A. PENGKAJIANTanggal Masuk RS: 23 Desember 2014Ruang/ Kelas:
Kepodang (Penyakit dalam) / 1A.1Tanggal Pengkajian: 24 Desember
2014 pukul 16.00 WIB1. IDENTITASa. Identitas KlienNama: Tn. DUmur:
66 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiNo. Register: 286975Agama:
IslamPendidikan: Tamat SMTPPekerjaan: Pensiunan PNSAlamat: Jatirejo
RT 01/RW 09 Ampel Gading, PemalangDiagnosa Medis: Hipertensi +
PPOK
b. Identitas Penanggung JawabNama: Ny. MUmur: 49 tahunJenis
Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaa: IRTHubungan Keluarga:
AnakAlamat: Jatirejo RT 01/RW 09 Ampel Gading, Pemalang
2. KELUHAN UTAMAKeluahan Utama Saat Pengkajian : Klien
mengatakan kaki kanannya lemas dan kaku apabila buat berdiri dan
berjalan3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSejak 3 hari yang lalu klien
mengatakan kepalanya pusing, batuk batuk, mual / muntah, sesak
nafas dan kaki kanannya lemas.4. RIWAYAT PENYAKIT
DAHULUHipertensi
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)Meninggal faktor
usiaKlien
Keterangan :
= Laki-laki= Meninggal
= Perempuan = Klien
6. 20
7. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA1. Kebutuhan Aktivitas dan
Latihan1. Sebelum dirawatAktivitas01234
MakanV
MandiV
BerpakaianV
ToilettingV
Mobilitas di tempat tidurV
BerpindahV
Kemampuan ROMV
BerjalanV
Sebelum dirawat : Sebelum dirawat dirumah sakit klien dapat
beraktivitas dengan baik secara mandiri.1. Selama
dirawatAktivitas01234
MakanV
MandiV
BerpakaianV
ToilettingV
Mobilitas di tempat TidurV
BerpindahV
Kemampuan ROMV
BerjalanV
Selama dirawat : Aktivitas klien sehari-hari selama dirawat
sebagian besar masih dibantu oleh keluarga.Keterangan :0 : Mandiri3
: Dibantu orang lain + perawat1 : Menggunakan alat bantu4 : Tidak
mampu2 : Dibantu orang lain
2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas KulitFrekuensi MandiSebelum
dirawatSelama dirawat
MandiMandi 3 kali sehariBelum mandi hanya di sibin 2 kali
sehari
Frekuensi Mencuci RambutBila klien merasa gatal dan kotorBelum
keramas
Keadaan kulitElastisTidak elastis
Frekuensi Gosok GigiGosok gigi 2 kali sehari Belum gosok
gigi
Keadaan KukuMemotong kuku 1-2 kali seminggu, apabila klien
merasa kukunya sudah mulai panjangPanjang, tidak ada kotoran
Berganti pakaian3 kali sehari3 kali sehari
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidura) Sebelum dirawat Pola tidur:
Klien tidur pukul 21.00 05.00 WIB Gangguan tidur: Tidur klien tidak
terganggub) Selama dirawat Pola tidur: Klien tidur pukul 21.00
05.00 WIB Gangguan tidur: Tidur klien tidak terganggu4. Kebutuhan
Nutrisi dan Cairana) Sebelum dirawat Pola makan: Klien makan dengan
teratur Frekuensi makan: Klien makan 3 x sehari Frekuensi minum:
Klien minum 6-8 gelas per hari / 1,5 liter. Pantangan makan: Tidak
ada pantanganb) Selama dirawat Pola makan: Klien menghabiskan
makanan yang di berikan dari rumah sakit Frekuensi makan: Klien
makan 3 x sehari Frekuensi minum: Klien minum 6-8 gelas per hari /
1,5 liter ditambah cairan infus 1,44 liter / hari5. Kebutuhan
OksigenasiSaat dikaji :Klien terlihat tidak menggunakan alat bantu
pernapasan. Klien mengatakan tidak sesak napasnya.
6. Kebutuhan Eliminasia) Sebelum dirawat :BAKJumlah6 - 7
kali/hari
WarnaKuning
BauPesing/amoniak
Masalah
BABJumlah 1 kali sehari
WarnaKuning kecoklatan
BauNormal
KonsistensiLembek dan lunak
Masalah-
b) Selama dirawatBAKJumlah7 - 8 kali sehari
WarnaKuning
BauPesing/amoniak
Masalah-
BABJumlah 1 kali / 1 hari
WarnaKuning
BauNormal
KonsistensiLembek dan lunak
Masalah-
7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitifa) Sebelum dirawat
Pendengaran klien baik, tidak menggunakan alat bantu dengar
Penciuman klien baik, klien mampu membedakan bau yang berbeda
Pengecapan klien baik, klien masih bisa membedakan rasa manis,
asin, pahit dan asam Pengelihatan klien minus 1,5 Klien masih bisa
merasakan sentuhan dan tekanan Klien tidak mengetahui pengetahuan
tindakan keperawatan Klien memiliki pengetahuan tentang nama obat
yang dikomsumsib) Selama dikaji Pendengaran klien baik, tidak
menggunakan alat bantu dengar Penciuman klien baik, klien dapat
membedakan bau berbeda Pengecapan klien baik, klien mampu
membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam Perabaan klien baik,
klien dapat merasakan sentuhan atau tekanan dan akral hangat
Pengelihatan klien minus 1,5 Klien memiliki pengetahuan tentang
penyakit hipertensi Klien sedikit memiliki pengetahuan tentang cara
penurunan hipertensi dengan cara makan buah bengkoang
8. Kebutuhan Termoregulasia) Sebelum dirawat Suhu badan klien
tidak terkaji Berkeringat bila di siang harib) Saat dikaji Suhu
badan klien 360C Klien merasa kepanasan di malam hari
9. Kebutuhan Konsep Diria) Saat dikaji :Gambaran diri : Klien
marasa dirinya tidak sehat, klien mempunyaiPenyakit hipertensi
sejak beberapa tahun yang lalu, merasa pusing seperti memutar dan
klien terkadang mengalami sesak nafas.Identitas diri : Klien
menganggap dia seorang bapak yangmempunyai seorang istri namun
sudah meninggal,memiliki 6 orang anakHarga diri : Klien menganggap
dirinya tidak normal seperti oranglain, klien menderita penyakit
yang membuatnyatidak dapat beraktivitas seperti biasanyaPeran diri
: Klien seorang bapak yang baik dan bertanggungjawabmembesarkan
anak-anaknya.
10. Kebutuhan Stress dan Kopinga) Selama dirawat Klien orang
yang humoris senang bercanda dengan anggota keluarganya terutana
cucunya sehingga klien jarang stress
11. Kebutuhan Seksual Reproduksia) Saat dikaji Klien tidak
mengalami gangguan seksualitas Klien mempunyai 6 orang anak, 3
orang perempuan dan 3 orang laki-laki.
12. Kebutuhan Komunikasi dan Informasia) Sebelum sakitKlien
dapat berkomunikasi secara lisan dengan jelas dan lancar. Klien
biasa berkomunikasi dengan keluarga di rumah, serta dengan tetangga
di sekitar rumah klien.b) Saat dikajiKlien dapat berkomunikasi
dengan jelas, klien orang yang humoris, ramah dan senang apabila
diajak berbicara.13. Kebutuhan Rekreasi dan Spirituala) Sebelum
dirawat Klien biasanya menonton TV Klien senang berkebun dan
menanam padi di sawah Klien sering menghabiskan waktunya dengan
berkumpul bersama keluarganya Klien melakukan ibadah sholat 5
waktub) Sesudah dirawat Klien latihan berjalan dengan bantuan
keluarga kedepan kamar Klien belum menjalankan ibadah sholat 5
waktu
8. PENGKAJIAN FISIK1. Keadaan UmunKlien terlihat baik.
2. KesadaranTgl/JamPengkajianTingkat KesadaranRespon MataRespn
MotorikRespon VerbalNilai GCS
24 Desember 2014 / 16.30 WIBComposmentisE4M6V515
3. Tanda-tanda VitalTanggal pengkajian:24 Desember 2014 Pukul
16.30 WIBTekanan darah:140/90 mmHgHR:90 x/menitRR:24
x/menitSuhu:360C
4. KepalaInspeksi: Bentuk kepala: Mesochepal, simetris tidak ada
edema.Kulit kepala: Warna kulit kepala kecoklatan, ada sedikit
ketombe, tidak ada jejas dan lesi.Keadaan rambut: Rambut klien
sedikit beruaban, rambut tersebar merata, rambut pendek, sedikit
bau apek.Palpasi:Tidak terdapat rasa nyeri tekan daerah kepala
klien.
5. MataInspeksi: Warna kelopak mata sama dengan warna kulit
disekitarnya, konjungtiva klien tidak anemis, sklera klien putih
bersih, bulu mata tersebar merata, reflek pupil mata terhadap
cahaya baik, warna iris cokelat dan klien tidak menggunakan alat
bantu membaca.Palpasi:Tidak terdapat rasa nyeri tekan pada daerah
mata klien.
6. HidungInspeksi: Hidung klien tidak terpasang alat bantu
pernapasan, posisi lubang hidung simeris, bulu hidung tebal, tidak
terdapat lesi, tidak ada secret atau lendir, warna kulit hidung
sesuai dengan warna kulit di sekitarnya.Palpasi:Tidak ada nyeri
saat ditekan pada tulang dan jaringan lunak hidung.
7. TelingaInspeksi: Posisi telinga simetris antara kanan dan
kiri, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak terdapat jejas dan
lesi pada telinga klien dan fungsi pendengaran berfungsi dengan
baik.Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga klien.
8. MulutInspeksi:Posisi bibir simetris, tidak sumbing, membaran
mukosa kering, tidak terdapat stomatitis, bibir berwarna kehitaman,
terlihat gigi lengkap dan terdapat bau mulut.Palpasi:Tidak terdapat
massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada mulut.
9. LeherInspeksi:Warna kulit leher klien sawo matang sesuai
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada edema, tidak ada lesi,
tidak ada pembesaran JVP. Klien terlihat bisa menoleh kanan dan
kiri.Palpasi: Tidak terasa nyeri tekan di bagian bagian nodus limfe
sekitar leher, tidak terdapat gangguan menelan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe dan nadi karotis
klien teraba.
10. Dadaa) Paru-paru24 Desember 2014
InspeksiWarna kulit dada klien sama dengan warna kulit sekitar
berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi di dada, tidak ada
penggunaan otot pernafasan, irama 24 x/menit, ada sesak nafas.
PalpasiTidak ada nyeri tekan di bagian dada, gerakan paru
simetris antara kanan dan kiri ketika ekspirasi dan insiprasi,
taktil fremitus dada sama antara kanan dan kiri.
PerkusiSonor di paru-paru kanan dan kiri
AuskultasiTidak ada wheezing, terdengar ronkhi, terdengar suara
vasikuler dan Bronkovasikuler di paru-paru kanan dan kiri
klien.
b) Jantung24 Desember 2014
InspeksiWarna kulit cokelat merata sama dengan daerah
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada edema, terlihat
ictuscordis.
PalpasiTidak ada nyeri tekan di sekitar jantung, denyut jantung
teraba di intercostal V sinistra.
PerkusiDitemukan batas jantung, batas atas ICS II, batas bawah
ICS V, batas kiri ICS V midklavikula sinistra, batas kanan ICS IV
midklavikula dextra.
AuskultasiTerdengar bunyi loop dup pada katup jantung, suara
loop di S1 dan suara dup di S2, tidak terdengar suara tambahan pada
jantung dan irama jantung teratur
11. Abdomen24 Desember 2014
InspeksiPerut klien datar, tidak ada lesi, tidak terdapat
jaringan parut dan striae, umbiculus bersih dan tidak terdapat
jejas
PalpasiTidak ada nyeri tekan di abdomen, hati klien tidak
teraba
PerkusiTerdengar bunyi peristaltik, terdapat bunyi timpani
AuskultasiTerdapat bunyi bising usus 15x/menit
12. GenetaliaSaat dikaji: Kemaluan klien tidak ada edem dan
lesiInspeksi: Rambut kemaluan tebal, terdapat bau dan tidak
terpasang DC
13. EkstremitasEkstremitas Atasa) Sinistra: Tidak terdapat
edema, akral dingin, CRT 2 detik, tidak adasianonisb) Dextra: Tidak
terdapat edema, akral dingin, CRT 2 detik, tidak adasianosisTanggal
pengkajianDextraSinistra
BaalNyeriEdemaLemasBaalNyeriEdemaLemas
24 Desember 2014Tidak adaTidak AdaTidak AdaTidak AdaTidak
adaTidak AdaTidak AdaTidak Ada
Ekstremitas Bawaha) Sinistra: Tidak terdapat edema, akral
dingin, CRT 2 detik, tidak adasianosisb) Dextra: Tidak terdapat
edema, akral dingin, CRT 2 detik, tidak adasianosisTanggal
pengkajianDextraSinistra
BaalNyeriEdemaLemasBaalNyeriEdemaLemas
24 Desember 2014Tidak adaTidak AdaTidak AdaAdaTidak adaTidak
AdaTidak AdaTidak Ada
9. PEMERIKSAAN PENUNJANGa) Hasil Pemeriksaan LaboratoriumTanggal
: 24 Desember 2014 Pukul 00.19
WIBHEMATOLOGIPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal
Hemoglobin12,9g/dl12-16
Leukosit10,8110^3/ul4,50-11,00
LED 1 jam19mm/jam< 15
Basofil0,6%0 2
Eosinofil5,4%0 - 5
Neutrofil62,8%50 - 80
Limfosit19,6%25 - 50
Monosit11,6%2.0 8.0
Hematokrit37,2%36.0 46.0
Trombosit300.000/mm3150.000-500.000
Eritrosit4,02juta/mm34,1 - 5,1
MCV92,80um378,00 - 102,00
MCH32,10pg25,00 35,00
MCHC34,60g/dl31,00 37,00
PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan
Glukosa sewaktu93Mg/dl70 - 140
PemeriksaaHasilSatuanNilai Rujukan
Ureum86.8Mg/dl10.0 50.0
Creatinin3.34Mg/dl0.80 1.30
10. TERAPITanggalObat-obat Per OralObat-obat Per
EnteralInfus/Oksigen
Selasa 23/12/2014Captopril 2x1Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)D5 +
Herbesser 20 tpm
Aspilet 3x1
Salbutamol 3x1Ranitidine 2x1 (IV)
Rabu 24/12/2014Captopril 2x1Ceftriaxone 1x2 gr (IV)D5 +
Herbesser 20 tpm
Aspilet 3x1
Salbutamol 3x1Ranitidine 2x1 (IV)
Adalat 1x1
Cubexal 1x1Pumpitor 2x1 (IV)
Wdex 1x1
B. ANALISA DATANoHari/ TanggalData FokusEtiologiMasalahDiagnosa
Kep.TTD
1Rabu / 24 Desember 2014Ds : Klien mengatakan kaki kanannya
lemas Klien mengatakan untuk pergi ketoilet harus dibantu oleh
keluarganya Klien mengatakan kaki kanannya tidak bisa menopang
berdiriDo : TD : 140/90 mmHg, HR : 24 x/menit, HR : 90x/menit, RR :
24 x.menit Klien tremor saat mengangkat kaki kanannya Ureum : 86,8
md/dl Creatinin : 3,34 mg/dlPenurunan kekuatan otot / lemasHambatan
mobilitas fisik (00085)Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan
kekuatan otot / lemas yang ditandai dengan keluhan lemas pada kaki
kananFaisal
2Rabu / 24 Desember 2014Ds : - Klien mengatakan kaki kanannya
lemas Klien mengatakan untuk pergi ke toilet harus dibantu oleh
keluarganyaDo : Umur klien : 66 tahun TD : 140/90 mmHg, HR : 24
x/menit, HR : 90x/menit, RR : 24 x.menit Ureum : 86,8 md/dl
Creatinin : 3,34 mg/dlPenurunan kekuatan ekstremitas bawahResiko
jatuh (00155)Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan ekstremiras
bawahFaisal
C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN1. Hambatan mobilitas fisik b.d
Penurunan kekuatan otot / lemas2. Resiko jatuh b.d penurunan
kekuatan ekstremiras bawah
D. INTERVENSI KEPERAWATANNoHari / TanggalDiagnosa
Kep.TujuanIntervensiRasionalTtd
1.Rabu / 24/12/2014Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan
kekuatan otot / lemas Setelah dilakukan proses keperawatan selama
2x24 jam, diharapkan mobilitas fisik klien meningkat, dengan
kriteria hasil:1. Tremor berkurang2. Melakukan perpindahan secara
mandiri turun dari tempat tidur ke posisi berdiri3. Tanda tanda
vital kembali normal (TD = 140/90 mmHg), RR = 16-24 x/menit Pantau
tanda-tanda vital ( suhu, TD, HR, RR) Ajarkan klien teknik ROM
aktif Dampingi klien saat klien berlatih mobilisasi Kolaborasi
dengan multidisiplin tentang terapi farmakologi
Memantau perkembangan klien Mengajarkan teknik ROM aktif kepada
klien dan keluarga Mendukung klien dalam berlatih mobilisasi
Meningkatkan status kondisi klienFaisal
2Rabu /24 Desember 2014Resiko jatuh b.d penurunan ekstremitas
bawahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko
jatuh dapat berkurang dengan kriteria hasil:1. Tremor pada kaki
berkurang2. Pemahaman terhadap resiko jatuh pada klien dan
keluarga3. Perilaku pencegahan jatuh pada klien dan keluarga4.
Tanda tanda vital kembali normal (TD = 140/90 mmHg), RR = 16-24
x/menit5. Lingkungan yang aman pada klien Monitoring tanda-tanda
vital (suhu, TD, HR dan RR) Ciptakan lingkungan yang aman, seperti
: kunci roda tempat tidur klien, lantai kamar mandi yang tidak
licin dan diberi pegangan Diskusikan dengan keluarga tentang faktor
resiko jatuh dan penatalaksanaannya Memantau perkembangan klien
Memberikan rasa aman kepada klien supaya mengurangi resiko jatuh
Untuk memahami faktor resiko jatuh dan penatalaksanaannyaFaisal
E. IMPLEMENTASINoTanggal / JamImplementasiRespon
124 Desember 201409.00
10.00
1. Mengajarkan teknik ROM aktif kepada klien dan keluarga
2. Mendampingi dan mensupport klien dalam berlatih mobilisasiS :
Klien mengatakan kakinya masih lemas dan kakuO : Klien terlihat
masih lemas menggerakan kaki kanannya
S : Klien mengatakan ingin berlatih berjalanO : Klien berlatih
berjalan dibantu dengan keluarganya
224 Desember 201409.00
10.00
1. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang faktor resiko
jatuh dan penatalaksanaannya
2. Memberikan lingkungan kamar yang aman dengan mengkunci roda
bed, lantai kamar mandi yang tidak licin, menggunakan alas kaki
yang tidak licin
S : Klien dan keluarga memahami faktor resiko jatuh dan
bagaimana penatalaksanaannyaO : Klien dan keluarga terlihat
memahami faktor resiko jatuh dan penanganannya
S : Klien mengatakan apabila pergi kekamar mandi sesalu
didampingi oleh keluarga untuk menjaga keamanannyaO : Klien
terlihat dibantu oleh keluarga ketika akan mobilisasi
NoTanggal / JamImplementasiRespon
125 Desember 201409.00
10.00
1. Mengajarkan teknik ROM aktif kepada klien dan keluarga
2. Mendampingi dan mensupport klien dalam berlatih
mobilisasi
S : Klien mengatakan kakinya masih lemas dan kakuO : Klien
terlihat masih lemas menggerakan kaki kanannya
S : Klien mengatakan ingin berlatih berjalanO : Klien berlatih
berjalan dibantu dengan keluarganya
225 Desember 201410.00
2. Memberikan lingkungan kamar yang aman dengan mengkunci roda
bed, lantai kamar mandi yang tidak licin, menggunakan alas kaki
yang tidak licin
S : Klien dan keluarga memahami faktor resiko jatuh dan
bagaimana penatalaksanaannyaO : Klien dan keluarga terlihat
memahami faktor resiko jatuh dan penanganannya
F. EVALUASINoTanggal / JamEvaluasiTTD
124 Desember 201410.00
S :
O :
A :
P : Klien mengatakan kakinya masih lemas dan kaku
1. Kaki klien masih terlihat tremor2. TD : 140/90 mmHg, suhu :
35,50C, HR : 88 x/menit, RR : 25 x/menit3. Klien dapat berjalan
keluar kamar dengan bantuan anaknya
Masalah belum teratasi
Pertahankan intervensi 1 dan 2Faisal
224 Desember 201410.00
S :
O :
A :
P : Klien dan keluarga memahami faktor resiko jatuh dan
bagaimana penatalaksanaannya
1. TD : 140/90 mmHg, suhu : 35,50C, HR : 88 x/menit, RR : 25
x/menit2. Keluarga klien terlihat selalu membantu dan mengawasi
klien saat akan beraktivitas
Masalah belum teratasi
Pertahankan intervensi 2Faisal
NoTanggal / JamEvaluasi
125 Desember 201410.00
S : Klien mengatakan kakinya sedikit lemas dan kakuO : 1. Kaki
klien masih terlihat tremor2. TD : 130/80 mmHg, suhu : 36,50C, HR :
90 x/menit, RR : 25 x/menit3. Klien dapat berjalan keluar kamar
dengan bantuan keluarganyaA : Masalah belum teratasiP : Pertahankan
intervensi 1 dan 2Faisal
225 Desember 201410.00
S : Klien dan keluarga sudah mengkunci roda bed dan berpegangan
dibed ketika akan mobilisasiO : 1. TD : TD : 130/80 mmHg, suhu :
36,50C, HR : 90 x/menit, RR : 25 x/menit2. Keluarga klien terlihat
selalu membantu dan mengawasi klien saat akan beraktivitasA :
Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi 2Faisal
