Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv Disposition · • Gastroesofagal reflux • Kognitiv dysfunktion Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 KOL-patienter med

1

Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv

Margareta Emtner

Professor, leg sjukgymnast,

Uppsala Universitet

E-post:

[email protected]

Lund, 2017-03-22

Disposition

•Vad är utmärkande vid astma/KOL inklusive fysisk aktivitet

och kapacitet

•Effekter av rehabiliteringsinterventioner med fokus på fysisk

aktivitet och träning

•Behandling av astma/KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv

•Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet

•Uppföljning och återbesök

Bakgrund

• Astma och KOL är vanliga luftvägssjukdomar

• Idag lever 800 000 personer i Sverige med astma som

främst orsakas av luftvägsinfektioner, allergi, rökning och

dålig inomhusmiljö. Genetisk disposition.

• Mellan 400 000 och 700 000 personer lider av KOL där

rökning oftast är orsaken. Stort mörkertal och

förekomsten ökar

• Akuta försämringsperioder orsakar stort lidande och

stora vårdkostnader. Ökad risk för förtida död vid KOL.

forts. Bakgrund

• Samhällskostnaderna för astma är ca 8 miljarder kronor

per år

• Samhällskostnaderna för KOL är ca 14 miljarder kronor

per år

• Ca 20% av vuxna med astma eller KOL-diagnos har

båda sjukdomarna, astma-KOL-överlappning, asthma-

COPD overlap, ACO

• WHO – KOL - 3:e vanligaste sjukdomen 2030

Karakteristika vid astma och KOL

Astma

KOL

Luftvägs-

obstruktionExacerbationer

Samsjuklighet

Inflammation

Sänkt

livskvalitet

Oro/ångest

Nedsatt

nutritionsstatus Kardiovaskulär

begränsning

Skelettmuskel-

dysfunktion

Nedsatt fysisk

kapacitet och

aktivitet

Dyspné

Ventilatorisk och

mekanisk begränsning

Abnormt

gasutbyte

Definition av astma

• En kronisk inflammatorisk

luftvägssjukdom

• Inflammationen är förenad med

hyperreaktivitet

• Luftvägsobstruktionen är reversibel

antingen spontant eller med farmaka

2

BHR - Bronkiell hyperreaktivitet

Ospecifika stimuli Specifika stimuli – allergen

Ansträngningsutlöst bronkobstruktion, EIB

0 10 20 30 40 50

Arb

ets

pe

rio

d

TID (min)

100

80

60

40

20

% PEF

el FEV1

Bronkdilatation

under arbete

Fall i PEF (15 %) el FEV1 (10 %)

Definition av KOL

KOL - inflammatorisk luftrörssjukdom.

Kronisk luftvägsobstruktion, FEV1/FVC-kvot < 0,7 vid spirometri.

Lungfunktionsnedsättningen - irreversibel

Sjukdomens progression, årlig försämring av FEV1, varierar stort.

KOL - möjlig att förebygga och kan även behandlas med gynnsam

effekt hos många patienter.

Extrapulmonella manifestationer är vanliga - samsjuklighet

Destruktion av elastiska

komponenter i luftvägarna

Minskad yta för gasutbyte

Obstruktivitet

Andningssvikt

KOL

25% av rökarna > 60 år

50% av rökarna > 75 år

30-50% är identifierade

inom vården

KOL – ovanligt för 40 års

ålder

Spirometrisk gradering av KOL

Grad Lungfunktion

1 FEV1 ≥ 80%

2 50% ≤ FEV1 < 80 %

3 30% ≤ FEV1 < 50 %

4 FEV1 < 30% 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

30 40 50 60 70

Ej KOL

KOL

Rökstopp

(GOLD, 2014)

3

Miravittles. Respir Research 2014

Vanligaste symtomen Kombinerad undersökning vid KOL

C D

A B

Symtom

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

Risk

exacerba-

tioner

Risk

Luftvägs-

obstruktion

4

3

2

1

≥ 2

1

0

Karakteristika vid KOL

KOL

Luftvägs-


Samsjuklighet

Inflammation

Sänkt livskvalitet

Oro/ångest

Nedsatt


begränsning

Skelettmuskel-

dysfunktion

Nedsatt fysisk

kapacitet och aktivitet

Dyspné

Ventilatorisk och


Abnormt

gasutbyte

Samsjuklighet vid KOL

• Kardiovaskulär sjukdom (hypertension, koronarinsufficiens,

hjärtsvikt, arytmier)

• Metabola tillstånd (hyperlipedemi, diabetes, osteoporos, osteoartrit)

• Skelettmuskeldysfunktion

• Ångest, depression

• Anemi

• Infektioner

• Lungcancer

• Sömnapné

• Njurinsufficiens

• Sväljinsufficiens

• Gastroesofagal reflux

• Kognitiv dysfunktion

Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014

KOL-patienter med komorbiditet har en låg fysisk


KOL +

komorbiditet

KOL Friska

kontroller

Antal steg/dag 1841 6632 10619

6MWD, meter 189 428 564

mMRC 3,2 1,5 0,2

FEV1% förv 51 54 87

McNamara. Respirology 2014;19:866

Karakteristika vid KOL

KOL

Luftvägs-


Samsjuklighet

Inflammation

Sänkt livskvalitet

Oro/ångest

Nedsatt


begränsning

Skelettmuskel-

dysfunktion

Nedsatt fysisk


Dyspné

Ventilatorisk och


Abnormt

gasutbyte

4

Vad händer vid en exacerbation?

• Akut minskad lungfunktion

• Signifikant minskad skelettmuskelstyrka

– Systemisk inflammation

– Negativ nutritionsbalans

– Administration av korticosteroider

• 10 % minskad muskelstyrka under 8 dagars

sjukhusvistelse

• Inaktivitet; endast begränsad tid med viktbärande

aktiviteter

Borges Arch Phys Med Rehabil, 2014, Spruit ERJ, 2003, Pitta AJRCCM, 2006

Exacerbationer – behöver minskas

Fysisk aktivitet vid exacerbation

Pitta, Chest 2006;129:536 Burtin, Eur Respir J, 2011

Jerninger. Respiratory Medicine 2013

Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma Aerob fysisk kapacitet vs mortalitet – allmän population

Laukkanen. Arch Inten Med 2001;161:825N=1294 men

VO2 < 27,6 ml/kg

VO2 = 27,6-32,2 ml/kg

VO2 = 32,3-37,1 ml/kg

VO2 > 37,1 ml/kg

5

Lägre fysisk aktivitetsnivå hos kroniskt sjuka

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

KOL RA DM Healthy

Låg aktivitet

Arne. SJPHC, 2009

Fysisk aktivitet vid olika GOLD-stadier

Troosters, Resp Med, 2010

N=100

KOL – fysisk aktivitet vs mortalitet

Waschki. Chest 2011

Fysisk aktivitet minskar risken för mortalitet

Gimeno-Santos et al. Thorax 2014

Fysisk aktivitet minskar risken för exacerbationer

Gimeno-Santos et al. Thorax 2014

Oga. AJRCCM 2003;167:544-9

Fysisk kapacitet vs mortalitet – KOL-population

6

Spruit. JAMDA 2012

6MWD – prognostisk för mortalitet och sjukhusinläggning Riskfaktorer – fysisk kapacitet och sjukdom

Myers N Engl J Med 2002;346:793N=6 213 men

Disposition


och kapacitet

•Effekter av rehabiliteringsinterventioner med fokus på

fysisk aktivitet och träning



•Uppföljning och återbesökChandratilleke. Cochrane review. 2012

Astma - VO2 förbättras efter en träningsperiod

Chandratilleke. Cochrane review. 2012

Astma - FEV1 är oförändrad efter en träningsperiod KOL - Effekt av fysisk träning i stabil fas

Livskvalitet

CRQ (MCID=0,5) Dyspné 0,79 (CI 0,56 till1,03)

Fatigue 0,68 (CI 0,45 till 0,92)

Känslomässig fkn 0,56 (CI 0,34 till 0,78)

”Mastery” 0,71 (CI 0,47 till 0,95)

SGRQ (MCID=-4) Total score -6,89 (CI -9,26 till -4,52)

Maximal fysisk

kapacitet (MCID = 4 W)

6,77 (CI 1,89 till 11,65)

Funktionell fysisk

kapacitet (MCID = 30 m)

6 min gångtest 43,93 (CI 32,64 till 55,21)

McCarthy, Pulmonary rehabilitation in COPD. Cochrane review, 2015

65 RCT, 3 822 deltagare, 12 v träning (4-52 v)

7

Fysisk träning efter exacerbation, 6-min gångsträcka

Puhan. Cochrane Review, 2016

Favours control Favours rehab

Påverkan

-10.44 (-16.11,-4.76)

Symtom

-2.45 (-7.33,2.42)

Aktivitet

-8.23 (.12.88,-3.57)

Fysisk träning efter exacerbation, livskvalitet

Favours rehab Favours control


SGRQ total score

Sjukhusinläggningar Mortalitet


Fysisk träning efter exacerbation

Favours rehab Favours control Favours rehab Favours control

OR=0.28

Rehab

Additativ effekt av bronkdilaterare vid rehabilitering

(Casaburi. Chest, 2005)

Disposition


och kapacitet

•Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning

•Behandling av astma/KOL ur ett fysioterapeutiskt

perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och

utbildning/egenvård



Behandlingsmål vid astma och KOL

Astma KOL

Uppnå symtomkontroll och förebygga

försämringsperioder

Förhindra progress av sjukdomen

Inga begränsningar i dagliga

aktiviteter

Reducera symtomen

Normal eller nästan normal

lungfunktion

Förhindra och behandla

exacerbationer

Inga biverkningar av mediciner Förbättra ansträngningstoleransen

Inga försämringsperioder Förbättra livskvaliteten

Kontrollerad, delvis kontrollerad och

okontrollerad sjukdom

Minska mortaliteten

GINA (Global Initiative for Asthma) GOLD (Global Obstructive Lung Disease)

8

Trots behandlingsmålen…

• Färre än hälften av barn med astma

uppnår astmakontroll

• Färre än hälften av vuxna med astma

uppnår astmakontroll

• Stort mörkertal, KOL-diagnos sent

• Brister i omhändertagandet

Vilka ska erbjudas fysioterapeutisk behandling?

Astma

De som ej uppfyller målen

De som återkommer och

belastar sjukvården

De som är okunniga om sin

sjukdom

De som har en låg fysisk

kapacitet och aktivitetsnivå

De som har ansträngnings-

utlösta andningsbesvär

KOL

Alla patienter

Diagnostik vid misstänkt astma

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och mätning av dygnsvariation

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till vuxna och barn som är 6 år eller äldre med misstänkt astma (prioritet 1).

Hälso- och sjukvården kan

• erbjuda mätning av dygnsvariabilitet i diagnostiskt syfte (FEV1 eller PEF-mätning) till personer med misstänkt astma (prioritet 6)

Rad D00.04, D00.03

Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare

vid akut exacerbation, astma


- erbjuda bronkdilaterande

läkemedelsadministrering med spray och

spacer vid akut exacerbation till barn och

vuxna med astma (prioritet 2).

Hälso- och sjukvården kan

- erbjuda bronkdilaterande

läkemedelsadministrering med nebulisator vid

akut exacerbation till barn och vuxna med

astma (prioritet 5).

Rad A01.21 och A01.20

Diagnostik vid misstänkt KOL hos rökare och före

detta rökare

FEV1/FEV6-mätning för att identifiera personer

till vidare utredning (screening)


• erbjuda FEV1/FEV6-mätning som inledande

obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL

och som röker eller har rökt (prioritet 2).

Rad D00.19

Diagnostik vid misstänkt KOL


• erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV1/FVC

efter bronkdilaterande behandling till personer med

misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

• erbjuda dynamisk spirometri med mätning av

FEV1/VCmax efter bronkdilaterande behandling till

personer med misstänkt KOL och som röker eller har

rökt (prioritet 10).

Rad D00.21 och D00.20

9

Diagnos, behandling och prevention vid KOL

Spirometri – nödvändig för diagnossättning

Undersökning ska omfatta:

•Symtombedömning (CAT, mMRC)

•Gradering av spirometri (Grad 1-4)

•Exacerbationer senaste året (antal)

•Komorbiditeter (kardiovaskulär, osteoporos, depression,

lungcancer, metabola syndromet, diabetes……

Vestbo. GOLD Executive Summary. AJRCCM 2013

Diagnos, behandling och prevention vid KOL

C D

A B

Symtom

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

Risk

exacerba-

tioner

Risk

Luftvägs-

obstruktion

4

3

2

1

≥ 2

1

0

Rökstopp vid astma och KOL


- erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som

röker (prioritet 1)

- erbjuda stöd att sluta röka till föräldrar som har barn med

med astma som (prioritet 2)

- erbjuda stöd att sluta röka till personer med KOL som

röker (prioritet 1)

Rad A03.08a, A03.08b och K03.05 Adapted from Fletcher & Peto 1977

FEV1 (% of value at age 25 y)

Stopped at 45

Age (y)

25 50 75

0

25

50

75

100 Never smoked or not

susceptible to smoking

Smoked regularly and

susceptible to its effects

DISABILITY

DEATH

Stopped at 65

Rökningens effekt på lungfunktion

Stillasittande

Fysisk aktivitet

Hälsobefrämjande

fysisk aktivitet

HEPA

Fysisk träning

Intensitet Duration Frekvens

Förhållandet mellan träning, aktivitet och sittande Fysioterapi vid astma

Bruurs. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: A systematic

Review. Respir Med 2013;107:483

Andningsträning Förbättrad livskvalitet

Minskade symtom

Minskad oro och ångest

Lägre andningsfrekvens

Lägre medicinering

Oförändrad lungfunktion

Inspirationsmuskelträning Osäkra resultat

Fysisk träning Förbättrad livskvalitet

Minskade symtom

Förbättrad fysisk kapacitet

Oförändrad lungfunktion

10

Träningsråd vid astma


• erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma

specifika träningsråd för att minska

ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4).

Rad, A03.12

Fysisk aktivitet/träning - Astma

Träning – vid låg grad av obstruktivitet

Ansträngningsutlösta andningsbesvär

Premedicinering

Uppvärmning – intervaller eller lång och stegrad

Värmeväxlare

Refraktärperiod

Träningstyp

Träningsmiljö

Uppvärmning minskar EIB

Stickland. MSSE 2012;44 (3);383

Värmeväxlare – minskar EIB

Lungplus 1

Lungplus sport

Lungplus junior

Jonasport värmemask

Refraktärperiod – minskar EIB

(Larsson K, 2000)Fitch. Specificity of Exercise in Exercise-induced Asthma. BMJ 1971;4:577

FEV1 vid samma ansträngningsnivå (80-85% av HRmax)

11

Träningsrekommendationer

Aerob fysisk aktivitet gärna i intervaller

Muskelstärkande fysisk

aktivitet

ffa ben-, arm-, skulder-, bål-,

skulder- och

bäckenbottenmuskulatur

Rörlighetsträning ffa nack-, skulder-,

bröstkorg- lår- och

vadmuskulatur

Avspänningsträning

Andningsteknikträning vid dysfunktionellt andnings-

mönster, slemmobilisering

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

Before After

warm-up

After

interval

training

After

cooling

down

PE

FR

(L

/sec)

Land group

Water group

PEF under arbete – pedogogiskt verktyg

* *

*: P<0.05 vs. Before


• erbjuda personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet

konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser

personer med FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde

(prioritet 3)

• Erbjuda personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd

konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta

försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV1 <

80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3).

Konditions- och styrketräning vid KOL

Rad K03.12 och K03.15

Träning vid KOL - hyperinflation i vila och vid aktivitet

FRC

FRC

Ökat flödesmotstånd

Ökat andningsarbete

Ventilatorisk begränsning - Ökat andningsarbete

syns i tidigt skede

65

Guenette et al, ERJ, 2014

16 lindrig KOL

FEV1 93% förv.

16 kontroller

Minut-

ventilation

Tidal-

volym

Andnings-

frekvens

Lung-

volymer

Fysisk träning - Före träningsstart - KOL

Undersök fysisk kapacitet6-min gångtest, Sit-to-Stand test, (arbetsprov)

Andningsträning

Gånghjälpmedel

Vilka andra sjukdomar har patienten?

Optimera träningen med bronkdilaterande

medicin

ATS Statement. AJRCCM 2002;166:111, Andersson. Prim Care Respir J 2011;20:434,

Jones. Thorax 2013;68:1015

12

Fysisk träning/aktivitet - Rekommendationer

• Premedicinering (om effekt)

• Långsam uppvärmning

• Instruera sluten läppandning

• 2-5 ggr/vecka

• Aerob fysisk aktivitet (Borg 4-6)

• Använd gärna intervallträning

• Muskelstärkande fysisk aktivitet

• Flexibilitetsövningar

• Näringstillskott för underviktiga

• SpO2 bör ej understiga 88% under aktivitet

• Använd gärna gånghjälpmedel för de som behöver

FYSS 2015/2017

Fysisk aktivitet/träning – Att ha kontroll på

Syrgasmättnad < 88%, intervallträning, lägre intensitet,

styrketräning, extra oxygen

BMI < 22 (dietistkontakt) eller viktnedgång >10%

(senaste 6 mån eller 5% senaste 3 mån)

> 30 (dietistkontakt)

Blodtryck Obehandlat blodtryck

Diastoliskt: > 110 mm Hg

Systoliskt: > 180 mm Hg

Bröstsmärta

Yrsel

Illamående

Arytmier

Avbryt träningen

Fysisk aktivitet/träning – Efter en exacerbation

Förflyttningar

Lätt styrketräning

Balansträning

Rörlighetsträning

Resa sig från stol

Korta gångsträckor

Trappgång

Tåhävningar

Cykling

Träning med vikter (ffa för benen)

Stående utan stöd

Tandemstående

Daglig aktivitet

Borges. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(9):1638-45


• erbjuda nutritionsbehandling till personer med KOL

och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet 3).

Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI

Rad K03.06

Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI - varför?

Viktförlust och undernäring är vanligt vid KOL.

Undernäring är en riskfaktor som kan medföra ökad

dödlighet, infektionsbenägenhet, ökat vårdbehov samt

minskad muskelmassa och muskelfunktion.

Nutritionsbehandling syftar till viktuppgång, ökat BMI,

förbättrad kroppskonstitution samt ökad funktionell

kapacitet.

Kroppssammansättning

Undervikt BMI < 22 kg/m2

Fettfri massa Fettmassa

Förlust av fettfri massa vid viktnedgång

Större mängd visceralt fett

Mortalitet

Systemisk inflammation

Insulinkänslighet

Muskelmassa

Fall

Interventioner med kost och träning förbättrar KOL-patienterna

13

Träning med extra syrgas – varför?

Patienter med KOL som blir hypoxiska (syrgasmättnad <

88 procent) under ansträngning har svårare att delta i

fysisk träning.

Extra syretillförsel under träning kan bidra till att de kan

träna på en högre intensitet och under längre tid, vilket

skulle kunna förbättra fysisk kapacitet och livskvalitet.

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

• erbjuda personer med stabil KOL, FEV1 < 50% av

förväntat värde, som sjunker i syrgasmättnad vid fysisk

ansträngning, konditionsträning med extra

syrgastillförsel (FoU)

Träning med syrgas

Rad K03.13

Diskussion – Minskad inaktivitet/Ökad aktivitet

• Hur stimulerar du KOL-patienter till aktivitet?

• Vad kan det finnas för alternativ till det du

erbjuder?

• Vad skulle du kunna förbättra?

Motståndsandning – varför?Positive Expiratory Pressure, PEP

• Personer med KOL har problem med dyspné och kan ha

sekretproblem

• Dyspné och sekretproblem kan påverka fysisk förmåga

och hälsorelaterad livskvalitet

Motståndsandning

• Förebygger att luftvägarna faller samman

• Ger en förlängd exspiration

• Minskar andningsfrekvens, dyspné och CO2-halt i blodet

• Förbättrar Vt och SaO2

• Ger djupare och långsammare andningsmönster under

aktivitet

(Bianchi, Chest 2004;125:459), (Spahija, Chest 2005;128:640)

https://www.google.se/imgres?imgurl=http://www.naringsbloggen.se/innovation/files/2012/11/Innovativa_manniskor_940-461x196.jpg&imgrefurl=http://www.naringsbloggen.se/innovation/innovationsstrategi/bloggstafett-bord-13-i-en-fri-diskussion-om-innovation/&docid=FqPkpByNZkCJyM&tbnid=k8S-zhyd7kLe1M:&w=461&h=196&ved=0CAIQxiBqFQoTCOaJxY-RrsgCFUJdLAodYRgA9w&iact=c&ictx=1


14

Instruktion av

PEP för att förbättra ventilation

• Andas in djupt och blås långsamt ut luften via

munstycke/mask eller läppar tills andetaget är slut men

utan att pressa ut den sista luften. Upprepa ca 10 ggr.

Antal ggr/dag kan variera

• Under fysisk aktivitet samma teknik men använd sluten

läppandning

Instruktion PEP för att förbättra sekretmobilisering

• Andas in djupt och blås långsamt ut luften via

munstycke/mask eller läppar men spara luft i slutet av

andetaget, andas in igen och upprepa på samma sätt

10 ggr

– ska upplevas som att man fyller upp lungorna med

luft

HUFFA DIREKT EFTER! (UTGÅNGSLÄGEN: MYCKET

LUFT OCH LITEN LUFTMÄNGD)

KOL, FEV1< 80% av förväntat värde,

dyspné och sekretproblem


• erbjuda personer med KOL vid exacerbation motstånd på

utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 2).

• erbjuda personer med KOL i stabilt skede motstånd på

utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 5).

Rad K03.14 och K03.10

Inandningsmuskelträning – IMT- varför?

• Patienter med KOL kan ha svag inandningsmuskulatur

• Svag andningsmuskulatur påverkar fysisk förmåga och

inhalationsteknik

K03.09

IMT (inspirationsmuskelträning)

Bakgrund

Nedsatt andningsmuskelstyrka PCO2, SpO2, dyspné, gångsträcka

IMT-träningÖkad inspirationsmuskelstyrka

Ökad inspirationsmuskeluthållighet

Ökad funktionell arbetsförmåga (gångsträcka)

Förbättrad livskvalitet

Patienter med inspirationsmuskelsvaghet, lågt PaO2, högt PaCO2 har bättre

effekt på inspirationsmuskelstyrkan

.

Gosselink. ERJ 2011

Inandningsmuskelträning

Hälso -och sjukvården bör erbjuda

inandningsmuskelträning till personer med KOL,

FEV1 < 80% av förväntat värde och svag

inandningsmuskulatur (FoU)

K03.09

15

Interprofessionell samverkan vid astma och KOL

Astma

KOL

Luftvägs-


Samsjuklighet

Inflammation

Sänkt

livskvalitet

Oro/ångest

Nedsatt


begränsning

Skelettmuskel-

dysfunktion

Nedsatt fysisk

kapacitet och

aktivitet

Dyspné

Ventilatorisk och


Abnormt

gasutbyte

Interprofessionell samverkan vid astma / KOL

• Kan ske genom astma/KOL-mottagningar eller

rehabiliteringsprogram

• Den årliga vårdkostnaden per patient med tillgång

till astma/KOL-mottagning är nästan 20 000 kr lägre

än bland patienter utan tillgång till astma/KOL-

mottagning

Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL


• erbjuda personer med KOL vård med

interprofessionell samverkan (prioritet 3).

• erbjuda personer i alla åldrar med astma vård med

interprofessionell samverkan (prioritet 4).

Rad K03.01, A03.01

Vad innebär interprofessionell samverkan?

Gemensamma mål med vården där patientens behov är

i centrum och där professionerna samverkar

Teamets olika kompetenser ska utnyttjas optimalt

HUR KAN DETTA SKE?

KOL-mottagning, oxygen-mottagning, KOL-ansvarig,

KOL-ssk, oxygen-ssk, KOL-utbildning, rehabilitering………

Interprofessionell samverkan

Läkemedelsbehandling Läkare, samtliga professioner

Stöd att sluta röka Samtliga professioner

Patientutbildning Samtliga professioner

Fysisk aktivitet/träning

Sekretmobilisering

Fysioterapeuter, samtliga professioner

Näringsproblematik Dietist, samtliga professioner

Exacerbationer Läkare, ssk, samtliga professioner

ADL-problematik Arbetsterapeut, samtliga professioner

Ångest, oro, depression Kurator/psykolog, samtliga

professioner

Livskvalitet Samtliga professioner

Diskussion – Interprofessionell samverkan

• Hur skulle du vilja utveckla interprofessionell

samverkan på din arbetsplats?



16

Patientutbildning

” En planerad process av aktiviteter för att möjliggöra för

människor som har upplevt sjukdom eller som söker

sjukvården, för att förbättra kunskapen, för att förvärva

färdigheter och att främja frivillig anpassning av

beteenden för att återställa, upprätthålla och förbättra

hälsan”

Utbildning, stöd till egenvård, behandlingsplan, astma


• erbjuda ungdomar och vuxna med astma patientutbildning

och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3)

• erbjuda utbildning för föräldrar till barn med astma (prioritet

3)

• erbjuda personer med astma en skriftlig behandlingsplan

(prioritet 3)

Rad, A03.05, A03.03, A03.07, A03.02

Patientutbildning, stöd till egenvård och behandlingsplan

vid KOL


• erbjuda personer med KOL patientutbildning och stöd

till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3)

• erbjuda personer med KOL en skriftlig

behandlingsplan (prioritet 3).

Rad K03.03, K03.02

Patientutbildning – hur och vad ska ingå?

Stöd till egenvård

Skriftlig behandlingsplan

Individuellt eller i grupp

Vad kan ingå?

ADL, energibesparande tekniker, exacerbationshantering,

ångest- och stresshantering, fysisk aktivitet/träning,

kostråd, läkemedelsbehandling, rökstopp, sjukdomslära

Skriftlig behandlingsplan

17

18

Disposition


och kapacitet



inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård



Mätning av fysisk kapacitet vid KOL


• erbjuda mätning av fysisk kapacitet med sex

minuters gångtest till personer med KOL och

misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet.

Rekommendationen avser personer med stabil KOL

och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde

(prioritet 2).

Rad K04.09

Vad kan 6-minuters gångtest användas till?

Undersöka prognos Undersöka effekt av intervention

Mäta funktionell fysisk kapacitet hos

vuxna med kronisk lungsjukdom

1 test räcker 2 tester bör göras

350 m

Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014

Inlärningseffekt

Trots god reliabilitet så förbättras gångsträckan vid ett

andra test.

Medelförbättringen är: 26,3 (24-29) m

50-87% av KOL-patienterna går längre vid andra testet


19

Inför testning - Testutrustning

• Stol

• Testprotokoll

• Borgskala (CR10)

• Blodtrycksmätare

• Pulsoximeter

• Tidtagarur

• Testbana med längdmarkeringar, optimalt 30 m (eller

mer)

• Bronkdilaterande medicin o telefon, om möjligt oxygen

• Riskplan

X ---------------- 29 m ----------------- X


Dessa variabler ska mätas

• Blodtryck mäts före testet (>180/110 – ej test)

• Hjärtfrekvens och SpO2 – mäts kontinuerligt under

testet med pulsoximeter. Lägsta SpO2 noteras

• Skattning av dyspné och bentrötthet med Borgs

skala (CR10) sker före och efter testet


Inför testning - Patientförberedelse

• Korttidsverkande bronkdilaterande medicinering kan tas innan testet

och ska då anges i testprotokollet

• Vilka andra sjukdomar har patienten?

• Bekväma skor

• Ingen träning ≤ 2 timmar före testet

• Samma tid på dagen vid upprepade mätningar

• Ingen uppvärmning, ingen kortversion av testet före

• Vid syrgasbehandling ska oxygen ges och med samma mängd under

testet (kontinuerligt eller med demandventil)

• Ange om patienten själv bär oxygenutrustning eller ej

• Ange om patienten använder gånghjälpmedel och vilket hjälpmedel


Instruktioner innan testet

• Syftet med testet är gå så långt som möjligt på 6 minuter. Du kommer

gå mellan dessa markeringar så många gånger som möjligt under 6

minuter

• Jag kommer att tala om när varje minut passerat och vid 6 minuter

kommer jag att be dig stanna där du är.

Sex minuter är en lång tid så du kommer att bli ansträngd. Det är

tillåtet att sänka farten, att stanna och att vila vid behov, försök börja

gå igen så snart du kan.

• Kom ihåg att syftet är att gå SÅ LÅNGT SOM MÖJLIGT på 6 minuter,

men spring eller jogga inte.

• Har du några frågor?


Instruktioner under testet

Efter 15 min sittande vila ställer sig patienten vid markeringen.

Start ”Du kan börja gå nu” (starta tidtagningen)

1 min ”Du jobbar på bra. Du har 5 min kvar ”

2 min ”Fortsätt på samma sätt. Du har 4 min kvar”

3 min ”Du jobbar på bra. Du har gått halvvägs”

4 min ”Fortsätt på samma sätt. Du har bara 2 min kvar”

5 min ”Du jobbar på bra. Du har bara 1 min kvar”

6 min ” Stanna där du är” (stoppa tidtagningen)

Om patienten stannar under testet, så ska du var 30 sek då SpO2 ≥ 85%

säga: ”Börja gå igen när du känner att du kan göra

det”

Skäl för att avbryta testet

• SpO2 < 80%

Om SpO2 stiger till ≥ 85% under 6-min gångtest, kan

patienten bli ombedd att börja gå igen.

• Bröstsmärta

• Dyspné som är extrem

• Kramp i benen

• Vacklande/stapplande gång

• Svettning

• Blek ansiktsfärg

Om patienten uppvisar något av ovanstående: Sätt eller lägg

patienten, mät blodtryck, puls, SpO2 och ev. läkarundersökning

20

Andfåddhet, bentrötthet

0 Ingen alls

0.5 Knappt kännbar

1 Mycket svag

2 Svag

3 Måttlig

4 Ganska stark

5 Stark

6

7 Mycket stark

8

9

10 Extremt stark

● MaximalBorg G, 1992

Borgs

CR 10 skala

Category

Ratio

Scale

1 min Sit-To-Stand test (STS)

Puhan et al. ERJ 2013;42:956-963

Instruktioner- Res dig upp och sätta dig så många gånger som möjligt under en minut. -

- Blir du trött får du vila och sedan fortsätta igen.

- Färdiga, starta (tidtagningen börjar)

- När 15 sekunder återstår säg: ”- Du har 15 sek kvar innan testet är klart”.

- Stanna tidtagaruret efter 1 minut.

- Antal uppresningar på en minut

- Patienten sitter på en stol (46-48 cm hög)

- Knä och höfter i 90 graders vinkel

-Patienten ska resa sig upp från stolen till sträckt höftled

och därefter sätta sig ner

- Endast kompletta uppresningar räknas (upp och ner)

- Innan testet startar får patienten prova övningen 1-2

gånger

1 min Sit-to-stand (STS) test vs 2-års mortalitet

Puhan et al. ERJ 2013;42:956-963

Referensvärden för 1 min STS (refer Strassman) Handstyrka - Jamar

https://www.google.se/imgres?imgurl=http://lifelongexercise.com/pics/Sit-to-Stand-Start.gif&imgrefurl=http://www.gcastd.org/605709-sit-to-stand-quick-shopping&docid=cNMeJhWiKmVQMM&tbnid=RK0fvFYe9I34gM:&vet=1&w=743&h=1023&bih=599&biw=1366&ved=0ahUKEwiVgejW6tzRAhWGXBQKHbfBCY4QMwgmKAowCg&iact=c&ictx=1

https://www.google.se/imgres?imgurl=http://lifelongexercise.com/pics/Sit-to-Stand-Start.gif&imgrefurl=http://www.gcastd.org/605709-sit-to-stand-quick-shopping&docid=cNMeJhWiKmVQMM&tbnid=RK0fvFYe9I34gM:&vet=1&w=743&h=1023&bih=599&biw=1366&ved=0ahUKEwiVgejW6tzRAhWGXBQKHbfBCY4QMwgmKAowCg&iact=c&ictx=1

21

Van Gestel. PlosOne 2012;7 (11)

Varför 6MWT?

6MWT Handstyrka 1 min STS test

FEV1 % förv = 43 5272 steg/dag

R=0,69, p<0,001 R=0,21, p=0,19 R=0,51, p=0,001

384 meter 37,3 kg 20 uppresningar

Antal steg per dag

Strukturerad symtombedömning


• erbjuda ungdomar och vuxna med astma bedömning av

hälsostatus med frågeformuläret ACT (prioritet 2).

• erbjuda barn med astmabedömning av hälsostatus med

frågeformuläret C-ACT (prioritet 2)

• erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus

med frågeformuläret CAT (prioritet 2).

• erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus

med frågeformuläret mMRC (prioritet 4).

Rader: A04.01, A04.02, K04.05, K04.06

ACT

Asthma Control Test

Standardiserat och

kvalitetssäkrat

Patienten skattar

symtom och ev

påverkan på dagliga

aktiviter senaste

månaden

5 frågor >12 år, 7

frågor för barn 4-11

år

>19 betraktas astma

väl kontrollerad

CAT – COPD Assessment

Test

• Standardiserat och kvalitetssäkrat

• Patienten skattar sjukdomens påverkan på välbefinnande och dagliga aktiviteter

• 8 frågor (”som bäst beskriver hur du för närvarande mår”)

• Höga poäng visar förbättringsutrymme

22

CAT kan användas var 2-3 månad för att följa

patientens symtom och upptäcka förändringar.

En skillnad/förändring på 2 eller mer är en klinisk

förändring för patienten.

CAT bör inte sjunka mer än 1 steg under ett år. Om

skillnaden är större så bör man undersöka följsamhet till

medicinering, exacerbationsfrekvens. Ev remiss till

specialist.

mMRC - Medical Research Council Scale

0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig

rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller

går i uppförsbacke

1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad

eller går i uppförsbacke

2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma

takt som en annan i min ålder

3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att

jag måste stanna upp trots att jag själv

bestämmer takten

4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på

migMahler. Chest 1988;93:580-6

CAT eller mMRC-skalan?

Mäter de samma sak?

Känsliga för förändringar?

Bedömning av KOL – grad?

C D

A B

Symtom

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

Risk

exacerba-

tioner

Risk

Luftvägs-

obstruktion

4

3

2

1

≥ 2

1

0

På individnivå

•Svårighetsgradering och prognos

•Grundval för behandling

•Utvärdering av behandling

•Systematik och stryktur för likvärdig vård

Vad kan man använda CAT till? Disposition


och kapacitet



inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård



23

Uppföljning och återbesök vid astma hos barn o ungdomar

Tillstånd Frekvens Besökets innehåll

Astma med exacerbation Inom 6

veckor

Bedömning av symtom, ACT

Anamnes om passiv rökning,

exacerbationer, fysisk aktivitet samt

frånvaro från förskola och skola

Uppföljning av skriftlig

behandlingsplan

Undersökning av inhalationsteknik

och mätning av längd och vikt

Spirometri (barn ≥ 6 år)

Okontrollerad astma

med underhålls-

behandling

Minst 2

gånger

per år

Kontrollerad astma med

underhållsbehandling

1–2

gånger

per år

Kontrollerad astma utan

underhållsbehandling

Vid behov

Uppföljning och återbesök vid astma


• erbjuda barn och ungdomar återbesök

- inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2)

- minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2)

- 1-2 gånger per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2)

- vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 3)

Rader: A04.17, A04.15, A04.08, A04.11

Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna


Astma med

exacerbation

Inom 6

veckor


Anamnes om rökstatus, exacerbationer

och fysisk aktivitet

Uppföljning av skriftlig behandlingsplan

Undersökning av inhalationsteknik samt

mätning av längd och vikt

Okontrollerad

astma med

underhålls-

behandling

Minst 2

gånger per

år

1 gång per

år

Spirometri

Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna


Kontrollerad

astma med

underhålls-

behandling

1 gång per

år


Anamnes om rökstatus, exacerbationer och

fysisk aktivitet


Undersökning av inhalationsteknik samt mätning

av längd och vikt

Minst vart

tredje år

Spirometri

Kontrollerad

astma utan

underhålls-

behandling

Vid behov Bedömning av symtom, ACT

Anamnes om rökstatus, exacerbationer och

fysisk aktivitet


Undersökning av inhalationsteknik samt mätning

av längd och vikt

Minst vart

tredje år

Spirometri

Uppföljning och återbesök vid astma


• erbjuda vuxna återbesök

- inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2)

- minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2)

- 1 gång per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 3)

- vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 4)


• erbjuda vuxna med okontrollerad astma och underhållsbehandling uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2)

• Erbjuda vuxna med kontrollerad astma uppföljande spirometriundersökning minst vart tredje år (prioritet 3)

Rader: A04.16, A04.13, A04.07, A04.10, A04.14, A04.09

Uppföljning och återbesök vid KOL


KOL med akut

exacerbation

Inom 6

veckor

Bedömning av symtom, CAT

Anamnes om rökstatus,

exacerbationer och fysisk aktivitet

Uppföljning av skriftlig

behandlingsplan

Undersökning av längd, vikt,

inhalationsteknik och saturation

KOL med

upprepade

exacerbationer

Minst 2

gånger per år

KOL med

underhålls-

behandling

1 gång per år

KOL utan

underhålls-

behandling

Vid behov

KOL, FEV1 < 80

procent av

förväntat värde

1 gång per år

i max 5 år

Spirometri för att identifiera personer med

snabb årlig lungfunktionsförsämring

(”rapid decliners”)

Rökare med KOL 1 gång per år Spirometri

24

Uppföljning och återbesök vid KOL


• erbjuda personer med KOL återbesök

- inom 6 veckor vid akut exacerbation (prioritet 2)

- minst 2 gånger per år vid upprepade exacerbationer (prioritet 2)

- 1 gång per år vid underhållsbehandling (prioritet 3)

- vid behov vid ingen underhållsbehandling (prioritet 3)


• erbjuda personer med KOL som röker uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2)

• erbjuda personer med KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde uppföljande spirometri årligen för att identifiera dem med snabb lungfunktionsförsämring, så kallade ”rapid decliners” (prioritet 2)

Rader: K04.16, K04.15, K04.12, K04.11, K04.13, K04.17

Konklusion

Personer med astma och KOL – kan och ska behandlas

Arbeta interprofessionellt

Erbjud patientutbildning

Gör en skriftlig behandlingsplan

Följ upp patienterna och mät symtom regelbundet

Erbjud alltid fysisk träning om patienten är inaktiv eller har

en låg fysisk kapacitet

Erbjud fysisk träning i direkt anslutning till en exacerbation

för patienter med KOL

Sammanfattning

Vad är de 3 viktigaste sakerna som du lärt dig idag?

Skriv ner 3 saker som du ska ändra i din kliniska

vardag.

Fundera på minst ett test som du skulle vilja börja

använda i din kliniska vardag.

Welcome to the 48th Nordic Lung Congress

Welcome to the 48th Nordic Lung Congress

in Visby 10-12 May 2017!

Deadline abstracts February 26

Early bird registration until March 22

www.nlc2017.se

Documents

Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv Disposition · • Gastroesofagal reflux • Kognitiv dysfunktion Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 KOL-patienter med