ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. F DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

N A M A: HELDA PUSPITASARI

N I M : 122310101018

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

Nama Mahasiswa: Helda Puspitasari

NIM

:122310101018

Tempat Pengkajian: Ruang Flamboyan

Tanggal

: 14 April 2015

I. Identitas Klien

Nama : Ny. F No. RM: 208754

Umur : 37 tahunPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin: perempuanStatus Perkawinan: Kawin (Istri)

Agama : islamTanggal MRS: 11 april 2015

Pendidikan : SMATanggal Pengkajian: 14 April 2015

Alamat : jl. Wijaya kusumaSumber Informasi: rekam medis dan pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Infeksi Saluran Kemih (ISK)2. Keluhan Utama: klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri atas pedih tembus ke belakang disertai muntah3. Riwayat penyakit sekarang: klien merasa nyari perut sebelah kanan atas pedih tembus ke belakang dan klien mengatakan mual dan muntah4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: tidak pernah sebelumnyab. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada alergi obat, makanan, plester, dllc.Imunisasi: tidak pernah melakukan imunisasi tambahan seperti hepatitis dan lain-laind.Kebiasaan/pola hidup/life style: kebiasaan klien kadang-kadang menahan kencing, klien selalu membersihkan genitalia saat sehabis kencing. e. Obat-obat yang digunakan: jika sakit diobati sendiri lalu jika tidak sembuh berobat kedokter.

5. Riwayat penyakit keluarga: keluarga ada yang mengalami obesitas.Genogram:

Keterangan :

= laki-laki

= garis keturunan

= perempuan

= garis keluarga yang tingggal 1 rumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatanSetiap klien atau keluarga sakit terlebih dahulu di obati sendiri dengan obat warung dan ketika tidak kunjung sembuh akan berobat kedokter selanjutnya jika tanda gejala tidak hilang klien memilih untuk MRS atas saran dari dokter.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)Klien mampu menghabiskan 50 % porsi makan yang diberikan oleh rumah sakit.

3. Pola eliminasi: BAK Frekuensi : klien mengatakan sedikit lebih sering BAK. Jumlah : jumlahnya lebih sedikit dari normalnya Warna : kuning Bau

: khas Karakter: keruh BJ

: 1030 Alat Bantu: tidak terdapat alat bantu dalam BAK Kemandirian: mandiri Lain

: tingkat leukosit dalam urin 10-15/LPB yang normalnya 0-2/LPB, bilirubin dalam urin +1 yang normalnya adalah negative.BAB

Frekuensi : selama dirumah sakit jarang BAB Jumlah: 2 hari sekali Warna : kuning kecoklatan Bau

: khas Karakter: sedikit padat BJ

: - Alat Bantu: tidak membutuhkan alat bantu Kemandirian: mandiri Lain

: - Interpretasi :

Balance cairan: klien mengalami ketidakseimbangan eliminasi urin dan alvi. Klien sering kencing namun jumlahnya lebih sedikit dari keadaan selama sehat. Saat dilakukan test urin didapatkan tingkat leukosit dalam urin 10-15/LPB yang normalnya 0-2/LPB, bilirubin dalam urin +1 yang normalnya adalah negative. Dari data tersebut mengindikasikan adanya infeksi pada saluran perkemihan.4. Pola aktivitas & latihan

Klien mampu makan sendiri, untuk berpakaian dan toileting dibantu dengan keluarga. klien mampu berjalan ke kamar mandi secara mandiri, dan mampu melakukan mobilisasi dan ambulasi secara mandiri.c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 01234

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiriStatus Oksigenasi : klien tidak merasakan sesak RR=20x/menitFungsi kardiovaskuler : tidak terdapat kelainan dari fungsi kardiovaskular TD=110/80 mmHg, Nadi=78x/menitTerapi oksigen : klien tidak membutuhkan alat atau bantuan pernafasanInterpretasi : Ny. F mampu melakukan kegiatan untuk memenuhi ADLnya dengan mandiri dan atau dengan bantuan orang lain. Status oksigenasi Ny. F baik yaitu dengan RR=20x/menit dan dengan kondisi kardiovaskuler yang baik.5. Pola tidur & istirahat

Durasi : 6-8 jam perhariGangguan tidur : tidak bisabtidur ketika klien merasa meriang atau demam6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : klien mampu untuk mengingat tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawatFungsi dan keadaan indera : fungsi dan keadaan indera baik, tidak ada gangguan dalam sistem indera7. Pola persepsi diri : klien menginginkan cepat KRS karena kasihan melihat putri dan suaminya harus menemani klien di rumah sakit. 8. Pola seksualitas & reproduksiPola seksualitas : fungsi reproduksi klien tidak mengalami gangguan. 9. Pola peran & hubungan : selama di rumah sakit klien memiliki hubungan baik antara klien dengan keluarga maupun klien dengan tenaga kesehatan. Peran klien sebagai ibu dan istri merasa terganggu karena keadaan sakitnya. 10. Pola manajemen koping-stress : merasa tidak betah berada di rumah sakit dan keluarga selalu memberikan kekuatan dan semangat bagi Ny. F untuk sembuh dan menaati peraturan perawatan atau pengobatan yang diberikan11. System nilai & keyakinan : klien dan keluarga meyakini bahwa penyakit Ny. F pasti sembuh asal klien mengikuti perawatan dan pengobatan yang telah ditentukan oleh tim tenaga kesehatanIV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: cukup dengan nilai GCS 15 (compos mentis)Tanda vital:

Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg Nadi

: 78 X/mnt RR

: 20 X/mnt Suhu

: 37,5 CPengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala: Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan yang terdapat di kepala, bentuk tengkorak semetris dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap kebelakang. Kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.

2. Mata : kondisi mata baik tidak terdapat icterus, konjungtiva berwarna merah muda, pupil mata isokor miosis3. Telinga : tidak terdapat benjolan abnormal pada telinga, tidak ada nyeri tekan pada telinga4. Hidung : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada luka, dan tidak ada nyeri tekan5. Mulut : mukosa bibir sedikit kering, terlihat bersih, dan tidak ada benjolan atau luka

6. Leher : Setelah dilakukan inspeksi, palpasi dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.7. Dada : Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak napas, yaitu frekuensi pernapasan 20x/menit pada saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada sama antara sebelah kanan lebih dada sebelah kiri. Pada saat dilakukan perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.8. Abdomen: Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal,pada saat inspeksi tdak ada pembengkakkan, dan semetris. Terdapat rasa tidak enak pada perut, klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri atas pedih tembus ke belakang disertai mual dan muntah9. Urogenital : klien mengalami ketidakseimbangan eliminasi urinKlien sering kencing namun jumlahnya lebih sedikit dari keadaan selama sehat. Tidak ada rasa sakit saat berkemih. 10. Ekstremitas : ektremitas dalam keadaan baik dan tidak ada gangguan, klien dapat melakukan gerakan koordinasi ektremitas dengan baik.11. Kulit dan kuku : tidak ditemukan sianosis, warna kuku merah muda, dan turgor kulit klien baik.12. Keadaan lokal : keadaan umum klien baik, klien mampu untuk melakukan ADL, namun mengeluhkan nyeri perut kiri hingga tembus kebelakang yang disertai rasa mual dan muntahV. Terapi Terapi obat:

1. Paritoprazol 1x1vial, diberikan melalui rute intravena2. Ondanseton 3x4 mg, diberikan melalui rute intavena3. Episan Sirup 3x1 sendok teh, diberikan melalui rute oral4. Injeksi Pz 20 tpm, diberikan melalui rute intra venaVI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis pemeriksaanNilai normal (rujukan)Hasil

(hari/tanggal)

nilaiSatuan

1.Albumin Urine (+ lemah )negatifSelasa/140415

2.Bilirubin Urine (+ positif)negatif

3.Leukosit Urine (10-15/LPB)0-2LPB

4.Kejernihan Urine (Keruh)jernih

Situbondo, 14 April 2015Pengambil Data,

(__________________________)

NIM

ANALISA DATA

NODATA PENUNJANGETIOLOGIMASALAH

1.Data subjektif:

1. Pasien mengatakan nyeri pada perut kiri tembus ke belakangData objektif:

1. Skala nyeri = 4

2. Terdapat nyeri tekan di daerah perut bawah kiri pasienHipertrofi otot detrusor kandung kemih Penekanan pada syaraf di sekitarnya

Penekanan pada syaraf di sekitarnya

Nyeri akutNyeri akut

2. Data subjektif:

1. Pasien mengatakan kencing sering tidak tuntas dan inginnya kencing terus tapi keluarnya sedikit-sedikit.

Data objektif:

1. TTV: TD 110/80 mmHg, HR: 78 x/menit, S: 37o C, RR: 20x/menit.

2. Sebelum mengalami ganguan eliminasi urin klien mempunyai frekuensi berkemih kira-kira 0,5 L/hr, selama mengalami gangguan eliminasi urin klien hanya berkemih kira 0,25 L/hr dan warna urine kuningPenebalan (trabekulasi) pada dinding kandung kemih

Pancaran urin lemahUrin sedikit

BAK tidak tuntas: anyang-anyangan

Frekuensi BAK sering

Perubahan pola eliminasi urinPerubhan pola eliminasi urin

3. Data subjektif:

Pasien mengatakan sudah sejak dua hari yang lalu badannya terasa meriang.

Data objektif:

TTV: TD 110/80 mmHg, HR: 78 x/menit, S: 37o C, RR: 20x/menit.Berkembangnya mikroorganisme patogen (bakteri, virus)

Proses inflamasiPeningkatan suhu tubuh

Hipertermia

Hipertermia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal perumusan Tanggal pencapaian Keterangan

1.Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan skala nyeri 4, dan klien mengatakan nyeri pada perut tembus kebelakang

14 April 201516 April 2015

2.Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan frekuensi BAK yang sering yang ditandai dengan jumlah urin sedikit, frekuensi BAK, dan klien mengatakan sering ke kamar mandi, BAK tidak tuntas.14 April 201516 April 2015

3.Hipertermia berhubungan dengan respon sistemik terhadap infeksi yang ditandai dengan suhu tubuh 37 derajat celcius, klien mengatakan badannya panas dan meriang.14 April 201516 April 2015

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan skala nyeri 4, dan klien mengatakan nyeri pada punggung dan nyeri saat berkemihTujuan:

Setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien merasa nyaman dan nyerinya berkurang

Kriteria Hasil:

1. Pasien mengatakan bahwa nyeri telah berkurang

2. Kandung kemih tidak tegang

3. Pasien tampak tenang1. Monitor tanda-tanda vital 2. Kaji nyeri, perhatikan lokasi, karakteristik, intensitas (Skala 0-10).

3. Perhatikan karakteristik urin.

4. Berikan wkatu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat toleran.

5. Anjurkan minum banayak 2-3 liter air.

6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik sesuai dengan program terapi.1. Mengetahui keadaan umum klien

2. Membantu evaluasi derajat ketidaknyamanan dan dapat menandakan adanya infeksi.

3. Untuk mengidentifikasikan proses infeksi.4. Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot.5. Untuk membantu pasien dalam berkemih.

6. Analgetik dapat memblok lintasan nyeri

2.Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan frekuensi BAK yang sering yang ditandai dengan jumlah urin sedikit, frekuensi BAK, dan klien mengatakan sering ke kamar mandi, BAK tidak tuntas.Tujuan:

Setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien dapat mempertahankan pola eliminasi secara adekuat.

Kriteria Hasil:

1. Pasien dapat berkemih dengan lancar.

2. Pasien tidak kesulitan pada saat berkemih.1. Kaji keluhan urin.

2. Ukur dan cata urin setiap kali berkemih.

3. Palpasi kandung kemih

4. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristik urin.

5. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat-obatan yang dapat meningkatkan asam urin.1. Untuk mengetahui perkembanagan kesehatan pasien.2. Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input dan output urin.3. Untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih.4. Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan komplikasi.5. Asam urin akan menghalangi tumbuhnya kuman

3.Hipertermia berhubungan dengan respon sistemik terhadap infeksi yang ditandai dengan suhu tubuh 37 derajat celcius, klien mengatakan badannya panas dan meriang.Tujuan:

Setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama 1x24 jam, suhu tubuh pasien dalam batas normal

Kriteria Hasil:

1. Suhu tubuh kembali normal 36 derajat celsius

1. Pantau suhu pasien (derajat dan pola) dan perhatikan apakah adanya tanda diaphoresis.2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linean tempat tidur sesuai indikasi.3. Berikan kompres hangat.4. Beri selimut tipis.5. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian antipiretik.

1. Untuk menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam mendiagnosis.2. Suhu ruangan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu tubuh menjadi normal.3. Kompres hangat akan membantu mengurangi demam atau mengeluarkan panas dalam tubuh.4. Digunakan untuk mengurangi demam.5. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalasmus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organism, dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan skala nyeri 4, dan klien mengatakan nyeri pada perut tembus ke belakangWAKTUIMPLEMENTASIPARAFEVALUASI

14-04-2015

07.30

11.00

1. Memberikan injeksi melalui intravena

1. Mengukur tanda-tanda vital2. Mengkaji skala nyeri

S : klien mengatakan perutnya masih nyeri

O: adanya nyeri tekan pada perut bawah sebelah kiri

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. TD= 110/80 mmHg, HR= 78x/menit, RR=20x/menit, suhu= 37 derajat celcius

2. Skala nyeri 4

DIAGNOSA: Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan frekuensi BAK yang sering yang ditandai dengan jumlah urin sedikit, frekuensi BAK, dan klien mengatakan sering ke kamar mandi, BAK tidak tuntas.WAKTUIMPLEMENTASIPARAFEVALUASI

14-04-2015

07.30

09.00

1. Memberikan injeksi melalui intravena

1. Mengukur tanda-tanda vital

2. Mengkaji hasil test urin laboratorium

S : klien mengatakan BAK masih sering dan sedikit

O: klien terlihat sering ke kamar mandi

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. TD= 110/80 mmHg, HR= 78x/menit, RR=20x/menit, suhu 37derajat celsius

2. Warna urin keruh, Leukosit dalam urin tinggi, dan adanya bilirubin dalam urin

DIAGNOSA: Hipertermia berhubungan dengan respon sistemik terhadap infeksi yang ditandai dengan suhu tubuh 37 derajat celcius, klien mengatakan badannya panas dan meriang.

WAKTUIMPLEMENTASIPARAFEVALUASI

15-04-2015

23.3016-04-201509.00-11.00

1. Memberikan injeksi antipiretik melalui intravena

1. Mengukur tanda-tanda vital

2. menganjurkan untuk mengompres hangat saat demam

3. menganjurkan menggunakan pakaian tipis untuk mengeluarkan panas dalam tubuh

S : klien mengatakan sudah tidak meriang

O: suhu tubuh 36 derajat celcius

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

TD= 110/80 mmHg, HR= 78x/menit, RR=20x/menit, suhu 36 derajat celcius

EMBED Word.Picture.8

EMBED Word.Picture.8

_1490682475.doc