ATENCIÓN COMUNITARIA A LAS PERSONAS CON EL ...psicosocial y su participación en la comunidad. Como se advierte en la anterior definición, el término «enfermo mental crónico»

ORGANIZACIÓN DE CUIDADOS COMUNITARIOSEL PAPEL DE LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL Y SOCIAL EN LA

ATENCIÓN COMUNITARIA A LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y CRÓNICA

Abelardo Rodríguez GonzálezPsicólogo. Responsable técnico del Plan de Atención Social

a personas con enfermedad mental grave y crónica

ÍNDICE

1. LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y CRÓNICA: PROBLEMÁTICA Y NECESIDADES

2. LA REFORMA PSIQUIÁTRICA Y EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN COMUNITARIA

3. LA ATENCIÓN INTEGRAL EN LA COMUNIDAD.

4. LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL EN EL MARCO DE UNA ATENCIÓN INTEGRAL AL ENFERMO MENTAL CRÓNICO

5. UNA EXPERIENCIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID: EL PROGRAMA DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS

CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA. EL NUEVO PLAN DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS CON

ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y CRÓNICA 2003-2007.

6. A MODO DE CONCLUSIÓN

7. BIBLIOGRAFÍA

RESUMEN

En esta ponencia se presentarán los principales elementos que han de articularse de caraal desarrollo de una organización de cuidados comunitarios que permitan una atencióncomunitaria global e integral a las personas afectadas de enfermedades mentales graves ycrónicas (esquizofrenia y otras psicosis) y se enfatizará la atención psicosocial como un com-ponente esencial para asegurar la cobertura de las necesidades psicosociales y sociales deesta población y promover la mejora de su funcionamiento y favorecer su integración y parti-cipación social en la comunidad. En esta línea, se presenta primero la problemática multifac-torial y las diferentes necesidades tanto sanitarias como sociales de esta población y se ilustrala evolución de su atención tras los procesos de Reforma Psiquiátrica. Tras ello, se expone lanecesidad de abordar un modelo de Atención Integral donde se han de integrar todo un con-junto de servicios, programas e intervenciones desde un modelo de atención basado en lacomunidad, a fin de cubrir las múltiples necesidades de este colectivo. Sobre esta base, seplanteara el ámbito y principales componentes de la Atención Psicosocial como un conjuntode programas y recursos esenciales para una adecuada atención comunitaria.

Por último se finaliza este trabajo ofreciendo una breve exposición de la experiencia delPrograma de Atención Social a personas con enfermedad mental crónica de la Consejería deServicios Sociales de la Comunidad de Madrid, así como del nuevo impulso que supone lareciente aprobación del Plan de Atención Social a personas con enfermedad mental grave ycrónica 2003-2007 como un ejemplo de la participación y colaboración del sistema de servi-cios sociales en la atención psicosocial y social a esta población y en suma en la organiza-ción, en coordinación con el sistema sanitario de salud mental, de un sistema de atenciónintegral que mejore la atención y calidad de vida de este colectivo y sus familias en la Comu-nidad de Madrid.

1. LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y CRÓNICA: DELIMITACIÓN,PROBLEMÁTICA Y NECESIDADES

El término Paciente o Enfermo Mental Crónico es utilizado para definir un extenso ydifuso grupo de pacientes que sufren una enfermedad mental grave de larga duración. Las

psicosocial y su participación en la comunidad. Como se advierte en la anterior definición, eltérmino «enfermo mental crónico» (EMC) o personas con “Trastornos mentales severos“ (TMS)viene a delimitar a un grupo de población variado y heterogéneo. supone la interacción de 3dimensiones que nos permiten entender la compleja problemática de esta población:

Dimensión DIAGNÓSTICO: Se refiere a personas que sufren trastornos psiquiátricosgraves, fundamentalmente Psicosis y especialmente Esquizofrenia; así como psicosismaniaco-depresivas, trastornos depresivos graves, trastorno delirante y otros trastor-nos como algunos trastornos graves de personalidad.

El criterio diagnóstico incluye principalmente a las personas que padecen algún tipo depsicosis funcional (no orgánica) (OMS, 1992). Quedarían excluidos los pacientes quepresentan psicosis orgánicas y las que aparecen por encima de los 65 años por ser sus-ceptibles de recibir tratamiento prioritariamente en otros servicios distintos a los deSalud Mental. La inclusión de los Trastornos de Personalidad es de todos modos objetode debate. Por un lado está la dificultad de su diagnóstico, por la baja especificidad yconsistencia del mismo para su identificación y por la variabilidad de curso y pronós-tico de estos trastornos; pero por otro, se sabe que algunos de estos trastornos cursancon síntomas psicóticos y graves trastornos de la conducta y del funcionamiento psico-social, que en muchos casos persisten prácticamente toda la vida. Debido a ello estospacientes utilizan extensamente los servicios de salud mental, reuniendo en muchoscasos condiciones suficientes para ser incluidos dentro del grupo de TMS.

Dimensión DISCAPACIDAD: Supone que muchas de las personas que sufren los ante-riores trastornos, a consecuencia de los mismos o propiciado por ellos, presentanvariadas discapacidades o déficit expresadas en dificultades para el manejo y desen-volvimiento autónomo en las diferentes áreas de la vida personal y social. Como con-secuencia, parece necesario utilizar parámetros de valoración del funcionamientosocial que aporten información con respecto al grado de autonomía e independenciade la persona y de sus necesidades de supervisión y apoyo. Entre los instrumentos devaloración del Funcionamiento Social se ha propuesto la Escala de FuncionamientoGlobal (Global Assessment of Functioning, APA 1987), utilizando como punto decorte la puntuación correspondiente a afectación leve (70 o menos) en los casos másrestrictivos, o el de moderado (inferior a 50) que indica importante severidad de lossíntomas con afectación grave en el funcionamiento y competencia social.

En general, las personas que sufren esquizofrenia presentan en mayor o medida déficit enalguna o en varias de las siguientes grandes áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora devalorar la severidad de la pérdida de desempeño social (Blanco, A. y Pastor, A. (1997):

- Autocuidados (Falta de higiene personal, deficiente manejo de su entorno, hábitos devida no saludables, etc.).

- Autonomía (Deficiente manejo del dinero, falta de autonomía en el manejo de trans-portes, nula utilización del ocio y tiempo libre, dependencia económica y mal desem-peño laboral).

- Autocontrol (Incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de competenciapersonal, etc.).

- Relaciones Interpersonales (Falta de red social, inadecuado manejo de situacionessociales, déficit en habilidades sociales).

- Ocio y tiempo libre (Aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidad dedisfrutar, falta de motivación e interés).

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diferentes problemáticas de esta población y la heterogeneidad de criterios usados para sudefinición lleva a encontrar bajo este mismo epígrafe una gama extensa y heterogénea depersonas con características y necesidades muy diferentes.

Por ello, es fundamental delimitar correctamente esta población con el fin de identificarsus necesidades y poder diseñar programas de atención y soporte en la comunidad, ya quedebido a la gravedad de sus trastornos y al déficit de funcionamiento social que los acom-paña, debe constituir un grupo de interés prioritario para administradores y gestores, tanto deservicios sanitarios como de dispositivos sociales de apoyo.

De todos modos, hay un consenso cada vez mayor en definir las principales característi-cas de este colectivo. Así se entiende por población enferma mental crónica, aquella queincluye a:

«Personas que sufren ciertos trastornos psiquiátricos graves y crónicos como: esquizofre-nia, trastornos maniaco-depresivos y depresivos graves recurrentes, síndromes cerebro-orgánicos, trastornos paranoides y otras psicosis, así como algunos trastornos graves dela personalidad, que dificultan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionalesen relación a aspectos de la vida diaria, tales como: higiene personal, autocuidado,autocontrol, relaciones interpersonales, interacciones sociales, aprendizaje, actividadesrecreativas y de ocio, trabajo, etc.; y que además dificultan el desarrollo de su autosufi-ciencia económica. Así mismo muchas de estas personas han estado hospitalizadas enalgún momento de sus vidas, variando su duración según los casos» (Goldman, Gatozziy Tanbe, 1981).

Con el fin de intentar evitar las connotaciones negativas y estigmatizantes del término“crónico o cronicidad”, últimamente en la literatura especializada se viene utilizando en vezdel “enfermo mental crónico”, el término TRASTORNO MENTAL SEVERO (TMS) para refe-rirse a los trastornos mentales graves de duración prolongada y que conllevan un grado varia-ble de discapacidad y disfunción social. Sin embargo, a efectos de este trabajo se utilizaránambas etiquetas para referirnos a esta población.

Quizás la definición más representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea laque emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. en 1987 (NIMH, 1987), y queincluye tres dimensiones:

1. Diagnóstico: Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunostrastornos de la personalidad.

2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: Tiempo superior a los dos años.

3. Presencia de Discapacidad: Originalmente se determinó por la presencia de al menostres de los ocho criterios que especificaba el NIMH, pero que posteriormente se susti-tuyeron por la existencia de una disfunción moderada o severa del funcionamientoglobal, medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987), queindica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y fami-liar.

Sin embargo, y a pesar de utilizar estos criterios, pueden obtenerse grandes diferenciasen función del grado de restricción con que se apliquen o a la metodología utilizada para suidentificación.

Las personas que sufren enfermedades mentales graves y crónicas como esquizofrenia uotras psicosis, presentan una compleja problemática que no se reduce a la sintomatología psi-copatológica que presentan sino que afecta asimismo a otros aspectos como su funcionamiento

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cabo con distintos criterios, al estudiar el primero población general (estudio PRISM) y elsegundo población atendida, es decir en contacto con los servicios, siendo pues índices deprevalencia estimada y registrada respectivamente, por lo que las cifras no son comparables.En nuestro país se han realizado también estimaciones tomando como base algunos registrosde pacientes psicóticos realizados en determinadas áreas geográficas. A este respecto cabedestacar el que se está realizando en el área de Granada Sur (400.000 habitantes) sobre unregistro de pacientes psicóticos.

Tomando como referencia los estudios citados anteriormente, el estudio de Veronaencuentra una prevalencia anual de psicosis de 3.41/1.000 habitantes, similar a la obtenidaen otros estudios realizados previamente en Italia (Balestrieri et al 1992) y otros estudioseuropeos (Robins and Regier, 1991). El estudio de Londres encuentra una prevalencia anualde psicosis de 7.84/1.000 habitantes, similar también a otros estudios realizados previamenteen ese país (Johnson, 1997), y que también es congruente con otro estudio de morbilidad psi-quiátrica realizado en el Reino Unido que obtiene una prevalencia de 2.0 a 9.0/1.000 habi-tantes (Meltzer, 1996).

Si se aplican los tres criterios de TMS (diagnóstico de psicosis funcional, más de dosaños de duración del tratamiento y disfunción severa en el funcionamiento social durante elúltimo mes) la prevalencia que se obtiene oscila entre 2.55/1.000 habitantes en el estudio deLondres y 1.34/1.000 habitantes en el de Verona, diferencia importante si bien hay que teneren cuenta que los resultados del estudio de Londres se refieren a prevalencia estimada mien-tras que los del estudio de Verona se refieren a prevalencia tratada. El 31% de los trastornospsicóticos encontrados en el estudio de Londres y el 40% en el de Verona pueden conside-rarse TMS aplicando tales criterios.

La prevalencia de trastornos mentales, excluyendo psicosis, atendidos en Verona es de11.42/1.000 habitantes. Si se aplican dos de los criterios de TMS resulta una prevalencia de0.98/1.000 habitantes, lo que equivale a decir que el 9% de la población atendida no psicó-tica cumple al menos dos criterios de TMS.

En resumen, y tomando como referencia los estudios mencionados y los tres criterios deconsenso del NIMH de TMS:

• el 40% de los trastornos psicóticos cumplen criterios de TMS

• el 9% de los trastornos no psicóticos atendidos cumple asimismo dichos criterios

Con lo comentado hasta aquí se puede tener una primera aproximación a las caracterís-ticas de este colectivo. Pero no debemos olvidar que aunque se compartan problemáticasmás o menos comunes, éstas se concretan en cada individuo, en cada persona, de un modoparticular e individualizado en función de la interacción (diacrónica y sincrónica) de múlti-ples factores biológicos, psicológicos, familiares y sociales que concurren en la historia y lavida de cada uno de ellos, y asimismo en función de la atención y servicios que reciban.

El grado de discapacidad y gravedad de la problemática varía a lo largo de un «conti-nuum» dentro de este colectivo, en el que podemos encontrar desde personas que tras unacrisis psicótica tienen una completa remisión sintomatológica y mantienen un nivel de fun-cionamiento que les permite llevar una vida normal, independiente e integrada, hasta perso-nas cuya severidad en su psicopatología y su gran deterioro personal hará necesaria unaatención intensa y una supervisión constante; pasando, como ocurre en muchos casos, porpersonas que tienen crisis periódicas que generan retrocesos o deterioros en su funciona-miento y que requieren no solo atención y tratamiento psiquiátrico sino también programasde rehabilitación y apoyo social que les permita recuperar su autonomía y mantenerse en lacomunidad del modo más independiente e integrado posible.


- Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención, percepción, concentración y pro-cesamiento de información).

- Funcionamiento laboral (falta de experiencia o fracaso laboral, expectativas laboralesdesajustadas, falta de hábitos básicos de trabajo, dificultades de manejo sociolaboral, etc.).

Estas discapacidades o dificultades en su funcionamiento psicosocial hacen que muchosde ellos presenten problemas en el manejo de muchas de las exigencias de la vida personal ysocial y en el desempeño normalizados de roles sociales. Asimismo estas discapacidades, eninteracción con diferentes factores y barreras sociales (estigma, rechazo social, insuficienciade recursos de atención y soporte social, etc.) pueden dar lugar a que muchas de estas perso-nas estén en riesgo de desventaja social y marginación (aislamiento social, desempleo,pobreza, falta de vivienda, exclusión social).

Asimismo, esta dimensión de Discapacidad de la población «enferma mental crónica»permite entender el destacado papel que deben jugar la atención psicosocial y social en laatención comunitaria, la rehabilitación y el apoyo a la integración social de este colectivo.

Dimensión DURACIÓN: El criterio de duración del trastorno intenta discriminar algrupo de personas que presentan trastornos de duración prolongada y descartar los casosque, aunque puedan presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tengan un tiempocorto de evolución y por tanto un pronóstico todavía no muy claro. Se ha utilizado como cri-terio un periodo de dos años de duración de tratamiento y no de la enfermedad ya que es fre-cuente que exista un periodo premórbido o incluso con sintomatología activa sin tratar difícilde delimitar en el tiempo.

El adjetivo «crónico» añadido al de esquizofrenia denotaba tradicionalmente, no sólouna problemática para la que no existía curación y que evolucionaba a lo largo de la vida delsujeto, sino también una evolución negativa hacia una situación de progresivo deterioro y«cronificación». En la actualidad, tras múltiples estudios longitudinales (Bleuler, 1972,Jablensky 1982, véase Blanco y Pastor 1997 para un resumen), hoy ya no hay base paraseguir pronosticando una evolución negativa y un deterioro progresivo. El desarrollo de untrastorno grave y crónico como la esquizofrenia, es mucho más variado y heterogéneo, supo-niendo en muchos casos una mejoría progresiva tanto en su situación psicopatológica comoen su funcionamiento psicosocial.

En síntesis, la población enferma mental crónica incluye a aquellas personas con trastor-nos mentales graves y crónicos (esquizofrenia p.e.) que a consecuencia de los mismos pre-senta un deterioro en sus capacidades y en su nivel de funcionamiento psicosocial, lo que leslleva a tener dificultades para su desenvolvimiento autónomo en la comunidad y por tantopara su integración social.

En cuanto a la cuantificación de la población antes delimitada, existen importantes pro-blemas metodológicos que dificultan el poder contar con datos fiables que nos indiquencuantas personas, atendiendo a esos criterios de diagnóstico, discapacidad y duración, sepodrían englobar bajo esa categoría de enfermos mentales crónicos (EMC) o trastornos men-tales severos (TMS). Los estudios que han tratado de hacer una estimación de prevalencia oincidencia de TMS se han tenido que enfrentar a la polisemia de este término y por tanto a laheterogeneidad de criterios operacionales para calcular su tamaño. Otra de las dificultadesencontradas a la hora de obtener una estimación cuantitativa de esta población es la meto-dología utilizada para su identificación.

Algunos de los estudios que actualmente pueden considerarse más significativos al res-pecto, realizados en Londres (Thornicroft 1998) y Verona (Tansella, 1998) (véase AEN (2002),Documento del grupo de trabajo sobre rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario de lapoblación con enfermedades mentales graves y crónicas, en prensa), han sido llevados a


déficit y discapacidades que dificultan su desenvolvimiento autónomo y su integración en lavida cotidiana comunitaria.

Por ello necesitan programas y servicios de rehabilitación psicosocial que les ayuden arecuperar y/o adquirir las capacidades y habilidades necesarias para vivir y relacionarse en lacomunidad; y que les apoyen de un modo flexible y continuado para favorecer su integra-ción social efectiva en sus entornos sociales y familiares.

• REHABILITACIÓN LABORAL Y APOYO A LA INTEGRACIÓN EN EL MUNDO DELTRABAJO

La integración laboral es un componente clave para facilitar la autonomía, independen-cia e integración social de cualquier persona. Sin embargo, la mayoría de los enfermos men-tales crónicos en general y de los pacientes con esquizofrenia en especial, están desemplea-dos o excluidos del mundo laboral y presentan importantes dificultades para acceder ymantenerse en puestos de trabajo competitivos. Necesitan, por tanto, programas de rehabili-tación laboral que les orienten y ayuden a adquirir aquellos hábitos laborales y habilidadesque les permitan estar en mejores condiciones para acceder y manejarse en el mundo labo-ral. También necesitan mejorar su, en general escasa, cualificación profesional a través deprogramas adaptados de formación ocupacional. Asimismo, dadas las exigencias y barrerasdel mercado laboral, serán necesarias acciones y medidas que potencien la incorporación deeste colectivo en el mundo laboral, tanto a través del fomento de la creación de empresas enlas que se puedan integrar enfermos mentales, como apoyando específicamente la contrata-ción de dichas personas en el mercado laboral ordinario.

• ALOJAMIENTO Y ATENCIÓN RESIDENCIAL COMUNITARIA

Muchos pacientes tienen dificultades para cubrir autónomamente sus necesidades de alo-jamiento y cuidado. Algunos que no cuentan con apoyo familiar pueden verse incluso aboca-dos, en determinadas circunstancias, a situaciones de riesgo y marginación. Ante esto, es nece-sario contar con un abanico de alternativas de vivienda y atención residencial, que cubran susdiferentes necesidades de alojamiento, cuidado y supervisión, permitiendo su mantenimientoen la comunidad en las mejores condiciones de autonomía y calidad de vida posibles. Esta esuna necesidad fundamental en la atención comunitaria de esta población, su inadecuadacobertura contribuye a generar un conjunto de consecuencias negativas, entre otras:

• Incremento del fenómeno de la puerta giratoria, al aumentar los reingresos hospitalarios.

• Uso inadecuado de la atención hospitalaria.

• Dificultad para la desinstitucionalización de los pacientes que permanecen internados.

• Aumento del riesgo de situaciones de marginación sin hogar.

• Sobrecarga de algunas familias, que se pueden “quemar” y desestructurar al versesobrepasadas por el cuidado y convivencia con su familiar enfermo mental crónico.

• APOYO ECONÓMICO

De igual modo, muchos pacientes tienen dificultades para alcanzar una mínima autosu-ficiencia económica, debido a su escasa o esporádica historia laboral y a sus dificultadespara acceder y mantenerse en un puesto de trabajo. Se hace, pues, necesario, ayudarles acubrir sus necesidades económicas mínimas cuando no cuentan con otros ingresos ni tienenapoyo económico de sus familias, tanto para evitar situaciones de pobreza como para facili-


Aunque cada persona con esquizofrenia es diferente de otra y presenta unas característi-cas únicas y diferenciales, existen elementos comunes que nos sirven para presentar las prin-cipales características de los pacientes que sufren esquizofrenia como paradigma fundamen-tal de trastorno mental grave y crónico.

- Son especialmente vulnerables al estrés. Pueden sufrir exacerbaciones de su sintoma-tología psiquiátrica debido a sus dificultades para afrontar las demandas delambiente.

- Muchos de ellos presentan déficit en sus habilidades y capacidades para manejarseautónomamente.

- Muchos tienen importantes dificultades para interactuar socialmente. Esto hace quesufran una pérdida de redes sociales de apoyo que en muchos casos se limitan sólo asu familia y que, por tanto, vivan situaciones de aislamiento social.

- En relación con los anteriores, muchos de ellos se perciben como vulnerables e inde-fensos y por tanto dependen de otros para manejarse en la vida cotidiana.

- Asimismo la mayoría de las personas con esquizofrenia tienen dificultades para acce-der y mantenerse en el mundo laboral. Su vulnerabilidad al estres y sus dificultades derelación y manejo de situaciones hacen que no puedan soportar las exigencias demuchos empleos y queden fuera del mercado laboral en unos casos o en otros cam-bien constantemente de trabajo. Esto supone un obstáculo para su plena integraciónsocial y puede llevar en muchos casos a situaciones de pobreza.

Las necesidades y problemáticas son, por tanto, múltiples y variadas. Como personas yciudadanos que son, antes que enfermos mentales, comparten con el resto de la poblaciónproblemáticas y necesidades comunes (alimentación, higiene, salud, alojamiento, seguridad,convivencia, afecto, sexualidad, apoyo social y familiar, trabajo, etc.). Y además presentandificultades y necesidades específicas vinculadas a la problemática psiquiátrica y psicosocialpeculiar de este colectivo.

Entre ellas se podrían indicar las siguientes:

• ATENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL

Los pacientes con enfermedades mentales graves y crónicas necesitan adecuados proce-sos de diagnóstico y tratamiento psiquiátrico (fundamentalmente psicofarmacológico) quepermitan controlar su sintomatología psicopatológica, prevenir la aparición de crisis y en sucaso controlarlas, así como mejorar su funcionamiento psicológico.

• ATENCIÓN EN CRISIS

Incluso los pacientes que están recibiendo un adecuado tratamiento psiquiátrico, pue-den experimentar crisis periódicas. La atención en crisis, a través en muchos casos de la hos-pitalización breve, deberá ayudar al paciente a estabilizar y reajustar su situación psicopato-lógica y a posibilitar la recuperación de su nivel de funcionamiento.

• REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y APOYO A LA INTEGRACIÓN SOCIAL

Como se ha indicado, a pesar de la mejoría y control de la sintomatología psiquiátricaque se derivan de los tratamientos farmacológicos y otras terapias en la atención de saludmental, muchos de las personas que sufren esquizofrenia u otras psicosis presentan variados


quiátricas. Estas instituciones u hospitales psiquiátricos (los denominados «manicomios»)habitualmente de gran tamaño y situados lejos de los núcleos urbanos se caracterizaban porofrecer en la mayoría de los casos poco más que una atención de tipo asilar y custodial, laasistencia psiquiátrica que ofrecían era escasa y deficitaria, las condiciones de vida de losinternados eran claramente inadecuadas: masificación, falta de intimidad, despersonaliza-ción. Por todo ello la permanencia prolongada en dichas instituciones constituía un impor-tante factor de cronificación y deterioro personal además de marginación y aislamiento de lasociedad. En las últimas décadas la situación ha ido cambiando y mejorando sustancial-mente. Gracias a la confluencia de diferentes factores: desarrollo de nuevas formas más efi-caces de tratamiento farmacológico, psiquiátrico y de intervención psicosocial, cambiospolíticos y culturales, movimientos de lucha por los derechos civiles, etc.; se han ido produ-ciendo cambios y modificaciones en la manera de abordar y tratar los enfermos mentalescrónicos que han permitido avanzar en un profundo proceso de transformación de la aten-ción y situación de este colectivo.

El desarrollo de los procesos de Reforma Psiquiátrica constituye el principal elemento enel que se concreta y articula la transformación de la atención a la salud mental en general y ala población enferma mental crónica en particular. Las políticas de Reforma Psiquiátrica,puestas en marcha en la mayor parte de los países desarrollados (EE.UU., Francia, Inglaterra,Italia) en las décadas de los años 60 y 70 y en España a lo largo de los 80, se plantean la orga-nización de un nuevo modelo de atención basado en la comunidad, buscando gracias aldesarrollo de la psiquiatría comunitaria, atender los problemas de salud mental dentro delentorno comunitario, evitando su marginación e institucionalización (Desviat, M., 1995).

Con todas las diferencias y peculiaridades de las experiencias de reforma llevada a cabo enlos diferentes países, sí que se pueden extraer algunos elementos básicos comunes que podríanser como el referente conceptual de lo que genéricamente se entiende por Reforma Psiquiátrica.

Reforma Psiquiátrica: Principios básicos

• Una crítica al hospital psiquiátrico y un intento por transformarlo recuperando supapel terapéutico o incluso por suprimirlo sustituyéndolo por dispositivos alternati-vos.

• Un proceso de transformación del hospital psiquiátrico que llevó a avanzar, de unmodo más o menos decidido, en la desinstitucionalización de parte de la poblacióncrónica internada buscando su reinserción social en la comunidad.

• Un desplazamiento del eje de la atención: del hospital a la comunidad.

• La apuesta por un nuevo modelo de atención basado en la comunidad a través de lapuesta en marcha de servicios que atiendan los problemas de salud mental en el pro-pio entorno social donde vive el individuo, reconociendo los factores psicosociales ysociales que inciden en el proceso de enfermar y en el curso y evolución del trastorno.

• El intento de articular una gama de servicios y dispositivos alternativos en la comuni-dad que cubren las diferentes necesidades del enfermo mental para facilitar tanto sudesinstitucionalización como su mantenimiento en la sociedad.

• La hospitalización debe perder su papel preeminente como respuesta a la cronicidad. Debeser un complemento de los servicios comunitarios y no al revés como hasta ese momento.

• Un enfoque integrado de la atención en salud mental que tenga en cuenta los tresniveles de prevención, atención y rehabilitación, desde un modelo de atención multi-dimensional (biológico-psicológico-social).


tar su autonomía y manejo en el entorno social. Ello implica apoyar a estas personas paraque se puedan beneficiar de los sistemas de prestaciones económicas existentes tanto contri-butivas como no contributivas. Asimismo es necesario disponer para aquellas personas queno puedan acceder a dichas prestaciones, de programas de apoyo con fondos que permitanproporcionar ayudas económicas individualizadas que sirvan para facilitar procesos de reha-bilitación y mantenimiento autónomo en la comunidad.

• PROTECCIÓN Y DEFENSA DE SUS DERECHOS

La problemática psiquiátrica y psicosocial de las personas enfermas mentales crónicasen general y de los pacientes con esquizofrenia en especial, así como las barreras y desven-tajas sociales que sufren, hacen de esta población un grupo especialmente indefenso y vul-nerable ante posibles abusos, situaciones de desprotección y obstáculos para el pleno accesoy ejercicio de sus derechos civiles como ciudadanos de pleno derecho. Por ello es precisoasegurar y promover la defensa y protección de sus derechos tanto en dispositivos de aten-ción y tratamiento como en la vida cotidiana.

• APOYO A LAS FAMILIAS

Las familias constituyen el principal recurso de cuidado y soporte comunitario de losenfermos con esquizofrenia. De hecho la gran mayoría viven con sus familias. Sin embargo,la convivencia con el paciente puede suponer dificultades y conflictos, que en ocasionespuede llevar a las familias a sentirse desbordadas y con escasos recursos para hacer frente adichos problemas. Asimismo, en algunos casos esta situación puede degenerar en una impor-tante tensión y sobrecarga para las familias.

En función de lo anterior, las familias deben ser apoyadas y cuidadas (es necesario «cui-dar a los que cuidan»), necesitan información, educación, asesoramiento y apoyo paraentender la problemática de su familiar enfermo mental crónico y contar con estrategias yrecursos para manejar y mejorar la convivencia y para ser agentes activos de la rehabilitaciónde su familiar enfermo mental crónico. Asimismo necesitan ayuda y apoyo para mejorar lacalidad de vida de la propia familia.

Este conjunto de problemáticas y de necesidades específicas de este colectivo de perso-nas enfermas mentales crónicas, debe de ser tenido en cuenta en su globalidad a la hora deofrecer una adecuada atención a este colectivo. La organización y articulación de una ade-cuada y comprehensiva red de atención comunitaria que permita el mantenimiento e inte-gración en la sociedad de la población con enfermedades psiquiátricas graves crónicas,constituye uno de los retos más desafiantes e interesantes a los que se enfrentan los profesio-nales y los sistemas de servicios sanitarios y sociales.

A continuación se indicará como ha evolucionado el modelo de atención y cuáles son loselementos esenciales de cara a articular una atención comunitaria integral a esta población.

2. LA REFORMA PSIQUIÁTRICA Y EL DESARROLLO DEL MODELO DE ATENCIÓNCOMUNITARIA

Las personas con enfermedades mentales graves o crónicas (con la esquizofrenia comoprincipal paradigma de enfermedad mental grave y crónica) han sufrido una larga historia demarginación. Hasta hace pocas décadas el principal modelo de atención a las necesidades yproblemáticas psiquiátricas y psicosociales de esta población, se organizaba en torno alinternamiento durante largos períodos de tiempo o incluso de por vida, en instituciones psi-


Es indudable que en nuestro país (con todas la matizaciones relativas a los ritmos y desa-rrollos desiguales en la diferentes Comunidades Autónomas) se han realizado notables avan-ces en la reforma de la atención psiquiátrica, en la superación del modelo “manicomial” y enel desarrollo de servicios de salud mental y otros dispositivos (Montejo, J. y Espino,A. 1998),pero todavía hay un escaso desarrollo de recursos de rehabilitación y soporte social, lo cual,supone un lastre esencial para la adecuada atención comunitaria de esta población y porsupuesto para sus posibilidades de mantenimiento y progresiva inserción social. Este modelode atención comunitaria diseñado y puesto en marcha por la Reforma Psiquiátrica nos ponefrente al reto de organizar y articular una adecuada y amplia red de servicios y programasque atiendan las diferentes necesidades y problemáticas de la población con enfermedadesmentales graves y crónicas (como la esquizofrenia) y permitan su efectiva integración socialen la comunidad.

3. LA ATENCIÓN INTEGRAL EN LA COMUNIDAD

Como ya se comentó anteriormente, las problemáticas y necesidades de esta poblaciónson múltiples y complejas. Por todo ello, se hace imprescindible a la hora de organizar unaadecuada organización de cuidados comunitarios para una atención integral de esta pobla-ción, atender no sólo su problemática clínico-psiquiátrica sino también sus diferentes dificul-tades psicosociales y necesidades sociales con el fin de evitar situaciones de deterioro y mar-ginación, y de procurar posibilidades y oportunidades efectivas de rehabilitación eintegración social normalizada en la comunidad.

Resulta pues evidente la necesidad de articular un sistema de recursos y servicios comu-nitarios para procurar una atención, adecuada e integral, a la población enferma mental cró-nica en general a las personas que sufren esquizofrenia en espacial. El concepto de “Sistemade Apoyo o Soporte Comunitario” desarrollado por el Instituto Nacional de la Salud Mentalde EE.UU. sirve como referencia de esta necesidad. Plantea la pertinencia de promover yorganizar a nivel local una red coordinada de servicios, recursos, programas y personas paraayudar a los enfermos mentales crónicos en la cobertura de sus diferentes necesidades y en eldesarrollo de sus potencialidades, evitando que sean innecesariamente aislados o excluidosde la comunidad. Exige la planificación, organización y coordinación de un abanico de ser-vicios de atención psiquiátrica, rehabilitación y soporte social necesarios para ayudar adichas personas a mantenerse y funcionar en la comunidad del modo más integrado y autó-nomo posible. Dicho concepto identifica los diferentes componentes o ámbitos de interven-ción que han de configurar un sistema de soporte comunitario comprensivo (Stroul, B. 1989):

• Identificación, detección y captación de la población enferma mental crónica.

• Atención y tratamiento de salud mental.

• Atención en crisis y hospitalización.

• Alojamiento y atención residencial.

• Apoyo económico.

• Apoyo social: autoayuda y apoyo mutuo.

• Educación y apoyo a las familias.

• Rehabilitación psicosocial.

• Rehabilitación laboral y apoyo a la inserción en el mercado de trabajo.

• Protección legal y defensa de sus derechos.


• Una estrecha vinculación con modelos de atención sanitaria basados en la saludpública o comunitaria. La territorialización como marco para la organización de losservicios comunitarios de salud mental.

• El intento de articular una lógica de continuidad de cuidados que asegure la atenciónintegral y coordinada a la población enferma mental.

Todos estos elementos no forman un todo homogéneo que se haya desarrollado de unmodo coherente en todos los países. En cada experiencia se han articulado diferencialmentemás unos que otros, algunos se han descuidado y otros se quedaron en el camino. Lo que sínos permiten es tener presente las líneas rectoras que, en general, han informado la ideologíay organización de los procesos de Reforma Psiquiátrica.

Con todas sus dificultades o insuficiencias, el desarrollo de los procesos de Reforma Psi-quiátrica ha supuesto para el colectivo de enfermos mentales graves y crónicos un cambiopositivo y una mejora sustancial. Frente a la institucionalización, el modelo de salud mentalcomunitaria propiciado por la Reforma Psiquiátrica organiza la atención de las problemáticasde dichas personas en su propio entorno familiar y social, potenciando su mantenimiento eintegración en su contexto sociocomunitario del modo más normalizado posible.

Nuestro país se incorporó con retraso a este movimiento de reforma psiquiátrica y saludmental comunitaria, no fue hasta la recuperación democrática y en especial a partir demediados de los ochenta cuando España inició un proceso de transformación de la asistenciapsiquiátrica. Los principios que sustentan el desarrollo de la Reforma Psiquiátrica en España,se recogen en el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985,Ministerio de Sanidad y Consumo) y quedaron plasmados en la Ley General de Sanidad 1986en su artículo 20.

LEY GENERAL DE SANIDAD (LEY 14/1986 DE 25 DE ABRIL) CAPÍTULO TERCERO DE LA SALUD MENTAL

Artículo 20

Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en elsistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas querequieran servicios sanitarios y sociales, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán suactuación a los siguientes principios:

1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbitocomunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas dehospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad dehospitalización.

Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y lapsicogeriatría.

2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en lasunidades psiquiátricas de los hospitales generales.

3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para unaadecuada atención integral a los problemas del enfermo mental, buscando la necesariacoordinación con los servicios sociales.

4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario generalcubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primariay de atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de la salud en general.


4. LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL EN EL MARCO DE UNA ATENCIÓN COMUNITARIAINTEGRAL A LA POBLACIÓN ENFERMA MENTAL CRÓNICA

Muchos de los problemas y dificultades generados en el proceso de la reforma y ladesinstitucionalización y en la adecuada implantación del modelo de atención comunitaria,tienen que ver con la escasa atención a las necesidades psicosociales y sociales de estapoblación y por, ende, a la poca prioridad e importancia otorgada a los programas de rehabi-litación y al adecuado desarrollo de recursos de atención psicosocial y apoyo en la comuni-dad para atender las necesidades reales de esta población.

Como hemos reiterado, las problemáticas y necesidades de esta población son múltiplesy complejas. En la mayor parte de los casos desbordan el ámbito sanitario-psiquiátrico y seexpresan en dimensiones sociales y psicosociales. Muchas de las personas que sufren enfer-medades mentales graves y crónicas (especialmente, psicosis esquizofrénicas) presentan dis-capacidades, déficit y dificultades para el funcionamiento psicosocial autónomo y están enmayor riesgo de situaciones de desventaja social (desempleo, pobreza, aislamiento social,rechazo y estigma, falta de vivienda, etc.) sin perder de vista los problemas de tensión ysobrecarga que sufren muchas familias que conviven y cuidan de dichas personas.

Ello hace imprescindible a la hora de organizar la atención comunitaria a esta poblaciónno sólo atender su problemática psiquiátrica sino también sus diferentes dificultades psicoso-ciales y necesidades sociales, evitando situaciones de deterioro y marginación y procurandooportunidades y posibilidades efectivas de rehabilitación e integración social normalizada enla comunidad.

La cronicidad y la discapacidad asociada a la enfermedad mental grave no desaparecencon la crítica y la superación de la institucionalización psiquiátrica (sólo la marginación asi-lar que no es poco) sino que forman parte del proceso personal y social de la psicosis. La cro-nicidad y las dificultades de funcionamiento reaparecen en la comunidad o emergen bajonuevos patrones.

Sin embargo, esto ha sido en general escasamente reconocido. La atención a la crisisaguda, el control del síntoma, la importancia dada a la enfermedad y la curación más que alcuidado continuado y la mejora del funcionamiento, llevaron a una relativa exclusión deenfermo mental del nuevo modelo asistencial y a descuidar la adecuada cobertura a sus múl-tiples necesidades, fundamentalmente psicosociales (pérdida de autonomía, dificultades defuncionamiento, problemas en el desempeño de roles sociales, falta de soporte social, pér-dida de redes sociales, dependencia familiar, problemas de inserción laboral, etc.).

Teniendo presente que la atención debe ser integral e integrada y que toda división o deli-mitación de componentes dentro de ella siempre tiene parte de arbitrariedad y de convención,podemos aceptar que dentro del sistema de atención, se puede desglosar aquellos más ligadosa los problemas psicopatológico-psiquiátricos y preferentemente orientados al tratamiento, deaquellos programas y recursos específicos que tienen relación con las necesidades y proble-máticas psicosociales antes comentados y que se orientan esencialmente a la mejora del fun-cionamiento, el apoyo a la integración social y laboral y el soporte comunitario.

Este último ámbito es el que podríamos agrupar y delimitar como el Atención Psicosocialy que sintéticamente incluiría sobre todo los siguientes elementos o componentes principales:

• Rehabilitación Psicosocial, Soporte social y Apoyo a la Integración social.

• Atención Residencial: Alternativas residenciales comunitarias.

• Rehabilitación Laboral y Apoyo a la Inserción y Mantenimiento en el mundo del tra-bajo.

• Apoyo social, asesoramiento y psicoeducación a las familias.


• Monitorización y seguimiento individualizado en la comunidad.

Cada uno de estos componentes puede ser desarrollado por diferentes servicios o recur-sos y exige una adecuada coordinación que los articule como una red o sistema integral en elque se intercalan y complementan tanto servicios generales que cubren necesidades comu-nes al resto de la población, como servicios especializados que atiendan necesidades especí-ficas y peculiares de este colectivo.

Aunque el modelo de atención a la salud mental en general y a los enfermos mentalesgraves y crónicos en particular, esta asentado y orientado en un enfoque comunitario, aúnqueda mucho camino por recorrer para poder afirmar que se cuenta con un adecuado sis-tema de atención comunitaria e integral al enfermo mental grave y crónico. Esto es, con unconjunto coordinado, coherente y suficiente de recursos, servicios y programas que cubranlas diferentes necesidades y problemáticas de este colectivo y de sus familias y permitan suadecuada atención y su efectiva rehabilitación e integración social. Este es un factor clavepara el buen desarrollo de los procesos de Reforma y articulación de un modelo comunitarioen salud mental, es la necesidad de diseñar y disponer de una amplia y diversificada red derecursos comunitarios tanto de atención psiquiátrica como muy especialmente de rehabilita-ción y soporte social que permita atender las diferentes necesidades de las personas con tras-tornos mentales graves y crónicos y promover su mantenimiento e integración en la comuni-dad en las mejores condiciones de autonomía y calidad de vida posibles. La escasez de estosrecursos o su inadecuada planificación ha sido uno de los hándicaps más importantes para elcurso de la Reforma y para sus resultados en relación a la atención a la población enfermamental crónica y a sus familias.

Éstos son, en suma, algunos de los elementos o factores que pueden ayudar a entenderlas dificultades y los problemas que han tenido los procesos de Reforma. A pesar de ellos nohay vuelta atrás, el manicomio ha demostrado claramente su inadecuación y sus consecuen-cias negativas. Las políticas de Reforma deben continuar y profundizarse aprendiendo de loserrores y problemas para corregirlos y superarlos.

Éste es en la actualidad uno de los principales retos pendientes y esenciales para el éxitode la Reforma Psiquiátrica y el adecuado desarrollo de la atención comunitaria. Se haceimprescindible potenciar el desarrollo de una adecuada red de servicios comunitarios quepermita avanzar en la plena integración del enfermo mental crónico en la sociedad comociudadanos de pleno derecho.

Así pues, la Atención Comunitaria al enfermo mental es una realidad en marcha aunqueplagada de insuficiencias que debemos completar y adaptar con una adecuada planificacióny gestión y un apoyo social, político y económico claro y decidido que permita desarrollarun completo y suficiente sistema de apoyo comunitario para avanzar en la mejora de la situa-ción del colectivo de enfermos mentales crónicos y de sus familias.

En nuestro contexto para avanzar hacia una adecuada atención e integración de lapoblación con enfermedades mentales crónicas se deben ir articulando sistemas de atencióny soporte comunitario cuyos pilares básicos se deben asentar en la colaboración entre el sis-tema sanitario a través de sus servicios de salud mental, unidades de hospitalización, hospi-tales de día y otros recursos; y entre el sistema de servicios sociales, tanto generales comoespecializados, dado que en muchos casos como la problemática de funcionamiento psico-social y de integración social que sufre esta población desborda la capacidad y posibilidadesde los servicios de salud mental y exigen la decidida colaboración de los servicios sociales,sin dejar tampoco de lado la coordinación con el resto de sistemas de servicios y especial-mente del sistema de formación y empleo.


con la propuesta de centros y recursos de rehabilitación psicosocial y soporte social, rehabi-litación laboral y apoyo a la inserción en el mundo laboral, atención residencial y la estima-ción de estándares de plazas necesarias de este tipo de dispositivos. En esta línea cabe desa-tacar, los documentos elaborados por la AEN (Asociación española de neuropsiquiatría,pofesionales de la salud mental). Así, en un documento “Hacia una atención comunitaria deSalud Mental de calidad” (Cuadernos Técnicos nº 4, Madrid, 2000) elaborado por la Asocia-ción Española de Neuropsiquiatría AEN (Asociación de profesionales de Salud Mental) haestablecido una tipología y una guía de plazas de recursos de rehabilitación y apoyo social ala población enferma mental grave y crónica. La estimación de plazas establecida por la AENen el año 2000 es la siguiente:

Estimación de plazas por 100.000 hb. de recursos de rehabilitación y apoyo. AEN(“Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad”, Cuadernos Técnicos nº 4,AEN, 2000).

Recurso Plazas x 100.000 hab Plazas x 100.000 habMínimas Óptimas

Centros de Rehabilitación Psicosocial 20 plazas 50 plazas

Centros de Día y actividades ocupacionales 20 plazas 50 plazas

Centros de Rehabilitación Laboral/Talleres protegidas/Apoyo al 15 plazas 30 plazasempleo normalizado

Unidad Residencial* 20* plazas 20* plazas

MiniResidencia 20 plazas 50 plazas

Pisos tutelados 20 plazas 50 plazas

Pensiones supervisadas 5 plazas 10 plazas

* Las Unidades Residenciales se plantean para desinstitucionalizar a pacientes internados en Hospita-les Psiquiátricos en unidades hospitalarias de larga estancia con grave deterioro psicosocial y el nº deplazas dependerá de la existencia previa de este tipo de pacientes.

Esta estimación tiene gran interés por cuanto supone un consenso específico establecidoen relación a la situación global y necesidades de nuestro país.

5. UNA EXPERIENCIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID DESDE LA CONSEJERÍA DESERVICIOS SOCIALES: EL PROGRAMA DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS CONENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA. EL NUEVO PLAN DE ATENCIÓN SOCIAL A PER-SONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y CRÓNICA 2003-2007

5.1. LA EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA

El Programa de Atención Social a Personas con enfermedad mental crónica (el Programaen adelante) constituyo una iniciativa específica, organizada desde el sistema de ServiciosSociales en su nivel de atención especializada, destinada a favorecer y apoyar la rehabilita-ción e integración social de la población con enfermedades mentales crónicas. Depende dela Consejería de Servicios Sociales a través de su actual Servicio de Plan de Acción y Progra-mas para Personas con Discapacidad y lleva desde 1988 trabajando en el desarrollo derecursos específicos de atención social y apoyo comunitario desde una eficaz coordinación ycomplementariedad con la red sanitaria de servicios de salud mental.


Estos componentes aluden a los problemas esenciales que afectan a la calidad de vida yla participación activa en la comunidad, y por tanto su adecuada atención es no solo uncomplemento imprescindible para el tratamiento sino un elemento prioritario para facilitaroportunidades efectivas a este colectivo para mejorar su funcionamiento y promover su dere-cho a una vida digna y normalizada en la sociedad.

Sin embargo, a pesar de su importancia, la Atención Psicosocial, ha sido consideradacomo un aspecto secundario y de menor relevancia que el tratamiento psiquiatrico o la hos-pitalización.

En estas áreas que hemos agrupado bajo el rótulo de atención psicosocial, es esencial eldesarrollo de programas y en sus caso recursos específicos que permitan la adecuada atencióna dichas problemáticas y necesidades psicosociales y sociales, como un elemento esencial enel marco de un sistema coordinado e integral de atención comunitaria a esta población.

Podemos decir en general que la situación de la rehabilitación y la atención psicosocialen España dista mucho de ser idónea, se encuentra en estos momentos en una situación difí-cil y compleja con importantes retos, problemas y limitaciones que afrontar. Algunos de estosretos y problemas son como hemos ido viendo, entre otros, los siguientes:

• La necesidad de avanzar en el consenso sobre la definición, funciones y organizaciónsobre los dispositivos de rehabilitación y soporte comunitario que son necesarios(recursos de rehabilitación psicosocial y apoyo, recursos de rehabilitación laboral ypromoción de empleo, dispositivos residenciales, etc.).

• La urgente necesidad de completar una red mínima suficiente de dispositivos y recur-sos comunitarios de atención psicosocial que cubran las necesidades residenciales,de rehabilitación y de soporte social de los enfermos mentales crónicos y que ofrez-can el asesoramiento y apoyo necesario a sus familias.

• La necesidad de potenciar e impulsar el desarrollo de los programas de rehabilitacióny reinserción social de los servicios de salud mental.

• La necesidad de potenciar la implicación de los servicios sociales en la atencióncomunitaria del enfermo mental, y de articular la coordinación y complementariedadentre los servicios sanitarios de salud mental y los servicios sociales en la atenciónintegral a esta población.

• El reto de apoyar, orientar y colaborar con un movimiento asociativo de familiares deenfermos mentales cada vez más pujante.

• El reto de articular medidas legislativas que apoyen y consoliden la atención comuni-taria y la rehabilitación del enfermo mental y posibiliten oportunidades efectivas deintegración social.

• El reto de concienciar y promover que la sociedad en su conjunto acepte al enfermomental y apoye los esfuerzos por su integración normalizada.

• El reto para los profesionales, de asumir y extender unas prácticas y un estilo de aten-ción coherente con el modelo comunitario y promover la adecuada atención a la cro-nicidad sobre la base de una orientación de rehabilitación y apoyo.

Por último, y en relación a la heterogeneidad y ausencia de consenso en relación a latipología y modelos de dispositivos de atención psicosocial, conviene resaltar los avancesque se han ido produciendo en los últimos años, no sólo en distintas comunidades autónmas,sino también en la elaboración desde las asociaciones profesionales de consensos técnicosque suponen un decidido impulso en la definición y homolgación de una red de atenciónintegral al enfermo mental crónico y específicamente en lo relativo a la atención psicosocial


• APOYO A LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL (recuperación de la máxima autono-mía personal y social), SOPORTE SOCIAL Y APOYO A LA INTEGRACIÓN SOCIAL.

• APOYO, ASESORAMIENTO Y PSICOEDUCACIÓN A LAS FAMILIAS de los enfermosmentales crónicos.

• REHABILITACIÓN LABORAL Y APOYO A LA INSERCIÓN EN EL MUNDO DEL TRA-BAJO.

• ATENCIÓN RESIDENCIAL COMUNITARIA.

A fin de atender los ámbitos de intervención propuestos, se había diseñado un abanicode recursos específicos a desarrollar en las diferentes Áreas y distritos de la Comunidad deMadrid.

Esta red de recursos estaba formada por:

Centros de Rehabilitación Psicosocial (C.R.P.S.)

Centros de Rehabilitación Laboral (C.R.L.)

Centros Residenciales: Alternativas residenciales comunitarias.

a) Mini-Residencias (MR).

b) Pisos supervisados (PS).

c) Pensiones concertadas supervisadas (PC).

Otros Recursos:

• Proyecto de Rehabilitación e Inserción Social de enfermos mentales crónicos sinhogar (PRISEMI).

Esta red de recursos específicos ha tenido como única vía de entrada los Servicios deSalud Mental, a través de su Programa de Rehabilitación desde donde se establece la colabo-ración y coordinación correspondiente, así como con los Servicios Sociales Generales de laszonas en las que están ubicados. Los recursos antes citados constituyen un abanico básicoque por su polivalencia y flexibilidad pueden servir para atender la mayor parte de los enfer-mos mentales crónicos con problemáticas y necesidades de rehabilitación y soporte social.

Evolución y Situación Actual

Desde 1988 hasta el momento actual el Programa ha ido avanzando de un modo impor-tante en la puesta en marcha de recursos aunque aún su desarrollo es insuficiente y desigualen relación con las necesidades existentes y a la planificación establecida.

Especialmente desde el año 1998 se ha producido un significativo incremento de recur-sos del Programa. La evolución y crecimiento del Programa producido en estos últimos añosse expone en los siguientes cuadros.

El importante crecimiento de recursos producido desde 1998 se refleja en el incrementopresupuestario del Programa.


El Programa de Atención Social a Personas con enfermedad mental crónica ha tenidocomo principal misión atender las necesidades sociales específicas de las personas conenfermedades mentales crónicas y apoyar a sus familias. Se trataba de apoyar los aspectossociales de la rehabilitación y promover integración social de dichas personas y favorecerque puedan vivir y mantenerse en su entorno social y familiar en unas condiciones de vida lomás autónoma y normalizada posible. Su función principal ha sido desarrollar un conjuntode servicios y acciones específicas que permitan atener las necesidades y problemáticas deatención social e integración, rehabilitación laboral, atención residencial y soporte comuni-tario, complementando a los servicios sociales generales y, especialmente, servir de apoyoespecífico a los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid (dependientes del Ser-vicio Madrileño de Salud).

La experiencia, organización y funcionamiento de este Programa quedó reguladomediante el Decreto 122/1997, de 2 de Octubre, (B.O.C.M. del 9 de Octubre de 1997) queestablece el Régimen Jurídico Básico del Servicio Público de Atención Social, RehabilitaciónPsicosocial y Soporte Comunitario de Personas afectadas de enfermedades mentales graves ycrónicas, en diferentes Centros de Servicios Sociales Especializados. Así a través del citadoDecreto se viene a regular los objetivos, tipología de centros y prestaciones de los mismos,perfil de los usuarios, procedimientos de acceso y otros elementos que configuran el régimenjurídico del citado Programa.

El Programa orientó su actuación al logro de los siguientes OBJETIVOS GENERALES:

• Favorecer el mantenimiento en el entorno comunitario de las personas con enferme-dades mentales crónicas, en las mejores condiciones posibles de normalización, inte-gración y calidad de vida.

• Posibilitar que puedan desenvolverse en la comunidad del modo más autónomo eindependiente que en cada caso sea posible.

• Potenciar su integración social en su entorno comunitario.

• Evitar la marginación y/o institucionalización de aquellos que viven en la comunidady posibilitar la reinserción de aquellos que aún se encuentran institucionalizados.

• Apoyar a las familias de las personas con enfermedad mental crónica, mejorando suscapacidades y recursos y promoviendo la mejora en su calidad de vida.

Las características generales de los beneficiarios del programa han sido las siguientes:

• Residir en la Comunidad de Madrid.

• Tener una edad comprendida entre 18 y 65 años.

• Tener diagnóstico de enfermedad mental grave y crónica y estar siendo atendidosen alguno de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.

• Presentar un deterioro significativo en su nivel de funcionamiento psicosocial y difi-cultades en su integración social.

Para acceder a alguno de los recursos del programa, debían de ser derivados desde elServicio de Salud Mental responsable de su atención, tratamiento y rehabilitación, asegu-rando la continuidad de cuidados.

Ámbitos de Intervención y Tipología de Recursos

De acuerdo con la definición y filosofía de atención y a los objetivos antes indicados, elPrograma de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Crónica centraba su actua-ción en torno a los siguientes ámbitos de intervención:



RED PÚBLICA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA

EVOLUCIÒN COMPARATIVA CRECIMIENTO DEL PROGRAMA 1995-1999-2003

Evolución 1995 1999 2002/Mayo 2003 Incremento1995/1999/2003 1995/2002

1.269 plazasSe incluyen los nuevos centros

Nº de Plazas 481 plazas 927 plazas abiertos en Getafe y 788 nuevas Alcobendas a final plazasde 2002 e inicios

de 2003

Nº de Usuarios 701 usuarios 1.435 usuarios 1.618 usuarios 917 usuarios más atendidos atendidos 1995 atendidos en 1999 atendidos en 2002 atendidos en 2002

que en 1995

694.745.909 pts. de incremento en el

Coste total 388.200.000 pts. 724.355.000 pts. 1.082.945.909 pts. 6.508.636 € en 2002Programa periodo 1995/2002.

178% de incremento presupuestario

El conjunto de recursos con los que cuenta el Programa se resume en el siguiente cuadro:


PROGRAMA DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA

CUADRO RESUMEN DE LOS RECURSOS EXISTENTES EN MAYO 2003

Nº TIPO DE RECURSO Nº PLAZAS TOTAL PLAZAS

9 CENTROS DE REHABILITACIÓN 785 en totalPSICOSOCIAL (CRPS) 90• CRPS «Alcalá de Henares» 90• CRPS «La Elipa» 85 CENTROS REHABILITACIÓN• CRPS «Retiro» 90 PSICOSOCIAL• CRPS «Los Cármenes» 90• CRPS «Martínez Campos» 90 785• CRPS «Getafe» 90• CRPS «Vázquez de Mella” 90• CRPS «Arganda” 80• CRPS «Alcobendas” 80

9 MINI-RESIDENCIAS (MR) 180 plazas total• MR «Retiro» 22• MR «Carabanchel” 24• MR «Aravaca” 30• MR «Alcalá de Henares” 9• MR «Navalcarnero” 18• MR «Rio Sil-Alpedrete” 15• MR «Ceteva-Cobeña” 10• MR «Getafe” 26 ALTERNATIVAS • MR «Alcobendas” 26

6 PISOS SUPERVISADOS (PS) 23 plazas total RESIDENCIALES• PS «Vallecas» 3• Pisos Sup. «Caja Madrid «(5 pisos)

(1 Carabanchel, 1 Villaverde, 1 Latina, 20 (4pl c/u) 2141 Vallecas Villa y 1 Moratalaz).

3 PENSIONES CONCERTADAS (PC) 11 plazas total• Pensión «La Estrella» 4• Pensión «La Purísima» 4• Pensión «Mariano» 3

4 CENTROS DE REHABILITACIÓN LABORAL (CRL) 190 plazas en total CENTROS

• CRL «Nueva Vida» 50 REHABILITACIÓN

• CRL «Vázquez de Mella” 50 LABORAL

• CRL «Afap-Pedrezuela” 40 190• CRL «Getafe” 50

PROYECTO DE REHABILITACIÓN E INSERCIÓN SOCIAL DE ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS 80 plazas en totalSIN HOGAR (PRISEMI)

• 1 Equipo de Rehabilitación y Apoyo en el PRISEMICentro de Acogida San Isidro. 80• 4 pisos supervisados (18 plazas) 18 pl. en pisos

TOTAL PLAZAS RECURSOS

Año 2003 (Mayo)

1.269 PLAZAS

tal grave y crónica. La vía de derivación y acceso a la red de centros y recursos de este Planes la red sanitaria de servicios de salud mental como responsables de la atención, rehabilita-ción y continuidad de cuidados de esta población.

Servirá como instrumento estratégico para avanzar de un modo importante en la amplia-ción de la red de recursos sociales y en el desarrollo de otras medidas complementarias quepermitan mejorar la atención social a este colectivo y su integración comunitaria, así comopotenciar el apoyo a sus familias y al movimiento asociativo. Asimismo se llevarán a caboacciones específicas de sensibilización social y lucha contra el estigma y se promoveránmedidas de formación e investigación social y de implantación del modelo de calidad en lared de centros.

5.2.2. Objetivos

Este Plan de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y crónica 2003-2007, orienta su actuación para avanzar en la consecución de los siguientes objetivosgenerales:

- Mejorar la atención social a este colectivo y a sus familias para promover su integra-ción social en las mejores condiciones posibles de autonomía, normalización y cali-dad de vida.

- Profundizar y consolidar los mecanismos de coordinación y actuación conjunta conla red de Salud Mental para una atención integral a sus necesidades sociosanitarias.

- Potenciar la coordinación con la red de Servicios Sociales Generales o de AtenciónSocial Primaria para favorecer la integración social de estas personas.

- Ampliar la colaboración de otras Consejerías (Consejería de Trabajo, etc.), Ayunta-mientos y de la sociedad civil (entidades, Fundaciones, Obras Sociales de EntidadesFinancieras) en la integración social y laboral de este colectivo.

- Reforzar el Apoyo a las Familias y Potenciar la coordinación con el Movimiento Aso-ciativo de Familiares de enfermos mentales estableciendo mecanismos de apoyo yfinanciación al mismo.

- Luchar contra el estigma social, estableciendo medidas que mejoren el conocimientoy la comprensión social de la problemática y necesidades de este colectivo y poten-cien su integración social normalizada.

- Impulsar la formación de los profesionales, así como la investigación social y losmecanismos que aseguren de la calidad de los servicios prestados.

5.3.3. Estrategias

El PLAN se estructura sobre tres estrategias o líneas de actuación fundamentales, cadauna de ellas compuesta por un conjunto de programas dirigidos a diferentes objetivos y, a suvez, cada uno de ellos organizado en un conjunto de medidas que consituyen la operativiza-ción concreta del Plan.


En general se puede afirmar que la red de recursos de atención social del citado Pro-grama se debe ampliar y completar su desarrollo pero que ha demostrado su relevancia y efi-cacia y también su eficiencia en cuanto a los costes.

En resumen, este Programa y la red de recursos de atención social ha tenido un desarro-llo significativo y en especial ha tenido un incremento muy importante desde 1998 tanto ennuevos recursos y plazas como también en presupuesto. Pero el desarrollo de la red de cen-tros de atención social a este colectivo, aún resulta insuficiente y desigual y por tanto es pre-ciso continuar avanzando en la ampliación de recursos que permita disponer de una red sufi-ciente y bien distribuida territorialmente de recursos de apoyo social para la poblaciónenferma mental crónica y sus familias. Especialmente necesaria es la dotación en alternativasresidenciales y sobre todo en MiniResidencias, así como el aumento de los Centros con fun-ciones de apoyo a la rehabilitación e integración y reforzar las funciones de soporte socialmediante el desarrollo de Centros de Día que complementen a los Centros de RehabilitaciónPsicosocial. Asimismo es esencial continuar el desarrollo en todas las áreas de nuevos Cen-tros de Rehabilitación Laboral, que han demostrado su eficacia y relevancia como recurso deapoyo para lograr la inserción laboral normalizada de muchos enfermos mentales crónicos.Asimismo es necesario promover acciones que faciliten la inserción laboral de esta pobla-ción. Sin olvidar el apoyo a las familias y al movimiento asociativo de familiares.

Por todo ello, la Consejería de Servicios Sociales se planteó el objetivo de avanzar en lamejora de la atención social a este colectivo mediante la aprobación de un nuevo Plan deAtención Social a personas con enfermedad mental grave y crónica 2003-2007.

5.2. EL NUEVO PLAN DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTALGRAVE Y CRÓNICA 2003-2007

5.2.1. Presentación

El Plan de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental grave y crónica 2003-2007, elaborado por la Consejería de Servicios Sociales respondiendo a un mandato de laAsamblea de Madrid, y aprobado el 8 de Mayo de 2003 por el Consejo de Gobierno de laComunidad de Madrid, supone una apuesta decidida de la Comunidad, por la mejora de laatención social y la integración de las personas con enfermedad mental crónica y el apoyo asus familias, comprometiendo los esfuerzos financieros necesarios que garanticen el cumpli-miento de los objetivos previstos.

Va dirigido a las personas con trastornos mentales graves y crónicos (como esquizofre-nia, otras psicosis, y otros trastornos mentales graves) que a consecuencia de los mismos pre-sentan un deterioro en sus capacidades y en su nivel de funcionamiento psicosocial, dificul-tades para su desenvolvimiento autónomo en la comunidad y por tanto para su integraciónsocial y laboral.

El Plan se ha elaborado a partir de la experiencia desde 1988 de un Programa de la Con-sejería de Servicios Sociales que ha ido desarrollando una red de recursos sociales de apoyoa esta población, y ha sido diseñado de forma coherente con las medidas de planificaciónsectorial establecidas en el Plan Estratégico de Servicios Sociales 2001-2003 y con la recienteLey 11/2003, de 27 de marzo, de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid.

Con el presente Plan se refuerza la implicación del sistema de Servicios Sociales en laatención a las necesidades sociales y el apoyo a la integración social de las personas conenfermedad mental grave y crónica y a sus familias, desde una lógica de coordinación, cola-boración y complementariedad con el sistema sanitario de Salud Mental, desarrollando lanecesaria dimensión social de la atención comunitaria a la población con enfermedad men-


OBJETIVOS DE DESARROLLO DE NUEVOS CENTROS PLAN 2003-2007

CENTRO/RECURSO Situación actual Nº nuevos Centros a desarrollar

Mayo 2003 2003-2007

Centros de Rehabilitación 9 CRPSPsicosocial (CRPS) con 785 plazas 13 nuevos CRPS con 965 pl

Centros de Día (CD) - 22 nuevos CD(actividades de soporte social) con 750 pl

Centros de Rehabilitación 4 CRL 11 nuevos CRLLaboral (CRL) y apoyo con 190 plazas con 560 pl al empleo normalizado

MiniResidencias 9 MR(MR) con 180 plazas 570 nuevas plazas de MR

Pisos supervisados 10 pisoscon 41 plazas 250 nuevas plazas de Pisos

Plazas supervisadas en Pensiones 11 Plazas en Pensiones 40 nuevas plazas en Pensiones

Proyecto PRISEMI 52 plazas del proyecto Ampliación y reestructuración(enfermos mentales sin hogar) Prisemi Proyecto PRISEMI y desarrollo de

Centro de Acogida de Baja Exigencia

TOTAL 1.269 plazas existentes 3.170 nuevas plazas a en mayo de 2003 desarrollar en el

PLAN 2003-2007

Total Plazas previstas en 2007 Red de Centros

4.377 plazas

II. APOYO A LAS FAMILIAS Y AL MOVIMIENTO ASOCIATIVO

Esta estrategia tiene como objetivos mejorar y potenciar el apoyo a las familias que cui-dan y conviven con las personas con enfermedad mental grave y crónica, y profundizar en lacoordinación con el movimiento de asociaciones de familiares de enfermos mentales agru-pado en la Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAM) incremen-tando el apoyo ecónomico al movimiento asociativo mediante las convocatorias anuales desubvenciones que les permitan consolidarse y avanzar en el desarrollo de programas y servi-cios de apoyo que complemente a la red pública de recursos.

III. COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y CORRESPONSABILIDAD SOCIAL

En esta tercera estrategia se agrupan distintos programas que tienen como elementocomún la profundización y la extensión de los mecanismos de coordinación interinstitucio-nal y corresponsabilidad social:

• Se profundizará en la coordinación, planificación conjunta y complementariedad conla red de servicios de Salud Mental a fin de asegurar una adecuada atención integral alas necesidades sanitarias y sociales de esta población y sus familias y la necesariacontinuidad de cuidados.


PLAN DE ATENCIÓN SOCIAL A PERSONAS

CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y CRÓNICA 2003-2007

ESTRATEGIAS PROGRAMAS

I.1 Programa de Apoyo a la Rehabilitación Psicosocial

I. AMPLIACIÓN I.2 Programa de Apoyo Social e Integración Comunitaria

DE LA RED DE RECURSOS I.3 Programa de Rehabilitación Laboral y Apoyo a la Inserción en el Empleo

DE ATENCIÓN SOCIAL I.4 Programa de Atención Residencial y Alojamiento con apoyoI.5 Programa de Atención Social y Reinserción de Personas enfermas mentales

en situación de marginación sin hogar o en grave riesgo de exclusión

II. APOYO A LAS FAMILIAS II.1 Programa de Información, asesoramiento y apoyo a las familiasY MOVIMIENTO II.2 Programa de Apoyo al Movimiento Asociativo de familiares y afectadosASOCIATIVO

III.1 Programa de Coordinación, Planificación conjunta y Complementariedadcon Salud Mental

III. COORDINACIÓN III.2 Programa de Coordinación y Complementariedad con la Red de Servicios

INTERINSTITUCIONAL Y de Atención Social Primaria (Servicios Sociales Generales)

CORRESPONSABILIDAD III.3 Programa de Colaboración Interinstitucional

SOCIAL III.4 Programa de Sensibilización Social y Lucha contra el Estigma

III.5 Programa de Voluntariado Social

III.6 Programa de Formación, Investigación social y Calidad

I. AMPLIACIÓN DE LA RED DE RECURSOS DE ATENCIÓN SOCIAL

Esta estrategia, a través de sus distintos Programas, se propone un sustancial incrementode la red de recursos de atención social a este colectivo y sus familias. La situación actual esde 1.269 plazas y el objetivo a alcanzar en el 2007 es contar con una red de recursos socia-les con un total de 4.377 plazas.

A la red actual compuesta por Centros de Rehabilitación Psicosocial, Centros de Rehabi-litación Laboral, MiniResidencia, Pisos, etc. se incorporan dos nuevos tipos de recursos: Cen-tros de Día de Apoyo Social y Equipos de Apoyo social comunitario para apoyar la atencióndomiciliaria y el mantenimiento en el entorno social. También se potenciará la atención a laspersonas enfermas mentales graves en situación de marginación sin hogar con la reestructu-ración y ampliación del actual Proyecto PRISEMI y la puesta en marcha un Centro de Aco-gida de baja exigencia.


estando abocados a la estigmatización, la marginalización o la muerte social, sino que serántratados y considerados como los que he hecho son, ante todo y por encima de todo, perso-nas y ciudadanos de pleno derecho, que necesitan atención a sus diferentes problemáticas yel apoyo y las oportunidades efectivas que les permitan su plena participación social. El dere-cho de los enfermos mentales graves y crónicos a una vida lo más autónoma e integrada quesea posible, exige y obliga, para su efectivo ejercicio, a contar con los recursos y servicios,tanto sociales como sanitarios, que son necesarios para asegurar la efectiva cobertura de susdiferentes necesidades y para promover su rehabilitación e integración social normalizada.Por eso, por justicia y solidaridad con una población, aún desgraciadamente demasiado olvi-dada y marginada, es fundamental y prioritario mejorar su atención desde los servicios desalud mental y muy especialmente desarrollar y completar la red de recursos comunitarios,sanitarios y sociales, que son imprescindibles para atender sus necesidades específicas detratamiento, rehabilitación y soporte comunitario.

Por eficiencia: Pero además de ser más justo, es de hecho más eficiente. Es decir, contarcon un adecuado sistema de servicios de apoyo comunitario no sólo es más justo, sino queasegura una mayor autonomía, calidad de vida y satisfacción de los enfermos mentales en lacomunidad y una mayor permanencia en la misma, es de hecho por tanto, eficaz en términosde los objetivos planteados en el modelo de atención (mantenimiento, autonomía e integra-ción social) (Véase Phips y Liberman, 1988/1993; Stein y Test, 1985; Shepherd, 1996). Máseficaz que la atención basada en el anterior modelo de institucionalización, y más eficaz quela situación actual de un modelo comunitario pero con un desarrollo fragmentado, desigual einsuficiente, especialmente, en lo relativo a recursos psicosociales y sociales de rehabilita-ción y reinserción, lo que lleva a un uso inadecuados y más frecuente de las camas hospita-larias, a una situación de mayor tensión y sobrecarga en las familias, a deterioros y discapaci-dades que se podrían evitar o aminorar, etc. Todo ello supone un gasto económico que sepodría modular con una red completa y suficiente de recursos.

Así pues, por justicia y por eficiencia, es fundamental promover la organización de unsistema de atención comunitaria e integral a la población con enfermedades mentales gravesy crónicas que cuente con una red completa de recursos, sanitarios y sociales, de atención,rehabilitación y apoyo social comunitario. El verdadero éxito o fracaso de la reforma psiquiá-trica dependerá de ello, así como el que los enfermos mentales puedan llevar una vida dignae integrada como ciudadanos de pleno derecho.

7. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA

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• Se potenciaran los mecanismos de coordinación y apoyo mutuo con la red de aten-ción social primaria articulada por los Servicios Sociales Generales de los distintosmunicipios.

• Se ampliarán los mecanismos de corresponsabilidad y colaboración interinstitucionalcon otras Consejerías, Ayuntamientos y Entidades para facilitar el desarrollo de la redde recursos y el apoyo a la integración sociolaboral de esta población.

• Se promoverán actuaciones que mejoren la sensibilización social y disminuyan elestigma que obstaculiza la integración social de esta población; así como potenciar lacolaboración del voluntariado social en la normalización e integración.

• Se desarrollara un programa de formación y promoción de la investigación social eneste campo así como la implantación de sistemas de calidad (modelo EFQM) en la redde Centros y Recursos del presente Plan.

RESUMEN DEL PRESUPUESTO DEL PLAN

- GASTO TOTAL PRESUPUESTADO EN 2003: 9.753.827 €

- GASTO TOTAL PREVISTO EN EL AÑO 2007: 44. 090.886 €

- INCREMENTO PRESUPUESTARIO 2003/2007: 34.337.139 €

6. A MODO DE CONCLUSIÓN

Alcanzar lo objetivos de la Reforma psiquiátrica en relación a esta población pasa nece-sariamente por el reconocimiento explícito de sus necesidades psicosociales y sociales y portanto por promover el desarrollo de una red amplia y suficiente de recursos de atención,rehabilitación y apoyo comunitaria que esté vertebrada por una clara orientación basada enla rehabilitación psicosocial, es decir, por un compromiso con la mejora del funcionamientoy la calidad de vida de esta población y por la articulación de oportunidades y apoyos parasu mantenimiento e integración en la comunidad. El sistema sanitario de salud mental juntocon el sistema de servicios sociales deben ser los pilares para que en nuestro país, en susdiferentes comunidades autónomas, se avance de un modo coordinando y complementarioen la organización de una red integral de servicios de apoyo a esta población, en especialpotenciando el desarrollo de los recursos de rehabilitación, atención residencial y apoyocomunitario.

Aunque el progresivo desarrollo de la atención comunitaria al enfermo mental crónicoha mejorado sustancialmente la situación de este colectivo, aún queda mucho camino porrecorrer. El desarrollo amplio y suficiente de recursos comunitarios de rehabilitación psicoso-cial, y soporte comunitario es hoy una de las principales asignaturas pendientes y uno de loselementos centrales para mejorar la situación y la calidad de vida de la población psiquiá-trica crónica.

A modo de conclusión final de este trabajo quisiéramos, muy brevemente, apelar a dosgrandes valores o principios: justicia y eficiencia, para reiterar la pertinencia de promover yorganizar un sistema integral, completo y suficiente, de servicios, recursos y programas queaseguren la adecuada atención, rehabilitación y apoyo a la integración comunitaria de losenfermos mentales crónicos y el apoyo a sus familias.

Por justicia: La población enferma mental crónica ha sufrido una larga historia de margi-nación y abandono, es hora ya de restañar esta deuda histórica y asegurar a las personas quesufran los problemas y consecuencias de una enfermedad mental grave, que no seguirán


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ATENCIÓN COMUNITARIA A LAS PERSONAS CON EL ...psicosocial y su participación en la comunidad. Como se advierte en la anterior definición, el término «enfermo mental crónico»