astmul farma

5/25/2018 astmul farma

1/30

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC

Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizataBoala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata

prin hiperreactivitatea tractului traheobronsic la stimuliprin hiperreactivitatea tractului traheobronsic la stimuli

multiplii.multiplii.

Obstructie bronsica manifestata clinic prinObstructie bronsica manifestata clinic prin dispneedispnee

paroxisticaparoxistica

predominant expiratorie,predominant expiratorie,

tusetuse

sisi

wheezing.wheezing.

5% din populatie, < ! ani " #$


2/30

ETIOLOGIA ASTMULUI

Etiologie multifactoriala : factori genetici si factori de mediu

!actori genetici:

)Gena A"AM ## $ %roliferarea musc& netede si a fi'ro'lastilor

$ %roductia de cito(ine &)Cromo)omi: *+, --+, -.+ / ato%ie, 0Ig E, 1i%ereac& 'ronsica

)Cromo)omul *+: rece%torii 2adrenergici, rece%torii glucocorticoi)i

!actori de mediu:

)infectii, e3%unere %rofesionala, alergeni 4 %raf, %ar4animale5,%olen5


3/30

6ATOGENE7A

)*nflamatia subacuta a peretelui bronsic+

)erenul atopic+

)-iperreactivitate bronsica


4/30

)- # -& + -& proalergic, proinflamator eozinofile, *g/,) inflamatie subacuta a cailor aeriene0 eozinofile, neutrofile,limfocite, mastocite

)hipertrofie glandulara, 1densitatii capilare+

)1 colagenul 2B+)denudarea epiteliala.

Obstructia bronsica0 constrictia musc. bronsice

edem mucoasei bronsice

hipersecretie de mucus

infiltrat inflamator al pertelui bronsic

descuamarea epiteliului bronsic.

6ATOGENE7A


5/30

ANATOMIE 6ATOLOGICAANATOMIE 6ATOLOGICA

Congestia mucoasei 'ron1ice, edem, infiltrat cu

mastocite, eo)inofile, limfocite

$ "e%unere de colagen la ni8elul laminei %ro%rii

$ 9i%ertrofia stratului glandular, 1i%er%la)ia celulelor

muci%are

$ 9i%ertrofia stratului muscular

$ !i'ro)a su'mucoasa

$ "escuamarea celulelor e%iteliale

$ "enudarea cailor res%iratorii&


6/30

CLASI!ICARE

)3stm alergic 4$5%0 eren atopic 4rinita, urticarie*67 pozitiv

*g / 1

este de provocare

)3stm idiosincratic 4non atopic

)3stm mixt


7/30

!ACTORII "ECLANSATORI!ACTORII "ECLANSATORI

3lergeni de mediu0 4teren atopic praf de casa 46ermatophagoides

polen, spori 43spergilus fumigatus+

8timuli farmacologici0 aspirina !% 4rinita vasomotorie,

rinosinusita hiperplastica cu polipi nasali, tartrazina 4coloranti, antagonisti 9 adrenergici, sulfiti

:actori ocupationali 4alergici, nealergici+

*nfectii0 virus sincitial respirator, parainfluenza, rinovirus, pneumonia+

/fortul si hiperventilatia0 aer rece si uscat+

;oluantii atmosferici si ceata0 O&,8O&, ozon, freon

:actori psihologici0 emotii, anxietate+

7eflex0 reflux gastroesofagian, rinita alergica, sinuzita, intrabronhici&


8/30

!ACTORII IM6LICATI IN ASTMUL 6RO!ESIONAL!ACTORII IM6LICATI IN ASTMUL 6RO!ESIONAL

!actorul!actorul SursaSursa Mecanism alergicMecanism alergicAlergeni de la animale si insecteAlergeni de la animale si insecteAlergeni din faini si cerealeAlergeni din faini si cereale

En)ime %roteoliticeEn)ime %roteolitice

Saruri de %latinaSaruri de %latinaAn1idride acide si agenti %oliamidiciAn1idride acide si agenti %oliamidici

La'oratoareLa'oratoare!ermieri, morari, manuitori de!ermieri, morari, manuitori de

cerealecereale6roducerea detergentilor6roducerea detergentilor'iologici'iologiciIndustria %urificarii metalelorIndustria %urificarii metalelorSectii de aco%erire a metalelorSectii de aco%erire a metalelorcu %rodusi ino3ida'ilicu %rodusi ino3ida'ili

Mecanism nealergicMecanism nealergicI)ocianatiI)ocianati!um de colofoniu!um de colofoniu

Industria lacurilorIndustria lacurilorElectronicaElectronica


9/30

2anifestari clinice2anifestari clinice =n forma sa cea mai tipic>, astmul este o boal>=n forma sa cea mai tipic>, astmul este o boal> episodicepisodic?n care toate cele?n care toate cele

trei elemente ale triadei0 dispnee, tuse, wheezing, coexist>.trei elemente ale triadei0 dispnee, tuse, wheezing, coexist>. DispneeaDispneea00

bradipnee expiratorie,bradipnee expiratorie, expira@ie prelungit>, siflant>,expira@ie prelungit>, siflant>, inspira@ie scurt>, pu@in eficace,inspira@ie scurt>, pu@in eficace, frecvent nocturn>, trezind bolnavul din somn.frecvent nocturn>, trezind bolnavul din somn.

Tusea:Tusea: caracter spasmodic,caracter spasmodic, uscat> ini@ial,uscat> ini@ial, la sfAritul crizei devine productiv>0 sput> groas>, aderent>, ades subla sfAritul crizei devine productiv>0 sput> groas>, aderent>, ades sub

form> de mulaCe bronice 4spirale Durschmann i la examinareaform> de mulaCe bronice 4spirale Durschmann i la examinareamicroscopic> cu con@inut de eozinofile i de cristale DharcotEeFden.microscopic> cu con@inut de eozinofile i de cristale DharcotEeFden.

Wheezing:Wheezing: ?nso@ete de regul> tusea i dispneea,?nso@ete de regul> tusea i dispneea, ?n ambele faze ale respira@iei,?n ambele faze ale respira@iei, ?n situa@ii de extrem> severitate 4dopuri de mucus extensive cu iminen@a?n situa@ii de extrem> severitate 4dopuri de mucus extensive cu iminen@a

sufoc>rii poate s> dispar>.sufoc>rii poate s> dispar>.


10/30

/xamenul obiectiv/xamenul obiectiv

Examen obiectiv:Examen obiectiv: semne de hiperinfla@ie,semne de hiperinfla@ie, creterea diametrului toracic anteroposterior,creterea diametrului toracic anteroposterior, hipersonoritate,hipersonoritate, raluri sibilante,raluri sibilante,?n cazul crizelor severe i prelungite murmurul?n cazul crizelor severe i prelungite murmurul

vezicular nu se mai percepe 4silen@iumvezicular nu se mai percepe 4silen@iumrespirator semn de mare gravitate.respirator semn de mare gravitate.


11/30

CLASI!ICAREA ASTMULUI "U6A SEERITATECategorie Sim%tome !unctie %ulmonara

Usor intermitent Sim%tome ; . ori?@

!ara sim%tome, 6E! normal intre cri)e 6E!48aria'ilit&5 .?@

E3acer'ari scurte 4cate8a ore / )ile5

Sim%tome nocturne ; .ori < luna

Usor %ersistent Sim%tome . ori?@

E3acer'ari ce limitea)a acti8itatea 6E! 48aria'ilit&5 .? $#?@

Sim%tome nocturne . ori?@

E3acer'arile limitea)a acti8itatea, 6E!48aria'ilit5 #?@

.ori


12/30

ED6LORARI 6ARACLINICEED6LORARI 6ARACLINICE

este functionale respiratorii0 G/28 H, ;/:7H,22/:7H, G/28#DGH,

G71,DGH+

este de bronhodilatatie + 9&simp.inh.0 G/28 I5%

este de provocare 4metacolina 0 G/28


13/30

"IAGNOSTICUL "I!ERENTIAL AL ASTMULUI

Bronsiolita acuta 4*nfectioasa sau chimica

*nsuficienta ventriculara stanga acuta

Obstructie endobronsica 4corp strain, neoplasm, stenoza

benigna

Bronsita cronica

6isfunctia glotica 4;a O&M , gradient alv#art O&mic

Obstructia D38 4crup gripal, epiglotita+

;neumonie eozinofilica 4insecticide, med. colinergiceumori carcinoide

/mbolia pulmonara recurenta

Gasculita sistemica 4;oliarterita nodoasa


14/30

TRATAMENTUL ASTMULUI

Combaterea factorilor precipitanti:inde%artarea surselor de alergeni: %raf, animale,

s%ra, fumat, medicamente, sc1im'area loc munca,

filtre

Tratamentul crizei de astm

Tratamentul de intretinere.


15/30

TRATAMENT ME"ICAMENTOS

Bron1odilatatoare:Bron1odilatatoare:-agonisti,anticolinergice,-agonisti,anticolinergice,metilxantinelemetilxantinele

Corticotera%ia

Sta'ili)atorii mastocitelor

Blocantii leucotrienelor


16/30

2AGONISTII

Relaxeaxa musculatura neteda bronsicaRelaxeaxa musculatura neteda bronsica

!mpiedica eliberarea histaminei!mpiedica eliberarea histaminei

stabilizand degranularea mastocitelorstabilizand degranularea mastocitelor !mpiedica congestia si exudarea vaselor

cailor aeriene

"resc clearance-ul mucociliar#


17/30

ME"ICAMENTE .AGONISTE IN9ALATORII

Medicamentul Doza per puf Doza medie Durataactiunii(ore)

Meta%roterenol *? g .$ # %uf& la #$ F1 # / 14Alu%ent, Astmo%ent5

Al'uterol ? g .$ # %uf& la F $ 1 F / 1

4Sal'utamol,entolin5Ter'utaline .?? g .$ # %uf& la F $ 1 F / 14Bricanl5

Salmeterol .- g . %uf& la -. 1 -. 14Sere8ent5

!ormoterol -.Hg


18/30

ANTICOLINERGICE

Rela3ea)a musculatura 'ronsica %rin in1i'itiacom%etiti8a a rec M

#muscarinici

Efect minim monotera%ie dar efect aditi8 asociat 2agonisti de scurta durata

RA: dilatatie %u%ilara, tul'& de 8edere, uscaciune'ucala

I%ratro%ium 4->Hg


19/30

METILDANTINE

)Rela3ea)a musculatura neteda a 'ron1iilor

)Cresc contractilitatea miocardica si a diafragmului

)In1i'a ras%unsul alergic tardi8

)Scad infiltrarea cu eo)inofile si limfocite a %eretelui 'ronsic

)Eficient in cri)ele nocturne 4retard5

)Eficiente %rin asocierea cu 2 agonistii

)Indicatii reduse %rin RA mari si 8ariatii de meta'oli)areE3: aminofilina

)Ni8el seric *$ -* Hg


20/30

CORTICOTERA6IA

Im%iedica inflamatia cailor aeriene

Anulea)a contrareglarea 2 rece%torului

Bloc1ea)a sinte)a leucotrienelor

In1i'a %roducerea cito(inelor

In1i'a acti8area %roteinelor de ade)iune&


21/30

CORTICOTERA6IA SISTEMICA

2etilprednisolon

;rednisolon ;rednison;rednison

&5 mg la N h pana cand ;/:P!%G*.+

p.o.!N!mg la N Q h #Qh apoi N!

Q!mg#zi pana ;/: P!%.8e reduce treptat doza de obiceidupa P! zile pana la intrerupereatotala a cortizonului, de obicei dupa

& $ saptamani.


22/30

CORTICOTERA6IA

Beclometazona !Q!Beclometazona !Q!Kg#puf Q! I Q!Kg+Kg#puf Q! I Q!Kg+

Budesonide &!!Kg#puf &!! I&!!Kg+Budesonide &!!Kg#puf &!! I&!!Kg+

:lunisolide &5!Kg#puf 5!! I&!!Kg+:lunisolide &5!Kg#puf 5!! I&!!Kg+

:luticasone #!!#&&!Kg#puf QQ INN!Kg+:luticasone #!!#&&!Kg#puf QQ INN!Kg+

riamcinolone !!Kg#puf !! I&!!!Kg+riamcinolone !!Kg#puf !! I&!!!Kg+


23/30

ME"ICAMENTE COMBINATE

I%ratro%ium J Al'uterol ->


24/30

STABILI7ATORII MASTOCITARI

)In1i'a eli'erarea 1istaminei

)Scad 1i%erreacti8itatea cailor aeriene

)Bloc1ea)a ras%unsul imediat si tardi8 al anfila3iei

)Se adm& doar %rofilactic in astmul alegic sau indus de efort

)Cromoln -mg


25/30

$emnele de alarm ale astmului acut grav %starea$emnele de alarm ale astmului acut grav %stareade ru astmatic&:de ru astmatic&:

constituire progresiv>, ?n cAteva zile, crizele se repet> i devinconstituire progresiv>, ?n cAteva zile, crizele se repet> i devin

din ce ?n ce mai intense, sunt rezistente la terapia obinit>+din ce ?n ce mai intense, sunt rezistente la terapia obinit>+ tahipneetahipnee>>$!#min+$!#min+ tahicardietahicardie>>&!#min+&!#min+ cianoza perioronazal>cianoza perioronazal>++

pulsul paradoxalpulsul paradoxal 4descris de Russmaul M se caracterizeaz> prin4descris de Russmaul M se caracterizeaz> prindiminuarea sau chiar dispari@ia amplitudinii pulsului, ?n cursuldiminuarea sau chiar dispari@ia amplitudinii pulsului, ?n cursulinspira@iei i depinde de generarea unei presiuni negativeinspira@iei i depinde de generarea unei presiuni negativeintratoracice+intratoracice+

utilizareautilizarea muchilor respiratorii accesorimuchilor respiratorii accesori 4contrac@ie permanent>4contrac@ie permanent>

a sternocleidomastoidienilor+a sternocleidomastoidienilor+ gazele sanguine modificategazele sanguine modificate, cu hipoxie ?n Cur de N! mm-g, ?nc>, cu hipoxie ?n Cur de N! mm-g, ?nc>nu apare hipercapnia, dar ;aDOnu apare hipercapnia, dar ;aDO

&&normal> semnific> deCanormal> semnific> deCa

debutul hipoventila@iei alveolare.debutul hipoventila@iei alveolare.


26/30

'n (aza a doua de gravitate apar:.epuizarea respiratorie+&.tulbur>ri de contien@>, agita@ie+$.transpira@ii+.silen@ium respirator+5.bradicardie+N.hipercapnia este patent>, cu sc>derea p-ului 4acidoz>

respiratorie.

)actorii declan*atori cel mai des incrimina+i n astmul acut grav:.expunerea masiv> la alergeni,&.oprirea intempestiv> a corticoterapiei de lung> durat>,

$.ingestia de aspirin> sau sulfi@i la persoane cu intoleran@> la acestemedicamente,.perioada premenstrual>,5.infec@iile virale,N.sinuzita bacterian>,


27/30

CRI7A SEERA "E ASTM $CRI7A SEERA "E ASTM $ Tratamentul de urgenKTratamentul de urgenK

!ndica+iile de spitalizare:!ndica+iile de spitalizare: nu se ob@ine un r>spuns prompt 4& ore la tratament+nu se ob@ine un r>spuns prompt 4& ore la tratament+

exist> obstruc@ie bronic> persistent> 4;/:exist> obstruc@ie bronic> persistent> 4;/: a astmului+ exist> factori de risc+exist> factori de risc+ simptomele evolueaz> de mult timp+simptomele evolueaz> de mult timp+ pacientul tr>iete ?n condi@ii socioeconomice deficitare.pacientul tr>iete ?n condi@ii socioeconomice deficitare.

edicamente de elec+ie:edicamente de elec+ie: &agonitii cu durat> scurt> de ac@iune inhalator 4nebulizare, 26*&agonitii cu durat> scurt> de ac@iune inhalator 4nebulizare, 26* metered metered

dose inhaler inhalatoare presurizate cu doze masuratedose inhaler inhalatoare presurizate cu doze masurate 3lbuterolul3lbuterolul4salbutamolul se poate administra ?n urgen@> cAte &$ pufuri la fiecare &!4salbutamolul se poate administra ?n urgen@> cAte &$ pufuri la fiecare &!de minute pAn> la o doz> total> de !,5 mgde minute pAn> la o doz> total> de !,5 mg++

corticoizi inCectabil M hidrocortizon hemisuccinat 5!!!!! mg sau chiar maicorticoizi inCectabil M hidrocortizon hemisuccinat 5!!!!! mg sau chiar maimult 4-arrison0 !N! mg de metilprednisolon i.v. la fiecare N ore+mult 4-arrison0 !N! mg de metilprednisolon i.v. la fiecare N ore+

metilxantine i.v. 4v. mai sus+metilxantine i.v. 4v. mai sus+ 3drenalina S, !,$ M !,5 ml sc la &! min3drenalina S, !,$ M !,5 ml sc la &! min anticolinergicele nu se indic> deoarece au o durat> lung> de timp pAn> intr>anticolinergicele nu se indic> deoarece au o durat> lung> de timp pAn> intr>

?n ac@iune i un efect bronhodilatator modest.?n ac@iune i un efect bronhodilatator modest.


28/30

suri complementare:suri complementare:

oxigen cu debit mare 4NQ l#min,oxigen cu debit mare 4NQ l#min,

hidratare M pacientul care hiperventileaz>hidratare M pacientul care hiperventileaz>se deshidrateaz> masiv,se deshidrateaz> masiv,

potasiu 4NQ g RDl#zi ?n glucoz> 5%,potasiu 4NQ g RDl#zi ?n glucoz> 5%,

antibiotice dac> este cazul.antibiotice dac> este cazul.

!ACTORI CARE IN"ICA SEERITATEA CRI7EI "E ASTM


29/30

!ACTORI CARE IN"ICA SEERITATEA CRI7EI "E ASTM

G/28 sub litru;/: sub !! l#min

Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana;ersistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.3bandonarea recenta a medicatiei cortizonice/pisod de insuficienta respiratorie in antecedente8tare de epuizare a pacientului;rezenta cianozei sau hipoxemie severa;rezenta pulsului paradoxal

2urmur vezicular de intensitate diminuataLtilizarea muschilor accesori respiratoriDonfuzie mentalaDresterea ;a DO& peste ! mm-g

;rezenta complicatiilor 4atelectazie , pneumotorax


30/30

6ROGNOSTICUL ASTMULUI

Dopii0 # M reaparitia crizelor dupa ! de ani+ :actori de risc 0 sex feminin, fumatul, alergia lapraful de casa+

3dulti0 5!% astm persistent+

Domplicatii0 atelectazia, pneumonia, pneumotorax, stop respirator, sincopa, complicatiile res

piratiei mecanice 0 insuficienta multipla de organ+

Documents

astmul farma