran quan la ferida estigui completament cicatritzada, si sn reabsorbibles deixar que es desprenguin (tres setmanes).

VIES CENTRALS

34

En els PICCs la fixaci es realitza amb un apsit sense sutura Statlock junt a un apsit transparent semipermeable.

Annexos

Conservar sempre les pinces de clampar que mantindran el sistema tancat o vlvules de seguretat Luer-Look que donaran seguretat pel que fa al risc de possibles desconnexions.

Les manipulacions i desconnexions s'ha de procurar sempre fer per sota de l'altura del cor, per no deixar la via aria oberta amb el consegent risc d'emblia aria.

Canvi de equips segons protocol del centre.

- Cures intraluminals: Maneig del lumen del catter. Com accedir al portal del reservori:

s de les diferents llums d'aquests catters, els CDC recomanen:

- Llum distal, blanca, per nutrici parenteral exclusivament

- Llum medial, rosa, per sueroterpia i drogues.

- Llum proximal, blau, per a medicaci intermitent.

Tancat i segellat estricte de les llums que no s'utilitzen segons protocol de la unitat

Heparinitzar sempre exercint pressi positiva, tancant la pina de clampatge mentre exercim ressi amb la xeringa en qu deixarem uns cm d'heparina.

Cada llum heparinitzar xeringa diferent.

Evitar continus desconnexions. Rentar el sistema ja existent per a cada medicaci.

Accedir al portal del reservori:

Si el reservori no s'ha punxat en quirfan es punxa a les quaranta vuit hores o ms tard, quan els signes d'inflamaci han desaparegut.

La punci del sistema es realitza de forma estril.

Palpar portal en el teixit subcutani.

Rentat quirrgic de mans.

VIES CENTRALS

35

Desinfectar zona amb soluci antisptica.

Preparar camp estril amb agulla gripper, xeringa amb 3 cm3 de soluci d'heparina, xeringa buida per aspirar.

Localitzar portal per palpaci, fixar amb el dit polze i ndex de la m esquerra.

No pressionar portal sobre plnol muscular, produeix dolor.

Puncionar portal de forma vertical i la seva base entre els dits, que fixen el reservori, i sempre a pressi constant.

Es nota una resistncia de la pell, el pas fcil del subcutani i la resistncia gomosa de la membrana autosegellant. Continuar la pressi fins a sentir el frec de la punta de l'agulla contra el sl metllic del portal, quan ja no pugui progressar ms lagulla. No moure l'agulla per assegurar-se de la seva posici, podria esquinar la membrana autosellant.

Comprovar si hi ha reculada de sang, extraient 3cm de sang i rebutjant aix l'heparina del segellat que cont el portal i el catter.

Connectar fluids o realitzar l'extracci de sang.

Collocar gasa i apsit transparent.

Video demostratiu: https://www.youtube.com/watch?v=VYjkHn0IQQE

Retirada de la via

Extravasaci.

Flebitis o aparici dalguna complicaci

Ja no s indispensable.

VIES CENTRALS

36

13. COMPLICACIONS DELS ACCESOS VENOSOS CENTRAL

El Pla de Cures d'Infermeria es basa en les Taxonomies Infermeres amb els Diagnstics d'infermeria que apareixen en aquests casos:

Temor

Dficit d'autocura (Alimentaci; Bany / Higiene, i s de WC).

Risc de Deteriorament de la Integritat Cutnia

Problemes de collaboraci: Risc d'Infecci i Dolor

Les intervencions d'infermeria aniran dirigides a prevenir els problemes esmentats

VIES CENTRALS

37

14. PROCEDIMENT DE MESURAMENT DE LA PRESSI VENOSA CENTRAL

Definici:

Consisteix en fer un mesurament de la pressi de la sang existent en la vena cava o laurcula dreta, en cm d'aigua.

Mesura la relaci entre el volum que ingressa al cor i l'efectivitat amb que aquest el eyecta.

Valors normals sn de 0 a 5 a laurcula dreta i de 6 a 12 cm de H2O (1 mmHg = 1,36 cm de H2O) en la vena cava.

Objectiu

- Determinar i valorar:

volmia del pacient

Tolerncia del pacient a la sobrecrrega de volum de Lquids.

Indicacions

Hipervolemia

Hipovolmia

Eix flebosttic

s el punt d'aproximaci a l'auricula dreta

Es traa una lnia imaginria des del 4r espai intercostal cap al costat dret del trax.

Es traa una segona lnia imaginria des de la lnia mitjana axillar del pacient cap avall fins trobar-se amb la lnia anterior.

VIES CENTRALS

38

Material:

Equip de mesurament de PVC

Srum fisiolgic de 500 ml

Suport per al srum

Manmetre o regla (escala graduada en cm de H2O l'espectre de la qual normalment va de 5cm a +25 cm d'aigua).

Clau de tres vies

Via central (pacient)

Pacient:

Informar al pacient tcnica a realitzar

Collocar al pacient en decbit sup, amb el llit pla.

Tcnica

Rentat de mans

Preparar lequip de pressi venosa central (PVC)

Comprovar la permeabilitat de la via central i tancar les vies de la medicaci.

Connectar el sistema de PVC al srum sali i purgar el sistema, eliminant les bombolles.

Localitzar i marcar el punt 0.

Girar la clau de tres vies, de manera que se ompli la columna graduada.

Girar la clau de tres passos, de manera que la columna quedi comunicada amb el catter del pacient, allant el srum.

Esperar que la columna de lquid en l'escala graduada baixi fins al moment que oscilli lleugerament i aturi el seu descens.

Aquest valor s el que es registra amb PVC. La lectura s'ha de fer durant l'espiraci, a causa de que la pressi intratorcica s menor en aquest moment.

Video demostratiu: https://www.youtube.com/watch?v=oZoegL5V32k

VIES CENTRALS

39

15. BIBLIOGRAFIA

Galvez Toro, A. Enfermeria basada en la evidencia. Granada: Fundacin Index; 2001.

CATTERES VENOSO CENTRALES www.aibarra.org/Guias/1-2.htm 1 Ago 2007

Terapia intravenosa. Revista de enfermera ROL.Volumen 28 N 11.Noviembre2005.pp 9-49.

NANDA. Diagnsticos enfermeros de la NANDA. Definiciones y clasificacin. Madrid; Harcout; 1999-2000.

Carrero Caballero, MC. Accesos vasculares, implantacin y cuidados enfermeros. Madrid. 2002.

CDC. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. EE UU:BD Y3M;2002:44-70-71

Arias S. Insercin de catteres venosos centrales de acceso perifrico. En: Parra ML, Arias S, Esteban A. Procedimientos y tcnicas en elpaciente crtico. Barcelona: Masson; 2003. p. 309-15.

Colocacin de Accesos Venosos Centrales file:///C:/Users/mari%20jose/Downloads/6.colocaci%C3%B3n_de_accesos_venosos_centrales%20(3).pdf

Accesos venosos percutneos en el adulto

http://es.scribd.com/doc/52385879/accesos-venosos-percutaneos-del-adulto#scribd

Colocacion Cateter Venoso Central (Yugular & Subclavia). https://www.youtube.com/watch?v=_T6HZFmcOuA

Catter Hickman http://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/accesos_vasculares.pdf

Actualizacin enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf