Os Cavernomas Cerebrais:

O que representam, como surgem

e o que sabemos sobre a doença

até o momento.

Programa Neurovascular

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Por Jorge Marcondes, MD, PhD

Rio de Janeiro, 2014

O que são os cavernomas ?

• Os cavernomas são lesões nas quais dilatações

anormais surgem em um grupo de vasos sanguíneos

cerebrais, cujo defeito leva à fluxo sanguíneo lentificado

e é associado à extravasamento local, geralmente sem

sintoma. Tais fenômenos levam à imagens típicas em

exame de ressonância magnética.

• Aparentemente são congênitos, quando isolados, mas

com componente genético e transmissão hereditária

quando surgem na forma de muitas lesões no mesmo

indivíduo.

Cavernomas Cerebrais

Aparência do cavernoma no tecido cerebral durante uma cirurgia para sua remoção

Visão das lojas caverno-sas no aumento micros-cópico do exame de histopatologia

Malformação Cavernosa Cerebral

• Prevalência estimada: 0,4 - 0,5% da população. Prevalência estimada: 0,4 - 0,5% da população.

( 1 em cada 200 pessoas na população )( 1 em cada 200 pessoas na população )

• Significa existência de um grande estoque de Significa existência de um grande estoque de

pessoas, na população geral, que apresenta a pessoas, na população geral, que apresenta a

doença sem sintomas e que não estão doença sem sintomas e que não estão

diagnosticados.diagnosticados.

Malformação Cavernosa Cerebral

HÁ DUAS FORMAS DE APRESENTAÇÃO

1. ESPORÁDICA – Uma única lesão detectada

2. FAMILIAR - Lesões múltiplas

3 genes CCM identificados e mapeados3 genes CCM identificados e mapeadosnos quais uma mutação pode causar nos quais uma mutação pode causar

cavernomascavernomas

Cromossoma 7 Cromossoma 3

CCM2 / MGC4607

CCM1/ KRIT1

CCM3 / PDCD10

APRESENTAÇÃO CLÍNICA ( sintomas)

• INCIDENTAL - Encontrado ao acaso, em exame de Ressonância Magnética

• CRISE CONVULSIVA

• DOR DE CABEÇA

• DEFICIÊNCIA NEUROLÓGICA

Cavernomas Isolados

• Cavernomas podem surgir de forma esporádica (lesão única). Nesse caso, provavelmente não há mutação genética associada.

• Tipicamente será uma lesão solitária e familiares do paciente não terão predisposição à doença assim como seus filhos.

Importante: Ressonância deverá ser com inclusão de

Sequências G-echo ou SWI

IMAGENS EM CAVERNOMAS

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL TORNOU-SE A

MELHOR FORMA DE VISUALIZAÇÃO DE CAVERNOMAS

NO CÉREBRO E NA MEDULA ESPINHAL, SENDO O

PADRÃO-OURO DE EXAME PARA A DOENÇA.

Mesmo após 20 anos de existência de

Ressonância Magnética, persistem

dúvidas quanto à prevalência da doença

devido ao grande número de pessoas

assintomática.

Diferença entre exames de imagem na capacidade de diagnóstico dos cavernomas

Cavernoma em tomografia computorizada, praticamente não-detectável.

Mesma lesão no exame de Ressonância na sequência SWI.

Sinais de micro-hemorragias Sinais de micro-hemorragias

TÍPICAS em sequências de TÍPICAS em sequências de

ressonância magnética ressonância magnética

(Depósito de baixo sinal de (Depósito de baixo sinal de

hemossiderina) hemossiderina)

Toda malformação cavernosa cerebral tem sinais Toda malformação cavernosa cerebral tem sinais de micro-hemorragias repetidas em imagem de micro-hemorragias repetidas em imagem

ressonância !ressonância !

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CAVERNOMAS NA SEQUÊNCIA

T2

G-Eco SWIT2

A Melhor forma de verificar um Cavernoma no Cérebro.

Artigo do programa Neurovascular da UFRJ definindo a melhor sequência de Ressonância para Identificação de múltiplos cavernomas.

Considerada padrão ouro para

neuroimagem de cavernomas

cerebrais, levando à maior

estimativa de múltiplas lesões e

real penetrância da forma familiar

da doença, quando comparada

com sequências T1 e T2.

RESSONÂNCIA NA SEQUÊNCIA SWI

Cavernomas podem estar associados frequentemente com anomalia venosa do desenvolvimento (AVD), também chamadas de "angioma venoso" nos laudos de Ressonância.

SWI também é a melhor sequência paraavaliar co-existência de AVD

Porém AVD pode ser um achado isolado em exame de ressonância e não ter significado clínico pois é a variação anatômica vascular mais frequente no cérebro humano.

O ANGIOMA VENOSO

Definição clínica de Hemorragia em

Malformação Cavernosa Cerebral

DEFINIÇÃO: Início agudo ou subagudo de sintomas como Início agudo ou subagudo de sintomas como

cefaléia, crise convulsiva, diminuição de consciência ou cefaléia, crise convulsiva, diminuição de consciência ou

novo/piora de déficit neurológico relacionado à novo/piora de déficit neurológico relacionado à

localização anatômica do cavernoma, associado à localização anatômica do cavernoma, associado à

imagem por exames de neuroimagens, patológica ou imagem por exames de neuroimagens, patológica ou

cirúrgica de recente hemorragia intra e / ou extra-cirúrgica de recente hemorragia intra e / ou extra-

lesional.lesional.ATENÇÃO: A definição A definição não inclui não inclui aumento de tamanho aumento de tamanho de um cavernoma ou existência de halo de de um cavernoma ou existência de halo de hemossiderina. hemossiderina.

Estudos recentes, analisando história natural dos cavernomas,

não detectaram multiplicidade como fator de risco para

hemorragia de lesõesThe natural history of intracranial cavernous malformations

Neurosurg Focus 30 (6):E24, 2011

Múltiplos cavernomas não significam risco aumentado de sangramento em

cada lesão

Paciente com inúmeras lesões, assintomático, aos 75 anos.

Registro de Doenças Negligenciadas

As chances de compreender melhor o

comportamento de uma doença, e fazer a

prospecção da sua história natural e

variação biológica entre indivíduos, estão

associadas à criação do seu melhor

registro possível em uma região ou país.

Aliança Cavernoma Brasil ( ACBra)

Um dos objetivos da Aliança Cavernoma Brasil

(ACBra) é auxiliar autoridades de saúde do

Brasil na identificação, a prevalência, além das

características clínicas e genéticas, dos

cavernomas cerebrais no Brasil, uma doença

ainda negligenciada em estatísticas de saúde.

NOTIFICAÇÃO

DENTRO DE CRITÉRIOS DE CAVERNOMAS

APÓS REVISÃO

INCLUIDO NO BANCO DE DADOS ( CLINICO,

GENÉTICO DE DE IMAGENS)

Acompanhamento Clínico e de Neuroimagens

ClinicosNeurocirurgiõesNeurologistas

Patologistas

Radiologistas

Encontrado em rotina de buscas de outras doenças

NÃOEXCLUIDOS

REGISTRO DE CAVERNOMAS

REGISTRO DE CAVERNOMAS

GENÉTICA?

• Conhecer o perfil genético da doença no Brasil não

significa apenas saber qual o gene afetado, quando for

identificado um(a) paciente com múltiplas lesões

cerebrais e com chances de 50 % de parentes de primeiro

grau terem a doença.

•Os diferentes genes que causam a doença ( CCM1, CCM2

ou CCM3) não são parecidos.

•Portadores de mutação no gene CCM3 podem ter forma

mais agressiva.

GENÉTICA?

• Futuro desenvolvimento de remédios no tratamento de

cavernomas dependerão de ensaios ( testes ) clínicos,

e a informação genética determinará qual paciente seria

candidato à determinado teste, ou se uma medicação

seria benéfica a todas às formas da doença.

• Conhecer o perfil genético do pacientes na população

brasileira será importante nesse sentido.

•Lesões múltiplas são marcadores de alta probabilidade de doença familiar.

•A penetrância familiar ( taxa de parentes com a doença) pode ser inicialmente avaliada com ressonância de familiares de primeiro grau.

• Portadores de cavernoma medular devem fazer Ressonância também do cérebro, sempre incluindo sequência G-Echo ou, se possível, sequência SWI, devido à chance aumentada de serem encontradas múltipas lesões.

Malformação Cavernosa Familiar

O Cuidado com Anticoagulantes

Pessoas com diagnóstico de malformação cavernosa

cerebral devem evitar uso de medicações que alterem a

coagulação sanguínea, tais como qualquer remédio

contendo ácido acetilsalicílico ( AAS), ginko-biloba e

anticoagulantes, entre outras.

Uso De Anti-inflamatório  Não-esteroide - AINEs

Pacientes com Malformação Cavernosa  Cerebral - CCM  deve atentar-se quanto ao uso de medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides. Ainda que alguns pacientes façam uso de tais medicamentos,  sem necessariamente apresentarem qualquer complicação  relacionada à CCM, é possível que haja maior risco de hemorragia. Desta forma tal indicação deve ser discutida com o médico responsável pela prescrição, e apresentada  ao neurologista que acompanha o paciente para  que possam fazer a escolha mais assertiva quanto ao uso da medicação.

Pacientes com CCM e o Uso do Paracetamol 

Em contraste aos AINEs o Tylenol (Paracetamol)  é a

medicação recomendada para pacientes com CCM em

caso de dores de cabeça. Este é um analgésico comum e

até então não apresentou tendência à sangramentos em

pacientes com CCM.

CONCLUSÕES

• Cavernoma é uma das mais frequentes (0,5%)

malformações vasculares cerebrais e geralmente

manifesta-se com crise convulsiva.

• Ressonância magnética detecta potencialmente todos os

casos.

• Como existem chances de 50% dos casos serem

familiares torna-se mandatório exigir que sequências

como G-echo ou SWI sejam feitas para eliminar essa

possibilidade .

•Portadores de doença familiar, ao contrário dos

esporádicos, apresentam frequentemente múltiplas

lesões indolentes no tronco cerebral e devem ser

manuseadas conservadoramente sempre que possível.

•Portadores de lesão medular devem ser submetidos à

Ressonância cerebral, com as sequências G-ECHO ou

SWI, para descartar doença familiar.

CONCLUSÕES

CONCLUSÕES

• Em estudo de um grupo grande de pacientes no

estado do Rio de Janeiro confirmamos a prevalência

do perfil mutacional do gene CCM1 dos descendentes

hispânicos.

• Tal perfil é encontrado em 90% das famílias de todos

os artigos publicados até o momento.

• Casos familiares (múltiplos cavernomas)

assintomáticos, ou pouco sintomáticos, podem ser

acompanhados com observação.

• Cirurgia de retirada de um cavernoma nessas

circunstâncias, (múltiplas lesões), na qual existe

tendência a formarem-se outros cavernomas, deve ser

considerada apenas em casos de óbvio crescimento da

lesão, crises convulsivas que não respondem à

tratamento medicamentoso ou hemorragia recorrente.

CONCLUSÕES

CONCLUSÕES

• Em casos de epilepsia refratária à remédios deve-se

estudar cuidadosamente, caso a caso, para ser

verificada qual lesão é responsável pelas crises na

programação de eventual cirurgia.