Hygiène, Risques et Qualité chez la Personne Agée

Nîmes, 23 septembre 2008

Atelier

LA GESTION DE

LA CONTENTION PHYSIQUE

R. Gonthier et G. Martin-Gaujard

LES PERSONNES CONTENUES

•  Les personnes âgées sont 3 fois plus contenues

•  Chez les plus de 65 ans hospitalisés 18 à 22 % sont contenus

•  En SLD cela varie de 19 % à 84 %

Définition ANAES : La contention physique, dite passive, se caractérise par l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté.

LA CONTENTION : Intervention de soin

MISE EN ŒUVRE DE LA CONTENTION : RECOMMANDATIONS ANAES

n  Décision médicale, éclairée par l’avis de l’équipe soignante

n  Prescription écrite médicale qui doit mentionner n  Date, nom du prescripteur n  Le motif de la contention n  Nature de la contention, durée et horaires de la

contention n  Surveillance de la contention

n  Surveillance physique : fonction respiratoire, état cutané au niveau des points d’attache et des points d’appui, hydratation, continence

n  Evaluation de la tolérance psychologique n  A consigner sur une fiche de surveillance

MISE EN ŒUVRE DE LA CONTENTION : RECOMMANDATIONS ANAES

n  Une évaluation de l’état de santé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient. Reconduction de la contention si nécessaire.

n  Obligation d’informer la personne âgée et sa famille des raisons et des buts de la contention.

n  Si urgence : possibilité de mettre en place une contention en absence de prescription médicale. Intérêt d’établir un protocole d’urgence avec l’équipe soignante.

Cf. : ANAES, Référentiel de pratique pour la contention

LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : PRINCIPE DE PRECAUTION

n  (1) Prévenir la chute : crainte de la chute

n  ( 2 ) L i m i t e r l e s t r o u b l e s d u comportement

n  Déambulation, instabilité motrice n  Fugue n  Agitation / Confusion / Agressivité

n  (3) Faciliter la mise en œuvre des soins

LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : LIES AUX INTERVENANTS

•  Méconnaissance de la problématique •  Préséance de la sécurité sur la liberté

de l’individu •  Peur des représailles •  Intolérance •  Besoin de contrôle

LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION :

LIES AUX ETABLISSEMENTS DE SOINS

•  Manque de ressources humaines et financières

•  Absence d’éducation du personnel •  Absence d’interdisciplinarité •  Environnement inadapté

LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : LIES AUX PROCHES

•  Méconnaissance de la problématique •  Besoin de sécurité

LES RISQUES

RISQUES POUR LES PATIENTS

•  Augmentation du risque de chutes graves

•  (Étude de Tinetti et coll JAGS 1987) / (Capezuti :JAGS 2002 pour les barrières) (TAN 2004)

•  Apparition ou aggravation d’une confusion (Tinetti JAMA 1991)

•  Syndrome d’immobilisation /Perte d’autonomie

RISQUES POUR LES PATIENTS

•  Infections nosocomiales •  Blessures •  Déshydratation, malnutrition •  Rétention /constipation •  Décès accidentel (strangulation,

asphyxie ou lié à un traumatisme) •  Augmentation de la durée de séjour

RISQUES POUR LES CONTENUS SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE

•  Dépression, régression •  Anxiété, peur, colère •  Altération du sommeil •  Perte de dignité, Humiliation (Strumpf et

Evans)

RISQUES POUR LES INTERVENANTS

•  Ressenti pénible •  Sentiment d’anxiété, de frustration et

culpabilité •  Charge en soins plus importante avec

les patients contenus •  Paradoxalement cela ne rassure pas le

personnel

RISQUE POUR LES ÉTABLISSEMENTS

•  Diminution de la qualité des soins •  Mauvaise réputation •  Répercussions sur les coûts (Nécessite

plus de surveillance)

EFFETS SUR LES PROCHES

•  Sentiment d’impuissance •  Désolation et tristesse

QUELS MOYENS DE CONTENTION ?

n  Sangles thoraciques, ceintures abdominales

n  Attaches de poignets et de chevilles

n  Barrières de lit n  Usages détournés : draps ou

vêtements...

Expérience lyonnaise

Hôpital gériatrique des Charpennes

•  Mise en place d’un groupe de réflexion sur la contention en 2002

•  Pluri-professionnel •  1 réunion mensuelle •  Référentiel ANAES 2000 •  Etats des lieux

RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE

•  82 % des patients sont contenus •  73.3% en CS •  64.9 en SSR •  85.5 en SLD

•  58% de contentions par barrières de lits

•  90% des contentions dans situation chronique

•  Durée de l’immobilisation : 51% étaient supérieure à 12 heures 27% des contentions étaient réalisée sur 24

heures.

•  Horaires d’utilisation de la contention sur la journée :

Autant de contention le jour que la nuit

RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE

RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE

•  85 % des contentions sans prescription médicale (pas de procédure)

•  67 % pas d’information des familles •  Motifs

44%risque de chutes 27% Troubles du comportement 15 % installation 9% ne sait pas 3% soin aigu

PROCESSUS HABITUEL

Points forts Points faibles

Volonté institutionnelle d’améliorer les pratiques de contention afin d’améliorer la qualité des soins et la prévention des risques

Absence de procédure pour la mise en place d’une contention Absence de réévaluation de la mise en place d’une contention Absence de prescription médicale dans 85 % Traçabilité de l’information donnée aux familles absente dans 67% 58% des patients sont contenus avec les barrières de lits 14.27 % matériel divers Utilisation de matériel inadapté ou hors normes (draps, contention nouée) 4 % Seuls 22% des patients n’ont aucune contention

PROCESSUS IDEAL

ACTIONS D’AMELIORATION

•  Élaboration et diffusion d’un livret sur la contention

•  Inventaire du matériel et remplacement du matériel défectueux ou non conforme

•  Réalisation de cessions régulières de formation du personnel soignant et des médecins de l’hôpital des Charpennes

•  Formation des équipes de gériatrie du groupement hospitalier gériatrique de Lyon

RESULTATS ENQUETE 2007

et COMPARATIF 2003-2007

LES RAISONS

En 2003 •  Risque de chute et

contention étaient à 44% •  Les troubles du

comportement: 27% •  Moins de contention

pour l’installation •  Situations où « on ne

sait pas» : 9%

En 2007

LA RAISON

Risque de chute64%

Installation,prévention escarres

7% Ne sais pas4%

Troubles du comportement23%

Soin aigu1% Fugue

1%

31

160

22622

27

164

32137

30

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2

Matériel de positionnement

Adaptables

Matériel détourné

Matériel de contention

Barrières

0

50

100

150

200

Nb de patients

Nb PM Info

Barrières de lit

Série1

Série2

0

1

2

3

4

5

6

Nb PM Info

Matériel détourné

2003

Série2

PRESCRIPTION MEDICALE

En 2003

Prescription médicale seulement dans 15 % des

cas

En 2007

PRESCRIPTION MEDICALE

PM OUI31%

PM NON69%

INFORMATION

En 2003

Dans 67% des cas : pas d’information

En 2007

INFORMATION FAMILLE

OUI71%

NON29%

Evolution de la contention entre 2003 et 2007

0

100

200

300

Nb PM Info

2003

2007

CONCLUSIONS

•  La contention ne doit pas être une réponse

simple et commode aux états et comportements qu’on ne souhaiterait pas se donner la peine d’évaluer, de traiter ou d’accompagner adéquatement

•  Rapport Bénéfice / Risque défavorable Les études montrent que la contention physique ne semble pas

résoudre les problèmes qui servent à justifier son utilisation, (la prévention des chutes et à la maîtrise de l’agitation)

CONCLUSIONS

•  Problèmes éthiques

•  Principe de précaution ou droit au risque?

CONCLUSIONS 2007

•  Encore trop de patients contenus Barrières+++

•  Continuer d’améliorer la prescription médicale

et l’information (OPIUM) •  Meilleure utilisation du matériel et disparition du

matériel détourné •  Travailler le rapport chutes et contention •  Réévaluation pour éviter les situations

chroniques

39

CONTENTION POURQUOI PAS SI..

•  Contention = Démarche de soins cohérente •  La contention ne repose pas sur une

décision arbitraire •  La contention se réfère à un cadre de soins /

Sens de la contention= Adhésion au projet

Expérience Stéphanoise

Service de gérontologie clinique CHU Saint- Etienne

n  Objectifs n  (1) Evaluer la prévalence de la contention +

décrire la population sous contention n  (2) Evaluation de la pratique de la

contention n  Méthodologie

n  Enquête prospective un jour donné n  Recrutement en court séjour, long séjour,

service de rééducation fonctionnelle et service de NeuroPsychoGériatrie

n  Durée de l’étude : 1 mois

ETAT DES LIEUX SUR L'USAGE DE LA CONTENTION SERVICE DE GERONTOLOGIE CLINIQUE CHU DE SAINT-ETIENNE

DESCRIPTION DE LA POPULATION (N = 169)

Age 84,7 % (± 7,5) Femmes % 82 % MMS 14,9 (± 8,76) GIR [1 - 2] % [3 - 4] % [5 - 6] %

58 % 30 % 12 %

Traitements psychotropes 79 % Syndrome démentiel 70 % Troubles du comportement 56 % Patients considérés à risque de chutes 68 %

COMPARAISON GROUPE CONTENTION / SANS CONTENTION

CONTENTION (n = 108)

SANS CONTENTION

(n = 59)

p

Age (moy. (± e.t)

85 ans (± 8 ) 84 ans (± 6) ns

Sexe (femmes) 80% 85% ns Troubles comportement

69% 34% p < 0,0001

Risque de chutes

77% 53% p = 0,001

Psychotropes 80% 78% ns MMS 12 (± 8) 20 (± 8) p < 0 ,0001 GIR 1,9 (± 1.1) 3,6 (± 1,1) p < 0 ,0001

PATIENTS SOUS CONTENTION : 65 % (n = 109)

CONTENTION JOUR 22 % Fauteuil : 16% Lit : 6%

CONTENTION NUIT

65 %

PREVALENCE DE LA CONTENTION JOUR / NUIT (N = 169)

JOUR

NUIT

Prévention des chutes

82 % (n =3 1)

81,5 % (n = 88)

Tr comportement 50 % (n = 19)

49 % (n = 53)

Faciliter les soins 8 % (n = 3)

6,5 % (n = 7)

3 patients demandeurs de la contention

MOTIFS INVOQUES

ETAT DES LIEUX : CHUTES DECLAREES EN 2006 EN GERIATRIE

Pas de blessure ou

blessure mineure

Blessure modérée Fracture

NPG 102 15 1 CS +

SSR

L1 +

L2 114 14 2

MPR 8 11 2

Total 224 40 5

Jour Nuit Fauteuil

(n = 27) Lit

(n = 11) Lit

(n = 108) Barrière - 100 %

(n = 11) 97 %

(n = 105) Bracelet - 1,8 %

(n = 2) 1,8

(n = 2) Ceinture

abdominale 56 %

(n = 15) - 3,7 %

(n = 4)

Gilet

13 % (n = 5)

- -

Drap 13 % (n = 5)

- -

DISPOSITIFS UTILISES

Long séjour

Rééducation Court séjour

NPG*

p

Jour

36 %

13 %

16 %

0 %

0,0004

Nuit

81 %

70 %

51 %

22 %

< 0,0001

* NPG : NeuroPsychoGériatrie

PREVALENCE DE LA CONTENTION EN FONCTION DES SERVICES

1ère ANALYSE A PROPOS DE L'ENQUETE

n  Usage fréquent de la contention (70%) n  La contention de nuit est souvent

"masquée". n  Pas de prescription médicale n  Déclin cognitif et perte d'autonomie

sévère = facteur de r isque de contention

n  Importance de l'architecture n  Importance de la formation du

personnel

PROTOCOLE PROPOSE POUR LIMITER L’USAGE DE LA CONTENTION :

INFORMATION DES SOIGNANTS

n  (1) Risque liés à l’usage de contention

n  (2) Maladies neuro-dégénératives et prise en charge des Symptômes Psychologiques et Comportementaux des Démences (SCPD)

n  Moyen : réunion d’information + fiche résumée d’information

PROTOCOLE PROPOSE POUR LIMITER L’USAGE DE LA CONTENTION :

MISE EN PLACE D'UNE FICHE CONTENTION

n  Personnel concerné : soignants. n  Objectifs

n  Ne pas banal iser l’usage de la contention.

n  Se questionner sur l’usage de la contention.

n  Indique le type et le motif de la contention.

n  A faire contre-signer par le médecin qui confirme ou non la prescription.

PROTOCOLE POUR EVALUER L'EFFICACITE DE LA MESURE LA NUIT

n  Comparaison en janvier 2008 entre service sensibilisé et service témoin

n  Comparaison en avril 2008 entre service sensibilisé avec fiche d'information systématique et service témoin

RESULTAT CONTENTION LA NUIT

Janvier 2008 Service

sensibilisé Service témoin P

Contention 67 % 64 % 0,66 Prescription 39 % 5 % < 0,001 Avril 2008

Service sensibilisé

+ Fiche contention

Service témoin P

Contention 65 % 58 % 0,28 Prescription 42 % 3 % < 0,001

COMMENTAIRES

n  Résistance importante aux changements des pratiques : pratiques dictées par le risque perçu plus que par les risques réels !

n  Chute : événement violent pour le soignant dont il faut tenir compte

n  Fantasme de mort : la vue du patient au sol. n  Culpabilité avec sentiment d'inefficacité,

d'incompétence, de faute ! n  Mettre en œuvre la validation d'une décision

commune interdisciplinaire n  Prescription médicale a posteriori n  Discuter en équipe le bénéfice / risque

COMMENTAIRES

S'adapter à la démence ou comment développer des al ternat ives à la contention ?

n  (1) Mieux connaître la maladie n  Améliorer la formation des soignants n  Donner un sens aux troubles observés n  E v i t e r l a i a t r o g é n i e r e l a t i o n n e l l e e t

environnementale n  (2) L'institution et les déments

n  Nécessité de structure adaptée (architecture, organisation de la journée, ateliers ou groupes thérapeutiques)

n  Créer un cadre rassurant n  Intérêt des unités de PsychoGériatrie

COMMENTAIRES

La contention : pourquoi ne pas la valoriser ?

n  Contexte particulier n  Faciliter la mise en place des soins pour une

période brève (syndrome confusionnel) n  Penser la contention autrement n  La contention (ou la contrainte) peut-elle être

un acte de soin ? n  Fonction de contenance : patients agités,

hétéro ou auto-agressifs, instabilité anxieuse n  I n t é r ê t d e s c o n t e n t i o n s b r è v e s e t

programmées