ATRESIE DE L’OESOPHAGE...Résultats • 30 centres ont transmis 281 comptes rendus opératoires. • Les résultats n’étaient pas influené par: • le type d’intervention,

ATRESIE DE L’OESOPHAGE

Nouveautés dans la prise en charge chirurgicale

Pr Guillaume Podevin

Indications chirurgicales

• En fonction du type d’atrésie – Type I-II (10%):

Gastrostomie d’alimentation + évaluation longueur du défect Reconstruction œsophagienne secondaire

– Type III-IV (90%): fermeture immédiate de fistule Anastomose œsophagienne

Type : I II




Type : I II III IV





• En fonction du terrain – Prématurité – Poids – Malformations associées

• Cœur • Atrésie duodénale • Hernie diaphragmatique


• Fibroscopie trachéale per-opératoire

Intervention type III

• Fibroscopie trachéale peropératoire

• Installation en décubitus latéral gauche sans billot

• Thoracotomie du 4-5e espace intercostal droit.

• Dissection des 2 extrémités œsophagiennes

• Fermeture progressive à point séparés de Prolène fin de la trachée







• Anastomose termino-terminale œsophagienne à points séparés de fil résorbable, avec sonde trans-anastomique








• Anastomose termino-terminale œsophagienne à points séparés de fil résorbable, avec sonde trans-anastomotique

Améliorations chirurgicales

• Voie d’abord

• Traitement des fistules trachéales

• Rétablissement de la continuité œsophagienne

• Prévention et traitement des complications


• Voie d’abord




Amélioration de la voie d’abord

• Pourquoi ?

A cause des séquelles pariétales de la thoracotomie

• Etude Oesothorax : Les services de chirurgie pédiatrique participant au registre CRACMO ont transmis : – La dernière radiographie de thorax des patients nés entre

2008 et 2010, et inscrits dans le registre.

– Les CRO des interventions thoraciques, afin de rechercher des facteurs prédictifs des séquelles squelettiques.


• Pourquoi ?

A cause des séquelles pariétales de la thoracotomie

• Etude Œsothorax : Les services de chirurgie pédiatrique participant au registre CRACMO ont transmis : – La dernière radiographie de thorax des patients nés entre

2008 et 2010, et inscrits dans le registre.

– Les CRO des interventions thoraciques, afin de rechercher des facteurs prédictifs des séquelles squelettiques.

Bastard F et al. Thoracic skeletal anomalies following surgical treatment of esophageal atresia. Lessons from a national cohort. J Pediatr Surg. 2018 Apr;53(4):605-609.

Résultats

• Parmi les 33/37 centres ayant répondu, 326 patients ont été inclus dans l'étude sur les 397 du registre (82,1%).

• 212 anomalies squelettiques thoraciques (65% des 326) • Malformations thoraciques : 25 (7.7%) dont 14

hémivertèbres

• Séquelles des interventions :187 (57.4%) • Anomalies costales :129 (39.6 %)

• Espace intercostal : 58 (17.8%)

Résultats



hémivertèbres



Résultats



hémivertèbres



Résultats



hémivertèbres



Résultats

• Le nombre de patients avec ces séquelles :

n'était pas influencé par: l’âge à l’intervention,

le poids de naissance,

le type d'atrésie;

o Était plus fréquente

sur les radios d’enfant

plus âgés (43.4% vs 60,4%; p<0.01).

Résultats

• Le nombre de patients avec ces séquelles :

n'était pas influencé par: l’âge à l’intervention,

le poids de naissance,

le type d'atrésie;

Était plus fréquente

sur les radios d’enfant

plus âgés (43.4% vs 60,4%; p<0.01).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Séquelles Sans séquelles

>= 1 an 136 89

< 1 an 33 43

Séquelles plus nombreuses après 1 an

Résultats

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

31 8 11 22 36 2 7 17 1 37 12 24 25 33 20 23 30 10 40 3 4 6 9 16 5 35 39 29 13 19 21 14

N° Centre

Sans Séquelles

Séquelles

Résultats

7

2 1 1

10

5

10

6

16

2

11

19 19

3

10 11

5 4

3 2

1 1 1

12

6 6

3

1

4

2 3

0

0

0

0 0

1

1

3

2

7

1

6

11 11

2

7

9

5

4

3

2

1 1 1

14

7 7

4

2

10

6

10

1 0

5

10

15

20

25

30

31 8 11 22 36 2 7 17 1 37 12 24 25 33 20 23 30 10 40 3 4 6 9 16 5 35 39 29 13 19 21 14

N° Centre

Sans Séquelles

Séquelles

Résultats

• 30 centres ont transmis 281 comptes rendus opératoires.

• Les résultats n’étaient pas influencé par: • le type d’intervention,

• le nombre de thoracotomie,

• l’abord intra ou extra pleural,

• la taille des fils utilisés pour le rapprochement costal

• Comparaison des principales voies d’abord:

Résultats

• 30 centres ont transmis 281 comptes rendus opératoires.

• Les résultats n’étaient pas influencé par: • le type d’intervention,

• le nombre de thoracotomie,

• l’abord intra ou extra pleural,

• la taille des fils utilisés pour le rapprochement costal

• Comparaison des principales voies d’abord:

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Séquelles Sans séquelles

Comparaison des voies d’abord

Thoracoscopie etvoie axillaire

Postéro-latérale

p<0,001

232; 83%

10; 4%

11; 4% 9; 3%

7; 3%

9; 3%

Répartition des voies d'abord

Postéro-latérale (PL)

Antéro-latérale

Axillaire

Thoracoscopie (TS)

TS converti PL

NR : Non Renseigné


• Comment ?

Voie axillaire de Bianchi

11 ans 4 ans


• Comment ?

Thoracoscopie


• Comment ?

Thoracoscopie

• Thoracoscopie

• Décubitus quasi ventral

• Trocarts 3 à 5 mm


• Thoracoscopie



• Repérage extrémité sup


• Thoracoscopie




• Dissection de la fistule


• Thoracoscopie





• Ligature de la fistule


• Thoracoscopie






• Anastomose


• Thoracoscopie






• Anastomose


• Thoracoscopie






• Anastomose


• Thoracoscopie






• Anastomose



• Comment ?

Thoracoscopie

Burford et al. Repair of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula via thoracotomy: a contemporary series. Am J Surg (2011) 202, 203–206


• Comment ?

Thoracoscopie

• Problème du faible nombre de patient et donc de la learning curve de chaque chirurgien

Simulation ?

Centralisation des interventions ?


• Comment ?

Chirurgie robotique

• Quelques interventions préliminaires

• Facilité de la suture

• Encombrement, taille des trocarts, prix Pr Marc david Lecl air


• Comment ?

Chirurgie robotique

Ballouhey et al. Assessment of paediatric thoracic robotic surgery. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 20 (2015) 300–303

Pr Laurent Fourcade


• Voie d’abord




Amélioration de la suture des fistules trachéales

• Pourquoi ?

– Aggravation de la trachéo-malacie induite par la malformation


• Pourquoi ?

– Aggravation de la trachéo-malacie induite par la malformation

– Point de départ des récidives de fistule

– Cul de sac trachéale, source d’infection


• Comment ?

– Trachéoscopie première


• Comment ?

– Trachéoscopie première

– Suture à points séparés fins, au ras de la trachée

– Si possible, lambeau de plèvre entre la trachée et l’œsophage


• Voie d’abord




Amélioration dans le traitement des grands défects œsophagien (long gap)

• Pourquoi ?

– Traction dans la suture -> ischémie et RGO = sténose


• Pourquoi ?

– Traction dans la suture -> ischémie et RGO = sténose

– Mais l’œsophage reste le meilleur organe : éviter si possible les plastie de remplacement colique, gastrique ou jéjunale, car plus mauvais résultats fonctionnels à distance


• Comment ?

– Technique de Foker


• Comment ?

– Technique de Foker • Externe par thoracoscopie


• Comment ?

– Technique de Foker • Externe par thoracoscopie

• Interne par thoracoscopie


• Comment ?

– Technique de Foker ?

– Plasties de remplacement ?


• Voie d’abord




Série française ONE-YEAR OUTCOME OF ESOPHAGEAL ATRESIA:

RESULTS FROM THE FRENCH NATIONAL REGISTER

• Complications post-opératoires (34%):

– Fuites anastomotiques (8%)

– Récidive de la fistule (4%)

– Sténose anastomotique (23%)

– Chirurgie anti-reflux (12%)

Série française ONE-YEAR OUTCOME OF ESOPHAGEAL ATRESIA:

RESULTS FROM THE FRENCH NATIONAL REGISTER

• Causes de ré-hospitalisation (58%)

• Facteurs significatifs

– Tension anastomotique

– Alimentation entérale à la sortie

Pulmonaires • Infections pulmonaires récidivantes )

• Asthme )

• Trachéomalacie • Traitement médical et ventilatoire (VNI)

Complications à distance

Suivi multidisciplinaire

Pulmonaires • Infections pulmonaires récidivantes )

• Asthme )

• Trachéomalacie • Traitement médical et ventilatoire (VNI)

• Indication d’aortopexie devenues exceptionnelles



Digestives • RGO:

• Quasi systématique

• Traitement médical toujours

• Toupet si inefficace


normal atrésie

Digestives • RGO

• Sténose: • Blocage alimentaire, retard staturo-pondéral

• En lien avec le RGO

• Dilatations pneumatiques

• Ré-anastomose si insuffisantes ou récidivantes


Ø Digestives• RGO

• Sténose:• Blocage alimentaire, retard staturo-pondéral

• En lien avec le RGO

• Dilatations pneumatiques

• Ré-anastomose si insuffisantes ou récidivantes


Digestives • RGO

• Sténose

• Dysphagie


Digestives • RGO

• Sténose

• Dysphagie


Digestives • RGO

• Sténose

• Dysphagie

• Dumping syndrome

• Œsophagite et Barett


Digestives • RGO )

• Sténose )

• Dysphagie )

• Dumping syndrome )

• Œsophagite et Barett )



Malformation complexe

Prise en charge spécialisée

Suivi au long court

Pronostic global « satisfaisant »

Conclusions

Documents

ATRESIE DE L’OESOPHAGE...Résultats • 30 centres ont transmis 281 comptes rendus opératoires. • Les résultats n’étaient pas influené par: • le type d’intervention,