8/17/2019 ATTACCMENT APPENDIKTOMI 1

1/2

PROSEDUR

Pengangkatan usus buntu (Appendiks) melalui sayatan pada bagian perut kanan bawah.

ANES ES!

"ihat lembaran #Surat Persetu$uan Anestesi% untuk mendapatkan in&'rmasi mengenai ara pembiusan dan risik'nya. ika ada

pertanyaan* diskusikan dengan d'kter anestesi anda. ika anda belum mendapatkan lembaran tersebut* m'h'n meminta kepada

perawat yang bertugas.

R!S!+O U,U, !NDA+AN

Sebagian ke il dari paru dapat k'laps (tidak ber&ungsi)* meningkatkan risik' in&eksi pada r'ngga dada. ,ungkin nantinya akan

memerlukan antibi'tik dan &isi'terapi.

er$adi Sumbatan akibat penggumpalan darah pada kaki (deep -ein thr'mb'sis D/ ) yang disertai nyeri dan bengkak.

,eskipun $arang ter$adi* gumpalan darah ini dapat pe ah dan menu$u paru yang bisa berakibat &atal.

Risik' yang sangat $arang ter$adi adalah serangan $antung* str'ke atau bahkan akibat yang lebih &atal.

R!S!+O !NDA+AN

Perdarahan dalam r'ngga perut. ika ini ter$adi mungkin nantinya akan diperlukan airan untuk pengganti airan yang hilang

atau perlu dilakukan pembedahan lebih lan$ut.!n&eksi yang menyebabkan terkumpulnya nanah (pus) di dalam r'ngga perut. ika k'ndisi ini ter$adi* diperlukan tindakan bedah

untuk mengeluarkan nanah (drainase).

0isa ter$adi ruptur (s'bekan) pada luka 'perasi karena kelemahan $aringan di sekitar luka. ika ini ter$adi diperlukan

pembedahan lebih lan$ut.

+ulit pada bekas luka 'perasi bisa menebal dan kemerahan.

Penyembuhan luka yang buruk mengakibatkan kerusakan sayatan.

0isa ter$adi perlengketan pada $aringan luka 'perasi yang mengakibatkan hambatan gerakan pada usus (sembelit).

Pada 'rang yang sangat gemuk ('bese) dapat meningkatkan risik' untuk ter$adinya in&eksi pada luka* in&eksi r'ngga dada*

k'mplikasi $antung dan paru* dan tr'mb'sis (penyumbatan pembuluh darah).

Risik' lebih besar pada per'k'k berupa luka dan in&eksi pada r'ngga dada* k'mplikasi $antung dan paru* dan tr'mb'sis

(penyumbatan pembuluh darah).

Reaksi terhadap 'bat mulai dari ruam (kemerahan)* 'edema (bengkak) sampai kemungkinan menu$u kematian

Reaksi terhadap anestesi dan bedah* semua bisa mun ul seperti 1 serangan $antung* penggumpalan darah* pneum'nia* sakit

tengg'rakan atau p'tensi kematian* dalam kasus yang $arang

SA2A ,EN3E A4U! 0A45A

Informed Consent - Appendiktomi

APPENDIKTOMI(Operasi Usus 0untu)

Salinan Pasien

LABEL PASIEN

D'kter 2ang ,erawat

8/17/2019 ATTACCMENT APPENDIKTOMI 1

2/2

D'kter telah men$elaskan k'ndisi medis saya dan mengan$urkan dilakukan tindakan bedah. Saya memahami bahwa risik'6risik'

pr'sedur* termasuk risik' khusus yang dapat ter$adi pada saya* dan kemungkinan hasil akhirnya. Saya telah diberikan 7Surat

Persetu$uan Anestesi8. Saya telah menerima "embaran !n&'rmasi Pasien tentang pr'sedur ini dan risik'6risik'nya. Saya dapat

bertanya dan menyampaikan hal6hal yang men$adi perhatian dan kekhawatiran tentang k'ndisi saya pada d'kter* pr'sedur

tindakan dan risik'6risik'nya* dan pilihan6pilihan penanganan lain. Pertanyaan6pertanyaan yang saya a$ukan telah didiskusikan dan

di$awab dan telah memenuhi kepuasan saya.

Saya memahami bahwa dalam pr'sedur tindakan bisa sa$a nantinya akan dibutuhkan trans&usi darah. Saya memahami bahwa

selain d'kter bedah yang mungkin akan melaksanakan tindakan* terdapat d'kter lain yang akan melakukan tindakan 'perasi

terhadap diri saya. Saya memahami bahwa bila 'rgan atau $aringan tubuh diambil saat 'perasi* nantinya akan disimpan selama

beberapa waktu untuk tes dan kemudian akan dibuang dengan hati6hati 'leh pihak rumah sakit. D'kter telah men$elaskan bahwa

$ika ter$adi hal6hal yang mengan am hidup se ara tiba6tiba* akan ditangani dengan sepatutnya.

Saya memahami bahwa tidak ada $aminan bahwa pr'sedur yang dilakukan akan memperbaiki k'ndisi* dan bahwa pr'sedur bisa

sa$a memperburuk k'ndisi. 0erdasarkan pernyataan di atas* SAYA MENYETUJUI UNTUK DILAKUKANNYA P OSEDU .tersebut.

Informed Consent - Appendiktomi