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LEGISLACIÓN SANITARIA ASPECTOS MÉDICO LEGALES

I. INTRODUCCIÓN

En cualquier sociedad estable debe existir un acuerdo general sobre lo que es correcto o equivocado en lo que al comportamiento humano se refiere. Uno de los aspectos más elementales de este orden tiene que ver con la conservación y protección de la vida.

La idea de que algunas acciones son buenas y otras malas se encuentra en todas las sociedades. Cuando el hombre elige entre lo correcto y lo equivocado, toma una decisión moral. El acuerdo general de estas decisiones constituye un sistema ético.

Si bien el objetivo principal del presente escrito es conocer y analizar los aspectos Médico-Legales relacionados con el desarrollo profesional del QFB, es preciso comprender ciertos aspectos en los que se rigen las normas de la medicina legal para entender las bases y razonamiento de esta disciplina.

Desde mediados del siglo XX la primitiva ética médica que tenía como base principios morales, fue cambiando hacia la ética o también llamada deontología. Unos 5 000 años antes de nuestra era, aparecen algunas normas de tipo moral y penal, estas normas eran más bien de tipo moral que de práctica ético-médica, puesto que la religión influyó notablemente en ellas. Con esta influencia, los preceptos que regían la práctica médica se llamaron moral médica.

Con el tiempo, estas normas, sin perder sus bases morales, fueron tomando un cariz más acorde con la evolución de la medicina y de la propia humanidad, desligándose del contexto puramente moral. Este hecho requería de nueva nomenclatura acuñándose los términos de ética médica y deontología médica; actualmente, debido a que el campo de la medicina tiene influencia en y del ambiente, se amplía el concepto con la denominación de bioética médica.

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II.ASPECTOS BÁSICOS EN MEDICINA LEGAL

II.1. MORAL

El vocablo moral proviene del latín moralis, que trata de las acciones humanas en virtud de su bondad o malicia. En sentido rigorista la moral severa es el conjunto de normas de conducta tenidas por incondicionalmente válidas y obligatorias en absoluto por todos los miembros de la iglesia.

Los conceptos básicos de la conducta moral establecen que: La conducta moral es interior, es decir, su formulación y la decisión de

aceptar o violar la norma corresponde únicamente a la persona, de acuerdo con sus creencias y formación.

No es exigible por terceros. Puede realizarse o no de acuerdo con criterio personal.

Son variables para cada persona (profesionista) y en cada época.

Además existen principios morales que rigen las creencias arraigadas a los médicos y demás profesionistas de las ciencias de la salud, por ejemplo:

Principio de “objeción de conciencia”. El cual dictamina que nadie está obligado a realizar ningún acto que considere amoral o ilegal.

Principio de “libertad moral”. Que establece que todo ser humano es agente moral autónomo y como tal debe ser respetado por todos los humanos, incluso los que mantienen posiciones morales distintas.

Principio de “libertad de pensamiento”. Sostiene que los individuos pueden tener distintos criterios particulares sobre un mismo tema,

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y aunque no concuerden o sean francamente discordantes, deben respetarse.

II.2. DEONTOLOGíA

Para definir el tratado de los deberes en una profesión, se acuñó el término deontología, que deriva de los vocablos griegos deon, que significa deber y logos, que significa tratado. El término acuñado en el siglo XVIII por el francés Máximo, y divulgado en 1834 por Bentham, como ciencia de la moralidad, indica que es aquello que trata de los deberes, lo que es justo y conveniente dentro del ejercicio de una profesión. Es parte de la ciencia de la conducta humana que justifica, analiza y realiza los principios éticos para que la conducta del profesionista se considere adecuada. Es la ética de las profesiones.

Cada profesionista debe conocer los principios deontológicos de su actividad. Estas normas no son deberes jurídicos, no existen obligaciones exigibles por coacción; son deberes más bien morales y, por tanto, la propia conciencia es su juez.

II.3. ÉTICA

La ética se define como la rama de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. Etimológicamente deriva del latín aethica el cual a su vez viene del griego ethikos, de la raíz ethos, que significa costumbre.

La ética se inicia como ciencia filosófica de lo moral, siendo Sócrates su primer exponente. Se describe a la ética como una rama de la filosofía que trata de la esencia, el origen y el carácter obligatorio de lo moral y puede decirse que representa los principios básicos de la conducta humana correcta.

En los tiempos modernos ha sido concebida en otro sentido, esto es, como ciencia descriptiva de los hechos morales. La ética no es una disciplina

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práctica normativa, no trata de erigir o justificar las normas morales, sino de investigar y explicar teóricamente lo moral.

Las corrientes filosóficas han originado diferentes nominaciones de la ética: formal, material, teológica, etc., algunos ejemplos son:

1. Ética de situación.- concepto donde desde mediados del siglo XX empieza a cuestionar normas o principios considerados universales, al destacar situaciones concretas o particulares.

2. Ética empírica.- que funda su posición en el hecho de que la moral es diferente en cada época, raza, pueblo, clase, cultura, individuo, etc., en estas concepciones suele fundirse lo moral, biológico, psicológico y sociológico.

3. Ética procesal.- cuya consideración fundamental es la evolución y adaptación a los cambios del progreso.

La Ética profesional es el conjunto de facultades y obligaciones que tiene el individuo en virtud de la profesión que ejerce en la sociedad. Es el conjunto de normas y deberes particulares a los que el profesionista debe ajustar sus actos durante el ejercicio de su profesión.

Desde un punto de vista general, recibe ayuda sobre la forma en que debe realizar su trabajo de cuatro fuentes: las leyes del país, las normas profesionales aceptadas, las ideas filosóficas actuales y la religión.

II.4. BIOÉTICA

La bioética es un término recientemente acuñado para definir las relaciones entre lo ético y lo biológico. Por su definición etimológica (de los prefijos bios y etika) abarca tanto al hombre como a las repercusiones que produce en su ecosistema, el planeta, y el espacio extraterrestre. Por lo que se dice que la bioética, trata de las normas que rigen la conducta del hombre entre sí, con las demás especies biológicas y las consecuencias y las consecuencias que dicha conducta refleja en su ecosistema.

Esta disciplina, con desarrollo desde 1970, representa una forma de impartir mayor racionalidad ética a las decisiones sobre la vida en general, incluyendo la salud. Abarca al hombre en cuanto a la preservación de su

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micro y macroambiente, su salud, seguridad, población; y además a todos los seres del reino animal, vegetal y mineral, con preservación, conservación y equilibrio ecológico; en la atmósfera: contaminación y polución ambiental, pérdida de la capa de ozono; y en la tierra: conservación de ríos, lagos, mares, deforestación, desechos radioactivos, etc.

II.5. CÓDIGOS DE BIOÉTICA MÉDICA.

Un Código de Bioética Médica es el conjunto de normas o deberes particulares a los que el médico debe ajustar sus actos durante el ejercicio de cualquier rama de la medicina. Constituyen las normas escritas que debe seguir el médico para el buen desempeño de su profesión, abarcando todas y cada una de las ramas del quehacer médico.

Considerando parte de la naturaleza de una profesión fijar sus propias normas de competencia y mantener una permanente actitud de revisión de las mismas, y con el rápido desarrollo de la ciencia en los últimos tiempos y los cambios de actitud de la sociedad hacia la vida y las necesidades humanas, se han introducido un buen número de nuevos códigos médicos.

Sin embargo, uno de los juramentos que se han mantenido y respetado desde sus orígenes es el Juramento Hipocrático, en el que se resaltan la conservación y ampliación de los conocimientos que benefician a la humanidad, la negativa a dañar o destruir la vida, el respeto a las confidencias de los demás y el valor de la integridad personal, así como la sanción a los infractores determinada por la leyenda: “si no cumplo con mis deberes que la sociedad me lo demande”. Estos temas rebasan el campo estricto de la ley y sólo pueden regularse desde dentro de la profesión.

En 1948 en Ginebra, Suiza se realizó la Declaración de Ginebra, un compendio de códigos que incluye el Juramento de Hipócrates, el Código de Ética de Percival y el Código de la Asociación Mundial de Médicos; dicho código supone un replanteamiento completo de los deberes del medico y se ocupa con mayor amplitud de sus relaciones con el paciente.

Otras declaraciones son la Declaración de Helsinki, que incluye recomendaciones sobre la investigación clínica; y la Declaración Bioética de

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Gijón 2000, que habla sobre el desarrollo de las biociencias y el genoma humano. (Anexos)

II.6. COMITÉS DE BIOÉTICA MÉDICA

En bioética médica se debe considerar la posibilidad de actuar y tomar decisiones entre un médico que labora unitariamente al impartir sus funciones profesionales en consultorio o cuando trabaja dentro de un equipo multidisciplinario, sea hospital, institución, colectividad o comunidad. En el primer caso no es generalmente necesario recurrir a un consenso para tomar decisiones, pero cuando la responsabilidad recae en un grupo de personas, es indispensable el apoyo representativo de todos sus miembros.

Bioética ProfesionalTradicionalmente la ética médica se ha orientado hacia la regulación

de acciones individuales, así como los códigos que la regulan. El médico toma decisiones por sí solo o, si acaso, con el paciente y familiares; se vuelve el determinante y único responsable de sus acciones.

El médico en su trabajo profesional, desarrollando su actividad individual, está entrenado para seguir un método, comenzando por interrogatorio, exploración, recopilación de exámenes, etc., como corresponde paso por paso al método científico. En esta labor, el médico se enfrenta a escasas disyuntivas éticas que resuelve con criterio y acierto.

Bioética Hospitalaria InstitucionalLa ética personal profesional no garantiza la racionalidad bioética de

acciones médicas en un sistema multidisciplinario como una institución de salud (hospital) y por tratarse de un sistema de atención médica, su responsabilidad bioética es más compleja que la suma de las creencias individuales, ética profesional y responsabilidad legal de cada uno de los participantes.

La bioética institucional tiene que ver con los principios generales de orden normativo que “apartándose de las creencias individuales, define el

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conjunto de obligaciones que una institución asume y por las cuales debe de actuar para lograr que su resultado sea considerado bioético”

Bioética Colectiva o SocialEs la ética que puede establecer las características de la relación

entre el paciente y las instituciones de salud y de éstas con la colectividad. Una teoría apropiada de las obligaciones y derechos éticos y morales del equipo de salud hacia el paciente y hospital, además de establecer por orden jerárquico las necesidades reales de salud de la sociedad.

III.2.1. Comité Hospitalario de Bioética Médica

Es un grupo multidisciplinario de profesionales dentro de una institución de salud que cumple la función de dirigir los problemas bioéticos que ocurren dentro de esta Institución.

En una institución como un hospital, en menester una coordinación en la toma de decisiones, una reunión de personal idóneo constituido en comité para que sus decisiones tengan bases éticas más amplias.

Un comité hospitalario de bioética debe conformarse por personal de la institución y otros grupos de agentes sociales:

Especialista médico encargado del paciente Personal administrativo del hospital (director, jefe de servicio

médico o de enfermería, administrador, contralor, etc) Cuando menos un representante distinguido de la comunidad. Uno o varios abogados. Uno o más moralistas (ministros de religiones) El interesado o su representante.

Los comités hospitalarios o institucionales de bioética médica deberán cumplir con las siguientes atribuciones:

Verificar que el servicio hospitalario correspondiente cumpla los requisitos y técnicas recomendadas por la medicina, normas de bioética, de salubridad, así comoleyes civiles y penales.

Vigilar la operación del servicio y la coordinación con otras áreas del hospital o externas.

Auxiliar en las decisiones médicas y bioéticas en selección de pacientes, ingreso, egreso o permanencia en el servicio.

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Cerciorarse de que los principios básicos bioéticos de atención médica se cumplan, información amplia, beneficencia, equidad, secreto profesional, confidencialidad, privacidad, autonomía, decisión.

Procurar mantener actualizado al personal en servicio y propiciar la enseñanza.

III.2.2. Comités Departamentales.

Comités dependientes del hospital pero con cierta autonomía, tienen su propia problemática, tanto más compleja, cuanto más sofisticada, con toma de decisiones polémicas que para su solución bioética necesitan el consenso de varias disciplinas.III.2.3. Comité Comunitario de Bioética Médica

Incluyen los comités de bioética colectiva, social, y de los llamados sistemas locales de salud (SILOS). Tratan también asuntos relacionados con la población enferma, pero deben abarcar su aspecto social y la relación con el entorno. La participación social y decisiones comunitarias en materia de salud, con carácter descentralizado, otorgan la decisión de la asistencia sanitaria a un grupo local de mando, donde deben prevalecer conceptos bioéticos universales e inmutables en la distribución y otorgamiento de la salud.

Como principales determinantes bioéticas se deben reconocer las de:a) Equidad (igualdad en oportunidad, calidad, humanitaristo para

todos los miembros de cada comunidad o grupo social)b) Eficacia (efecto en la resolución de problemas de salud con los

recursos de que dispone la comunidad o grupo social)c) Eficiencia (capacidad para lograr los objetivos de salud propuestos,

teniendo como meta los principios de justicia social)

III. PRÁCTICA DE LA MEDICINA LEGAL

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Todo profesionista tiene la obligación de obedecer la ley igual que los demás ciudadanos, y ha de mantenerse dentro de ella regulando su comportamiento para no ser acusado por algún delito. El trabajo de un médico o profesionista de la salud (como puede ser un Químico Farmacéutico Biólogo) se rige por leyes específicas que ha de observar en relación con temas como la prescripción de fármacos peligrosos, la obtención de consentimiento para un tratamiento y la investigación en seres humanos o en animales.

Existen leyes tendientes a regular la responsabilidad profesional descritas en los códigos penales y civiles de estados y países. Son normas jurídicas que establece el estado para garantizar un ordenamiento social; son exigibles por coacción y su transgresión implica una determinada pena.

Cuando un acto médico afecta el interés público catalogado en la legislación o infringe normas incluidas en los códigos penales, el profesional se hará acreedor de una pena legal.

Particularmente la medicina legal interesa al profesionista de la salud y al abogado. Al primero para conocer los linderos legales en el ejercicio de su profesión y como perito en los tribunales para colaborar en el esclarecimiento de aspectos médicos de los litigios. Y al segundo, para su adecuado desempeño en el proceso penal.

III.1. ASPECTOS JURÍDICOS

La responsabilidad profesional del médico debe analizarse en los marcos del derecho penal y del derecho civil.

La responsabilidad penal comprende 4 tipos:Impericia: es la ignorancia inexcusable, significa una actuación con ausencia de conocimientos fundamentales, e incluye la falta de actualización en los avances tecnológicos.

Negligencia: es la omisión o demora inexcusable en la actuación del médico, o una actuación perezosa con falta de celo y constancia profesional.

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Imprudencia: es la actuación temeraria o precipitada.

Inobservancia de normas o reglamentos: se refiere a la obligación del médico de respetar las reglamentaciones generales, así como los reglamentos internos o específicos de la institución donde trabaja. En este deber se incluyen los principios éticos y los derechos de los pacientes.

La responsabilidad civil puede ser contractual o extracontractual. La culpa contractual requiere la preexistencia de una obligación específica entre las partes (un contrato, un acto unilateral o establecido por la ley). La culpa extracontractual, en cambio, consiste en la violación del deber genérico de no dañar a nadie, deber que incumbe a todos, y para el cual no es necesaria la preexistencia de una específica relación obligatoria.

III.2. DOCUMENTOS MÉDICOLEGALES

Desde el siglo XVIII y hasta la fecha, en el primer encuentro del médico con el paciente comienza el diálogo, estableciéndose la historia clínica y con ella un estrecho contacto de empatía entre ambos. La historia clínica, por tanto, favorece la relación bilateral, el conocimiento respectivo y resulta óptima su elaboración para la buena (o mala) relación médico-paciente.

Con los datos recolectados en la historia clínica o en notas iniciales, subsecuentes o de urgencias, el médico deberá procurar, con base en estos datos aunados al padecimiento actual, establecer:

Diagnóstico de presunción o de seguridad y plantear al paciente, familiares o ambos, los motivos que lo sustenten.

Preferentemente en todos los casos, confirmar o descartar el o los diagnósticos con evidencias documentales (análisis de laboratorio o exámenes del gabinete), que puedan servir de apoyo y que a su vez sean concluyentes.

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Plantear con términos comprensibles el programa terapéutico (médico o quirúrgico) sin escatimar detalles y discutirlo con el paciente, acatando su autodeterminación.

En caso de no lograr integrar el diagnóstico del padecimiento (por estar en fase preclínica de la historia natural de la enfermedad, ser necesarios mayores estudios o ambos), previa convicción del paciente, someterlo a pruebas terapéuticas, con cita para verificar el curso del padecimiento, resultado terapéutico de la prueba y de estudios complementarios solicitados, etc.

Lograr siempre el consentimiento ampliamente informado y que el paciente demuestre aceptación, acatamiento y convicción de haber elegido la mejor opción.

Aceptado por ambas partes el tratamiento a seguir, indicar las posibles molestias y beneficios de padecimiento y procedimiento, secuelas que ocasionalmente pudiese presentar por acción médica o de la propia enfermedad.

La Historia Clínica se cataloga en un grupo de pruebas que incluye aquellos documentos que no adquieren valor probatorio en el mismo acto de originarse, sino con posterioridad, en virtud de diferentes causas que sobrevienen a ellos. El primer grupo pertenece a las pruebas preconstituídas e incluye el informe médico-legal.

III.2.1. Informe Médicolegal

El informe médicolegal es el medio a través del cual el médico legista hace efectiva su colaboración con la administración de justicia. Los principales tipos de informes son el dictamen, el certificado y la consulta.

Dictamen.Se conoce también como informe propiamente dicho, informe pericial,

experticia o pericia. Es un documento emitido por orden de autoridad

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judicial para que el perito lo ilustre acerca de aspectos médicos en hechos judiciales o administrativos. Suele constar de las siguientes partes:Preámbulo, contiene el nombre, título y lugar de residencia del perito; autoridad judicial que solicita la pericia; tipo de asunto y nombre de las partes; objetivo del informe. Exposición, contiene la relación y descripción de objetos, personas o hechos acerca de los cuales debe informarse; descripción de las técnicas empleadas por el perito y de los resultados obtenidos.Discusión, es la evaluación mediante un razonamiento lógico y claro en el que se relacionan los elementos estudiados con las conclusiones a que se llega una vez efectuado el estudio.Conclusiones, deben sintetizar la opinión del perito, de modo concreto y breve y, si es posible, categórico también.Fórmula final, puede utilizarse alguna de estas expresiones: “A la disposición del señor Juez para cualquier información adicional que considere pertinente” o “Es cuanto puedo manifestar en cumplimiento de la misión que me ha sido encomendada”. Incluye la firma del médico.

El dictamen puede originar dos subtipos de informes:La aclaración, que tiene el propósito de una mayor o mejor explicación de aspectos que no se entendieron adecuadamente. El perito no debe abusar de términos técnicos, y cuando es indispensable su empleo, debe explicarlos en su acepción particular.

La ampliación tiene por finalidad que el perito profundice en aspectos en los que fue omiso o demasiado parco.

Cuando el perito informa verbalmente se llama declaración, la cual se diferencia del informe por carecer de discusión o razonamiento y por rendirse bajo juramento.

CertificadoEs un documento que da constancia escrita de un hecho o hechos que

el médico ha comprobado con base en exámenes clínicos, de laboratorio o en otros estudios profesionales efectuados al paciente; o por haber sido testigo de la enfermedad.

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Este documento tiene dos características medicolegales más: El médico queda relevado del secreto profesional, por ser extendido a

solicitud de la parte interesada (el paciente o sus familiares). No va dirigido a nadie en particular.

ConsultaSe conoce también como opinión. Es un informe breve que puede

expresarse de modo verbal o escrito. Se extiende a solicitud de autoridad judicial o de alguna de las partes. Tiene como objetivo valorar o estimar algún aspecto referente a personas o hechos.

III.2.2. Historia Clínica

La historia clínica o patografía puede definirse como el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud. En palabras de Pedro Laín Entralgo, es la expresión del conocimiento médico de una realidad individual, la del enfermo, descriptiva y mesurativamente expresada.

Es un documento de valor médico y de potencial valor legal. La historia, se considera completa cuando contiene suficiente información acerca de los acontecimientos que justifiquen el diagnóstico, el tratamiento y el resultado final.

La historia clínica se inicia cuando el paciente es entrevistado para su admisión, y aumenta mediante los informes de los médicos, los exámenes de laboratorio y de gabinete, las notas de enfermería, etc.

Las tres secciones principales de la historia clínica son las que se detallan enseguida:

Sección SociológicaDatos de indentificaciónInformes de Servicio Social

Sección Médica

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Interrogatorio o anamnesisExamen físicoResumenDiagnósticos tentativosDiagnósticos finalesTratamiento sugeridonotas de evoluciónFirma del examinadorOtros informes (exámenes de laboratorio, biopsias, radiografías, interconsultas, intervenciones quirúrgicas, fisioterapia, etc.)

Sección de EnfermeríaCuadro ClínicoAnotaciones de la enfermera

En cuanto a materia legal se refiere, la historia clínica es un documento de valor legal potencial. Es propiedad del hospital y se elabora y se conserva para beneficio del enfermo. Sin embargo, su contenido pertenece exclusivamente al paciente, porque se trata de información personal. De ahí que se considere estrictamente confidencial y privada.

En consecuencia, el hospital puede expedir copias o resúmenes (epicrisis) de las historias clínicas únicamente en los siguientes casos: Por orden judicial. A solicitud del paciente, con autorización escrita de un médico. A solicitud escrita de un médico

Para continuar el tratamiento del paciente Con fines estrictamente científicos, respetando el derecho a la

confidencialidad, y si es el caso, manteniendo el anonimato. A solicitud de una institución de seguros, mediante petición escrita y

autorización firmada por el asegurado.

InterrogatorioToda historia clínica se inicia con un interrogatorio. Por lo común, el

paciente relata su malestar actual.

El abogado debe tener en cuenta que la mayoría de los médicos están capacitados para registrar los detalles de la enfermedad en las palabras literales del paciente. Esto puede ayudar al diagnóstico, aunque no hay que

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perder de vista las exageraciones conscientes o inconscientes en que puede incurrir el enfermo.

El jurista tiende a subestimar la importancia de la anamnesis, sin embargo, un interrogatorio clínico adecuadamente recogido es la clave del éxito diagnóstico.

Examen físicoEl examen o exploración física representa el paso subsiguiente en la

historia clínica. En el caso de las especialidades, el examen es más detallado respecto del órgano, sistema o región del cuerpo de que se trate.

Para efectos legales, puede ser importante registrar tanto los resultados positivos como los negativos, puesto que permiten descartar otras posibilidades diagnósticas.

En el examen físico que se lleva a cabo con fines medicolegales, el facultativo debe orientarse hacia la región u órgano que es motivo de la demanda, y profundizar en su estudio.

Exámenes de laboratorio y gabineteA partir del interrogatorio y el examen físico, el médico está en

condiciones de formular un diagnóstico tentativo o impresión diagnóstica. Cuando cuenta además con los exámenes de laboratorio y gabinete, le es posible arribar a un diagnóstico final.

La importancia legal de los exámenes de laboratorio y gabinete reside en que constituyen la prueba más objetiva en el estudio de las reclamaciones judiciales del paciente.

DiagnósticosAl comienzo, un caso clínico puede conducirse mediante un

diagnóstico tentativo, y la respuesta al tratamiento que con base en él se instituyó ayudará a establecer el diagnóstico final.

En la dinámica de la clínica, los síntomas y signos permiten al médico considerar varias posibilidades, entre las cuales escoge aquella que, a su

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buen juicio, es la enfermedad de su paciente. Este proceso de selección constituye el diagnóstico diferencial.

La evolución del caso, los resultados de los exámenes complementarios y la respuesta al tratamiento permiten definir y precisar la lista de posibilidades diagnósticas. Por ejemplo, si no se logra mejoría o alivio mediante el tratamiento instituido, el médico debe asumir que esa primera impresión diagnóstica no fue la más correcta; tiene entonces que intentar otro tratamiento y esperar una nueva evaluación de los resultados. Cabe considerar que un error diagnóstico, no equivale a una mala práctica profesional.

TratamientoComo queda dicho, es necesario comprender que la atención médica

constituye un proceso dinámico en que diagnóstico y tratamiento a menudo se combinan.

Dentro de este proceso lo esencial son los resultados, que pueden consistir en el alivio de los síntomas, en la comodidad del enfermo, o en restituirle su sensación de bienestar.

Sin embargo, con cierta frecuencia los abogados dirigen sus preguntas al médico en el sentido de aclarar si el paciente tuvo dolor u otras molestias durante su hospitalización. El médico debe estar advertido de que cuando se le formulan tales interrogantes, los abogados ya han consultado las notas de enfermería, por lo que no deben negar o minimizar estos detalles, ya que de hacerlo se expondrán a que su testimonio se vea debilitado.

PronósticoEl diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico constituyen una trilogía

clínica. El pronóstico se refiere a la estimación que el médico hace acerca de la duración de la enfermedad o las posibilidades de curación.

La historia clínica, especialmente en los procesos por ejercicio inadecuado de la medicina, constituye una importante prueba documental, ya sea de cargo o de descargo.

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Si bien no se elabora originalmente como elemento probatorio, la historia clínica adquiere este carácter cuando surge el conflicto medicolegal. En ocasiones constituye prueba por sí misma cuando a través de ella se evidencia impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos por parte del médico como causa generadora del daño al paciente.

IV. PERITACIONES.

El informe pericial tiene por objetivos establecer: la relación médico-paciente, la falta cometida por el médico en sus deberes hacia el paciente y la relación de causalidad entre el acto médico culposo y el daño en el paciente.

La parte de la pericia que establece la relación médico-paciente, tiene por objetivo identificar los distintos sujetos activos que participaron en la prestación del servicio médico. Dicha relación puede ser voluntaria, como es la que se entabla en la práctica privada donde el paciente elige al médico y éste acepta o no atenderlo, o puede ser involuntaria, a través de organismos intermedios (hospital, dentro de asistencia estatal, sistema médico de empresas), donde no hay opción de elegir para el paciente, ni de rechazar para el médico.

De manera general, al médico se le exige la observancia de los principios y técnicas de su disciplina, y el mayor celo profesional en la atención del enfermo. Desde luego el paciente tiene hacia el médico los deberes de lealtad de información y de obediencia en el cumplimiento del tratamiento indicado por aquel.

Para establecer la relación de causalidad el médico debe probar que el daño no se debió a su actuación culposa; debe vigilarse que bajo la doctrina res ipsa loquitur (“los hechos hablan por sí mismos”), al existir evidencias circunstanciales, se presupone que el daño fue ocasionado por el actuar del médico.

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Durante el procedimiento de la pericia el médico legista debe estudiar el expediente judicial, analizar la historia clínica, elaborar una nueva historia clínica forense, realizar exámenes complementarios, efectuar interconsultas y consultar la bibliografía médica pertinente.

Las eventuales conclusiones en las que puede incurrir el médico forense son: no haber actuado inadecuadamente o que el daño obedezca a una actuación inadecuada del médico, también llamada mala práctica. La mala práctica médica consiste en un error involuntario vencible, un defecto o falta de aplicación de métodos, técnicas o procedimientos del actuar profesional que como resultado afecta la salud o la vida del paciente.

De acuerdo con el jurista costarricense Cordero Iannarella, la defensa, en un caso de mala práctica médica dispone de tres recursos que la legislación procesal nacional le otorga:

a) El perito o peritos tanto oficiales como de la defensab) El consultor técnico que la ley pone como un derecho de las partes,

asesora a los abogados de la defensa y puede interrogar a los peritos.C)Y el médico acusado.

IV.1. PREPARACIÓN DE LA PERICIA

El método experimental es el instrumento de trabajo para investigar la verdad en una pericia. Sus pasos incluyen:

Observación: ésta debe ser atenta, precisa, minuciosa, directa o inmediata, e imparcial.

Hipótesis de trabajo: es el todo armónico en que se integran todos los hechos recogidos.

Experimentación: su propósito es reunir hechos que confirmen o descarten la hipótesis.

Conclusión: es la verdad científica que sintetiza el resultado de la investigación pericial.

En la elaboración de la pericia se comienza por analizar los componentes del problema medicolegal y luego se sintetiza en un juicio de valoración el cual se plasma en una conclusión.

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IV.2. PERITOS MÉDICOS

Perito, del latín peritus, que significa docto, experimentado, práctico en una ciencia o arte; es la persona que por poseer determinado conocimiento científico, artístico o simplemente práctico, es requerido para dictaminar sobre hechos cuya apreciación no puede ser llevada a cabo por cualquier persona.

De acuerdo con quien los proponga, se distinguen peritos de oficio, cuando es el juez quien los designa, y peritos de parte, cuando son sugeridos por uno de los accionantes o por el interesado. Queda a criterio del juez, aceptar o no un perito propuesto.

V. LEGISLACIÓN PENAL

En México, el ejercicio legal de la medicina y demás recursos humanos para los servicios de salud está regulado por la Ley de Salud de 1984. El ejercicio ilegal está considerado en el artículo 250 del Código penal con una sanción de prisión de uno a seis años y una multa de cien a trescientos días.

En el Artículo 228 los profesionistas, artistas o técnicos y sus auxiliares, serán responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesión, en los términos siguientes y sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley General de Salud o en otras normas sobre ejercicio profesional, en su caso:

◘ Además de las sanciones fijadas para los delitos que resulten consumados, según sean intencionales o por imprudencia punible, se les aplicará suspensión de un mes a dos años en el ejercicio de la profesión, o definitiva, en caso de reincidencia; y

◘ Estarán obligados a la reparación del daño por sus actos propios y por los de sus auxiliares, cuando éstos obren de acuerdo con las instrucciones de aquellos.

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CÓDIGO DE PROCEDIMIENTOS PENALES PARA EL DISTRITO FEDERAL (MÉXICO)Capítulo VIII, Peritos (Anexos)

VI. DERECHOS Y DEBERES

En síntesis los principales derechos del paciente son:1. Recibir óptima atención médica en calidad, oportunidad, respeto,

consideración y buen trato.2. Obtener información completa, amplia, a satisfacción y comprensible,

previa a estudios o procedimientos sobre el diagnóstico obtenido, tratamiento ofrecido y pronóstico aventurado.

3. Ejercer el Consentimiento Informado con base en lo anterior; esto es, opción para aceptar o rechazar estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos y procedimientos terapéuticos. Además de ser informado ampliamente de posibles consecuencias médicas al optar por una alternativa.

4. Respeto a su intimidad y confidencialidad conforme a registros, datos médicos y personales de su expediente y comportamiento. La importancia que adquiere el expediente clínico del paciente para consultoría médica o jurídica, propicia que algunos autores consideren que su elaboración por el médico, sea incluida como derecho del paciente.

5. Privacidad en su atención y tratamiento, especialmente durante ciertas intervenciones o exploraciones. Debe autorizar presencia del personal no estrictamente operativo, además de censurar datos de computadoras, filmaciones, grabaciones, videos, etc.

6. Conocer, incluso de nombre, al médico tratante, y dado el caso, al encargado de terapia especializada, así como sitio y horario para su localización.

7. Morir con dignidad y decidir (hasta límite legal o bioético) la forma de fallecer y recibir, si desea, auxilio moral o espiritual de la religión que profese.

8. Estar hospitalizado cuando su padecimiento así lo requiera y en nosocomio adecuado a su patología; a conocer las normas y límites técnicos y científicos del hospital; aceptar o rechazar ingreso a

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programas de enseñanza, experimentación, investigación, donación de órganos, traslado a otro centro hospitalario, etc.

VI.1. CONFIDENCIALIDAD PROFESIONAL O SECRETO MÉDICO.

El término secreto deriva del latín secretum, y significa “lo que cuidadosamente se tiene reservado y oculto”. Un secreto es un conocimiento oculto que pertenece a una persona por derecho y que ninguna otra puede adquirir, usurpar o comunicar sin la voluntad razonable de su dueño.

El secreto profesional puede definirse como la obligación de un profesional de guardar reserva acerca de hechos conocidos o intuidos durante el ejercicio de su profesión. Es una forma de secreto comiso implícito, se basa en la comunicación privilegiada derivada de la relación médico-paciente. Corresponde al derecho a la confidencia que es uno de los derechos del paciente. La comunicación privilegiada consiste en la confidencia que el paciente hace al médico en el entendido de que disfruta del privilegio de que éste no lo divulgará en virtud de la relación médico-paciente dentro de la cual se ha transmitido.

El secreto pactado o comiso, es aquel que obliga en virtud de la voluntad expresa de quien lo confía, y de un pacto o contrato con que se compromete a no revelarlo el que lo recibe. Cuando el pacto o contrato, explícito o implícito, procede del ejercicio de una profesión, se habla de secreto profesional.

VI.1.1. Límites del Secreto Profesional a) Cuando el paciente otorga consentimiento para divulgarlo.b) Cuando se afecta el bien común o público y de no divulgarse se

siguiera un daño grave a una o un grupo de personas, público en general o a la sociedad.

c) Cuando de no divulgarse se sigue un daño grave a un tercero.d) Cuando de guardar fidelidad el dueño del secreto sufriera daño; o

el propio médico de no divulgarlo, estuviese en peligro de daño personal.

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e) Cuando se cumple función de peritaje o informe oficial, por citatorio ante juzgado legal correspondiente.

f) Cuando se declare ante organismos sanitarios competentes en caso de enfermedades infectocontagiosas. La confidencialidad no la pierde el paciente, la responsabilidad del secreto pasa del médico a la autoridad sanitaria notificada.

g) En caso de que el comportamiento irracional e injusto del paciente provocara un daño en contra de una tercera persona, debe predominar el deber civil y social de la defensa del que fue (o será) injustamente agredido.

VI.1.2. Limitaciones del Secreto Profesional i.- Los niños y jóvenes menores de edad no tienen derecho al secreto

profesional con relación a sus padres o tutores legales. Los adolescentes que legalmente estén bajo la potestad paterna hasta la mayoría de edad.

ii.- Personas bajo un régimen de internamiento, cuartel, cárcel, colegio, no tienen derecho al secreto médico con relación exclusivamente con los superiores del centro, para evitar contagio de internos.

iii.- Un trabajador con enfermedad infectocontagiosa que siga trabajando mientras transmita el padecimiento a pesar de baja médica.

VI.1.3. Modalidades del secreto profesional

Secreto compartido. Todos los miembros del equipo médico que atienden al paciente están obligados a guardar reserva.

Secreto derivado. Es el que obliga al personal de oficina y de otros niveles en un hospital, clínica o sanatorio, aunque no intervenga directamente con el cuidado del paciente.

Secreto de los estudiantes de medicina. Es parte de su formación académica y debe inculcarse desde que empieza a frecuentar en área clíncia.

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Secreto del cónyuge del médico. El profesional debe hacer consciencia en el cónyuge acerca del deber de guardar reserva de casos comentados en el seno familiar.

Secreto post mortem. Es el deber de mantener la reserva profesional incluso después de la muerte del paciente.Secreto profesional en psiquiatría. Debe exagerarse con el fin de que los pacientes no tengan recelo en expresarse libremente acerca de sus problemas más íntimos.

VI.1.4. Revelación de secretos según la Ley en México.

Según el Artículo 210, se impondrán de treinta a doscientas jornadas de trabajo, a favor de la comunidad, al que sin justa causa, con perjuicio de alguien y sin consentimiento del que pueda resultar perjudicado, revele algún secreto o comunicación reservada que conoce o ha recibido con motivo de su empleo, cargo o puesto.

Acorde al Artículo 211, la sanción será de uno a cinco años, multa de cincuenta a quinientos pesos y suspensión de profesión, en su caso, de dos meses a un año, cuando la revelación punible sea hecha por persona que preste servicios profesionales o técnicos o por funcionario o empleado público, o cuando el secreto revelado o publicado sea de carácter industrial.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Scorer G., Problemas éticos en medicina. Editorial Doyma. Bercelona, España.

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http://www.criminalistica.net/forense/hemeroteca/criminalistica/codigo-de-procedimientos-penales-para-el-distrito-federal-mexico.html (Fecha de consulta: 06-Dic-09)

http://www.oei.es/salactsi/bioetica.htm (Fecha de consulta: 06-Dic-09)

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A N E X O S

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