Askep neonatus PICU

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa: Lili suryani

Tempat Praktek: Ruang PICU/ NICU RSUD Moewardi Surakarta.

Tanggal Praktek: 22 September 27 September

I. Identitas Data

Tanggal Pengkajian : 22 9- 2003.

Nama : By.A.

Tanggal masuk : 12 9- 2003

TTL : Solo, 12- 9- 2003. Agama

: Islam.

Usia : 10 hari.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Nama Ayah : Tn. J.

Pendidikan Ayah : SMA.

Nama Ibu : A.

Pendidikan Ibu : SMP.

Alamat: Semanggi 2 /12 Solo.

II. Keluhan Utama :

Klien masuk (tgl.12/9/2003) dengan demam disertai kejang dan muntah.

III. Riwayat Kehamilan dan kelahiran.

Prenatal

: Frekwensi Trimester I: 3x

Trimester II: 3x

Trimester III: 2x

Intranatal: Riwayat kelahiran di RS ditolong dokter ketuban pecah tgl. 12-9-2003 lahir jam 17.45. presentasi bokong persalinan dengan tindakan Manual aid indikasi Presbo, lama persalinan 7 jam 50 menit. BB= 2.900 kg, PB= 48 cm, LK/LD=36/33 cm. LLA = 11 cm.

IV. Post natal

: Kontrol seminggu sekali di poli klinik, ASI lancar, bayi belum menyusui karena masih dalam perawatan PICU/NICU.

V. Riwayat Masa lampau

1. Penyakit waktu Kecil

: tidak ada.

2. Pernah dirawat di RS

: tidak pernah

3. Obat-obat yang digunakan: Obat penurun panas, batuk, pilek.

4. Tindakan (Opeasi )

: tidak pwernah.

5. Alergi

: -

6. Kecelakaan

: -

7. Imunisasi

: belum pernah

VI. Riwayat keluarga (disertai genogram)

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh: ibu sendiri.

2. Hubungan dengan anggota keluarga: Baik ditunggu oleh kedua orang tua dan keluarga.

3. Hubungan dengan teman sebaya: -

4. Pembawaan secara umum

: Gerakan kurang aktif

5. Lingkungan rumah

: Klien tinggal bersama orang tua.

VIII. Kebutuhan dasar

1. Diagnosa medis: Sepsis Neonatorum + Hiperbilirubinemia.

2. Tindakan operasi: Tidak ada.

3. Status nutrisi

: BB lahir 2.900 kg. Sekarang 2.600 kg. (Status Gizi kurang menurut NCHS 2,6/3,3 x 100% =78 % termasuk gizi biruk).

4. Status cairan

: Infus D 10% 23 tpm micro.

5. Obat-obatan

: - Bacterisym 2 x 180 mg.

Alinamin F 2 x 1 cc

Mikasin 2 x 22 mg.

Luminal 2x 500 mg p.o

NP primer 1/3 btl per hari.

6. Aktifitas

: KU lemah, pergerakan kaki tangan lemah.

7. Tindakan keperawatan : monitor KU, VS, pernafasan, intake output, muntah.

8. Jasil Lab.

Tgl. 14/9/2003

Tgl.13/9/2003

-Hb :17,8 gr%

- AL = 17,8 K/UL.

-Hematokrit = 48,4 %

- Netrofil = 11,9 lymp = 3,68

- monosit = 1,91

Tgl. 15/9/2003

- Eo = 130

Hb =13 gr%

- Baso = 187.

Ht = 33,9 %

Total Protein = 6,0 G/dl

Albumin = 3,6 G/dl

Bilirubin total = 10,40 H Mg/dl

Bilirubin direc.= 0,5 H MG/ dl

Tgl. 17/9/2003.

Natrium: 137,7 mmol/L

Ion Kalsium: 3,83 mmol/L

Tgl 18/9/2003

Bilirubin total = 14 mg/DL

Bilirubin Direk = 1,22 H mg/DL

Tgl. 20/9/2003.

Bilirubin total = 11,0 H Mg/dl

Bilirubin direc. = 0,89 H Mg/dl

Tgl.23/9/2003.

Bilirubin total = 5,56 H Mg/dl.

Bilirubin direc. = 1.00 Mg/dl

Ureum

= 11 Mg/dl.

Creatinin = 0,6 Mg/dl

IX. Pemeriksaan Fisik

KU lemah, gerak kurang aktif , tangis lemah

BB= 2.600 kg. LLA= 11 cm, LK= 36, Lingkar dada = 33 cm, PB= 48cm.

Kepala : bentuk mesocephal, sutura belum menutup, UUB cekung, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata : simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterus +/+,

Hidung: simetris, discharge - , sekter t.a.k. terpasang NGT.

Mulut : bibir dan mukosa lembab, sianosis- .

Telinga : simetris, discharge t.a.k.

Tengkuk : leher bentuk normokolli, tidak ada kakuk kuduk.

Thorax : retraksi +, suprasternal, interkostal, intrastenal.

COR : BJ= I-II murni, reguler, bising +

Pulmo : SD vesikuler +/+, ST -/-

Abdomen : supel, peristaltik +, turgor baik.

Ekstremitas: gerakan lemah, oedem ka/ki =-/- kaki kanan terpasang infus.

Vital sight: HR 100 x/mnt. RR= 40x/mnt. S= 37,5oC.

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan.

Kemandirian dalam bergaul : klien belum dapat tersenyum spontan, sudah dapat melihat muka pemeriksa.

Motorik halus: belum dapat mengikuti ke garis tengah.

Kognitif bahasa : tangis lemah, belum mampu bersuara.

Motorik kasar : belum mampu mengangkat kepala.

Data klienMasalah Keperawatan

Data obyektif:

Neonatus umur 10 hari

KU lemah, kesadaran samnolent.gerak kurang aktif, tangis lemah.

S= 36,5oC N= 100x/mnt, HR= 40x/mnt

Terpasang infus, NGT, O2 Al = 17,8 x 103 K/ul (13/9)

Resiko infeksi b.d prosedur infasif, penurunan sistim imun.

Data obyektif :

KU lemah.

Refleks isap lemah, muntah (+) kebutuhan nutrisi per sonde LLL/ASI 2,5 cc/2 jam residu (+) setiap pemberian ulang.

Turgor jelek

BB lahir= 2.900 kg

BB sekarang = 2.600 kg.

Starus gizi buruk

Hb = 13,4 gr% Ht= 33,9% (14/9)

Albumin = 3,6 g/dl (15/9)

Protein 6,0 L G/dl.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi.

Data Obyektif.

KU lemah

Terpasang infus, O2

Tidak mau menetek, muntah, terpasang NGT, oral ASI/LLM 2,5 cc/jam.

Letergi, tonus otot menurun.

TTV:

S= 27oC N= 40x/mnt HR= 120x/mnt.

PK : sepsis

Data Obyektif :

KU lemah

Warna kulit ikterik (Kramer IV)

Bil Direk = 0,89 H Mg/DL

Bil. Total = 5,56 H MG/DL

Ureum = 11 MG/DL

Creatinin = 0,6 L MG/DL. (23/9)

PK : Hiperbilirubinemia

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/

No.DxDx.KeperawatanTujuanIntervensiRasional

22/9

Dx.1Resiko infeksi s.d prosedur invasif (infus, NGT,O2, penurunan sistim imun.

Data Obyektif:

Neonatus umur 10 hari

KU lemah, kesadaran samnolent.gerak kurang aktif, tangis lemah.

S= 36,5oC N= 100x/mnt, HR= 40x/mnt

Terpasang infus, NGT, O2 Al = 17,8 x 103 K/ul (13/9)

Meminimalkan terjadinya infeksi oleh Agent patogen. Dengan kriteria :

TTV dbn.

Daerah Verband & IV line bersih, tidak ada tanda-tanda radang.

AL dbn.1. Proteksi infeksi.

2. Kontrol infeksi & pencegahan infeksi dengan memberi perawatan fisik sehari-hari dengan menggunakan kewaspadaan universal.

3. IV line side care.

4. Tes laboratorium (Kultur darah, jumlah trombosit, Hb,Ht).

5. Monitor Vital sign.

6. Self Care

7. Management tindakan invasif7. Meminimalkan terpaparnya organisme kontaminasi & trasmisi infeksi.

8. Kewaspadaan unuversal secara rutin diperlukan saat kontak dengan cairan tubuh/ produk darah untuk menlindungi perawatan kesehatan dari potensial infeksi

9. Mencegah dan meminimalkan kolonisasi bakteri.

10. Mengidentifikasi penyebab yang berhubungan dengan sepsis.

11. Peningkatan TTV adalah salah satu gejala terjadinya infeksi

12. Mencegah media untuk berkembang biak.

13. Mempertahankan prinsif septik& aseptik.dapat mencegah masuknya kuman patogen dan apatogen.

22/9

Dx.2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi.

Data obyektif :

KU lemah.

Refleks isap lemah, muntah (+) kebutuhan nutrisi per sonde LLL/ASI 2,5 cc/2 jam residu (+) setiap pemberian ulang.

Turgor jelek

BB lahir= 2.900 kg

BB sekarang 2600kg

Starus gizi buruk

Hb = 13,4 gr% Ht= 33,9% (14/9)

Albumin = 3,6 g/dl (15/9)

Protein 6,0 L G/dl.

Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria ;

1. BB normal sesuai umur (penurunan BB tidak kurang dari 10% BB lahir).

2. Secara adekuat terhidrasi dengan haluaran urine normal

turgor kulit membaik.1. Timbang BB sesuai indikasi

2. Pantau kekuatan & koordinasi mengisap sertarefleks menelan3. Kaji kongesti nasal atau bersin pada bayi sebelum pemberian makan.

4. Observasi keadaan sonde

5. Lakukan aspirasi pada sonde sebelum memberikan makanan

6. Posisikan bayi miring kanan, jgn mengganggu setelah pemberian makanan

7. Pantau masukan & haluaran bayi termasuk frekwensi konsistensi defekasi.

8. Tentukan jumlah tipe & frekwensi masukan parenteral dalam 24 jam

9. Kaji hidrasi, perhatikan keadaan fontanel, prod.mukus,turgor & jumlah popok yang basah/hari.1. Kelebihan atau penurunan BB menetap dapat menetapkan bahwa masukan kalori tidak adekuat dengan jumlah yang diberikan.

2. Hiperaktifitas SSP dapat memengaruhi perilaku makan nutrient oral secara negatif.

3. Membersihkan parese pernafasandari mukus yang berlebihan , mungkin bayi baru lahir bernafas lebih mudah saat makan yang memperbaiki masukan oral.

4. Untuk mempertahankan posisi dalam keadaan

5. Untuk mengetahui adanya residu setiap pemberian makanan. 6. Memudahkan pengosongan lambung dan meningkatkan absorbsi7. Mengidentifikasi ketidak seimbangan memungkinkan intervensi dini. Kepekaan GI dihubungkan dengan sering defekasi atau faeces cair muntah atau regugitasi dengan akibat dehidrasi & malnutrisi.

8. Bayi memerlukan kira2 115 kkal/kg selama 6 bulan pertama kehidupan atau 54 kkal/lb. Kebutuhan cairan kira2 530 ml/hr. 1/3 dari energi digunakan untuk pertumbuhan ketidakadekuatan masukan kalori& cairan yang akan mengakibatkan ketidakadekuatan nutrisi dan pertumbuhan BB buruk. (Protein yang adekuat secara kritis penting untuk memberikan pert.otak selama fase hiperplasi & hipertropi pada 6 bulan pertama kehidupan). Ketidak adekuatan mencerna protein selama fase ini akan mengakibatkan perlambatan perkembangan).

9. Masukan cairan yang tidak adekuat mengakibatkan dehidrasi yang dimanifestasikan dengan depresi fontanel, penurunan haluaran urine, turgor kulit buruk & kekeringan mukosa.

22/9

Dx.3PK: Sepsis

Data obyektif.

KU lemah

Terpasang infus, O2

Tidak mau menetek, muntah, terpasang NGT, oral ASI/LLM 2,5 cc/jam.

Letergi, tonus otot menurun.

TTV:

S= 27oC N= 40x/mnt HR= 120x/mnt.Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan sepsis tidak terjadi, dengan kriteria :

1. Tidak terdapat tanda-tanda septikemia.

2. TTV dbn.

3. AL dbn.1. Kaji tanda2 septikimia

2. Monitor TTV

3. Beri obat-obatan sesuai indikasi seperti antibiotik

1. Sebagai deteksi terjadinya septikemia.

2. TTV akan mengalami perubahab pada klien yang mengalami sepsis.

3. Antibiotik untuk bakteri gram positif.

22/9

Dx.4PK : Hiperbilirubinemia

Data obyektif

KU lemah

Warna kulit ikterik (Kramer IV)

Bil Direk = 0,89 H Mg/DL

Bil. Total = 5,56 H MG/DL

Ureum = 11 MG/DL

Creatinin = 0,6 L MG/DL. (23/9)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi hiperbilirubinemia.

Kriteria hasil :

1. Slera tidak ikterik

2. Bilirubin total dan bilirubin direk dbn.1. Observasi bayi, perhatikan slera dan mukosa oral, kulit menguning dan bagian tertentu.

2. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : bilirubun direk dan indirek. Hb/Ht, protein serum total.

3. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

Alinamin F 2x1 cc

Bacterisym 2x180 mg

Mikasin 2x 22 mg

NP Primer 1/3 btl/hr.

4. Lakukan light terapi sesuai indikasi.

1. Mendeteksi bukti/ derajat ikterik Penampilan klinis dari ikterik jelas pada kadar bilirubin lebih dari 7-8 mg/dl pada bayi cukup bulan.

2. Kadar bilirubin untuk memprediksi potensial terjadinya kern ikterus. Peningkatan kadar Hb/Ht menendakan polisitemia. Kadar Hb rendah mungkin dihubunhkan dengan hidrocephalis atau dengan inkompatibilitis RH yang terjadi dalam uterus serta menyebabkan hemolisis, edema dan pucat kadar rendah protein serum menandakan penurunan kapasitas ikatan terhadap bilirubin.

3. Alinamin & NP primer untuk mencukupi kebutuhan protein.

4. Terapi sinar dapat menyebebkan terjadinya isomerisasi bilirubin.

CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx.TglIMPLEMENTASIEVALUASI

1.22 Sept.2003

J: 10.00 WIB

J: 11.00 WIB

J: 13 00

23 Sept.2003

J : 09.00. WIB

J : 11.00 WIB

24 Sept 2003

J : 08.00 WIB

1. Proteksi infeksi ( mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi)

2. Monitor TTV

3. Observasi cairan infus, tanda-tanda infeksi & flebitis.

4. Mempertahankan daerah pemasangan jalur infasif agar tetap dalam posisi yang baik (infus mobilisasi spalk).

5. NGT (+) terpasang baik.

1. Proteksi infeksi : observasi pemasangan jalur infasif.

2. Membersihkan daerah sekeliling bayi mengganti alas dengan kain lembut dan bersih .

3. Membersihkan daerah perineum dengan kapas basah dan lembut serta menggati popok.

4. Obervasi input autput, warna dan jumlah, menampung urine dengan

5. kantong plastik.

1. Proteksi infeksi ( cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien)

2. Observasi tanda-tanda vital.

3. Observasi jalur invasif (infus, NGT)

4. Mengganti popok setiap kali basah

5. Membersihkan badan bayi dengan kapas lembut22 sept.2003

S:-

O:

Ku lemah

Infus (+) 23 tpm mikro tidak ada tanda2 infeksi

S= 37,2 o C N=120x/mnt

HR = 40x/ mnt.

Oral ASI/LLM 2,5 cc/2 jam residu +

23 September 2003.

A: Masalah teratasi belum tyeratasi

P: Lanjutkan intervensi.

S: -

O:

Ku lemah, tangis by lemah

Infus D 10 % 23 tts/mnt mikro lancar tidak ada tanda-tanda infeksi

Oral + ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam

residu 3 cc

Intake : 552

Out put : 150

Balance : + 402 cc

BB= 2600 kg.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dengan mempertahankan kondisi lingkungan yang aseptik.

24 September 2003.

S: -

O:

KU lemah

TTV : S=36.5oC N=120x/mnt HR= 40x/mnt.

Iritasi (-), infus terpasang baik , tidak ada tanda-tanda infeksi.

Popok diganti setiap basah daerah perineum tidak lecet.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi.

Dx.222 Sept.2003

11.00 WIB.

J: 12.45 WIB

J: 13.00 WIB

23 Sept.2003

J: 10.00. WIB

J : 11.30

24 Sept 2003

J: 15.00 WIB6. Mengobservasi keadaan sonde

7. Memantau kondisi kekuatan dan refleks mengisap serta menelan

8. Mengkaji kongesti nasal bersin sebelum pemberian makanan.

9. Melakukan aspirasi sebelum memberikan makan lewat sonde.

10. Mengatur posisi bayi miring kanan

11. Memantau masukan dan haluaran termasuk frekwensi dan konsistensi defekasi.

12. Memberikan nutrisi parenteral sesuai indikasi, infus D10% 23 tpm mikro dan NP primer 1/ 3 btl/ hari.

1. Timbang BB

2. Mengobservasi keadaan sonde


4. Mengkaji kongesti nasal bersin

sebelum pemberian makanan.





9. Mengajari ibu menyusui (bayi tidak mau menyusui muntah (+) 3 X

1. Mengobservasi keadaan sonde


3. Mengkaji kongesti nasal bersin

sebelum pemberian makanan.





22 September 2003

S: -

O:

KU lemah,

Turgor kulit jelek

Malas menyusui, kebutuhan nutrisi peroral sonde (+) ASI/LLm 2.5 cc/2 jam.

Residu (+) 3 cc

Intake 552

Out put 135

BB= 2.600 kg

Muntah (+)

A : Masalah belum teratasi


23 September 2003.

S:

O:

BB 2750 kg.

ASI/LLM 2,5 cc/ 2 jam Residu (+) 3 cc , muntah (+)

Infus D 10 % 23 tpm .

NP Primer 1/3 botol perhari

Alinamin F 2x1 cc inj.

Turgor jelek, dicoba untuk menetek (-).


P : Lanjutkan intervensi.

24 September 2003

S: -

O:

KU lemah.

BB 2.800 kg

Residu (+) 3 cc

Muntah (+)



Dx.322 Sept.2003

J: 08.00 WIB

J: 11.00 WIB.

J: 11.30. WIB

23 Sept.2003

J: 11.00 WIB

24 Sept.2003

J: 17.00 WIB1. Mengkaji adanya septikemi.

2. Memberi obat-obatan sesuai dengan indikasi :

Alinamin F 2x 1 cc inj.

Bacterisym 2 x 180 mg.

NP primer 1/3 botol perhari.

3. Monitor TTV

4. Kaji hasil lab.

1. Monitor TTV.





3. Memberikan nurtrisi parenteral

1. Mengkaji adanya septikemi.





3. Monitor TTV

22 September 2003.

S:-

O:-

KU lemah.

Malas menyusui

NGT (+) ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam Residu (+)

Muntah (+)

S = 37oC N= 120x/mnt HR= 40x/mnt.

Turgor jelek

Lab. Protein 6,0 L G/dl

AL = 13,8 k/ul (13/9)

A: Masalah belum teratasi


23 September 2003

S: -

O:

KU lemah.

Malas menyusui


Muntah (+)

S = 36,5oC N= 100x/mnt HR= 40x/mnt.

Turgor jelek


AL = 13,8 k/ul (13/9)



24 September 2003

S: -

O:-

KU lemah.

Malas menyusui


Muntah (+)

S = 37oC N= 120x/mnt HR= 40x/mnt.

Turgor jelek


AL = 13,8 k/ul (13/9)



DX.422 Sept.2003

J : 08.00 WIB

J: 10.00 WIB.

J: 11.00 WIB

23 Sept. 2003

J : 08.00 WIB

24 Sept.2003.

J : 17.00 WIB1. Observasi KU

2. Mengobservasi bayi, perhatikan sklera dan mukosa oral, kulit.

3. Memantau pemeriksaan lab. Sesuai indikasi bilirubin direk dan indirek. Hb, Ht Protein serum total

4. Memberikan obat sesuai dengan

indikasi :


Bacterisym 2 x 180 mg.inj


5. Memberikan nutrisi yang adekuat.

1. Observasi KU

2. Mengobservasi bayi, perhatikan

sklera dan mukosa oral, kulit.

3. Memantau pemeriksaan lab. Sesuai indikasi bilirubin direk dan indirek. Hb, Ht Protein serum total

4. Memberikan obat sesuai dengan indikasi :




5. Memberikan nutrisi yang adekuat.

1. Observasi KU

2. Mengobservasi bayi, perhatikan

sklera dan mukosa oral, kulit.

3. Memberikan obat sesuai dengan indikasi :




4. Obervasi haluaran22 September 2003

S:-

O:

KU : lemah

TTV : S= 37,2o C, N= 40 x/mnt. HR= 100x/mnt.

Lab:Bil.tota = 11,0 H MG/dl

Bil.Direk= 0,89 H MG/dl

(25/9)

Hb= 17,4 g%

Ht= 48,4 gr ( 15/9)

Ikterus Kramer IV

Nutrisi personde ASI/LLM 2,5 cc/ 2 jam, residu (+) , muntah (+)

23 September 2003.

S: -

O:

1. KU lemah

2. S= 36,6oC N= 100x/mnt, HR= 40 x/mnt.

3. Hasil lab :

Bil.tota = 11,0 H MG/dl

Bil.Direk= 0,89 H MG/dl

(25/9)

Hb= 17,4 g%

Ht= 48,4 gr ( 15/9)

Ikterus Kramer IV





24 Sept 2003

S:-

O:

KU lemah

Ikterik kramwe IV


BAB (+) cair warna kunig

BAK (+) warna kuning

ANALISA DATA

PAGE 14

Documents

Askep neonatus PICU