Asma Ambulatorio

ASMA: Manejo AmbulatorioDR. DANIEL A. LOZANO MORENOCMP 37308 RNE 17199.

Profesor TC UNCP / Proveedor PALS AHA / Instructor NALS SPP.Jefe del Servicio de Neonatologa Hospital Nacional Ramiro Prial PrialHuancayo EsSALUD.

Desorden inflamatorio crnico de la vas areasMuchas clulas y elementos celulares estn implicadosLa inflamacin crnica produce un incremento de la respuesta de la va area con episodios recurrentes de sibilancias, tos y acortamiento de la respiracin, (dificultad para respirar)Limitacin al flujo de aire de las vas areas, difusa y variable, pero reversible,

EPIDEMIOLOGIAEnfermedad respiratoria crnica ms importante que afecta a nuestra poblacinAlta y creciente prevalencia, en especial, poblacin infantil.La frecuencia de asma es 10 veces mayor en el nio que en el adultoLa frecuencia de asma es mayor en nios que en niasExiste un alarmante crecimiento de la TM de asma en niosLa prevalencia de Asma en Lima es de 26 %La tasa de mortalidad por asma en el Per es de 3,7 por cada 100,000 personas con edades desde 15 a 44 aos.

50432201020304050Visitas Urgentes No Programas en el Ultimo AoVisitas a Sala de Emergencia en el Ultimo AoHospitalizados en el Ultimo AoPorcentaje de Pacientes

Japn

Asia Pacfico

Europa

EEUU

Latino AmricaRabe et al. ERJ 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. JACI 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; CIP Cancun 2004

Estudio AIRLA "Percepcin y Realidad del Asma en Amrica Latina" Busc determinar la calidad del tratamiento y control de la enfermedad en Amrica Latina; evaluar el conocimiento, la percepcin y las actitudes con respecto al asma y valorar si se consiguen las metas propuestas por la comunidad mdica internacional en la Iniciativa Global para el ASMA (GINA), que establecen las pautas recomendadas para los mtodos de diagnstico y tratamiento del asma.Slo el 2.4% de los latinoamericanos asmticos cumple todos los criterios recomendados internacionalmente para el control del padecimiento.> 50% de los pacientes consultados han sido hospitalizados en el ltimo ao por los sntomas de su enfermedad, acudieron al hospital de urgencias o a otros servicios de salud sin cita previa 56% de los pacientes ha sufrido los sntomas al menos una vez a la semana y el 45% se despierta en la noche por sus problemas respiratorios 68% de los nios con asma afirmaron que su enfermedad limit sus actividades diarias. 58% de los nios con esta enfermedad no asistieron a la escuela

Fisiopatologa y definiciones

Desencadenantes SusceptibilidadindividualParticularidades anatmicasFactores de riesgoMaduracin broncopulmonar

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

INFLAMACION DE LA VIA AEREA

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIALComponentes fisiopatolgicos en Asma

Patognesis del Asma: Mecanismos Celulares Involucrados en la Inflamacin de las Vas Areas

Patognesis del Asma: Mediadores Inflamatorios y Clulas Involucradass en la Inflamacin de las Vas Areas

INFLAMACIONSntomas AtopaGenesCORTICOIDES

Control De AsmaFactoresAmbientales

HIPERREACTIVIDAD? REMODELACIN?

SntomasControl deSntomas2-Agonistas LA

TeofilinasAnti-leucotrienos?

Caractersticas VariabilidadReversibilidad ASMA CLSICA

Umbral paracrisisTiempo

Umbral parasntomasDeterioro de la enfermedadejercicioInfeccin viralpolucin airealergenosejercicio

La Variabilidad es una caracterstica de asma

Desencadenantes de Ataques de Asma

EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS DE ASMA EN LA EDAD PREESCOLAR

La enfermedad del asma radica en el cerebro y en los pulmones del paciente, se manifiesta en dolores de cabeza y ataques asmticos, pero son los malos hbitos, el ambiente y las condiciones que rodean al paciente, as como la exacerbacin de los sentimientos la causa ltima de su aparicin. Maimnides Ao del Seor 1200 .

El trmino de bronquiolitis es habitualmente reservado al sndrome crisis de disnea silbante, cuando tiene lugar en el nio de menos de 12 meses. Ms all el sndrome es llamado bronquitis disneizante, bronquitis asmatiforme o simplemente asma. La enfermedad evoluciona de forma continua en las diferentes edades de la infancia y no existe edad precisa a la cual podamos marcar el paso de la bronquiolitis al asma

McIntosh K J Allergy Clin Immunol 1976;57:594-604.

El asma del nio de dos aos forma parte del sndrome obstructivo espiratorio, el cual se define por tres criterios clnicos: disnea, sobre todo espiratoria, respiracin ruidosa y silbante -que si es audible a distancia, sin la ayuda de un estetoscopio, se denomina wheezing y tos seca o productiva que puede preceder, acompaar o ms raramente seguir a la disnea.Geubelle F. Dfinition du syndrome asthmatique. Le syndrome asthmatique du nourrisson. XXVI congrs de l'Association des pdiatres de langue francaise. Toulouse: Fourni Imp; 1981. Pp. 165-7.

Bronquitis asmtica Bronquitis asmatiforme Bronquitis disneizante con sibilancias Bronquitis recidivantes disneizante con sibilancias Bronquiolitis recidivantes Asthmatoid bronchitis Tos equivalente de asma Cough variant asthma Wheezy toddler

Happy wheezerBb siffleur heureux Syndrome VAW (virus associated wheezing) Syndrome WAVE (wheezing associated viral episode) Sndrome obstructivo bronquial difuso Sndrome obstructivo espiratorio recidivante (SOER) Sndrome asmtico

Denominaciones

2222Hacer incpie en los esfuerzos por tratar de denomnar la enfermedad en los 8022

Considerar como asma todo episodio disneico con sibilancia que se produce al menos 3 veces antes de la edad de dos aos, cualquiera que sea la edad de inicio, la existencia o no de antecedentes familiares de atopia, la causa aparentemente desencadenante y la frecuencia de los episodios sibilantes.Tabachnik E, Levison H. J Allergy Clin Immunol 1981;67:339-47.

2323El mismo ao que la anterior 198123

Grupo de TUCSON (826 pctes.)34 % de nios silbaron antes de los 3 aos60% de nios dej de silbar a los 6 aos

10512346789

FrecuenciaAos de vidaSibilancias TempranasAsmaSibilancias No AtpicasFenotipos de Nios con SibilanciasFuncin Baja al Nacer

Asma con Atopa

postVirus

La mayora de los nios no sern asmticos

262626

Prevalencia de sibilanciasEdad en Aos03611Sibilantes TransitoriosAnatmicosSibilantes TardosNo atpicosSibilantes PersistentesAsociados a IgEEvolucin o Historia NaturalFPBAJACON/s

FPBAJASIN/s

FPNORMALCON/sFPBAJACON/s

No todos los nios con sibilancias en los primeros aos van a ser asmticosAquellos nios que continan con sibilancias, presentan un dao en su va area a lo largo del tiempoMartnez FD, et al. NEJM 1995;332:133-138.

2727Sobre 826 pac, A los 6 aos 40% silban no son atopicos y 60% lo son sibilantes transitorios asociados a madres jovenes, fumadoras, 11 aos ya no hay roesgo mayor de asmaHablar sobbre el score de catro rodriguez27

Factores de riesgo en el desarrollo del Asma

Broncoconstriccin

Reversibilidad

Hiperreactividad

InflamacinSntomasExamen fsicoFuncin pulmonarPatrn de sntomasRespuesta a Beta 2BroncoprovocacinRespuesta a corticoideNO exhalado?

ginp

CADENA EVOLUTIVA DEL ASMA

OBJETIVOS: Definir el tipo de pacienteIntervencin tempranaPREVENCIN

No todos los nios con sibilancias en los primeros aos van a ser asmticos Aquellos nios que continan con sibilancias asociados a IgE, asmticos, presentan un dao en su va area a lo largo del tiempo

DIAGNSTICOPara determinar un estado de asma o una crisis asmtica en un nio, son necesarias una buena historia clnica y pruebas de laboratorio.En nios menores de 4 aos no es posible realizar pruebas funcionales, por lo que el Dx. se basa nicamente en la anamnesis y el examen fsico.La principal causa de sibilancias y tos en los nios 12 % del FEV1 o al menos 200 mL con el uso de un beta agonista de accin corta (salbuterol, terbutalina).

Test con broncodilatadorPre B-2Post B-2%FVC2.342.38102VEF11.872.20+17VEF1/FVC79.989.9FEF 25-75%1.582.27FET4.14.3

S la mejora es superior al 15%: Test positivo

Qu es? Terminologas diversas para decir lo mismo

FEM: Flujo Espiratorio MximoPEF: Pico Espiratorio FlujoPEAK FLOW: Pico de flujoEs la mxima velocidad que llega a conseguir el aire durante una espiracin forzada. Correlacin del FEM con el FEV1 de la espirometra es aceptable en el asma

Flujometria Para qu vale ?Sirve fundamentalmente:1.- Para el diagnstico del asma en ausencia de espirometra.2.-Para el seguimiento 3.- Para objetivar la gravedad en la crisis asmtica.

En el diagnstico del asma (en ausencia de espirmetro):- Medida aislada del FEM- Prueba broncodilatadora- Variabilidad del registro domiciliario- Prueba de ejercicio- Ensayo teraputico con corticoides- Diagnstico del asma ocupacional/laboralEn el autocontrol del asmaEn el manejo de la crisis a nivel extrahospitalarioEn el manejo de la crisis a nivel hospitalarioUsos del peak-flow

Paciente con sntomas e historia clnica sugestiva de asma

Medicin del FEM

< 80 % DEL TERICONORMAL

Prueba broncodilatadora ensayo teraputico con corticoides orales

Mejora del FEM > 20 %

Registro domiciliario del FEM TEST DE EJERCICIO

Variabilidad del FEM > 20 %

DIAGNOSTICO DE ASMA

Incapaz de medir el FEMEnsayo teraputico con beta-2 adrenrgicos corticoides orales

Resolucin de los sntomas

Algoritmo diagnostico del asma en ausencia de espirometra

PEAK-FLOW METER: Tabla de referencia para nios

Cobos, N., C. Revert , S. Lin Corts. 1996. Evaluacin de dos medidores porttiles de flujo espiratorio mximo y valores de referencia para escolares de 6-16 aos. An Esp Pediatr.; 45:616-625.

Curva normal de pico respiratorio forzado en nios de Lima, PerEstudio observacional transversal. 425 nios entre 100 y 177 centimetros de estatura, y entre 3 y 16 aos de edad.Fueron evaluados 199 varones y 226 mujeres. Varones: PEF (lt/min) = -433.893 + 5.501 x (talla en cm.)Mujeres: PEF (lt/min) = -369.562 + 4.915 x (talla en cm.) No existe diferencia significativa entre las asociaciones PEF vs talla entre hombres y mujeres de este estudio, ni tampoco al compararlas con las descritas en el estudio de Godfrey, de Inglaterra. Se recomienda el uso de estas ecuaciones para el diagnstico y seguimiento de nios con broncoespasmo de la ciudad de Lima, Per.Fuentes Len, J; Chiarella Ortigosa, P. Revista Mdica Herediana. 6(1):33-7, 1995.

1. Medicin aislada del FEM1.Elegir la mejor de tres determinaciones, desechando la primera.FEM medido

FEM tericoX 1003. Se sospecha obstruccin si el valor obtenido est por debajo del 80 % del valor de referencia mediante la siguiente frmula:2. Comparar con los valores de referencia hasta que conozcamos el verdadero valor normal del paciente.

2. Prueba broncodilatadora 1. Medimos el FEM basal (FEM-pre).FEM post -- FEM pre

FEM preX 1003. A los 20 minutos volvemos a medir el FEM (FEM-post) y aplicamos la siguiente frmula:2. Administramos un beta-2 adrenrgico de corta duracin (SALBUTAMOL con cmara ) 4 inhalaciones.4. Un resultado > 20 % es indicativo de asma. Un resultado menor no excluye el asma.

FLUJOMETRIAPEF es una importante ayuda en el diagnstico y subsecuente tratamiento del asma.Test de reversibilidad: del 20 % del PEF despus de 10- 20 minutos de inhalacin de broncodilatadores o terapia con glucocorticoides es considerado diagnstico.Test de variabilidad: variacin del PEF > 20% es considerado diagnstico. Una medicin en la maana con respecto a una medicin en la noche, por dos semanas.Test del ejercicio (protocolo estndar de 6 minutos): del 15 % del PEF tomado a los 5 a 30 minutos post ejercicio es diagnstico.

MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Factores que Afectan en Cumplimiento de la Terapia

Medicamentos de alivio sintomtico

Medicamentos de control

CLASIFICACION DE SEVERIDAD DEL ASMA: GINA

< 60% > 30%

Frecuente.Continuos.Actividad fsica limitada.

Asma Persistente Severo

60%-80% > 30%

Ms de una vez por semana.Diario.Episodios afectan actividad.

Asma Persistente Moderado

> 80% 20-30%

Ms de dos veces al mes.Ms de una vez por semana pero menos de una vez al da.

Asma Persistente Leve

> 80% < 20%

Dos veces al mes o menos.Menos de una vez a la semanaAsintomtico con PEF normal entre episodios

Asma IntermitentePEF o FEV1 .Variabilidad del PEFSntomas NocturnosSntomas Diurnos

www.ginasthma.com

NIVELES DE CONTROL DEL ASMAINICIATIVA GLOBAL PARA ASMA 2006(GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA)

CORTICOTERAPIA: 0 A 4 AOSExpert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007

PASO PREFERIDO PARA MENORES DE 5 AOS

CORTICOTERAPIA: 5 A 11 AOSExpert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007EN MENORES DE 5 AOS ES 2DA OPCION.

CORTICOTERAPIA: >11 AOSExpert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007

ALTERNATIVO ASOCIAR LTRA, TEOFILINA

2008CORTICOTERAPIA: >5 AOSGINA 2008

2008CORTICOTERAPIA: >5 AOSGINA 2008

Es la opcin de tratamiento de eleccin despus de usar dosis bajas de CEI (en adultos y nios >5 aos)

2008CORTICOTERAPIA: >5 AOSGINA 2008

En nios menores de 5aos el tratamiento de eleccin despus de usar dosis bajas de CEI

**

CORTICOTERAPIAGINA 2008

CORTICOTERAPIA

Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007

CORTICOTERAPIAExpert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007

PRESENTACIONES

50-125-250 g / puffFluticasona(Flixotide)

250 g / puffFlunisolida

100-200 g / puffBudesonida(Inflammide)

50 -250 g / puffBeclometasona(Becotide)

ConcentracinNombre

CORTICOTERAPIAINDICACIONES EN EL MANEJO AMBULATORIOUso en nios