AUB Faktor Hiperplasia KOGI Bali

Perdarahan Uterus Abnormal Faktor malignansi- hyperplasia

Arsana Wiyasa, I W. Fertility Endocrinology Reproduction Division Obstetric And Gynecologic Department Medical Faculty Brawijaya University/ Saiful Anwar Hospital Malang

Topik Bahasan

1. Angka Kejadian Dan Klasifikasi PUA (FIGO)

2. Definisi Hiperplasia Endometrium Dan Klasifikasi WHO 1994

3. Faktor Resiko Dan Progresifitas Hiperplasia Endometriumkarsinoma Endometrium

4. Etiopathogenesis Hiperplasia Endometrium

5. Diagnosis Dan Tatalaksana Hiperplasia Endometrium

7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 2


complex nonatypical endometrial hyperplasia

cytologic atypia

3% 8-29%


Klasifikasi PUA (FIGO)

PALM COEIN

A. Polip

B. Adenomiosis

C. Leiomioma

E. Coagulopathy

F. Ovulatory dysfunction

G. Endometrial

H. Iatrogenik

I. Not yet classified

Topik Bahasan







Proliferasi dari kelenjar endometrium bentuk dan ukurannya iregular terjadi peningkatan rasio kelenjar dan

stroma lebih dari 1:1.

Definisi Hiperplasia Endometrium

7/1/2012 6 Workshop PUA KOGI XV 2012

The WHO 75 and WHO 94 classifications of endometrial hyperplasia


WHO 1975 classification WHO 1994 classification

Cystic glandular hyperplasia Endometrial hyperplasia

Adenomatous hyperplasia Simple

Atypical endometrial hyperplasia Complex

Atypical endometrial hyperplasia

Simple

Complex

Gambar klasifikasi histologi Endometrial hyperplasia


Hiperplasia endometrium atipia


Memiliki perilaku yang berbeda dengan hiperplasia endometrium lain

Tidak mengalami regresi spontan

Dapat resisten meskipun telah dilakukan kuretase berulang atau pemberian progestagen dosis tinggi

10-30% progres menjadi adenocarcinoma jika tidak diobati

Diwaspadai sebagai lesi prakanker

Topik Bahasan







FAKTOR RESIKO Obesitas Nuliparitas Polycystic ovary syndrome Early menarche Late menopause Penggunaan esterogen eksogen (terapi sulih

hormon , tamoxifen) Tumor : granulosa sel tumor ovarium atau thecoma Konversi di perifer oleh karena tumor yang

mensekresikan androgen adrenal Syndroma X :diabetes, hipertensi dan hiperlipidemia


Progression of endometrial hyperplasia to

adenocarcinoma


Endometrial Hyperplasia: a review Montgomery


FAKTOR RESIKO


Topik Bahasan







ETIOLOGI

FAKTOR RESIKO

Esterogen excess atau unoppesed esterogen

Stimulasi proliferasi

endometrium

Paparan yang lama

Hyperplasia endometrium

dan Ca endometrium


Fas adalah Bagian dari tumor nekrosis faktor/nerve growth factor yang berikatan dengan FasL dan menginisiai apoptosis

Oncogene chromosome 18 Menghambat apoptosis ketahanan sel Meningkat pada hiperplasia

endometrium


Proliferation in endometrial tumour cells


Topik Bahasan







Diagnosis Usia muda

Unoposed esterogen ok siklus anovulasi PCOS, obesitas, tumor ovarium yang mensekresikan

esterogen (GCT dan thecoma) Postmenopause

Atropi endometrium spotting Hyperplasia dan carcinoma: banyak Pap smear :

Histiosit (+) atau sel endometrium Atypical glandular sel

Identifikasi faktor resiko

Transvaginal ultrasound Pipelle Endomertialbiopsi Hysteroscopy Dilatatsi dan kuretase Sonohysterografi


sensitifitas menurun mendekati 75%

Pipelle memiliki sensitifitas 99%


sensitivitas 98%

spesifisitas 95% PPV 96% NPV 98%

standar baku



USG

< 5 mm > 5 mm

Observe Pipelle EMB

Recurrent vagina

bleeding

Hyperplasia Other (Proliferative

endometrium, atrophy, cancer)

D&C with hysteroscopy

Montgomery. 2004. Obstetrical and Gynecological Survey. 59 (5): 374

24 Bignardi, et al., 2009. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 23: 595-607

Malignancy and hyperplasia

2. Ingin hamil ?

Tidak Ya

1. Hiperplasia endometrium atipik

4. Histerektomi 3. D & K dan Progestin (6 bulan)

atau LNG-IUS

atau Analog GnRH

5. Biopsi (akhir bulan ke-6) 6. Hiperplasia atipik menetap


Progestagen Pada Atypical Hyperlasia

Pengobatan tidak boleh lebih dari 6 bulan

Studi masih terbatas

Jobo et al 53 wanita hiperplasia

atipikal

30 hysterektomi

20 diterapi MPA

12 diterapi dengan low dose MPA

2 endometrial adenocarcinoma

8 diterapi high dose MPA

8 dapat hamil dan meahirkan bayi

yang sehat



Hysteroscopy and biopsy

Complex atypical hyperplasia Or

Well differentiated endometrial adenocarcinoma

Partial endometrial resection

3 months of GnRH agonist therapy

Hysteroscopy and biopsy

Normal (atrophic endometrium)

IVF (infertil)

Hysterectomy when family is complete

Persistence of atypia

Repeat partial endometrial resection

GnRH agonist therapy

Fertil Steril 2003.

Take Home Messages

7/1/2012

Workshop PUA KOGI XV 2012 28

Daftar pustaka

Marsden DE, Hacker NF, 2003. The classification, diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Reviews in Gynaecological Practice 3: 8997

Gallos ID, et al., 2011. Current management of endometrial hyperplasiaa survey of United Kingdom consultant gynaecologists. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158: 305307

Brasic N, Feldstein VA, 2010. Dysfunctional Uterine Bleeding: Diagnostic Approach and Therapeutic Options. Ultrasound Clin 5: 245256

Montgomery BE, et al., 2004. Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstetrical And Gynecological Survey, 59 (5) : 368-78

Hannemann MM, 2010. Endometrial hyperplasia: a clinicians review. Obstetrics, Gynaecology And Reproductive Medicine 20 (4): 116-20.

Sivridis E& Giatromanolaki A, 2008. The endometrial hyperplasias revisited. Virchows Arch, 453:223231

Gallos ID, Shehmar M, Thangaratinam S, et al., 2010. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol; 203 (547): 1-10.


THANK YOU

7/1/2012

33 Workshop PUA KOGI XV 2012

atau

E. Evaluasi Uterus

1. Risiko hiperplasia atau neoplasia 2. Curiga kelainan struktur

Ya Tidak Ya

1. Biopsi endometrium berbasis office

1. Sampel cukup

2. USG TV, TA, TR

2. Kavum uteri normal Ya

Tidak

2. Histeroskopi + / - biopsi F. SIS

2. Lesi target Tidak

Ya (-) akses

F. Pertimbangkan MRI PUA-LSM, PUA-P, PUA-A

kemungkinan PUA-E atau O Ya

Tidak

1. Hiperplasia atipik/ Kanker?

Ya

Tata laksana PUA-M

Tidak


Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Diagnosis hiperplasia endometrium atipik histopatologi

Jika pasien menginginkan kehamilan D & K progestin, analog GnRH atau LNG-IUS 6 bulan

(Rekomendasi C)

Bila pasien tidak menginginkan kehamilan histerektomi (Rekomendasi C)

Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6 pengobatan

Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.

7/1/2012 36

PERDARAHAN UTERUS

Frekuensi

Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan Uterus Normal


Perdarahan Uterus abnormal

Gambaran Normal Abnormalitas 1 Abnormalitas 2

Regularitas Regular 2-20 hari

Variasi ireguler > 20 hari

Absen

Frekuensi Normal tiap 24-38 hari

Lebih sering 38 hari

Durasi Normal 4,5-8 hari

Memanjang > 8 hari

Memendek < 45 hari

Volume Normal Banyak Sedikit

Nomenklatur Dari Menstruasi Normal


AUB

Premenopause

Anovulasi

adenomiosis endometriosis, leomyoma

Cervicitis, polipendocervik,vaginitis

vulvitis

Post menopausal

Atropi endometrium (60-80%)

Terapi hormon esterogen (15-25%)

Polipendometrium (2-12%)

Hiperplasia endometrium(5-10%)


Kelemahan klasifikasi Hyperplasia WHO

Gambaran histologis dapat berbeda tiap individu, bahkan pada spesimen yang sama

Ok respon endometriumsecara konstan tergantung pada kadar hormon tiap hiperplasia memiliki derajat yang berbeda dan kombinasi morfologi yang abnormal.

Masalah diagnostik berubah menjadi masalah klinis untuk manajemen pasien karena tipe hyperplasia yang berbeda berhubungan dengan resiko kanker yang berbeda


Simple hyperplasia kelenjar endometrium dengan predominan bentuk simple

(tubular atau cystic), kelenjar tidak terlalu padat, dan memiliki rasio kelenjar stroma lebih rendah

Hiperplasia komplek memperlihatkan kelenjar yang lebih padat dengan peningkatan

rasio dari kelenjar > Komplek kelenjar memiliki bentuk ireguler dengan cabang dan

lipatan lekukan

Atipia sitologis ada jika sel epitel atau inti kehilangan bentuk kolumnar yang

terpolarisasi (hilang polaritasnya) dan jika pembesaran nucleus atau variasi dari ukuran dan bentuk ada. Pewarnaan dari inti yang abnormal dari kromatin atau kejernihan juga menunjukkan adanya atipia sitologi

Penggolongan berdasarkan gambaran arsitektur dan derajat atipia


Skema representasi hubungan hyperplasia endometrial dan endometrial intraepithelial

neoplasia (EIN)


Studi Ginekologi Oncologi 42,6% menemukan invasive adeno Ca endometrioid pada wanita yang preop ditemukan atypical hyperplasia

Penelitian morfometri dan molekuler KONSEP EIN

1980 D SCORE :3 parameter morfometrik : Perbandingan kelenjar dan stroma Axis terpendek nucleus Kepadatan permukaan luar kelenjar

Interpretasi D score 0,00 : Resiko tinggi Ca 0-1 : uncertain 1 resiko rendah Ca 7/1/2012 43 Workshop PUA KOGI XV 2012

Klasifikasi WHO

Sensitifitas 91% Spesifitas 58% Positive

predictive value 15%

Negative predictive value

99%

D score

Sensitifitas 100% Spesifitas 82%

Positive predictive value

38%

Negative predictive value

100%

D score lebih baik untuk marker prediksi kanker daripada klasifikasi WHO

High reproducibility and cost effective


MSI

Kerusakan pada DNA mismatch repair gen Perubahan genetik multiple Gen yang terlibat MLH1,ML2,MLH6 Berhubungan dengan hereditary nonpolyposis colon cancer

(HNPCC) atau Lynch syndrome

PTEN

Supresor gen Ditemukan pada 20-30% hiperplasiaatipikal dan tipikal 40% pada endometroid endometrial adenocarcinoma

R progesteron

kadar reseptor progesteron yang tinggi pada hyperplasia tanpa atypia dan kadar lebih rendah ditemukan pada hyperplasia atypical berkaitan dengan terapi progestagen


1 Classification of endometrial hyperplasia


1. Simple hyperplasia 2. Complex hyperplasia (adenomatous) 3. Simple atypical hyperplasia 4. Complex atypical hyperplasia (adenomatous with atypia) * From World Health Organization, Kurman RJ, ed. Blausteins Pathology of the Female Genital Tract 5th ed. New York Springer- Verlag. 2002: 467500. Reprinted by permission of Springer-Verlag

PENATALAKSANAAN Hysterktomi Resiko progesifitas menjadi ca

endometrium

Pilihan terbaik

Wanita masih ingin mempertahankan Fertilitas

Resiko tindakan operasi sangat besar Perhatian

khusus

PROGESTAGEN (megestrol acetate 80

mg 2x1 untuk 3-6 bulan

LNG IUS

Rata-rata regresi dalam 9 bulan jika persisten dalam 7-9 bulan gagal 7/1/2012 47 Workshop PUA KOGI XV 2012

Wanita yang berespon terhadap pengobatan hormonal disarankan untuk segera hamil dengan monitoring yang ketat


Documents

AUB Faktor Hiperplasia KOGI Bali