ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.E DENGAN SIROSIS HEPATIS

DEFINISI• Adalah disorganisasi arsitektur hepar karena

pembentukan fibrosis & nodul yang terjadi bila aliran normal darah , empedu dan hasil metabolisme hepatik terganggu

• Sirosis hepatis adalah penyakit kronis yang ditandai oleh pergantian jaringan normal hepar dengan jaringan fibrosis difusa yang merusak struktur dan fungsi hepar. (Suzanne C, Smeltzer,2000).

ADA BERAPAKAH TIPE DARI SIROSIS HEPATIS ITU ?

• Ada 3 tipe sirosis hepatis, yaitu :

1. Sirosis Alkoholik : dimana jaingan scar (parut) khususnya berada disekitar area portal. Sering terjadi pada pengguna alkohol kronis, dan merupakan tipe umum dari sirosis hepatis.

2. Sirosis hepatis post nekrotik : dimana terdapat jaringan parut (scar) yang luas, sebagai hasil dari penyakit hepatitis virus akut sebelumnya.

3. Sirosis bilier : dimana jaringan parut (scar) terjadi di sekitar saluran empedu. Sebagai hasil dari obstruksi biliari kronik dan infeksi (cholangitis).

ETIOLOGI

Secara pasti belum diketahui, namun

dugaan penyebabnya adalah : Kurang gizi Intoksikasi Alkoholik Virus hepatitis Penyakit empedu

BAGAIMANA PROSES TERJADINYA (PATOFISIOLOGI) SIROSIS HEPATIS?

• Beberapa faktor terimplikasi pada penyebab sirosis hepatis.

• Konsumsi alkohol dipertimbangkan sebagai faktor penyebab utama.

• Defisiensi nutrisi dengan rendahnya pemasukan protein berkontribusi terhadap kerusakan hepar pada sirosis.

• Kelebihan pemasukan alkohol menjadi penyebab utama pada perlemakan hati (fatty liver).

• Pada beberapa orang tidak disebabkan oleh alkohol atau defisiensi nutrisi, tetapi disebabkan oleh hal lain seperti : terpapar bahan kimia (arsenik, pospor) atau infeksi.

PATOFISIOLOGI

• Dlm gagal hepar sirosis kronik kematian sel dlm hepar mangakibatk.Peningkatan tek. Vena portal shg terbentuk saluran kolateral dlm submukosa esofagus & pd dinding abdominal anterior Dengan meningkatnya tekanan dlm vena inivena menjadi mengembang oleh darah & membesar.

Patofisiologi..

Pembuluh yg berdilatasi varises dan

dpt pecahhemoragic GI masif.

Hemoragic bagian atas mengakibatk.

Kehilangan volume darah tiba2

TIPE SIROSIS HEPATIS

a. Sirosis Laennec / AlkoholikPada jenis ini gambaran hati terdapat penimbunan lemak yang berjalan lambat , paling sering disebabk. Oleh alkoholik

b. Sirosis Post Necrotik

Sirosis jenis ini terjadi setelah bercak nekrosis pd jaringan hati akibat degenerasi nodul yg besar & kecil.

TIPE….

c. Sirosis BiliarTerjadi karena adanya obstruksi post hepatik saluran empedu

Manifestasi Klinis Gejala dini Anoreksia Mudah lelah Dyspepsia Berat badan menurun

APAKAH TANDA KLINIS DARI SIROSIS HEPATIS STADIUM DEKOMPENSATA ?

• Asites.• Kulit kekuningan.• Lemah.• Kehilangan masa otot.• Kehilangan berat badan.• Demam ringan yang terus menerus.• Hipotensi.• Rambut rontok.• Epistaksis.• Kuku putih.• Atropi gonad.

APAKAH TANDA KLINIS DARI SIROSIS HEPATIS STADIUM KOMPENSATA ?

• Panas badan turun naik.• Spidernaevi.• Palmar eritema.• Epistaksis yang tidak bisa dijelaskan.• Edem tungkai.• Dispepsia.• Nyeri abdomen.• Splenomegali.

APAKAH MANIFESTASI KLINIK UMUM YANG DITEMUKAN PADA PASIEN SIROSIS

HEPATIS ?

• Perubahan struktur dari hepar.• Obstruksi portal dan asites.• Infeksi dan peritonitis.• Perdarahan saluran pencernaan.• Edema.• Defisiensi vitamin dan anemia.• Perubahan mental.

Manifestasi lanjut

Pembesaran hati Obstruksi portal Asites Edema

PATOFISIOLOGI

Infeksi Hepatitis Viral tipe B/C Zat toksik

 

Inflamasi sel hati 

Nekrosis Hepatoselular 

Kolaps lobulus hati 

Jaringan parut   

Septa fibrosa difus Nodul Sel hati 

Bridging Necrosis 

Sel tumbuh dan membentuk nodul-nodul 

Distorsi percabangan pembuluh hepatik Gangguan aliran darah porta

Hipertensi portal (peningkatan tek. Portal )

 

↓ Aliran darah ke dalam hati

 

Timbul kolateral (varises)

 

↑ Vasodilator 

↓ Sensitivitas vasokonstriktor

 

 

Vasodilatasi perifer Vasodilatasi splanknik

 

 Sirkulasi hiperdinamik

(Hipertensi portal makin mantap)

 

Asites

 

(Ilmu Penyakit Dalam Julid I FKUI)

Kelebihan volume cairan

KOMPLIKASI

a. Asites

b. Hipertensi portal

c. Ensepalopati Hepatik

d. Hematemesis

e. Melena

BAGAIMANA SIROSIS HEPATIS BISA MENIMBULKAN HEMATEMESIS DAN MELENA?

• Peningkatan aliran vena portal dan resistensi vena portal menyebabkan hipertensi portal hepatika.

• Berkembangnya perbedaan tekanan antara vena portal dengan vena cava inferior sebesar minimal 12 mmHg.

• Selanjutnya timbul vena kolateral dari tekanan tistem portal yang tinggi ke vena sistemik seperti pleksus esofagus, pleksus hemoroid, dan vena retroperitoneal.

• Setelah itu terbentuk pembuluh darah varises abnormal pada beberapa lokasi.

• Pembuluh darah rupture, lalu menimbulkan hematemesis dan melena.

PEMERIKSAAN LAINNYA ?

• Serum Albumin.• Serum Globulin.• Enzym Hepar seperti : Alkali pospatase, SGOT, SGPT,

serum kolinestrase.• Uji Bilirubin (meningkat).• Waktu Protrombin (PT) memanjang.• USG Abdomen.• Endoskopi.• CT Scan.• MRI.

PEMERIKSAAN LAINNYA ?

• Serum Albumin.• Serum Globulin.• Enzym Hepar seperti : Alkali pospatase, SGOT, SGPT,

serum kolinestrase.• Uji Bilirubin (meningkat).• Waktu Protrombin (PT) memanjang.• USG Abdomen.• Endoskopi.• CT Scan.• MRI.

APAKAH PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK UNTUK SIROSIS HEPATIS ?

• Uji fungsi hepar :

1. HAV (Hepatitis A Virus).

2. Anti-HAV (Antibody Hepatitis A Virus).

3. Ig.M anti-HAV (Imunoglobulin M antibody HAV).

4. HBV (Hepatitis B Virus).

5. HBsAg (Hepatitis B Surfactan antigen).

6. Anti-HBs (Antibody Hepatitis Surface Antigen).

7. Dll.

PEMRIKSAN DIAGNOSTIK

USG, CT.Scan, MRI Laborat :

• Darah lengkap : Hb, Ht, Lekosit, Trombosit• BUN, Creatinin, Amonia• Na , K• AGD• Penurunan serum albumin• SGPT & SGOTMeningkat

BAGAIMANA TERAPI MEDIS PADA SIROSIS HEPATIS ?

• Didasarkan simptom yang ada misalnya : antasid untuk menurunkan distress gaster dan meminimalkan perdarahan saluran pencernaan.

• Suplemen vitamin dan nutrisi untuk meningkatkan penyembuhan kerusakan sel hepar.

• Diuretik hemat kalium diindiasikan untuk penurunan asites, jika ada.

APA SAJA YANG HARUS DIKAJI OLEH PERAWAT PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS?

• Aktifitas/istirahat.• Sirkulasi.• Eliminasi.• Makanan/cairan.• Neurosensori.• Nyeri/kenyamanan.• Pernafasan.• Keamanan.• Seksualitas.

APA SAJA YANG HARUS DIKAJI OLEH PERAWAT PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS?

• Aktifitas/istirahat.• Sirkulasi.• Eliminasi.• Makanan/cairan.• Neurosensori.• Nyeri/kenyamanan.• Pernafasan.• Keamanan.• Seksualitas.

APAKAH YANG DIKAJI PERAWAT TERKAIT AKTIVITAS/ISTIRAHAT?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Kelemahan.- Kelelahan.- Terlalu lelah.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Letargi.- Penurunan masa otot/tonus.

APAKAH YANG DIKAJI PERAWAT TERKAIT SIRKULASI ?

• Aapakah ada gejala berikut ini ?- Riwayat gagal jantung ronis.- Perikarditis.- Penyakit jantung rematik.- Kanker.- Disritmia.- Distensi vena jugularis.- Distensi vena abdomen.

APAKAH YANG DIKAJI PERAWAT TERKAIT ELIMINASI ?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Flatus.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Distensi abdomen.- Penurunan bising usus atau tidak ada.- Feses seperti tanah liat atau melena.- Urin gelap atau pekat.

APAKAH YANG DIKAJI PERAWAT TERKAIT MAKANAN/CAIRAN ?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Anoreksia.- Tidak tolerans terhadap makanan.- Mual/muntah.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Penurunan berat badan.- Edema jaringan.- Kulit kering, turgor kulit jelek.- Ikterik, spider naevi.- Nafas berbau.- Perdarahan gusi.

APAKAH YANG DIKAJI OLEH PERAWAT TERKAIT NEUROSENSORI ?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Perubahan kepribadian.- Penurunan mental.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Perubahan mental.- Bicara lambat/tak jelas.- Ensefalopatik hepatikum.

APAKAH YANG DIKAJI OLEH PERAWAT TERKAIT NYERI/KENYAMANAN ?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan

atas.- Pruritus.- Neuritis perifer.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Prilaku berhati-hati.- Fokus pada diri sendiri.

APAKAH YANG DIKAJI OLEH PERAWAT TERKAIT PERNAFASAN ?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Dispneu.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Takipneu.- Pernafasan dangkal.- Ekspansi paru terbatas.- Hipoksia.

APAKAH YANG DIKAJI PERAWAT TERKAIT KEMANAN ?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Pruritus.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Demam.- Ikterik.- Ekimosis.- Ptekie.- Spider naevi.- Palmar eritema.

APAKAH YANG DIKAJI PERAWAT TERKAIT SEKSUALITAS ?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Gangguan menstruasi.- Impoten.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Atropi testis.- Ginekomastia.- Kehilangan rambut.

APAKAH YANG MENJADI PRIORITAS KEPERAWATAN PADA PASIEN SIROSIS

HEPATIS ?

• Mempertahankan nutrisi yang adekuat.• Mencegah komplikasi.• Meningkatkan konsep diri.• Memberikan informasi tentang proses

penyakit/prognosis, potensial komplikasi, dan kebutuhan pengobatan.

APAKAH MASALAH KEPERAWATAN YANG BISA DITEGAKKAN PERAWAT PADA PASIEN SIROSIS

HEPATIS ?

• Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

• Gangguan volume cairan : berlebih.• Resiko tinggi kerusakan integritas kulit.• Resiko tinggi pola nafas tidak efektif.• Resio tinggi cidera.• Resiko tinggi gangguan proses pikir.

APAKAH RENCANA TINDAKAN YANG DISUSUN OLEH PERAWAT UNTUK MENGATASI GANGGUAN NUTRISI :

KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH ?

• Hitung pemasukan kalori tiap hari.• Bantu dan motivasi pasien untuk makan.• Berikan makan sedikit tapi sering.• Berikan perawatan mulut.• Kirim laboratorium terkait nutrisi.• Berikan obat sesuai indikasi.

APAKAH YANG DIRENCANAKAN PERAWAT UNTUK MENGATASI MASALAH KELEBIHAN VOLUME

CAIRAN TUBUH ?

• Hitung pemasukan dan pengeluaran cairan.• Awasi tanda vital.• Awasi bunyi jantung dan paru.• Ukur lingkar abdomen.• Kaji derajat edema.• Awasi nilai albumin dan elektrolit.• Awasi foto dada.• Batasi natrium.• Berikan obat diuretik sesuai anjuran.• Berikan obat lain sesuai indikasi.

APAKAH YANG DIKAJI PERAWAT TERKAIT AKTIVITAS/ISTIRAHAT?

• Apakah ada gejala berikut ini ?- Kelemahan.- Kelelahan.- Terlalu lelah.

• Apakah ada tanda berikut ini ?- Letargi.- Penurunan masa otot/tonus.

PENATALAKSANAN Istirahat mutlak Berikan makan cair, utk keb. Kalori beri infus

glukosa 10 % Berikan tranfusi darah Bilas lambung Mengurangi asam lambung pemberian

ranitidin , simetidin, antasid Berikan vitamin & Suplemen nutrisi Preparat diuretik : spironolakton

ASUHAN KEPERAWATAN

• Tanggal Pengkajian : 2 Januari 2008• Tanggal Masuk : 31 Desember 2007• Ruang / Kelas : Murai / II• Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis

  A.  Identitas Klien

Nama Klien : Tn. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 62 tahun

Perkawinan : Kawin

Agama : Budha

Suku bangsa : Tionghoa

A.Riwayat Keperawatan1. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan perutnya membesar sejak 1 minggu, kembung (+), mual (+), muntah (+), dan nafsu makan menurun. Faktor pencetus pasien meminum obat tradisional, lalu setelah itu muntah, timbulnya keluhan mendadak, lamanya 10 hari. Upaya mengatasi klien selalu tidur dengan posisi miring.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak memiliki alergi, klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, klien mengatakan pernah dirawat di RS Pondok Indah selama 1 minggu.

3.Riwayat yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko

DM, riwayat liver, dan hepatitis B.

B. PENGKAJIAN FISIK

Keadaan umum klien sakit sedang, kesadaran compos mentis, BB klien sekarang 64 kg, BB sebelum sakit 76kg, BB Ideal klien 65,8-79,2 kg, MAC: 23cm dan TSF :4 cm. Tanda-tanda vital klien mencakup: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR:18x/menit,dan S: 36,50C.

Penglihatan klien normal, konjungtiva anemis, sklera ikterik. Pada sistem pernapasan, irama nafas teratur, pernapasan spontan, dan suara nafas vesikuler. Irama jantung teratur, capilary refill 2 detik. Di kaki kanan klien terdapat edema.

• Intake :Oral (24 jam) : 900 cc

Infus (24 jam) : 1750 cc +

2650 cc• Output :Urine (24 jam) : 1500 cc

:IWL: 640 cc +

2140 cc• Balance cairan : 2650 cc – 2140 = + 510 cc

SISTEM PENCERNAAN

INSPEKSI• Lidah klien terlihat kotor• Ada asites• Terdapat purpura di abdomen• Kulit klien tampak pucat• Adanya distensi abdomen• Terlihat pembuluh darah di sekitar abdomen (varises).• Lingkar perut 95 cm

AUSKULTASI• Bising usus : 4x/menit

PALPASI• Ada tenderness : - kuadran kanan atas (RUQ) - Skala nyeri 2-3• Hepar teraba• Abdomen tegang

PERKUSI• Shiffting dullness (+)• Perut terdengar kembung• Pembesaran hepar : Midklavikula;15 cm dan Midsternum; 8,5 cm

Tes DiagnostikI. Darah Perifer Lengkap (Tgl. 1/1/2008)

- Hb - Lekosit - LED - Basofil - Eosinofil - Batang - Segment - Limfosit - Monosit - Trombosit - Hematokrit

HASIL * 14,1 g/dl

12,62 10^3 / ul 9 mm / jam 0 % 0 % 0 % 73 % 15 %

* 12 % 155 10^3 /ul * 39,6 %

NILAI NORMAL 13,5 – 18,0 5,00 – 10,00 0 – 10 0 – 1 2 – 4 1 – 5 50 – 70 20 – 30 2 – 6 150 – 450 40,00 – 54,0

II. Kimia Darah (Tgl. 1/1/2008) - Gul darah sewaktu - Ureum - Creatinine Liver fungsi : - Alk. Fostafase - SGOT - SGPT - Gamma GT - Bilirubin total - Bilirubin Direk - Bilirubin indirek - Protein total - Albumin - Globulin - Natrium - Kalium - Chlorida

* 141 mg/dl 38 mg/dl * 0,7 mg/dl

* 141 mg/dl * 367 u/l * 107 u/l * 618 u/l * 6,40 mg/dl * 4,79 mg/dl * 1,6 / mg / dl * 5,9 g/dl

3,1 g/dl 2,8 g/dl

* 124 mmol / l 4,2 mmol/l 90 mmol/l

70 – 110 10 – 50 0,5 – 1,2 0 – 270 0 – 38 0 – 41 0 – 61 0,00 – 1,10 0,00 – 0,30 0.,00 – 0,80 6,6 – 8,7 3,4 – 4,8 1,8 – 5,3 136 – 146 3,5 – 5,0 98 - 106

Gastroduodenoscopy (tgl 1/1/2008) Hasil : varices esofagus Grade 2 Gastritis erosif GHP (Gastropathy hipertensi portal) berat

Penatalaksanaan Medis 1. Cairan : Infus Asering 10 tts/mnt Albumin untuk 2 hari fima Hes 60 tts/menit 2. Diet : - Diet hati I 2000 kalori

- Diet rendah garam - Pantang daging - Pantang jeroan

1. Obat oral : - 1 x 1 tab carpiaton

- 1x 1 tab proliva

- 2 x 1 tab rantin

- 4 x 1 tab THL obat dari pasien

- 3 x 1 tab paracetamol

- 3 x 1 cp urdafalk

- 3 x 1 tab pankreoflat pankreatin (170

mg), Dimetill Polisilokson (80 mg).

2. Obat Suntik : - 1 x 1 amp lasix

- 3 x 1 amp vit. K

KOMPLIKASI Esophageal varises

Analisa DataNama : Tn.E

Umur : 62 thn

Ruang: Murai

No. Reg : 07120899

Tgl 2/1/2008

DS :• Klien mengatakan perutnya mual• Klien mengatakan nafsu makannya berkurang• Klien mengatakan berat badanya turun.• Klien mengatakan perutnya kembung.

DO :• BB sebelum sakit : 76 kg• BB setelah sakit : 46 kg• Klien makan habis ¼ porsi • Konjungtiva anemis• Lidah terlihat kotor• Bising usus 4 x/menit.• Abdomen tampak distensi.• MAC : 23 cm• TSF : 4 cm• Sklera ikterik• Abdomen klien terlihat pembuluh darah (varises)• Hepar teraba

Pengukuran hepar : - Midklavikula:15 cm - Midsternum:8,5cm - shiffting dullness (+) - Hal lab darah:

Hb : 14,l g / dl Albumin 3,1 g/dl Creatinine 0,7 mg/dl

Warna kulit pucat Hasil Lab Fungsi Liver (Tgl. 1/1/08) - Alk. Fosfatase : 1359 u/l (↑) - SGOT : 367 u/l (↑) - SGPT : 107 u/l (↑) - Gamma GT : 618 u/l (↑) - Bilirubin total : 6,40 mg/dl (↑) - Bilirubin Direk : 4,79 mg/dl (↑) - Bilirubin indirek : 1,61 mg/dl (↑) - Protein total : 5,9 g/dl (↓) - Gastroduodenoscopy (tgl 1/1/2008)

Hasil : varices esofagus Grade 2, gastritis erosif, GHP (Gastropathy hipertensi portal) berat.

Diagnosa KeperawatanPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan Anoreksia, kerusakan metabolisme lemak dan protein, dan kerusakan penyimpanan vitamin sekunder akibat sirosis.

Diagnosa2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahankemundurak keadaan umum3. Pola nafas tidak efektif b.d acites,

penurunan ekspansi paru3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d

perubhan nutrisi, immobilitas , edema4. Resiko cedera b.d komplikasi sirosis

( hipertensi portal )

PRINSIP Intervensi Keperawatan

• Istirahat• Perbaikan status nutrisi• Perawatan kulit• Pengurangan resiko cedera• Pemantauan & penatalaksanaan komplikasi :

pencegahan perdarahan, tindakan penjagaan• Terapi medis : Laktulosa , antibiotik• Pendidikan kesehatan

Rencana KeperawatanTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam

klien menunjukkan kebutuhan nutrisi yang adekuat.Kriteria Hasil :• Nafsu makan klien kembali normal• Makan habis 1 porsi• Mual (-)• Berat badan ideal : 65,8 kg – 79,2 kg• Konjungtiva tidak anemis• Lidah tampak bersih• Bising usus normal 5 – 35 x/mnt• Abdomen tidak distensi dan tegang

• Perut klien tidak kembung • MAC (N : pria ; 28,3 cm• TSF (N : Pria : 12-5-16,5 cm• Hb (N : 13,5-180,0 g/dl• Albumin (N : 3,4-4,9 g/dl)• Creatinin (N : 0,5-1-2 mg/dl

Rencana Tindakan

• Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori

• Berikan makan sedikit dan sering• Pantau konjungtiva, turgor kulit, malaise,

MAC &TSF• Berikan makanan halus, hindari makanan

kasar sesuai indikasi.

• Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan

Kolaborasi• Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh

glukosa serum, albumin, total protein, amonia.• Kalsium dengan ahli diet untuk memberikan :

– Diet hati I atau Diet Hati III– Diet rendah garam

• Diet rendah lemak

Catatan Keperawatan

Tgl 2/1/2008 Kolaborasi :

Memberikan makan malam kepada klien

R/ Klien mendapatkan program diet, yaitu diet Hati I, diet rendah garam, pantang

daging dan pantang jeroan_______________________________ Deby N

Memberikan makan klien bubur, ikan tuna, tahu kuning dan pisang dan sup

R/ Bubur habis, sup tidak dimakan, sebagian dimkan, thu kuning

dimakan, pisang dimakan _____________________________ Deby N

Catatan PerkembanganTgl 3/1/2008

S : O : A : P :

- Klien mengatakan tadi pagi makan habis ¼ porsi. - Klien mengatakan perutnya masih kembung. - Klien mengatakan perutnya masih mual - Konjungtiva anemis - Lidah masih terlihat kotor - Abdomen tampak tegang - Pembuluh darah di perut masih terlihat - MAC : 23 cm - TSF : 5,2cm Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi Dx. 2

-