Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv ... · • Gastroesofagal reflux • Kognitiv dysfunktion Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014. 5 Karakteristika vid KOL

1

Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektivInterprofessionell samverkan

Margareta Emtner Professor legProfessor, leg sjukgymnast, Akademiska sjukhusetUppsala Universitet

Lund, PV, 2016-02-03

Disposition

•Vad är utmärkande vid astma/KOL inklusive fysisk aktivitet och kapacitet

•Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning

•Behandling av astma/KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård

•Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet

•Uppföljning och återbesök

Bakgrund

• Astma och KOL är vanliga luftvägssjukdomar

• Idag lever 800 000 personer i Sverige med astma som främst orsakas av luftvägsinfektioner, allergi, rökning och dålig inomhusmiljö. Genetisk disposition.

• Mellan 400 000 och 700 000 personer lider av KOL där rökning oftast är orsaken. Stort mörkertal och förekomsten ökar

• Akuta försämringsperioder orsakar stort lidande och stora vårdkostnader. Ökad risk för förtida död vid KOL.

2

forts. Bakgrund

• Samhällskostnaderna för astma är ca 8 miljarder kronor per år

• Samhällskostnaderna för KOL är ca 14 miljarder kronor per årper år

• Ca 20% av vuxna med astma eller KOL-diagnos har båda sjukdomarna, astma-KOL-överlappning, asthma-COPD overlap, ACO

• WHO – KOL - 3:e vanligaste sjukdomen 2030

Karakteristika vid astma och KOL

Astma

Luftvägs-obstruktionExacerbationer

Samsjuklighet

Inflammation

Ventilatorisk och mekanisk begränsning

Abnormt gasutbyte

AstmaKOL

Inflammation

Sänkt livskvalitet

Oro/ångest

Nedsatt nutritionsstatus Kardiovaskulär

begränsning

Skelettmuskel-dysfunktion

Nedsatt fysisk kapacitet och

aktivitet

Dyspné

Utmärkande vid astma

• En kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom

• Inflammationen är förenad med hyperreaktivitet

• Luftvägsobstruktionen är reversibel antingen spontant eller med farmaka

3

BHR - Bronkiell hyperreaktivitet

Ospecifika stimuli Specifika stimuli – allergen

Ansträngningsutlöst bronkobstruktion, EIB

od

100

80

60

% PEFel FEV1

Bronkdilatationunder arbete

0 10 20 30 40 50

Arb

ets

pe

rio

TID (min)

60

40

20

Fall i PEF (15 %) el FEV1 (10 %)

Spirometrisk gradering av KOL

Grad Lungfunktion

1 FEV1 ≥ 80%

2 50% ≤ FEV 80 % 60708090

100

Ej KOL2 50% ≤ FEV1 < 80 %

3 30% ≤ FEV1 < 50 %

4 FEV1 < 30% 0102030405060

30 40 50 60 70

Ej KOL

KOL

Rökstopp

(GOLD, 2014)

4

Kombinerad undersökning vid KOL

C DRiskexacerba-

RiskLuftvägs-

4

3

≥ 2

A B

SymtommMRC 0-1 mMRC ≥ 2CAT < 10 CAT ≥ 10

tionerLuftvägsobstruktion 2

1

1

0

Karakteristika vid KOL


Samsjuklighet

Inflammation


Abnormt gasutbyte

KOLInflammation

Sänkt livskvalitet

Oro/ångest


begränsning


Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet

Dyspné

Samsjuklighet vid KOL

• Kardiovaskulär sjukdom (hypertension, koronarinsufficiens, hjärtsvikt, arytmier)

• Metabola tillstånd (hyperlipedemi, diabetes, osteoporos, osteoartrit)

• Skelettmuskeldysfunktion

• Ångest, depression

• Anemi

• Infektioner

• Lungcancer

• Sömnapné

• Njurinsufficiens

• Sväljinsufficiens

• Gastroesofagal reflux

• Kognitiv dysfunktion

Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014

5

Karakteristika vid KOL


Samsjuklighet

Inflammation


Abnormt gasutbyte

KOLInflammation

Sänkt livskvalitet

Oro/ångest


begränsning


Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet

Dyspné

Vad händer vid en exacerbation?

• Akut minskad lungfunktion

• Signifikant minskad skelettmuskelstyrka

– Systemisk inflammation

– Negativ nutritionsbalans

Administration a korticosteroider– Administration av korticosteroider

• 10 % minskad muskelstyrka under 8 dagarssjukhusvistelse

• Inaktivitet; endast begränsad tid med viktbärandeaktiviteter

Borges Arch Phys Med Rehabil, 2014, Spruit ERJ, 2003, Pitta AJRCCM, 2006

Fysisk aktivitet vid exacerbation

Pitta, Chest 2006;129:536 Burtin, Eur Respir J, 2011

6

Aktivitetsnivå vid astma

Astmatiker Normalpopulation

Genomförde någon form av träning 44% 60%

Uppfyllde fysisk aktivitetsrekommendationerna

22% 48%

Westermann. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2008;101:488

Utmärkande för de som tränade

Ung, man, välutbildad, lägre BMI och bättre

astmakontroll

Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma

Jerninger. Respiratory Medicine 2013

Aerob fysisk kapacitet vs mortalitet – allmän population

VO2 < 27,6 ml/kg

VO2 = 27,6-32,2 ml/kg

Laukkanen. Arch Inten Med 2001;161:825N=1294 men

2 , , g

VO2 = 32,3-37,1 ml/kg

VO2 > 37,1 ml/kg

7

Lägre fysisk aktivitetsnivå hos kroniskt sjuka

60

70

80

90

0

10

20

30

40

50

60

KOL RA DM Healthy

Låg aktivitet

Arne. SJPHC, 2009

Fysisk aktivitet vid olika GOLD-stadier

N=100

Kontrollerad multi-center pilotstudie

Troosters, Resp Med, 2010

KOL – fysisk aktivitet vs mortalitet

Waschki. Chest 2011

8

Fysisk kapacitet vs mortalitet – KOL-population

Oga. AJRCCM 2003;167:544-9

6 –min gångsträcka - predicerar mortalitet

Golpe. Respiratory Care 2013

6MWD – prognostisk för mortalitet och sjukhusinläggning

Spruit. JAMDA 2012

9

Riskfaktorer – fysisk kapacitet och sjukdom

Myers N Engl J Med 2002;346:793N=6 213 men

Disposition


•Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träningaktivitet/träning



Astma - VO2 förbättras efter en träningsperiod

Chandratilleke. Cochrane review. 2012

10

Astma - FEV1 är oförändrad efter en träningsperiod

Chandratilleke. Cochrane review. 2012

KOL - Effekter av farmakologisk och icke-farm behandling

alit

et -

SG

RQ

-3

-2

-1

0

-3,5

Serevent

-4,4

Seretide

-4,5

Spiriva

-7,1

Rehabilitation

* +

Clinical relevant change

För

änd

rin

g i l

ivsk

va

-5

-4

-6

(Griffiths. Lancet 2000, Donohue. Chest, 2002, Vincken. ERJ 2002, Calverly. Lancet, 2003).

-7

-8

Effekter av fysisk träning

Patienter i stabil fas

Livskvalitet (CRQ, SGRQ)

Max fysisk kapacitet (aerob, styrka))

Patienter i akut fas

Livskvalitet (CRQ, SGRQ)

Funktionell kapacitet (6MWD o ISWT)

S äFunktionell kapacitet (6MWD)

Fysisk aktivitet

Submaximal uthållighet

Troosters , ERJ 2010

Lacasse, Cochrane review, 2006

Nici, Review, AJRCCM, 2006

Spruit, ATS/ERS 2014

Sjukhusinläggningar

Puhan, review, Respir Research, 2005

Puhan, Cochrane review, 2010

11

Rehabilitering efter exacerbation

Totalt(-9.9)

Påverkan(-13.9)

6-min gångsträcka

Livskvalitet, SGRQ

Symtom(+0.9)

Aktivitet(-9.9)

Favours rehab Favours control

(Puhan. Cochrane Review, 2010)

(78 m)

Sjukhusinläggningar Mortalitet

Rehabilitering efter exacerbation

(Puhan. Cochrane Review, 2010)

Favours rehab Favours control Favours rehab Favours control

OR=0.22OR=0.28

Rehab

Additativ effekt av bronkdilaterare vid rehabilitering

(Casaburi. Chest, 2005)

12

Disposition



B h dli t /KOL tt f i t ti kt•Behandling av astma/KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård



Behandlingsmål vid astma och KOL

Astma KOL

Uppnå symtomkontroll och förebyggaförsämringsperioder

Förhindra progress av sjukdomen

Inga begränsningar dagliga aktiviteter

Reducera symtomen

Normal eller nästan normal Förhindra och behandlaNormal eller nästan normal lungfunktion

Förhindra och behandla exacerbationer

Inga biverkningar av mediciner Förbättra ansträngningstoleransen

Inga försämringsperioder Förbättra livskvaliteten

Kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad sjukdom

Minska mortaliteten

GINA (Global Initiative for Asthma) GOLD (Global Obstructive Lung Disease)

Trots behandlingsmålen…

• Färre än hälften av barn med astma uppnår astmakontroll

• Färre än hälften av vuxna med astma uppnår astmakontroll

• Stort mörkertal, KOL-diagnos sent

• Brister i omhändertagandet

13

Vilka ska erbjudas fysioterapeutisk behandling?

Astma

De som ej uppfyller målen. fö

KOL

Alla patienter Framför allt de som återkommer o belastar sjukvården. De som är okunniga om sin sjukdom. De som har en låg fysisk kapacitet och aktivitetsnivå.

Diagnostik vid misstänkt astma

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och mätning av dygnsvariation

Hälso- och sjukvården bör• erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i

f ä 6 ådiagnostiskt syfte till vuxna och barn som är 6 år eller äldre med misstänkt astma (prioritet 1).

Hälso- och sjukvården kan• erbjuda mätning av dygnsvariabilitet i diagnostiskt syfte

(FEV1 eller PEF-mätning) till personer med misstänkt astma (prioritet 6)

Rad D00.04, D00.03

Läkemedelsadministrering av bronkdilaterarevid akut exacerbation

Hälso- och sjukvården bör- erbjuda bronkdilaterandeläkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2).

Hälso- och sjukvården kan- erbjuda bronkdilaterandeläkemedelsadministrering med nebulisator vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 5).

Rad A01.21 och A01.20

14

Diagnostik vid misstänkt KOL hos rökare och före detta rökare

FEV1/FEV6-mätning för att identifiera personer till vidare utredning (screening)

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda FEV1/FEV6-mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 2).

Rad D00.19

Diagnostik vid misstänkt KOL

Mätning av FEV1/FVC eller FEV1/VCmax efter bronkdilatation


• erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV1/FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1)och som röker eller har rökt (prioritet 1).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

• erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV1/VCmax

efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 10).

Rad D00.21 och D00.20

Diagnos, behandling och prevention vid KOL

Spirometri – nödvändig för diagnossättning

Undersökning ska omfatta:

Symtombedömning (CAT MRC)•Symtombedömning (CAT, MRC)

•Gradering av spirometri (Grad 1-4)

•Exacerbationer senaste året (antal)

•Komorbiditeter (kardiovaskulär, osteoporos, depression,

lungcancer, metabola syndromet, diabetes

Vestbo. GOLD Executive Summary. AJRCCM 2013

15

Diagnos, behandling och prevention vid KOL

C DRiskexacerba-

RiskLuftvägs-

4

3

≥ 2

A B

SymtommMRC 0-1 mMRC ≥ 2CAT < 10 CAT ≥ 10

tionerLuftvägsobstruktion 2

1

1

0

Rökstopp vid astma och KOL


- erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som röker (prioritet 1)(p )

- erbjuda stöd att sluta röka till föräldrar som har barn med med astma som (prioritet 2)

- erbjuda stöd att sluta röka till personer med KOL som röker (prioritet 1)

Rad A03.08a, A03.08b och K03.05

FEV1 (% of value at age 25 y)

75

100 Never smoked or notsusceptible to smoking

Smoked regularly andsusceptible to its effects

Rökningens effekt på lungfunktion

Adapted from Fletcher & Peto 1977

Stopped at 45

Age (y)

25 50 750

25

50

p

DISABILITY

DEATH

Stopped at 65

16

Stillasittande

Fysisk aktivitet

Hälsobefrämjandefysisk aktivitet

Förhållandet mellan träning, aktivitet och sittande

HEPA

Fysisk träning

Intensitet Duration Frekvens

Fysioterapi vid astma

Andningsträning Förbättrad livskvalitetMinskade symtomMinskad oro och ångestLägre andningsfrekvensLägre medicineringOförändrad lungfunktion

Bruurs. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: A systematicReview. Respir Med 2013;107:483

g

Inspirationsmuskelträning Osäkra resultat

Fysisk träning Förbättrad livskvalitetMinskade symtomFörbättrad fysisk kapacitetOförändrad lungfunktion

Träningsråd vid astma


• erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma j g g

specifika träningsråd för att minska

ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4).

Rad, A03.12

17

Fysisk aktivitet/träning -Astma

Träning – vid låg grad av obstruktivitet

Ansträngningsutlösta andningsbesvär Premedicineringg

Uppvärmning – intervaller, lång, stegrad

Nedvarvning

Träningsmiljö

Värmeväxlare

Refraktärperiod

Träningstyp

Träningsrekommendationer

Aerob fysisk aktivitet gärna i intervaller

Muskelstärkande fysisk aktivitet

ffa ben-, arm-, skulder-, bål-, skulder- och bäckenbottenmuskulatur

Rörlighetsträning ffa nack-, skulder-, bröstkorg- lår- och vadmuskulatur

Avspänningsträning

Andningsteknikträning vid dysfunktionellt andnings-mönster, slemmobilisering

Intervalluppvärmning minskar EIB

Stickland. MSSE 2012;44 (3);383

18

Värmeväxlare

Lungplus 1

Lungplus sport

Lungplus junior

Jonasport värmemask

Refraktärperiod

(Larsson K, 2000)

FEV1 vid samma ansträngningsnivå (80-85% av HRmax)

Fitch. Specificity of Exercise in Exercise-induced Asthma. BMJ 1971;4:577

19

8,5

9

9,5

/sec

)

PEF under arbete

* *

6,5

7

7,5

8

Before Afterwarm-up

Afterintervaltraining

Aftercoolingdown

PE

FR

(L

/

Land group

Water group*: P<0.05 vs. Before


• erbjuda personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet

konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser

personer med FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde

Konditions- och styrketräning vid KOL

(prioritet 3)

• Erbjuda personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd

konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta

försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV1 <

80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3).

Rad K03.12 och K03.15

Träning vid KOL - hyperinflation i vila och vid aktivitet

FRC

FRC

Ökat flödesmotståndÖkat andningsarbete

20

Ventilatorisk begränsning - Ökat andningsarbete syns i tidigt skede

16 lindrig KOL

Minut-ventilation Andnings-

frekvens

58Guenette et al, ERJ, 2014

16 lindrig KOLFEV1 93% förv.

16 kontroller

Tidal-volym

Lung-volymer

Fysisk träning - Före träningsstart - KOL

Undersök fysisk kapacitet6-min gångtest, 30-meters gångtest, Sit-to-Standtest, (arbetsprov)

Andningsträning

Gånghjälpmedel

Vilka andra sjukdomar har patienten?

Optimera träningen med bronkdilaterandemedicin

ATS Statement. AJRCCM 2002;166:111, Andersson. Prim Care Respir J 2011;20:434,Jones. Thorax 2013;68:1015

Fysisk träning/aktivitet - Rekommendationer

• Premedicinering (om effekt)• Långsam uppvärmning • Instruera sluten läppandning• 2-5 ggr/vecka• Aerob fysisk aktivitet (Borg 4-6)• Använd gärna intervallträning • Muskelstärkande fysisk aktivitet • Flexibilitetsövningar• Näringstillskott för underviktiga• SpO2 bör ej understiga 88% under aktivitet• Använd gärna gånghjälpmedel för de som

behöver

FYSS 2015

21

Fysisk aktivitet/träning – Att ha kontroll på

Syrgasmättnad < 88%, intervallträning, lägre intensitet, styrketräning, extra oxygen

BMI < 22 (dietistkontakt) eller viktnedgång >10% (senaste 6 mån eller 5% senaste 3 mån)

> 30 (dietistkontakt)> 30 (dietistkontakt)

Blodtryck Obehandlat blodtryckDiastoliskt: > 110 mm HgSystoliskt: > 180 mm Hg

BröstsmärtaYrselIllamåendeArytmier

Avbryt träningen

Fysisk aktivitet/träning – Efter en exacerbation

Förflyttningar

Lätt styrketräning

Resa sig från stol

Korta gångsträckor

Trappgång

Tåhävningar

Cykling

Balansträning

Rörlighetsträning

Cykling

Träning med vikter (ffa för benen)

Stående utan stöd

Tandemstående

Daglig aktivitet

Borges. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(9):1638-45


• erbjuda nutritionsbehandling till personer med KOL

h tt BMI ä lä ä 22 ( i it t 3)

Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI

och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet 3).

Rad K03.06

22

Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI - varför?

Viktförlust och undernäring är vanligt vid KOL.

Undernäring är en riskfaktor som kan medföra ökad dödlighet, infektionsbenägenhet, ökat vårdbehov samt minskad muskelmassa och muskelfunktionminskad muskelmassa och muskelfunktion.

Nutritionsbehandling syftar till viktuppgång, ökat BMI, förbättrad kroppskonstitution samt ökad funktionell kapacitet.

Kroppssammansättning

Undervikt < 22 kg/m2

Fettfri massa Fettmassa

Förlust av fettfri massa vid viktnedgång

Mortalitet

Systemisk inflammation

Insulinkänslighet

Större mängd visceralt fett

Insulinkänslighet

Muskelmassa

Fall

Interventioner med kost och träning förbättrar KOL-patienterna

23

Träning med extra syrgas – varför?

Patienter med KOL som blir hypoxiska (syrgasmättnad <

88 procent) under ansträngning har svårare att delta i

fysisk träning.

Extra syretillförsel under träning kan bidra till att de kan

träna på en högre intensitet och under längre tid, vilket

skulle kunna förbättra fysisk kapacitet och livskvalitet.

Träning med extra syrgas – vilken effekt?

• viss ökning i submaximal fysisk kapacitet mätt med ett submaximalt cykeltest(begränsat vetenskapligt underlag).

• viss minskning av dyspné efter genomfört gång- ochviss minskning av dyspné efter genomfört gång och cykeltest

(begränsat vetenskapligt underlag).

• oförändrad fysisk kapacitet mätt som sex minuters gångsträcka och livskvalitet (begränsat vetenskapligt underlag).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

• erbjuda personer med stabil KOL, FEV1 < 50% av

Träning med syrgas

förväntat värde, som sjunker i syrgasmättnad vid fysisk

ansträngning, konditionsträning med extra

syrgastillförsel (FoU)

Rad K03.13

24

Motståndsandning – varför?Positive Expiratory Pressure, PEP

• Personer med KOL har problem med dyspné och kan ha

sekretproblemp

• Dyspné och sekretproblem kan påverka fysisk förmåga

och hälsorelaterad livskvalitet

Motståndsandning

• Förebygger att luftvägarna faller samman

• Ger en förlängd exspiration

• Minskar andningsfrekvens, dyspné och CO2-halt i blodet

• Förbättrar Vt och SaO2

• Ger djupare och långsammare andningsmönster underGer djupare och långsammare andningsmönster under aktivitet

(Bianchi, Chest 2004;125:459), (Spahija, Chest 2005;128:640)

Undvik diafragmaandning som kan öka andningsarbetet

(Gosselink, AJRCCM 1995;151:1136) (Dechman Phys Ther 2004;84:1189)

Instruktion avPEP för att förbättra ventilation

• Andas in djupt och blås långsamt ut luften via

munstycke/mask eller läppar tills andetaget är slut men

utan att pressa ut den sista luften Upprepa ca 10 ggrutan att pressa ut den sista luften. Upprepa ca 10 ggr.

Antal ggr/dag kan variera

• Under fysisk aktivitet samma teknik men använd sluten

läppandning

25

Instruktion PEP för att förbättra sekretmobilisering

• Andas in djupt och blås långsamt ut luften via

munstycke/mask eller läppar men spara luft i slutet av

andetaget, andas in igen och upprepa på samma sätt

10 ggr10 ggr

– ska upplevas som att man fyller upp lungorna med

luft

HUFFA DIREKT EFTER! (UTGÅNGSLÄGEN: MYCKET LUFT OCH LITEN LUFTMÄNGD)

KOL, FEV1< 80% av förväntat värde, dyspné och sekretproblem


• erbjuda personer med KOL vid exacerbation motstånd på

utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 2).utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 2).

• erbjuda personer med KOL i stabilt skede motstånd på

utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 5).

Rad K03.14 och K03.10

Inandningsmuskelträning – IMT- varför?

• Patienter med KOL kan ha svag inandningsmuskulatur

• Svag andningsmuskulatur påverkar fysisk förmåga och g g p y ginhalationsteknik

K03.09

26

IMT (inspirationsmuskelträning)

Bakgrund

Nedsatt andningsmuskelstyrka PCO2, SpO2, dyspné, gångsträcka

IMT-träningÖkad inspirationsmuskelstyrka Ökad inspirationsmuskeluthållighetÖkad inspirationsmuskeluthållighetÖkad funktionell arbetsförmåga (gångsträcka)Förbättrad livskvalitet

Patienter med inspirationsmuskelsvaghet, lågt PaO2, högt PaCO2 har bättre effekt på inspirationsmuskelstyrkan

.Gosselink. ERJ 2011

Inandningsmuskelträning

Hälso -och sjukvården bör erbjuda

inandningsmuskelträning till personer med KOL,

FEV1 < 80% av förväntat värde och svag

inandningsmuskulatur (FoU)

K03.09

Interprofessionell samverkan vid astma och KOL

Astma


Samsjuklighet

Inflammation


Abnormt gasutbyte

AstmaKOL

Inflammation

Sänkt livskvalitet

Oro/ångest


begränsning


Nedsatt fysisk kapacitet och

aktivitet

Dyspné

27

Interprofessionell samverkan vid astma / KOL

• Kan ske genom astma/KOL-mottagningar eller

rehabiliteringsprogram

• Den årliga vårdkostnaden per patient med tillgång

till astma/KOL-mottagning är nästan 20 000 kr lägre

än bland patienter utan tillgång till astma/KOL-

mottagning

Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL


• erbjuda personer med KOL vård med

interprofessionell samverkan (prioritet 3)interprofessionell samverkan (prioritet 3).

• erbjuda personer i alla åldrar med astma vård med

interprofessionell samverkan (prioritet 4).

Rad K03.01, A03.01

Vad innebär interprofessionell samverkan?

Gemensamma mål med vården där patientens behov är i centrum och där professionerna samverkar

Teamets olika kompetenser ska utnyttjas optimalt

HUR KAN DETTA SKE?

KOL-mottagning, oxygen-mottagning, KOL-ansvarig,

KOL-ssk, oxygen-ssk, KOL-utbildning, rehabilitering………

28

Interprofessionell samverkan

Läkemedelsbehandling Läkare, samtliga professioner

Stöd att sluta röka Samtliga professioner

Patientutbildning Samtliga professioner

Fysisk aktivitet/träningSekretmobilisering

Fysioterapeuter, samtliga professionerSekretmobilisering

Näringsproblematik Dietist, samtliga professioner

Exacerbationer Läkare, ssk, samtliga professioner

ADL-problematik Arbetsterapeut, samtliga professioner

Ångest, oro, depression Kurator/psykolog, samtliga professioner

Livskvalitet Samtliga professioner

Utbildning, stöd till egenvård, behandlingsplan


• erbjuda ungdomar och vuxna med astma patientutbildning

och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3)

• erbjuda utbildning för föräldrar till barn med astma (prioritet

3)

• erbjuda personer med astma en skriftlig behandlingsplan

(prioritet 3)

Rad, A03.05, A03.03, A03.07, A03.02

Patientutbildning, stöd till egenvård och behandlingsplan vid KOL


• erbjuda personer med KOL patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3)

• erbjuda personer med KOL en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3).

Rad K03.03, K03.02

29

Patientutbildning

Stöd till egenvård

Skriftlig behandlingsplan

Individuellt eller i grupp

Vad kan ingå?

ADL, energibesparande tekniker, exacerbationshantering,

ångest- och stresshantering, fysisk aktivitet/träning, kostråd,

läkemedelsbehandling, rökstopp, sjukdomslära

Disposition






Mätning av fysisk kapacitet vid KOL


• erbjuda mätning av fysisk kapacitet med sex

minuters gångtest till personer med KOL och g g

misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet.

Rekommendationen avser personer med stabil KOL

och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde

(prioritet 2).

Rad K04.09

30

Vad kan 6-minuters gångtest användas till?

Mäta funktionell fysisk kapacitet hos vuxna med kronisk lungsjukdom

Undersöka prognos Undersöka effekt av intervention

1 test räcker 2 tester bör göras

350 m350 m

Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014

Inlärningseffekt

Trots god reliabilitet så förbättras gångsträckan vid ett andra test.

Medelförbättringen är: 26,3 (24-29) m

50-87% av KOL-patienterna går längre vid andra testet


Inför testning - Testutrustning

• Stol

• Testprotokoll

• Borgskala (CR10)

X ---------------- 30 m ----------------- X

• Blodtrycksmätare

• Pulsoximeter

• Tidtagarur

• Testbana med längdmarkeringar, optimalt 30 m (eller mer)

• Tillgång till oxygen, bronkdilaterande medicin o telefon

• Riskplan


31

Dessa variabler ska mätas

• Hjärtfrekvens och SpO2 – mäts kontinuerligt under

testet med pulsoximeter. Lägsta SpO2 noteras

• Skattning av dyspné och bentrötthet med Borgs

skala (CR10) sker före och efter testet

• Blodtryck mäts före testet


Inför testning - Patientförberedelse

• Korttidsverkande bronkdilaterande medicinering kan tas innan testet och ska då anges i testprotokollet

• Vilka andra sjukdomar har patienten?

• Bekväma skor

• Ingen träning ≤ 2 timmar före testet

• Samma tid på dagen vid upprepade mätningarSamma tid på dagen vid upprepade mätningar

• Ingen uppvärmning, ingen kortversion av testet före

• Vid syrgasbehandling ska oxygen ges och med samma mängd under testet (kontinuerligt eller med demandventil)

• Ange om patienten själv bär oxygenutrustning eller ej

• Ange om patienten använder gånghjälpmedel och vilket hjälpmedel


Instruktioner innan testet

• Syftet med testet är gå så långt som möjligt på 6 minuter. Du

kommer gå mellan dessa markeringar så många gånger som

möjligt under 6 minuter

• Jag kommer att tala om när varje minut passerat och vid 6

minuter kommer jag att be dig stanna där du är.

Sex minuter är en lång tid så du kommer att bli ansträngd. Det är

tillåtet att sänka farten, att stanna och att vila vid behov, försök

börja gå igen så snart du kan.

• Kom ihåg att syftet är att gå SÅ LÅNGT SOM MÖJLIGT på 6

minuter, men spring eller jogga inte.

• Har du några frågor?


32

Instruktioner under testet

Efter 15 min sittande vila ställer sig patienten vid markeringen.

Start ”Du kan börja gå nu” (starta tidtagningen)

1 min ”Du jobbar på bra. Du har 5 min kvar ”

2 min ”Fortsätt på samma sätt. Du har 4 min kvar”

3 min ”Du jobbar på bra. Du har gått halvvägs”

4 min ”Fortsätt på samma sätt. Du har bara 2 min kvar”

5 min ”Du jobbar på bra. Du har bara 1 min kvar”

6 min ” Stanna där du är” (stoppa tidtagningen)

Om patienten stannar under testet, så ska du var 30 sek då SpO2 ≥ 85% säga: ”Börja gå igen när du känner att du kan göra det” ”

Skäl för att avbryta testet

• SpO2 < 80%Om SpO2 stiger till ≥ 85% under 6-min gångtest, kan patienten bli ombedd att börja gå igen.

• Bröstsmärta

D spné som är e trem• Dyspné som är extrem

• Kramp i benen

• Vacklande/stapplande gång

• Svettning

• Blek ansiktsfärgOm patienten uppvisar något av ovanstående: Sätt eller lägg patienten, mät blodtryck, puls, SpO2 och ev. läkarundersökning

Andfåddhet, bentrötthet

0 Ingen alls

0.5 Knappt kännbar

1 Mycket svag

2 Svag

3 Måttlig

Borgs CR 10 skala

CategoryRatioScale

4 Ganska stark

5 Stark

6

7 Mycket stark

8

9

10 Extremt stark

MaximalBorg G, 1992

33

Sit To Stand Test, STS

STS – antal upprepningar på 1 minut

Patienten sitter på en stol (46-48 cm hög stol med armstöd).

Knä och höfter i 90 graders vinkel och fötterna i golvet med axelbredds avstånd.

Patienten ska resa sig upp från stolen med händerna på armstödet till sträckt höftled och därefter sätta sig ner.

Puhan. ERJ 2013

Handstyrka - Jamar

Short Physical Performance Battery, SPPB-S

1. Balanstest 4 poäng

2. Gångtest 4 poäng

3. Uppresning från stol 4 poäng

Totalpoäng: 12 poäng ( = bra funktion)

Guralnik. Översättning Lillemor Lundin-Olsson

34

Strukturerad symtombedömning


• erbjuda ungdomar och vuxna med astma bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT (prioritet 2).

• erbjuda barn med astmabedömning av hälsostatus med frågeform läret C ACT (prioritet 2)frågeformuläret C-ACT (prioritet 2)

• erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT (prioritet 2).

• erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mMRC (prioritet 4).

Rader: A04.01, A04.02, K04.05, K04.06

Bedömning av hälsostatus

• Frågeformuläret Asthma Control Test, ACT till ungdomar och vuxna med astma

• Frågeformuläret Asthma Control Test for Children, C ACT till b d tC - ACT till barn med astma

• Frågeformuläret COPD Assessment Test, CAT till personer med KOL

ACTAsthma Control Test

Standardiserat och kvalitetssäkrat

Patienten skattar symtom och evpåverkan på dagligapåverkan på dagliga aktiviter senaste månaden

5 frågor >12 år, 7 frågor för barn 4-11 år

>19 betraktas astma väl kontrollerad

35

CAT - Chronic obstructive pulmonary disease assessments test• Standardiserat och

kvalitetssäkrat• Patienten skattar

sjukdomens påverkan påpåverkan på välbefinnande och dagliga aktiviteter

• 8 frågor (”som bäst beskriver hur du för närvarande mår”)

• Höga poäng visar förbättringsutrymme

mMRC - Medical Research Council Scale

0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke

1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke

2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder

3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten

4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig

Mahler. Chest 1988;93:580-6

Disposition






36

Uppföljning och återbesök vid astma hos barn o ungdomar

Tillstånd Frekvens Besökets innehållAstma med exacerbation Inom 6

veckor Bedömning av symtom, ACT

Anamnes om passiv rökning, exacerbationer, fysisk aktivitet samt frånvaro från förskola och skolaOkontrollerad astma

med underhålls-Minst 2 gånger

Uppföljning av skriftlig behandlingsplan

Undersökning av inhalationsteknik och mätning av längd och vikt

Spirometri (barn ≥ 6 år)

med underhållsbehandling

gånger per år

Kontrollerad astma med underhållsbehandling

1–2 gånger per år

Kontrollerad astma utan underhållsbehandling

Vid behov

Uppföljning och återbesök vid astma

Hälso- och sjukvården bör• erbjuda barn och ungdomar återbesök

- inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2)

- minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma medminst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2)

- 1-2 gånger per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2)

- vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 3)

Rader: A04.17, A04.15, A04.08, A04.11

Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna

Tillstånd Frekvens Besökets innehåll

Astma med exacerbation

Inom 6 veckor

Bedömning av symtom, ACT

Anamnes om rökstatus, exacerbationeroch fysisk aktivitet

Uppföljning av skriftlig behandlingsplan

Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt

Okontrollerad astma med underhålls-behandling

Minst 2 gånger per år

1 gång per år

Spirometri

37

Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna

Tillstånd Frekvens Besökets innehållKontrollerad astma med underhålls-behandling

1 gång per år

Bedömning av symtom, ACT Anamnes om rökstatus, exacerbationer och

fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning

av längd och viktMinst vart Spirometritredje år

Kontrollerad astma utan underhålls-behandling

Vid behov Bedömning av symtom, ACT Anamnes om rökstatus, exacerbationer och

fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning

av längd och viktMinst vart tredje år

Spirometri

Uppföljning och återbesök vid astma

Hälso- och sjukvården bör• erbjuda vuxna återbesök

- inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2)- minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2)- 1 gång per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 3)

id b h id k t ll d t t d håll b h dli- vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 4)

Hälso- och sjukvården bör• erbjuda vuxna med okontrollerad astma och underhållsbehandling

uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2)• Erbjuda vuxna med kontrollerad astma uppföljande

spirometriundersökning minst vart tredje år (prioritet 3)

Rader: A04.16, A04.13, A04.07, A04.10, A04.14, A04.09

Uppföljning och återbesök vid KOL

Tillstånd Frekvens Besökets innehåll

KOL med akutexacerbation

Inom 6 veckor

Bedömning av symtom, CAT

Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet

Uppföljning av skriftlig b h dli l

KOL med upprepadeexacerbationer

Minst 2 gånger per år

KOL med underhålls

1 gång per årbehandlingsplan

Undersökning av längd, vikt, inhalationsteknik och saturation

underhålls-behandlingKOL utan underhålls-behandling

Vid behov

KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde

1 gång per år i max 5 år

Spirometri för att identifiera personer med snabb årlig lungfunktionsförsämring (”rapid decliners”)

Rökare med KOL 1 gång per år Spirometri

38

Uppföljning och återbesök vid KOL

Hälso- och sjukvården bör• erbjuda personer med KOL återbesök

- inom 6 veckor vid akut exacerbation (prioritet 2)- minst 2 gånger per år vid upprepade exacerbationer (prioritet 2)- 1 gång per år vid underhållsbehandling (prioritet 3)- vid behov vid ingen underhållsbehandling (prioritet 3)

Hälso- och sjukvården bör• erbjuda personer med KOL som röker uppföljande

spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2)• erbjuda personer med KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat

normalvärde uppföljande spirometri årligen för att identifiera dem med snabb lungfunktionsförsämring, så kallade ”rapid decliners” (prioritet 2)

Rader: K04.16, K04.15, K04.12, K04.11, K04.13, K04.17

Konklusion

Personer med astma och KOL – kan och ska behandlas

Arbeta interprofessionellt

Erbjud patientutbildning

Gör en skriftlig behandlingsplan

Följ upp patienterna och mät symtom regelbundet

Erbjud alltid fysisk träning om patienten är inaktiv eller har

en låg fysisk kapacitet

Erbjud fysisk träning i direkt anslutning till en exacerbation

för patienter med KOL

Sammanfattning

Vad är de 3 viktigaste sakerna som du lärt dig idag?

Skriv ner 3 saker som du ska ändra i din kliniska vardag.

Fundera på minst ett test som du skulle vilja börja använda i din kliniska vardag.

39

Tack för uppmärksamheten!

Documents

Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv ... · • Gastroesofagal reflux • Kognitiv dysfunktion Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014. 5 Karakteristika vid KOL