Askep Luka Bakar 1

7/31/2019 Askep Luka Bakar 1

1/36

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

I. Defenisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi

seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga disebabkan kontak

dengan suhu rendah (Frost bite ).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu

sumber panas kepada tubuh lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik destruksi

jaringan berhubungan dengan akibat koagulasi denaturasi protein dan ionisasi sel.

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain

dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan

kimia dan radiasi.

Luka bakar adalah masalah yang serius di Amerika, seseorang pada suatu

keadaan sehat dapat tiba-tiba terkena luka bakar yang luas bersamaan dengan

perubahan psikologi yang dramatis adalah dampak emosional dari luka bakaryang mempengaruhi baik korban luka maupun keluarganya.

Luka bakar merusak jaringan integritas kulit, mencetuskan individu pada

masalah-masalah berat, khususnya bila luka bakar luas, asosiasi luka bakar

Amerika menganjurkan pengobatan pasien rawat jalan untuk semua luka bakar

kecuali :

Luka bakar superfisial

Dewasa dengan luka bakar ketebalan parsial kurang dari 15 % keterlibatan

area permukaan tubuh CAPT

Anak-anak dan lanjut usia dengan luka bakar ketebalan parsial < 5 %

keterlibatan APT


2/36


3/36

Resiko inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan

kerapuhan jaringan dan struktur fungsional, kondisi ini menimbulkan parut yang

tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

IV.Respon

1. Respon sistemik

Perubahan patofisiologik oleh luka bakar berat mencakup hipoperfusi

jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah

jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Pasien

yang luka bakarnya tidak melampaui 20% dari luas total permukaan tubuh

akan memperlihatkan respon yang terutama bersifat lokal. Kejadian sistemik

awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika

akibat hilangnya integ ritas kapiler dan kemudian terjadinya perpindahan

cairan, natrium, serta protein dari ruang intravaskular ke dalam ruang

intertisial.

2. Respon kardiovaskular

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan signifikan pada

volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan

dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan

terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka

bakar. Sebagai respon sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin

yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan frekuensi denyut

nadi. Selanjutnya vasokonstriksi pembukuh darah perifer menurunkan curah

jantung. Pasien luka bakar yang lebih parah akan mengalami edema sistemik

yang masif. Edema akan bertambah pada luka bakar yang melingkar, tekanan

terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstrimitas distal

menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia dinamakan

sindrom kompartemen.

Efek pada cairan, elektrolit, dan volume darah


4/36

Kehilangan cairan akibat evaporasi lewat luka bakar dapat mencapai 3

hingga 5L atau lebih selama periode 24 jam sebelum permukaan kulit yang

terbakar ditutup. Hiponatremia, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat

dari destruksi sel yang masif,.hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan

berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Pada saat luka

bakar, sebagian sel darah merah dihancurkan dan sebagian lainnya

mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Abnormalitas koagulasi yang

mencakup penurunan jumlah trobosit (trombositopenia) dan masa pembekuan

serta waktu protrombin yang memanjang juga ditemukan pada luka bakar.

3. Respon pulmoner

Hipoksia (starvasi oksigen) dapat dijumpai pada luka bakar yang herat,

konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkat dua kali lipat

sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal (White,1993).

Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban

kebakaran. Cedera pulmonr diklasifikasikan menjadi beberapa kategori antara

lain cedera saluran nafas atas, cedera inhalasi dibawah glotis, yang mencakup

keracunan karbon monoksida dan efek reskriftif. Cedera saluran nafas atas

terjadi akibat panas langsung atau edema. Cedera inhlasi dibawah glotis

terjadi akibat menghirup produk pemb akaran yang tidak sempurna atau gas

berbahaya, cedera ini menyebabkan hilangnya fungsi silia, hipersekresi,

edema, mukosa yang berat, dan kemungkinan pula bronkospasme, zat aktif

permukaan (surfaktan) paru menurun sehingga timbul atelektasis (kolapsnya

paru).

Ekspektorasi partikel-partikel karbon dalam sputum merupakan tanda

utama cedera inhalasi ini. Karbon monoksida merupakan gas yang paling

sering menyebabkan cedera inhalsai karena gas ini merupakan produk

sampingan pembakaran bahan-bahan organik dan dengan demikian akan

terdapat dalam asap. Efek patofisiologisnya ditimbulkan oleh hipoksia

janringan yang terjadi ketika karbon monoksida berikatan dengan


5/36

hemoglobin untuk membentuk oksihemoglobin. Substansi ini bersaing

dengan oksigen dalam memperebutkan tempat-tempat pengikatan

hemoglobin yang ada. Defek reskriftif akan terjadi kalau timbul edema

dibawah luka bakar full-thickness yang melingkar pada leher dan toraks.

Ekskursi (pengembangan) dada dapat sangat terhalang sehingga tidal volume

menurun.

Dalam keadaan ini, tindakan aekaratomi (insisi untuk melonggarkan parut

yang menimbulkan konstriksi) merupakan harusan. Abnormalitas parut tidak

selalu tampak dengan segera. Penurunan kelenturan paru, penurunan kadar

oksigen serum dan asidosis respiratorik dapat terjadi secara berangsur-angsur

dalam 5 hari pertama setelah luka bakar. Indikator kemunkinan terjadinya

kerusakan paru mencakup hal-hal berikut ini :

Riwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu

daerah yang tertutup

Luka bakar pada wajah atau leher

Rambut hidung yang gosong

Suara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor,

sputum yang penuh jelaga

Sputum yang berdarah

Pernafasan yang berat atau takipnea dan tanda-tanda penurunan kadar

oksigen yang lain

Eritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring.

Komplikasi pulmoner yang dapat tersekunder akibat cedera inhalasimencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distres

sydrome). Intervensi yang harus segera dilakukan adalah intubasi dan

ventilasi mekanis (pemasangan respirator). Jika ventilasi independen


6/36

terganggu oleh ekskursi dada yang terhalang, askaurotomi harus segera

dikerjakan.

4. Respon sistemik lainnya

Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat berkurangnnya volume darah.

Destruksi sel-sel darah pada lokasi cedera akan menghasilkan hemoglobin

bebas dalam urin. Jika terjadi kerusakan otot (misalnya, akibat luka bakar

listrik) mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dieksresikan oleh ginjal.

5. Respon lokal dan luas luka bakar

Dalam menentukan dalamnya luika bakar, kita harus

mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini :

Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)

Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih

Suhu agens yang menyebabkan luka bakar

Lamanya kontak dengan agens

Tebalnya kulit.

Luas permukaan tubuh yang terbakar

Rumus sembilan (Rule of Nines) menggunakan presentase dalam

kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas. Metode Lund dan

Browderdengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan

memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian

tubuh tersebut.

Metode Telapak Tangan. Pada pasien dengan luka bakar yang menyebar

(palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas

permukaan tubuhnya, lebar telapak dapat digunakan untuk menilai luas lukabakar.


7/36

V. Kedalaman luka bakar

Dalam menentukan dalamnya, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor

berikut ini :

Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)

Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih

Suhu agens yang menyebabkan luka bakar

Lamanya kontak dengan agens

Tebalnya kulit

Kedalaman dan

penyebab lukabakar

Bagian kulit

yang terkenaGejala

Penampilan

luka

Perjalanan

kesembuhan

Derajat Satu

(Superfisial)

Tersengat matahari

Terkena api dengan

intensitas rendah

Derajat-Dua

(partial-Thickness)

Tersiram air mendidih

Terbakar oleh nyala

api

Epidermis

Epidermis

dan bagian

dermis

Kesemutan

Hiperestesia

(supersensitivitas)

Rasa nyeri

mereda jika

didinginkan

Nyeri

Hiperestesia

Sensitif terhadap

udara yang

dingin

Memerah

menjadi putih

ketika ditekan

minimal atau

tanpa edema

Melepuh dasar

luka berbintik-

bintik merah,

epidermis retak

; permukaan

luka basah,

edema

Kesembuhan

lengkap dalam

waktu satu

minggu

pengelupasan

kulit

Kesembuhan

dalam waktu 2

hingga 3

minggu

pembentukan

parut dan

depigmentasi

Infeksi dapat

mengubahnya

menjadi


8/36

Derajat-Tiga

(FullThickness)

terbakar nyala api

terkena cairan

mendidih dalam waktu

yang lama

tersengat arus listrik

Epidermis

Keseluruhan

dermis dan

kadang-

kadang

jaringan

subkutan

Tidak terasa

nyeri, syok

hematuria

(adanya darah

dalam urin) dan

kemungkinan

pula hemolisis

(destruksi sel

darah merah )

kemungkinan

terdapat luka

masuk dan keluar

(pada luka bakar

listrik)

Kering; luka

bakar berwarna

putih seperti

bahan kulit

atau gosong

kulit retak

dengan bagian

lemak yang

tampak edema

derajat-tiga

Pembentukan

eskar

diperlukan

pencangkokan

pembentukan

parut dan

hilangnya

kontour serta

fungsi kulit

hilangnya jari

tangan atau

ekstrimitas

dapat terjadi

VI. Syok hipovolemik

Seseorang yang menderita luka bakar luas akan mengalami suatu bentuk syok

hipovolemik yang dikenal dengan syok luka bakar.

Bagan Perpindahan Cairan Dalam Syok Luka Bakar

Cedera luka bakar

Peningkatan tekanan


9/36

hidrostatik pada cedera respon stres

Kerusakan kapiler

Peningkatan epinbefrin

dan norepinefrin

Peningkatan

permeabilitas

kapiler

Vasokonstriksi selektif

Kehilangan protein dan

cairan plasma kedalam

spasium intertisial

Peningkatan tahanan perifer

Peningkatan after load jantung

Edema luka Hemokonsentrasi penurunan tekanan

osmotik koloid kapiler

Penurunan volume darah Vaskular Hp

Yang bersirkulasi melebihi melebihi COP

Penurunan curah jantung Edema umum

I. Klasifikasi

1. Berat / kritis, bila

Derajat 2 dengan luas > 25 %


10/36

Derajat 2 dengan luas > 10 % atau terdapat dimuka, kaki, dan

tangan

Luka bakar disertai trauma jalan nafas adalah jaringan lunak

luas, atau fraktur

Luka bakar akibat listrik

2. Sedang, bila

Derajat 2 dengan luas 15-25 %

Derajat 2 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki

3. Ringan, bila

Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

Derajat 2 dengan luas kurang dari 2 %

II. Komplikasi

Komplikasi Utama :

Septikemia

Kontraktur

Jaringan parut hiperemik

Defisit kalori-protein

Kegagalan kardiopilmonal dan

Ginjal

III.Data penunjang

JDL ; mengkaji hemokonsentrasi.

Elektrolit serum.

Deteksi keseimbangan cairan dan biokimia terutama untuk memeriksa kalium

terhadap peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium

dapat menyebabkan henti jantung.


11/36


12/36

beberap menit dengan air es atau dengan kasa yang direndam dalam air

es, karena dapat memperparah kerusakan jaringan dan menimbulkan

hipotermia pada pasien dengan luka bakar yang luas.

Melepaskan benda penghalang.

Menutup luka bakar untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi

bakteri dan mengurangi rasa nyeri, salep dan balsem tidak boleh dipakai

kecuali kasa pemb alut yang steril. Obat atau bahan lain tidak boleh

digunakan pada luka bakar.

Mengirigasi luka bakar kimia, luka bakar kimia akibat kontak dengan

bahan korosif harus segera dibilas dengan air mengalir.

Airway, breathing and circulation (ABC).

Terapi yang segera (immediate therapy) ditujukan kepada penciptaan

saluran nafas yang lapang dan pemberian oksigen 100% yang sudah

dilembabkan.

Pencegahan syok, tidak boleh ada makanan atau cairan yang diberikan

lewat mulut, dan paien harus ditempatkan dalam posisi yang akan

mencegah terjadinya aspirasi muntahan karena mual dan vomitus secara

khas akan timbul akibat ileus paralitik yang disebabkan stres luka bakar.

2. Penatalaksanaan medis darurat

Prioritas pertama dalam ruang darurat tetap ABC (airway, breathing dan

circulation) untuk cedera paru yang ringan, udara pernafasan dilembabkan

dan pasien didorong supaya batuk sehingga sekret saluran nafas bisa

dikeluarkan dengan pengisapan. Untuk situasi yang lebih parah diperlukanpengeluaran sekret dengan pengisapan bronkus dan pemberian preparat

bronkodilator serta mukolitik. Jika terjadi edema pada jalan nafas, intubasi

endotrakeal mungkin merupakan indikasi. Continuous positive airway

pressure dan ventilasi mekanis mungkin pula diperlukan untuk menghasilkan


13/36

oksigenasi yang adekuat. Sesudah tercapai status respirasi dan sirkulasi yang

adekuat, perhatian harus diberikan kepada luka bakarnya sendiri. Perhatian

yang cermat harus diberikan pada teknik aseptik. Riwayat penyakit, alergi,

medikasi serta pemakaian obat, alkohol dan tembakau ditanyakan untuk

penyusunan rencana perawatan pasien kateter infus yang berdiameter besar

(ukuran 16 atau 18) harus dipasang pada daerah yang tidak terbakar apabila

infus belum terpasang. Pada sebagian pasien mungkin harus dipasang kateter

vena sentral agar pemberian cairan infus dalam jumlah yang besar dapat

dilakukan dengan cepat sementara tekanan vena sentral bisa dimonitor. Jika

luas luka bakar melampaui 20 % atau bilamana pasien merasa mual, selang

nasogastrik dapat dipasang dan dihubungkan dengan alat pengisap untuk

mencegah ileus paralitik.

3. Pemindahan ke unit luka bakar

Sebelum pemindahan pasien selang infus harus terpasang dengan kecepatan

tetesan yang diperlukan untuk menghasilkan haluaran urin sedikitnya 30

ml/jam, saluran nafas yang paten (lapang) dipastikan; terapi yang adekuat

untuk meredakan nyeri dilakukan dan sirkulasi perifer yang memadai

dihasilkan pada setiap ekstrimitas yang terbatas. Luka ditutup dengan balutan

steril yang kering, dan kenyamanan serta kehangatan tubuh pasien harus

dijaga. Penilaian serta penanganan pasien dicatat, dan informasi ini harus

disampaikan kepada petugas unit luka bakar

4. Penatalaksanaan kehilangan cairan dan syok

Mencegah terjadinya syok irreversibel dengan menggantikan cairan dan

elektrolit yang hilang.

VI. Penggantian cairan tabel

Beberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakan (1) koloidwhole blood,

plasma serta plasma expander, dan (2) kristaloid elektrolit, larutan natrium

klorida fisiologik atau larutan Ringer Laktat.


14/36

Contoh penggantian cairan : Pasien berbobot 70 kg dengan luka bakar 50 %

1. Rumus konsensus: 2 hgingga 4 ml/kg % luas luka bakar

2. Hitung: 2 x 70 x 50 = 7000 ml/24 jam

3. Rencana pemberian infus: 8 jam pertama = 3500 ml atau 437 ml/jam ;

berikutnya 16 jam = 3500 ml atau 219 ml/jam

Catatan :

Rumus hanya merupakan panduan. Respon pasien yang dibuktikan berdasarkan

frekuensi jantung, tekanan darah dan haluaran urin merupakan determinan primer

terapi cairan yang aktual dan harus dinilai sedikitnya setiap jam sekali. Hasil-

hasil pasien diperbaiki oleh resusitasi cairan yang optimal.

Tujuan terapi penggantian cairan

Tujuan pemberian cairan atau penggantian cairan adalah tekanan sistolik yang

melebihi 100 mm Hg ; frekuensi nadi yang kurang dari 110/menit dan haluaran

urin sebanyak 30 hingga 50 ml/jam

VII. Fase Akut atau Intermediat perawatan Luka Bakar

Fase akut atau intermediat pada perawatan luka bakar berlangsung sesudah

fase darurat/resusitasi dan dimulai 48 jam hingga 72 jam setelah terjadinya luka

bakar. Selama fase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan

yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan

cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan

pengendalian nyeri merupakan prioritas pada tahap ini.

Setelah pembuluh kapiler mendapatkan kembali kebutuhannya pada 48 jam

atau lebih pasca-luka bakar cairan akan mengalir dari kompartemen interstisial ke

dalam intravaskular, dan diuresis mulai terjadi. Jika fungsi jantung atau ginjal

tidak memadai, misalnya pada pasien yang berusia lanjut atau pada pasien

dengan penyakit jantung, overloading cairan akan terjadi dan gejala

dekompensasi jantung bisa timbul akibat keadaan ini. Deteksi tanda-tanda dini

memungkinkan intervensi dini dan penghitungan jumlah cairan yang cermat,


15/36

obat-obat vasoaktif, diuretik dan pembatasan cairan ungkin diperlukan untuk

mendukung fungsi respirasi dan mencegah komplikasi dekompensasi kordis serta

edema pulmoner.

Demam umumnya terjadi sesudah keadaan syok teratasi pada pasien luka

bakar. Asetamonofen dan selimut, hipotermia mungkin diperlukan untuk

mempertahankan sehu tubuh dalam kisaran 37,20 C hingga 39,40 C guna

mengurangi stres metabolik dan kebutuhan oksigen jaringan.

Luka Bakar

Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya

karena luka tersebut meliputi sejumlah besar janringan mati

(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.

Ancaman Infeksi

Luka bakar merupakan media yang sangat baik bagi pertumbuhan dan

perbanyakan kuman. Ketika menjalani proses penyembuhan lewat reepitelialisasi

spontan atau dipersiapkan untuk menjalani pencangkokan kulit, luka bakar harus

dilindungi terhadap kemungkinan sepsis, sepsis pada luka bakar memiliki

karakteristik sebagai berikut :

105 bakteri per gram janringan

Inflamasi

Pembentukan endapan (sludge) dan trombosis dalam pembuluh darah

Antibiotik jarang diberikan sebagai terpai, profilaksis karena berisisko

meninggikan strain bakteri yang resisten.

Perubahan Cairan dan Elektrolit pada Fase Akut Perawatan Luka Bakar

Hemodialisa (menurun konsentrasi) Konsentrasi sel darah menjadi encer ketika

cairan memasuki ruang intravaskular,

kehilangan sel-sel darah merah yang


16/36

dihancurkan pada luka bakar

Peningkatan haluaran urin Perpindahan cairan kedalam ruang intravaskuler meningkatkan aliran darah rena dan

menyebabkan pembentukan urin yang

meningkat.

Defisit natrium Dengan terjadinya diuresis, natrium hilang

bersama air dan natrium yang ada dalam serum

akan diencerkan dengan terjadinya aliran masuk

air.

Defisit kalium (kadang-kadang terjadi dalam

fase ini) asidosis metabolik

Dimulai pada hari keempat atau kelima pasca

luka bakar, kalium berpindah dari cairan

ekstrasel ke dalam sel. Kehilangan natrium

menimbulkan delesi basa yang terikat;

kandungan relatif karbo dioksida meningkat.

Perawatan Luka Umum

Perawatan luka mencakup pembersihan luka dan debridemen, pengolesan

preparat antibiotik topikal serta pembalutan, kasa yang terbuat dari biologik,

biosintetik dan sintetik dapat digunakan.

Pembersihan Luka

Hidroterapi dengan perendaman total

Beaside bath (terapi rendaman di samping tempat tidur)

Pasien digantung dengan sebuah ayunan vinil di atas bak dan kemudian

disiram

Bak mandi rendam atau whirpool dapat digunakan. Air ledeng yang steril, larutan

salin atau antiseptik, seperti larutan yodium atau rendaman diperthankan pada

37,80C, dan suhu ruangan harus dijaga antara 26,60C. Hidroterafi harus dijaga


17/36

antara 26,60C dan 29,40C. hidroterafi harus dibatasi dalam periode 20 hingga 30

menit untuk mencegah gejala menggigil dan stres metabolik tambahan. Kulit di

daerah yang terbakar dipangkas untuk mencegah kontaminasi dari folikel rambut.

Pembersihan luka biasanya dilakukan sehari sekali pada daerah luka yang tidak

menjalanai tindakan pembedahan, kalau eskar sudah mulai memisahkan diri dari

jaringan variabel di bawahnya yang terjadi kurang lebih 1,5 hinga 2 minggu

pasca luka bakar, tindakan pembersihan dan dilakukan secara berturutan harus

lebih sering dilaksanakan.

Terapi Antibiotik topikal

Terapi antibiotik topikal tidak mensterilkan luka bakar tetapi hanya

mengurangi jumlah bakteri dapat dikendalikan oleh mekanisme pertahanan tubuh

pasien sendiri. Terapi topikal akan meningkatkan upaya untuik mengubah luka

yang terbuka dan kotor menjadi luka yang tertutup bersih. Kriteria untuk

pemilihan preparat topikal mencakup hal-hal berikut :

1. Preparat tersebut harus efektif terhadap mikroorganisme gram negatif,

pseudomonas, aeruginosa, staphylococcus aureus dan bahkan jamur.

2. Preparat tersebut harus efektif secara klinis.

3. Preparat tersebut harus dapat menembus eskar tetapi secara sistemik

tidak toksit.

4. Preparat tersebut tidak akan kehilangan kekefektifan agar infeksi lain

tidak terjadi.

5. Preparat tersebut cost-effective, mudah diperoleh serta dapat diterima

oleh pasien.

6. Preparat mudah dipakai

Ada tiga preparat topikal yang paling sering digunakan, yaitu silver

sulfadiazin (silvadene), silvernitrat dan mafenide asetata (sulfamylon). Banyak

preparat topikal lainnya yang juga tersedia seperti salep povidon-iodin (10%),

gentamisin sulfat, nitrofurazon (furazin), larutan dakin, asam asetat,

mikonazol,dan klortrimazol.


18/36

Penggantian Balutan

Balutan dapat diganti kurang lebih 20 menit sesudah pemberian analgetik.

Pambalut luar dapat digunting dengan gunting yang ujungnya tumpul (gunting

verban), sedangkan balutan yang kotor dilepas dan dibuang dengan mengikuti

prosedur untuk pembuangan bahan-bahan yang terkontaminasi.

Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa

menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bilamana

pasien dibiarkan berendam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut

sisanya dapat dilepas dengan hati-hati dan perlahan-lahan memakai forseps atau

tangan yang mengenakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkann dan

dibebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa,

eksudat dan kulit yang mati.

Gunting serta forseps yang steril dapat digunakan untuk memangkas eskar

yang lepas dan mempermudah pemisahan kulit yang sudah mati. Setiap

perubahan dari penggantian pemabalut sebelumnya harus dicatat. Karena

prosedur perawatan luka, khususnya perendaman dalam bak, merupakan tindakan

yang menimbulkan stres metabolik, kondisi pasien harus diperiksa untuk menilai

tanda-tanda menggigil, kelelahan, perubahan status hemodinamika dan rasa nyeri

yang tidak berkurang dengan pemberian analgetik atau pun teknik relaksasi.

kalau lukanya bersih, daerah yang terbakar ditutul sampai kering dan preparat

topikal yang diresepkan dioleskan pada daerah tersebut. Luka tersebut kemudian

ditutup dengan beberapa lapis kasa pembalut.

Metode Perawatan Terbuka vs Tertutup

Perawatan terbuka, Perawatan luka tetap dilangsungkan sesuai dengan cara yang

dijelaskan sebelumnya dan preparat topikal (yang paling sering dipakai, mafenid

asetat) dioleskan pada luka kendati luka tidak dibalut. Keberhasilan metode

perawatan terbuka bergantung pada upaya untuk menjaga lingkungan yang bebas

kuman.


19/36

Debridemen

Tindakan ini memiliki dua tujuan :

1. Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan

benda asing, sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan invasi

bakteri.

2. Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam

persiapan bagi graft dan kesembuhan luka.

Debridemen alami :

Jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan viabel yang ada

dibawahnya.

Debridemen mekanis :

Debridemen mekanis meliputi penggunaan gunting bedah dan forsep untuk

memisahkan dan mengangkat eskar. Biasanya debridemen mekanisme dikerjakan

setiap hari pada saat penggantian balutan serta pembersihan luka.

Debridemen Bedah :

Debridemen bedah merupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer

seluruh tebal fasia (eksisi tangensial ) atau dengan mengupas lapisan kulit yang

terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih viabel dan

berdarah. Tindakan ini dimulai beberapa hari pasca-luka bakar atau segera setela

kondisi hemodinamika pasien stabil dan edemanya berkurang. Kemudian lukanya

segera ditutup dengan graft kulit atau balutan.

Graft pada Luka Bakar

Jika lukanya dalam atau sangat luas, reepitelialisasi spontan tidak mungkin

terjadi. Karena itu diperlukan graft (pengcangkokan) kulit dari pasien itu sendiri

(autograft) daerah-daerah utama graft kulit mencakup daerah wajah dengan

alasan kosmetik dan psikologik; tangan dan ba gian fungsional lainnya seperti

kaki; dan persendian.


20/36

Autograft

Autograft berasal dari kulit pasien sendiri. Bentuk cangkokan ini bisa berupa

split-thickness, full-thickness, pedicle flaps atau epitelium yang dikultur. Full

thicknes dan pedicle flaps lebih sering digunakan untuk pembedahan rekonstruksi

dan dilaksanakan beberapa bulan atau tahun sesudah terjadinya cedera pertama.

Split-thicknes autograft dapat dipasang dalam bentuk lembaran atau

potongan sebesar perangko selain dapat dilakukan dengan membentangkan

lembaran kulit yang akan dicangkokkan setelah sebelumnya dilakukan

pelubangan yang membuat kulit tersebut dapat menutup daerah yang luasnya 1,5

hingga 9 kali luas daerah kulit yang menjadi donor cangkokan.

Perawatan pasien dengan autograft :

Balutan oklusif umumnya digunakan pertama sesudah tindakan immobilisasi

cangkokan tersebut.

Perawatan lokasi donor

Lokasi donor dapat dirawat dengan beberapa cara, yaitu mulai dari kasa satu-

lapis yang dibubuhi dengan vaselin, scarlet red atau bismuth hingga balutan

biosintetik yang baru.

Balutan Biologik (Homograft dan Heterograft)

Balutan biologik terdiri atas homograft (atau allograft) dan heterograft.

Homograft adalah kulit yang didapat dari manusia yang hidup atau yang ba ru

meninggal. Selaput ketuban (membran amnion) dari plasenta manusia dapat pula

dipakai sebagai balutan biologik, heterograft biasanya diambil dari kulit binatang.

Balutan Luka Biosintetik dan Sintetik

Akhir-akhir ini semakin banyak dipakai balutan sintetik biobrane yang

terbuat yang terbuat dari bahan nilon dan membran silastik yang digabungkan

dengan derivat kolagen. Bahan tersebut bersifat semitransfaran dan steril.

Beberapa ba lutan sintetik lainnya tersedia untuk perawatan luka bakar.

Op-Site yaitu selaput elastik poliuretan yang tipis dan transparan, dapat

digunakan untuk menutup luka partial-thicknes yang bersih dan lokasi donor.


21/36

Kulit artfisial sudah tersedia dengan nama dagang integra. Integra tersusun dari

dua lapisan utama. Lapisan epidermis yang terdiri atas bahan silastik bekerja

sebagai berier bakteri dan mencegah kehilangan air dari dermis, lapisan

epidermis tersusun dari kolagen binatang.

Penatalaksanaan Nyeri

Ciri yang menonjol pada nyeri luka bakar adalah intensitasnya dan durasinya

yang lama. Karena rasa nyeri tidak bisa dihilangkan sesudah pembiusan selesai,

tujuan terapinya adalah untuk meminimalkan rasa nyeri dengan pemberian

analgetik sebelum pasien menghadapi berbagai prosedur perawatan luka.

Pemberian morfin atau meperidin (dumerol) secara bolus kerapkali diperlukan.

Analgesia yang dikendalikan oleh pasien (PCA ; patient-controlled

analgesia), yaitu dengan pemberian infus morfin kontinu pada dosis 2 hingga 3

mg/jam dan pemberian preparat oral morfin yang sustained-release setiap 12 jam

sekali dan dengan dosis tambahan sebelum perawatan luka dilaksanakan.

Tindakan eksisi bedah yang dini dengan pencangkokan kulit di bawah pembiusan

mungkin merupakan cara yang terbaik untuk mengurangi keseluruhan rasa nyeri

yang dialami oleh pasien-pasien luka bakar.

Dukungan Nutrisi

Hipermetabolisme akan terus bertahan sesudah terjadinya luka bakar sampai

luka tersebut menutup; dengan demikian kebutuhan metabolik basal akan

meningkat sampai sebesar 100%. Dukungan nutrisi yang diperlukan ditentukan

berdasarkan status pasien pra-luka bakar dan luas permukaan tubuh yang

terbakar. Segera setelah fungsi gstrointestinal pulih kembali sesudah keadan

pasien menjadi stabil, dukungan nutrisi harus dimulai.

Pada pasien dengan luka bakar yang berat, pemberian makan lewat selang,

dapat dimulai untuk memastikan asupan kalori dalam jumlah tertentu setiap

harinya. Indikasi untuk pemberian nutrisi parenteral total mencakup penurunan

BB yang melebihi 10 % dari BB yang normal, asupan nutrisi enteral yang tidak

adekuat karena status klinis pasien. Keterpajanan luka yang lama dan keadaan


22/36

malnutrisi atua keadaan umum yang sudah jelek sebelum pasien itu mengalami

luka bakar.

Kelainan Pada Penyembuhan Luka

Parut (sikatriks) yang hipertrofik dan kontraktur luka lebih besar

kemungkinannya untuk terjadi jika luka bakar yang primer melampaui tingkat

lapisan dermis yang dalam. Jaringan parut berwarna sangat merah, menonjol dan

keras, penanganan parut terutama dilaksanakan dalam fase rehabilitasi sesudah

luka bakarnya menutup. Parut yang hipertrofik dapat menyebabkan kontraktur

yang hebat pada persendian yang terkena.

Keloid, massa jaringan parut yang besar dan bertumpuk akan terjadi dan

dapat meluas sampai di luar permukaan luka, massa ini dinamakan keloid. Keloid

cenderung ditemukan pada orang yang kulitnya berpigmen (berwarna gelap),

tumbuh di luar tepi luka dan lebih besar kemugkinannya untuk timbul kembali

sesudah dilakukan eksisi.

Kegagalan luka untuk sembuh disebabkan oleh banyak faktor yang

mencakup infeksi dan nutrisi yang tidak adekuat. Kontraktur merupakan masalah

lain yang dikhawatirkan terjadi ketika luka bakarnya sembuh.

A. Proses keperawatan (Perawatan luka bakar selama fase akut)

Pengkajian

Pengkajian yang berkesinambungan berfokus pada berbagai perubahan

hemodinamika, proses kesembuhan luka, rasa nyeri dan respons psikososial serta

deteksi dini komplikasi. Pengkajian terhadap status respirasi dan cairan tetap

prioritas paling utama untuk mendeteksi komplikasi potensial.

Tanda-tanda vital harus diukur dengan sering, pengkajian denyut nadi perifer

merupakan pemeriksaan yang esensial, elektrokardiogram dapat memberikan

petunjuk adanya aritmia jantung. Pengkajian terhadap volume isi lambung yang

tersisa dan nilai Ph yang dipasang selang nasogastrik.

B. Diagnosa Keperawatan


23/36

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon

monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.

Kriteria hasil :

- Tidak ada dipsnea

- Frekuensi respirasi antara 12 sampai 20 kali / menit

- Paru bersih pada auskultasi

- Saturasi oksigen arteri >96% dengan oksimetri nadi

- Kadar gas darah arteri dalam batas normal

Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat

Intervensi :

- Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama, dalam dan simetrisnya

pernafasan, pantau adanya hipoksia

- Amati hal-hal berikut : eritema pada bibir dan pipi, lubang hidung yang

gosong , luka bakar pada muka, leher atau dada, bertambahnya keparauan

suara, adanya hangus dalam sputum atau jaringan trakea, dalam sekret

respirasi

- Pantau hasil gas darah, hasil pemeriksan oksimetri denyut nadi dan kadar

karboksi-hemoglobin

- Laporkan pernafasan yang berat

- Bersiap membantu dokter dalam intubasi dan ekstrotomi

- Berikan oksigen lembab sesuai perintah

- Naikkan bagian kepala tempat tidur

- Ubah posisi tiap 2 jam

- Batuk, nafas dalam dan spirometri tiap 1 jam

- Suction tiap 1-2 jam

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan edema

dan efek inhalasi asap

Kriteria hasil :


24/36

- Jalan nafas paten

- Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer

- Frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas normal

Intervensi :

- Pertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian posisi pasien yang

tepat, pembuangan sekresi dan jalan napas artrifisial bila diperlukan

- Dorong pasien agar mau membalikkan tubuh batuk dan napas dalam

- Anjurkan pasien menggunakan spirometri insentif, tindakan penghisapan

jika diperlukan

3. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar.

Kriteria hasil :

- Kadar elektrolit serum berada dalam batas normal

- Haluaran urin berkisar antara 0,5 dan 1,0 ml/kg/jam

- Tekanan darah lebih tinggi dari 90 / 60 Hg

- Frekuensi jantung kurang dari 120 denyut / menit

- Memperlihatkan sensorium yang jernih dan berwarna kuning dengan berat

jenis dalam batas normal dalam waktu 48 jam

- Hasila aspirasi lambung dan fese tidak mengandung darah

- Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis

dalam batas normal

- Filtrasi cairan IV untuk mempertahankan haluaran urin

- Pantau sensorium tiap 1 jam

Intervensi :

- Amati tanda tanda vital

- Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang BB

pasien sesuai dengan program medik

- Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan

yang tepat sesuai dengan program medik


25/36

- Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, kalsium,

fosfor dan bikarbonat

- Naikkan ba gian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstrimitas yang

terbakar

- Beritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine, CVP,

tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau peningkatan

frekuensi denyut nadi

4. Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan

luka yang terbuka

Kriteria hasil :

- Suhu tubuh tetap pada rentang 36,10 C

- Tidak ada menggigil atau gemetar

Intervensi :

- Berikan lingkungan yang hangat dengan penggunaan perisai pemanas,

selimut berongga, lampu atau selimut pemanas

- Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udar dingin

- Kaji suhu tubuh dengan sering

5. Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta dampak

emosional cedera

Kriteria hasil :

- Menyatakan tingkat nyeri menurun

- Tidak ada petunjuk nonverbal tentang nyeri

Intervensi :

- Gunakan skala nyeri untuk menilai tingkat rasa nyeri (yaitu, 1 / 10 )

bedakan dengan keadaan hipoksia

- Berikan preparat analgetik opioid menurut program medik kemudian

lakukan penilaian esponsif terhadap pemakaian analgetik


26/36

- Berikan dukungan emosional dan menentramkan kekhawatiran pasien

- Ajarkan pasien metode-metode alternatif, pengendalian nyeri (nafas dalam,

terapi musik, distraksi dll)

6. Resiko peningkatan terhadap cidera berhubungan dengan perfusi

jaringan respons stres, immobilitas, dan kehilangan integritas kulit

Kriteria hasil :

- Pasien akan mendapatkan perfusi atrial yang memadai pada semua

ekstrimitas yang mengalami luka bakar

- Pasien tidak akan mengalami perdarahan gastrointestinal

- Kulit dan jaringan pasien tidak cedera akan tetap utuh

Intervensi :

- Pantau ekstrimitas tiap jam terhadap tanda-tanda dan gejala penurunan

aliran darah : oksimeter nadi, detektor aliran ultrasonik, warna kulit dan

suhu tubuh, pengisian kapiler, adanya denyut perifer

- Naikkan ekstrimitas yang mengalami luka bakar di atas ketinggian jantung

- Beri dorongan latihan terhadap ekstrimitas selama 5 menit tiap jam

- Siapkan untuk eskaratomi adalah transfer ke kamar operasi untuk banatomi

- Ukur hemates drainase NG, PH, laporkan PH < 5, berikan antasid sesuai

pesanan dokter

- Beri bantalan kaki dan sisi tempat tidur atau area yang tertekan

- Siapkan latihan ROM aktif dan pasif tiap jam

- Oleskan salep mata dan dan pelumas tiap jam

7. Resti terhadap infeksi berhubungan dengan cedera luka bakar, respon

kerusakan imun, prosedur invasif, immobilitas.

Kriteria hasil :

- Pasien terbebas dari infeksi luka bakar

Intervensi :


27/36

- Tutupi luka dengan kain steril selama pasien ditransfer

- Bersihkan luka berdasarkan protokol : bersihkan dengan lembut, cukur

rambut dari daerah yang berdekatan dengan luka

- Tutupi luka dengan antimikrobakterial topikal sesuai perintah

- Berikan profilaksis toksoid sesuai perintah

- Gunakan lampu penghangat untuk mempertahankan suhu tubuh

- Kaji aliran tempat insersi invasif 2x sehari

- Laporkan peningkatan yang tajam suhu tubuh atau peningkatan SDP (>

10.000)

8. Resti terhadap inefektif coping individu / keluarga berhubungan dengan

nyeri ansietas, ketakutan , dan kekurangan informasi

Kriteria hasil :

- Pasien dan keluarga menunjukkan koping yang efektif

Intervensi :

- Berikan informasi yang diperlukan pasien atau keluarga

- Beri dorongan yang sesuai bagi langkah-langkah koping dan ikuti jadwal

yang teratur,hargai perilaku yang positif, biarkan kontrol pasien sebanyak

mungkin

- Siapkan keluarga untuk kunjungan yang pertama dan temani mereka

sampai kesisi tempat tidur

Masalah kolaboratif

9. Gagal respirasi akut

Kriteria hasil :

- Pasien memiliki saluran nafas paten dan respirasi yang normal

Intervensi :


28/36

- Kaji terhadap tanda-tanda cedera inhalasi, bertambahnya keparauan suara,

stridor, frekuensi dan dalamnya respirasi abnormal, perubahan mental

akibat hipoksia)

- Kaji hasil laboratorium dan sinar x

- Siapkan pelaksanaan intubasi dan eskaratomi jika diperlukan

VIII. Fase Rehabilitasi pada Perawatan Luka Bakar

Proses rehabilitasi harus dimulai segera sesudah terjadinya luka bakar sama

seperti periode darurat.

Perawatan di Rumah dan Tindak Lanjut

Fokus intervensi rehabilitasi akan ditujukan kepada asuhan rawat jalan atau

asuhan keperawatan dalam sebuah pusat rehabilitasi. Dalam jangka waktu yang

panjang, sebagian besar dilaksanakan oleh pasien sendiri dan orang lain yang

tinggal serumah.

Alat tekan elastik

Daerah luka yang sembuh dan cenderung mengalami pembentukan parut yang

hipertrofik mengharuskan pasien untuk mengenakan pakaian tekan. Pemasangan

pakaian tekan elastik akan melonggarkan berkas-be rkas kolagen dan mendorong

arah kolagen yang sejajar dengan permukaan kulit tanpa terbentuknya nodul-

nodul dermis. Setelah penekanan ini be rlangsung beberapa lama, restrukturisasi

kolagen dan penurunan vaskularitas serta selularitas akan terjadi.

A. Proses keperawatan ( Perawatan luka bakar selama Fase Rehabilitasi )

pengkajian

Informasi mengenai tingkat pendidikan pasien, pekerjaan, keiatan rekreasi,

latar belakang budaya, agama dan interaksi keluarga harus didapat secara dini.

Kaji konsepsi status mental, respons emosional terhadap luka serta perawatan di

rumah sakit, tingkat fungsi intelektual perawatan rumah sakit yang sebelumnya,

respons terhadap rasa nyeri serta tindakanuntuk meredakan nyeri dan pola tidur.


29/36

Pemeriksaan latihan rentang gerak pada persendian yang terkena luka bakar,

kemampuan fungsional dalam aktivitas hidup sehari-hari, tanda-tanda dini

ruptura kulit akibat bidai atau alat pengatur posisi, bukti adanya neuropati,

toleransi terhadap aktivitas dan kulitas atau kndisi kulit yang tengah sembuh.

B.Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali

integritas kapiler dan perpindahan cairan dari kompartemen intertisial ke

dalam kompartemen intravaskuler

Kriteria hasil ;

- Asupan, haluaran cairan dan BB memiliki korelasi dengan pola yang

diharapkan

- Tanda-tanda vital, CVP, PAP, PCWP tetap dalam batas yang ditentukan

- Haluaran urin meningkatkan respons pada obat vasoaktif dan diuretic

Intervensi ;

- Pantau tanda-tanda vital, asupan, dan haluaran cairan, BB, kaji edema ,

distensi vena jugularis dan lrekeis

- Beritahu dokter jika haluaran urin < 30 ml / jam, BB menungkat, distensi

vena jugularis, ronki,. Peningkatan CVP, tekanan arteri pulmonalis,

tekanan baji

- Pertahankan cairan infus dengan pompa infus atau alat pengendali atau

kecepatan tetesan

- Berikan preparat diurteik atau dopamine seperti yagn diprogramkan,

menilai respons

2. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan

terganggunya respons imun

Kriteria hasil :

- Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimla


30/36

- Hansil kultur darah, uirn, dan sp[utum normal

- Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi

dan sepsis

Intervensi :

- Gunakan tindakan asepsia dalam semua aspek Perawatan pasien :

a. Mencuci tangan dengan teliti sebelum dan sesudah Perawatan pasien

b. Menggunakan sarung tangan yang bersih untuk Perawatan luka

c. Menggunakan gaun isolasi atau apron pelindung untuyk perawtan

pasien

d. Mengganti selang dan kateter yang infasive sebagaimana

derekomendasikan oleh CDC

- Lakaukan scrining terhadap para pengunjung untuk mendeteksi maslah

respirasi, gastrointestinal atau integumen

- Singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien

- Inspeksi luka pasien untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang

purulen atau perubahan warna

- Panta hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas

- Berikan antibiotik sesuai dengan peskirpsi medik

- Lakukan penggantian linen dan membnatu pasien dalam memelihara

hygiene perorangan

- Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dnegna ketentuan medik, kaji

respons

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan keadaan

hipermetabolisme dan kesembuhan luka

Kriteria hasil :

- Pertambahan BB setiap hari setelah sebelumnya mengalami penurunan BB

- Tidak ada defesiensi protein, vitamin, atau mineral


31/36

- Berpastisipasi dalam memilih makanan dengna kandungan nutrien menurut

ketentuan medik

- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal

Intervensi :

- Beri diet tinggi - kalori dan tinggi protein mencakup kesukaan pasien dan

makanan yang dibuat dirumah, berikan suplemen nutrisi sesuai dengan

ketentuan medik

- Pantau berat badan dan jumlah asupan kalorinya setiap hari

- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai ketentuan medik

- Berikan nutrisi anteteral atau parenteral total melalui prototokal

penanganan jika kebutuhan diet terpenuhi lewat asupan per oral

- Laporkan distensi abdomen, volume residu lambung yang besar atau diare

kepada dokter

4. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan dengan luka bakar yang

terbuka

Kriteria hasil :

- Kulit secara umum nampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi,

tekanan dan trauma

- Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan reepitilialisasi

dan bebas dari infeksi

- Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelialisasi

- Luka yang baru sembuh terba lunak dan licin

- Kulit terlumasi dan elastis

Intervensi ;

- Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari

- Laksanakan perawtan luka sesuai dengan preskripsi medik

- Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft

- Laksanakan Perawatan lokasi donor


32/36

- Berikan dukungan nutrisi yang memadai

5. Nyeri yang berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan

luka dan penangan luka

Kriteria hasil :

- Menurut prearat analgetik untuk prosedur Perawatan luka yang spesifik

atau aktivitas fisioterapi

- Menyatakan rasa nyeri yang minimal

- Tidak memberikan petunjuk fisiologik atau nonverbal bahwa rasa nyeri

sedang atau berat

- Menggunakan tindakan pengendali nyeri seperti inhalasi gas nitrous

oksida, teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi untuk membnatu koping

pasien terhadap nyeri yang dialaminya

- Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri

- Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau kencang

Intervensi :

- Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri, amati indicator nonverbal yang

menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardia, tangan yang

mengepal

- Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim pada

kesembuhan luka bakar dan berbagai pilihan untuk pengendaliannya

- Tawarkan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah

- Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan teknik

relaksasi, imajinasi dan distraksi

- Berikan preparat antiansieas dan antipruritus jika diperlukan

- Lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion berbahan

dasar silika


33/36

6. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema serta rasa nyeri

pada luka bakar dan kontraktur persendian

Kriteria hasil :

- BB meningkat setelah sebelumnya mengalami penurunan

- Tidak memperlihatkan tanda - tanda defisiensi protein, vitamin atau

mineral

- Memenuhi seluruh kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan oral

sehari

- Turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari

Intervensi :

- Atur posisi pasien dengan seksama untuk mencegah posisi yang terfiksasi

pada daerah tubuh luka yang terbakar

- Laksanakan latihan rentang gerak beberapa kali sehari

- Bnatu pasien untuk duduk dan ambulasi dini

- Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi

oksupasi dan fisioterapi

- Dorong perawatan mandiri sampai taraf yang sesuai dengan kemampuan

7. Koping individual tidak efektif yang berhubungan dengan perasaan takut

dan aansietas cemas, berduka dan dependensi pada pemberi Perawatan

Kriteria hasil :

- Mengutarakan dengan kata-kata reaksi terhadap luka bakar, prosedur

teraupetik, kehilangan

- Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan sebelumnya dalam situasi

stress

- Menerima ketergantungan pada pemberi perawatan selama sakit akut

- Mengatasi kesedihan atau akibat kehilangan yang terjadi akibat luka bakar

- Turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan

Perawatan


34/36

- Memiliki perilaku yang penuh harapan terhadap masa depan

Intervensi :

- Kaji kondisi pasien untuk mengetahui kemampuan koping dan strategi

koping yang dilaksanakan dengan berhasil dimasa lalu

- Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik

yang positif

- Bantu pasien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat

dicapainya guna meningkatkan independensi pada aktivitas hidup sehari-

hari

- Gunakan pendekatan multidisiplin untuk mempercepat mobilitas dan

independensi

- Konsultasi dengan tim Perawatan pasien untuk membantunya dalam

mengatasi perilaku yang regresif atau maladaftif

8. Perubahan proses keluarga yang berhubugnan dengan luka bakar

Kriteria hasil :

- Pasien mengutarakan dengan kata-kata perasaannya yang berkenaan

dengan perubahan dalam interaksi keluarga

- Keluarga dapat memberikan dukungan emosional kepada pasien selama

perawatannya di rumah sakit

- Keluarga menyatakan bahwa kebutuhan mereka terpenuhi

Intervensi :

- Kaji persepsi klien dan keluarganya terhadap dampak luka bakar pada

fungsi keluarga

- Tunjukkan keinginan untuk mendengarkan, berikan yang realistic

- Rujuik keluarga pada pelayanan social dan sumber pendukung lainnya juka

diperlukan


35/36

- Jelaskan pola strategi koping pasien yang lazim dalam menghadapi luka

bakar kepada keluarga, bicarakan cara-cara yang dapat mereka gunakan

untuk mendukung pasien

9. Kurang pengetahuan mengenai prosedur penanganan luka bakar

Kriteria hasil :

- Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penangan yang berbeda

- Menyatakan periode waktu yang realistic untuik mencapai kesembuhan

- Pasien damn keluarganya turut berpartisipasi dalam menyusun rencana

penatalaksanaan jika diperlukan

Intervensi :

- Kaji kesiapan pasien dan keluarganya untuk belajar

- Jejaki pengalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan

Perawatan di rumah sakit dan penyakit

- Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan keluarganya

- Jelaskan pentingnya pastisipasi pasien dalam Perawatan untuk memperoleh

hasil-hasil yang optimal

- Jelaskan lama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar

10. Gangguan percaya diri yang berhubungan dengan akibat cedera luka bakar

Kriteria hasil :

- Pasien akan mengintegrasikan perubahan citra tubuh dan mengembangkan

citra diri yang realistis

Intervensi :

- Kaji citra tubuh dan ansietas tentang keinginan untuk kembali ke rumah

- Rujukan kelompok-kelompok menolong dan sumbersumber komunitas

- Catat tanda-tanda maladapsi dan rujuk untuk konseling bila diperlukan


36/36

Tabel penatalaksanaan cairan 24 jam pertama

Timbang pasien

perkirakan luka

bakar mulai

pasang infus

Tingkatkankecepatan cairan

sampai 10-20%

tunggu 1 jam

Haluaran urine

Hp rendah

Tambahkan

koloid 5 %

kedalam cairan

hingga 1 jam

Haluaran urine

30 m/jam

Kurangi

Haluara

n

urine

Documents

Askep Luka Bakar 1